簡介：糖皮質(zhì)激素引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥北京友誼醫(yī)院風濕科陳樂天,骨質(zhì)疏松癥的定義,正常骨骨質(zhì)疏松,一種以骨量減少，骨組織微結構破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。（1994WHO一種以骨強度降低至使機體罹患骨折危險性增加為特征的骨骼疾病。骨強度實際反映骨密度與骨質(zhì)量的整和。（2001NIH）,正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構造而成的。,疏松的骨骼,骨質(zhì)疏松癥是一種全身性代謝性骨病骨礦含量降低骨組織微結構退化、破壞，骨骼脆性增加骨折危險性,,『骨質(zhì)疏松癥』的特點,1“無聲無息”患者往往等到骨折才知道。2女性比男性多由于停經(jīng)期間，女性荷爾蒙分泌銳減，加速骨質(zhì)的流失。,3隨著年齡增加，骨質(zhì)疏松癥的患病率亦相繼上升。,骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn),身高變矮,骨折脊柱、髖部、腕部,疼痛,駝背,,,老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制,,,,,,骨吸收,125OH2D3,鈣吸收,PTH活性,骨形成,骨量和骨密度,,,,,肌力平衡功能,保護機制,跌倒危險,,,,,,,,,,,,,骨折發(fā)生,,,,,,,,,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制,雌激素,125OH2D3,鈣吸收,骨量和骨質(zhì)量,,,,,,,骨折發(fā)生,,,,『骨質(zhì)疏松癥』對病人有何影響,骨折位置多是腕骨、脊椎骨或股骨上端。,『骨質(zhì)疏松癥』對病人有何影響,行動不便有一半的病人會因股骨骨折而導致行動不便，需要別人照顧。,『骨質(zhì)疏松癥』對病人有何影響,脊椎疼痛及變形駝背除令外形不美外，還會妨礙肺部擴張，加速肺功能衰退。,死亡,骨折患者長期臥床，不僅生活質(zhì)量降低，還會并發(fā)墜積性肺炎和褥瘡。,骨質(zhì)疏松癥嚴重后果,疼痛致殘致死髖部骨折第一年死亡1520存活者50終生殘,,生活質(zhì)量下降家庭負擔社會負擔,骨質(zhì)疏松癥（OP）分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥如絕經(jīng)后、老年性骨質(zhì)疏松癥等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥如甲旁亢、GIOP（最常見）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥如遺傳性骨質(zhì)疏松癥等,,糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制,,,,,糖皮質(zhì)激素過多,骨形成,鈣吸收,骨量和骨質(zhì)量,PTH水平,,,骨吸收,,,,肌力,,跌倒危險,,,,,,,,,骨折發(fā)生,糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥GLUCOCORTICOIDINDUCEDOSTEOPOROSIS（GIOP）,引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因很多，糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥在藥物導致的骨質(zhì)疏松癥中最為常見糖皮質(zhì)激素被廣泛用于慢性非感染性炎性疾?。òńY締組織?。⑦^敏性疾病及器官移植，骨質(zhì)疏松為其最嚴重的副作用之一即使是生理劑量的糖皮質(zhì)激素也可引起骨量丟失，絕經(jīng)后婦女及50歲以上的男性為高危人群,糖皮質(zhì)激素對鈣代謝的影響,1降低腸粘膜對1,25OH2D3的敏感性，降低腸鈣的吸收2腎小管回吸收鈣減少尿鈣排量增多3降低血鈣水平，ＰＴＨ分泌增多，導致破骨細胞活性增加4破骨細胞活性增加，導致骨吸收增加，骨量丟失,糖皮質(zhì)激素對骨代謝的影響,抑制成骨細胞（增殖↓、分化↓、凋亡↑）抑制骨形成開始于用藥１周，用藥期間保持抑制狀態(tài)刺激破骨細胞（PTH↑，性激素↓增加骨吸收,糖皮質(zhì)激素對骨代謝的影響,促進蛋白質(zhì)的分解，骨基質(zhì)合成障礙骨量的丟失在用藥１年內(nèi)最明顯，尤其在開始的６個月,糖皮質(zhì)激素影響骨折的證據(jù),骨密度BMD降低骨折率增加,GC治療明顯提高骨折的風險,JBONEMINERRES2000JUN1569931000,糖皮質(zhì)激素治療顯著升高骨折風險，增加患者病殘率,JBONEANDMINERRES,2000156993～1000,,,,,糖皮質(zhì)激素用量與患者骨折發(fā)生率成正比,JBONEANDMINERRES,2000156993～1000,結論,結締組織病（類風濕關節(jié)炎）無論是否使用糖皮質(zhì)激素都會引起骨密度下降，是骨質(zhì)疏松癥的高危因素。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松是長期糖皮質(zhì)激素藥物治療最嚴重的并發(fā)癥?？诜瞧べ|(zhì)激素≥25MG/天與骨丟失密切相關。,BRITISHJOURNALOFRHEUMATOLOGY199635309322,糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松癥的預防,應用最小有效劑量的激素，短效者優(yōu)選劑量最好控制在強的松≤75MG/天（或相當量的其它制劑）改變用藥的方式，如吸入、外敷和關節(jié)腔注射等,中國GIOP診治指南,對于長期應用糖皮質(zhì)激素治療的病人應每612月檢測BMD一般措施盡量減少糖皮質(zhì)激素用量、更換劑型或給藥途徑；充足營養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝入，適當?shù)呢撝伢w育活動、戒煙、忌酒基礎藥物治療鈣劑和維生素D聯(lián)合使用藥物治療必要時應給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨吸收抑制劑雙膦酸鹽、HRT、降鈣素,2006年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會推薦1,治療原則及方案一般措施盡量減少糖皮質(zhì)激素的用量，更換劑型或給藥途徑，換用其他免疫抑制劑。保證營養(yǎng)和足夠的飲食鈣攝入，適當?shù)呢撝伢w育活動，戒煙、避免酗酒基礎藥物治療單獨使用鈣劑對于GIOP患者并不能預防骨丟失，應與維生素D制劑聯(lián)合使用藥物治療,2006年中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會推薦2,藥物治療必要時應給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療骨吸收抑制劑雙膦酸鹽可作為GIOP預防和治療的一線用藥HRT對于服用低中劑量糖皮質(zhì)激素的絕經(jīng)后婦女，HRT可阻止骨丟失，增加脊柱和髖骨的BMD男性患者補充睪酮可顯著增加脊柱BMD降鈣素類作為長期應用糖皮質(zhì)激素的低骨量患者如應用雙膦酸鹽有禁忌時可作為二線藥物骨形成促進劑甲狀旁腺氨基端片段、氟制劑,2001年美國風濕病學學會糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松預防和治療指南指出,維生素D（800IU/天）需聯(lián)合鈣劑預防低中劑量糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松普通維生素D聯(lián)合鈣劑不能預防中高劑量糖皮質(zhì)激素所誘導的骨質(zhì)疏松活性維生素D可有效預防低高劑量糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松,ARTHRITISRHEUMATISMVOL44,NO7,JULY2001,PP14961503,,維生素D及其衍生物,維生素D1ΑOHD3（阿法D3）1,25OH2D3（骨化三醇）,普通VITD,普通維生素D≠活性維生素D3,普通維生素D不具代謝活性。它需要經(jīng)過兩次代謝轉化才能被激活。第一次轉化發(fā)生在肝臟25OH，第二次發(fā)生于腎臟ΑOH。VITD的活性代謝物稱為D激素1,25OH2D3。D激素參與骨組織的正常發(fā)育和維持。隨著年齡的增加和進入絕經(jīng)后，D激素的量逐漸下降，糖皮質(zhì)激素治療時也相對缺乏。,肝臟羥化,,腎臟羥化,,25OHD3,1，25OH2D3,,VITD及衍生物的體內(nèi)代謝,謝謝,
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