簡介：,骨科常用護理文書填寫相關(guān)知識,科室,近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80輸在病歷記錄上。護理記錄做為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是護理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。醫(yī)療事故處理條例［10］明確了護理記錄為客觀資料，是護士在醫(yī)療護理活動中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,現(xiàn)狀,一、規(guī)范護理文件書寫的意義和重要性,一意義1法律依據(jù)2考核3評估4研究5教學(xué),（二）重要性1完整、客觀的護理記錄，為舉證提供了法律文件。2規(guī)范護理記錄是維護護患雙方合法權(quán)益。3規(guī)范護理記錄為護士觀察病情和實施護理措施作出了提示，從而使護士觀察病人更有針對性，使護理措施更有側(cè)重點。4規(guī)范護理記錄為護理科研積累了寶貴的資料，促進護理學(xué)科的發(fā)展。5規(guī)范護理記錄規(guī)范了護士的行為，提高了護理質(zhì)量，保障了護理安全。6規(guī)范護理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。,二、規(guī)范護理文件書寫的依據(jù)、原則及要求,一依據(jù)1醫(yī)療事故處理條例從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護患雙方舉證的依據(jù)。2病歷書寫基本規(guī)范是護理文件書寫的指南。3河北省護理文件書寫規(guī)范（試行）1是河北省衛(wèi)生行政部門制定的規(guī)章，河北省內(nèi)有法律效力。2是促進全省護理文件書寫的程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。3是遵循衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的原則，結(jié)合河北省護理實際、簡明扼要、便于操作。,二原則,1客觀就是病人所患疾病實實在在反映出來的內(nèi)容。2真實是把對病人的觀察、護理措施，用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄。3準(zhǔn)確指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴。4及時護理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。5完整眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。,（三）要求,1護理文件書寫應(yīng)當(dāng)用藍黑或碳素墨水2使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；3書寫護理文件時文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確4書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。5進修和下級護理人員應(yīng)該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。6因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7楣欄填寫完整，護理文件的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。8書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。,護理記錄的書寫規(guī)范,護理記錄分危重患者護理記錄和一般患者護理記錄。,一般患者護理記錄,1一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。,2記錄要求,①記錄者已注冊護士②記錄對象一般住院患者③記錄時間住院期間④記錄內(nèi)容護理過程的客觀記錄A、記錄頻次一般患者每周至少記錄L一2次手術(shù)患者要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄）B、病情記錄患者的病情變化如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、異常檢驗結(jié)果、護理措施、效果和健康宣教。,手術(shù)病人,麻醉時間及方式手術(shù)名稱病人返回病室時間及狀況手術(shù)傷口情況引流情況等?？撇∪烁鶕?jù)骨科?？频淖o理特點書寫。,3、護理記錄中常見問題,1時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）2醫(yī)師、護士記錄不統(tǒng)一。3出入量不準(zhǔn)確或計算有誤。4病情記錄針對性不強，不能反映病情變化。5采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。病房常見疼痛、便秘等處理后無效果觀察,四、護理記錄的幾個相關(guān)問題,由于護理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，因此護理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。護理記錄書寫與護理內(nèi)容的關(guān)系臨床年輕護士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護理本身的職責(zé)內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護理活動很少。認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時巡視病房，觀察病人的病情變化，從中獲取有意義的、客觀的信息，為有針對性地制定護理計劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。記錄的重點應(yīng)放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。,五、常見護理記錄書寫格式,手術(shù)前準(zhǔn)備護理記錄T℃P次/分R次/分BPMMHG患者神志XX,精神XX,擬定于XX日XX時在XX麻醉下行“XX術(shù)”,術(shù)前遵醫(yī)囑給予XX皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。術(shù)晨護理記錄T℃P次/分R次/分BPMMHG（生命體征異?；蚪?jīng)期者報告醫(yī)生）患者神志XX,精神XX，術(shù)前XX小時已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，與手術(shù)室護士核對填寫安全核查表無誤后，交接給手術(shù)室護士。,幾種常見病情記錄,拔尿管的護理記錄患者神志XX，遵醫(yī)囑給予拔除導(dǎo)尿管，拔管順利，尿道口無出血，協(xié)助患者清洗尿道口，保持會陰部清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)其每日飲水2000ML以上，預(yù)防尿路感染。患者于XX時自解小便約XXML,觀尿色XX，質(zhì)XX，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護理記錄患者XX日未解大便，自訴感腹脹有便意，捫及下腹部有明顯腸形膨隆，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予XX以導(dǎo)瀉處理，X時自解XX色、XX質(zhì)、大便約XX克后腹脹緩解，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其進食粗纖維，易消化之清淡食物，三餐后半小時順時針按摩腹部15分鐘，促進胃腸道蠕動，預(yù)防便秘。輸血的護理記錄患者神志XX，（病情現(xiàn)狀）XX，遵醫(yī)囑給予輸血治療。XX與XX兩位護士核對無誤后,現(xiàn)為病人輸入XX型XX血XXML,限速為15滴/分，無不良反應(yīng)。輸血15分鐘內(nèi)觀察輸血是否通暢，患者有無出現(xiàn)背心痛、腰痛、皮疹、寒顫、呼吸困難等，如有異常立即報告醫(yī)生。無特殊不適者，調(diào)節(jié)滴數(shù)為4060滴/分并記錄,日期地點參加人員護士長對本次學(xué)習(xí)效果評價1課件質(zhì)量優(yōu)良一般2授課老師表達能力優(yōu)良一般3本次課件與工作結(jié)合實用性強一般不適合,,謝謝觀賞,MAKEPRESENTATIONMUCHMOREFUN,
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