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簡介：第四章多器官功能障礙綜合征,急診醫(yī)學,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎上，相繼引發(fā)2個或2個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙,惡化的結局是多器官功能衰竭,第一節(jié)全身炎癥反應綜合征,第四章多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,主要教學內容,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,一、概念,全身炎癥反應綜合征,嚴重膿毒癥,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,病因,,,病因分類,多器官功能障礙綜合征周榮斌,感染、SIRS與膿毒癥關系,多器官功能障礙綜合征周榮斌,二、病理生理機制,,SIRS發(fā)病機制,,免疫功能失調,,炎癥細胞激活,炎癥介質釋放,生理效應,多器官功能障礙綜合征周榮斌,炎癥介質釋放,多器官功能障礙綜合征周榮斌,SIRS的發(fā)展階段,,,,,,,,,,,,,,,,,嚴重全身反應期,全身炎癥反應始動期,局部反應期,過度免疫抑制期,免疫功能紊亂期,SIRS,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,促炎介質過度產(chǎn)生,,原始病因感染非感染,抗炎介質過度產(chǎn)生,,,全身反應全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性炎癥反應綜合征（CARS）混合性抗炎反應綜合征（MARS）,,,,,,,平衡SIRS、CARS,細胞調亡SIRS過度,免疫功能障礙CARS過度,MODSSIRS過度,休克SIRS過度,局部促炎介質,局部抗炎介質,SIRS臨床發(fā)病過程,多器官功能障礙綜合征周榮斌,三、臨床特點及診斷,,,,,,,1,T＞38℃或＜36℃,,,,,,,,,,2,Ｒ＞20次/分PACO2＜32MMHG,,,,,,,3,HR＞90次/分,,,,SIRS診斷標準,多器官功能障礙綜合征周榮斌,四、治療,,,,,,,,,1去除誘因,2病因治療,3拮抗炎癥介質和免疫調理,,,,4對癥支持,5中醫(yī)中藥,,,第二節(jié)多器官功能障礙綜合征,第四章多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能障礙綜合征不同的命名,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能障礙綜合征不同的命名,多器官功能障礙綜合征周榮斌,主要教學內容,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài),,衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官,,從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日,概念,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的,MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點,多器官功能障礙綜合征周榮斌,器官衰竭發(fā)生率及次序,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS需排除的情況,概念,多器官功能障礙綜合征周榮斌,病因,①嚴重感染,②休克,③心肺復蘇后,④嚴重創(chuàng)傷,⑤大手術,多器官功能障礙綜合征周榮斌,⑥嚴重燒（燙、凍）傷,⑦擠壓綜合征,⑧重癥胰腺炎,⑨急性藥物或毒物中毒等,病因,多器官功能障礙綜合征周榮斌,誘發(fā)MODS主要高危因素,,,高危因素,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,發(fā)病機制,MODS機制學說,多器官功能障礙綜合征周榮斌,第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,,,嚴重的SIRS,SIRS,,MODS,,,第二次打擊休克、感染、缺氧,康復,,SIRS,,康復,MODS,多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,組織器官低灌注,,組織缺氧,,,無氧代謝,血流再分布,,,酸中毒,再灌注損傷,,,細胞功能障礙,,炎癥反應/全身性感染,,MODS,缺血再灌注導致的MODS,多器官功能障礙綜合征周榮斌,預后,MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差,多器官功能障礙綜合征周榮斌,多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關系,多器官功能障礙綜合征周榮斌,二、臨床表現(xiàn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,臨床特征,,,有一定的時間間隔,多是受損器官的遠隔器官,循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài),持續(xù)性高代謝狀態(tài),氧利用障礙,氧供需矛盾突出,臨床特征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,分類分型,,MODS分類,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS分型,單相速發(fā)型,雙相遲發(fā)型,反復型,多器官功能障礙綜合征周榮斌,MODS臨床分期及臨床表現(xiàn),多器官功能障礙綜合征周榮斌,三、診斷標準,多器官功能障礙綜合征周榮斌,四、急診處理,,,,MODS治療,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,,器官功能支持提高氧供,,,,,,氧療機械通氣,,,補充循環(huán)血容量,增加血紅蛋白濃度紅細胞比容,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,,,YOURTEXTHERE,器官功能支持降低氧耗,控制驚厥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,呼吸支持,降溫,第三節(jié)膿毒癥,第四章多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征周榮斌,主要教學內容,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎值40MMHG，伴有組織低灌注,又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭,是感染因素引起的全身炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭,膿毒性休克,膿毒癥,嚴重膿毒癥,一、概念,多器官功能障礙綜合征周榮斌,膿毒癥特點,,,,,,,,全身炎癥反應,嚴重感染,最終導致MODS,病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關,血培養(yǎng)有或無陽性結果,可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中,,,,,,,,,,,,,多器官功能障礙綜合征周榮斌,二、病理生理機制,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,凝血功能障礙及微血栓形成,病理生理機制,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,腸道細菌/內毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素,病理生理機制,多器官功能障礙綜合征周榮斌,內皮細胞和微循環(huán)變化,多器官功能障礙綜合征周榮斌,凝血機制變化,多器官功能障礙綜合征周榮斌,三、臨床表現(xiàn)及診斷標準,,,,,,,,,,,臨床癥狀及監(jiān)測指標,,,,組織灌注變化,血流動力學,,全身表現(xiàn),感染,代謝變化,器官功能障礙,多器官功能障礙綜合征周榮斌,膿毒癥診斷標準,,,,,,,,,,,一般指征,炎癥反應指標,血流動力學指標,組織灌注指標,器官功能障礙指標,膿毒癥,①發(fā)熱②心率＞90次/分③呼吸＞30次/分④意識狀態(tài)改變⑤明顯水腫⑥高糖血癥,①白細胞增多②C反應蛋白＞正常值2個標準差③降鈣素原＞正常值2個標準差,①低血壓②混合靜脈血氧飽和度＞70③心排出指數(shù)＞35L/（MINM2）,①低氧血癥②少尿，肌酐增加③凝血異常④血小板減少⑤腹脹⑥高膽紅素血癥,①高乳酸血癥（乳酸＞3MMOL/L）②毛細血管再充盈時間延長＞2秒或皮膚出現(xiàn)花斑,多器官功能障礙綜合征周榮斌,四、治療,,,,膿,毒,癥,,,抗感染治療糖皮質激素低潮氣量通氣,,對癥治療器官功能監(jiān)測和支持免疫調理治療,,,,,,,,液體復蘇,中醫(yī)中藥治療,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,1．補液①補液使CVP達到8～12MMHG②平均動脈壓≥65MMHG③尿量≥05ML/KGH④中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SVO2或SCVO2）≥70,,,早期目標治療①,,液體復蘇,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,,早期目標治療②,,液體復蘇,多器官功能障礙綜合征周榮斌,,1PH值72～752PAO25860MMHG或血氧飽和度90,1潮氣量6ML/KG2平臺壓﹤30CMH2O3PEEP5～18CMH2O4允許高碳酸血癥,,方法,目標,低潮氣量通氣,多器官功能障礙綜合征周榮斌,對通氣要求條件低，對呼氣末正壓的要求低,血流動力學穩(wěn)定,無新的潛在嚴重疾患,如果自主呼吸試驗成功，應考慮拔管,對吸氧濃度的要求可通過面罩給氧或鼻導管給氧來滿足,可喚醒,,,,呼吸機停用指征,,,,,呼吸機停用指征,謝謝,

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簡介：第四部臨床醫(yī)技綜合試卷,第四章臨床醫(yī)技綜合試卷（四）（康復醫(yī)學、營養(yǎng)醫(yī)學、高壓氧醫(yī)學）,一、選擇題,1．康復醫(yī)學是一門（D）A研究殘疾人和患者的行為學B研究殘疾人和患者的社會心理學C語言矯治學D有關促進病、傷、殘者恢復身體、精神和社會生活功能為目標的學科E促進殘疾人恢復的特殊教育學,,2．康復醫(yī)學是以下列哪方面為主導（A）A功能障礙B心理疏導C疾病D人體完整E輔助矯形器應用,,3．臨床醫(yī)師在全面康復中應做到（A）A是康復二級預防的組織者和執(zhí)行者B是康復醫(yī)療的執(zhí)行者C是康復三級預防的組織者D是負責住院患者的醫(yī)療康復者E是全面康復的執(zhí)行者,,4．康復的對象是（C）A截癱、偏癱患者B智力低下、語言障礙患者C各種功能障礙患者D心肺功能障礙患者E小兒麻痹癥、精神病患者,,5．康復評定的目的是（E）A客觀地找到病因B為客觀地判定療效C為殘損功能障礙定性D評定功能障礙程度E了解功能障礙的性質、部位、范圍、程度、趨勢、預后和結局及評定療效和治療計劃的依據(jù),,6．康復評定內容是（E）A評分量表、問卷調查功能表B運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能評定C精神心理功能評定D聽覺、言語功能評定E器官水平或系統(tǒng)水平、個體水平和社會水平功能評定,,7．關于全身藥物浴，錯誤的是（E）A鹽水浴常用于原發(fā)性多發(fā)性關節(jié)炎、肌炎B松脂浴常用于原發(fā)性高血壓1級C蘇打浴常用于銀屑病、皮膚角質層增厚D中藥浴常用于關節(jié)炎、皮膚病E西藥?。ò捕ǎ┏Ｓ糜谏窠?jīng)衰弱,,8．下列哪項不是寒冷療法的作用機制（D）A開始血管收縮，繼之血管擴張B降低毛細血管壁通透性C降低新陳代謝（抑制炎癥）D始疼痛減輕，繼之加重疼痛（如寒冷、麻醉、止痛）E降低肌肉活動性（抑制肌肉痙攣）,,9．下列哪項不是超短波療法的絕對禁忌證（B）A月經(jīng)期下腹部B使用足夠劑量抗腫瘤藥的癌癥患者C帶有人工心臟起搏器D機體極度衰弱者E高熱患者,,10．關于離子導人的優(yōu)缺點，以下哪項錯誤（A）A透熱較深但不損傷皮膚B導人藥物劑量少，不能代替口服或注射藥C導人藥物在局部能保持較高的濃度D導人機體起主要藥理作用的是純藥物離子E用直流電導人機體的藥物，在體內保留的時間較長,,11．引起醫(yī)源性營養(yǎng)不良是由于（B）A對患者缺乏營養(yǎng)宣傳B醫(yī)師處理不當C進食太少D住院時間短E診斷不及時,,12．糖尿病控制飲食的主要目的不是（E）A糾正代謝紊亂B穩(wěn)定血糖C保護胰島功能D預防慢性并發(fā)癥E控制血脂升高,,13．低蛋白膳食適應證不包括（E）A急性腎炎B急、慢性腎功能不全C肝昏迷D肝昏迷前期E慢性心力衰竭,,14．術前患者的營養(yǎng)補充最好的選擇是（E）A高蛋白膳食B粗細糧搭配食用C低鹽D低膽固醇膳食E高熱能、高維生素膳食,,15．蛋白質的生理功能不包（D）A構成和修復組織B供給熱能C調節(jié)代謝D阻止癌細胞分裂E維持膠體滲透壓,,16．高壓氧治療的含義是（C）A在常壓下呼吸純氧B在超過常壓的環(huán)境下吸30％以下濃度的氧氣C在超過1個大氣壓的環(huán)境下呼吸純氧或高濃度的氧氣D在超過1個絕對壓的環(huán)境下吸氧與二氧化碳的混合氣體E在高壓環(huán)境下吸空氣,,17．高壓氧治療一氧化碳中毒的主要機制是（A）A血液中物理溶解氧量增加B血液中結合氧量增加C血液中血紅蛋白增加D氧和血紅蛋白的親和力增加E機體的攝氧能力增強,,18．高壓氧的絕對禁忌證之一是（A）A急性鼻竇炎B有顱骨缺損者C婦女月經(jīng)期與妊娠期D未經(jīng)處理的氣胸E活動性肺結核,,19．在高壓氧艙內輸液有發(fā)生氣栓癥的危險，主要發(fā)生在（B）A加壓過程中B減壓過程中C高壓氧治療整個過程中均可發(fā)生D03MPA以上的高壓氧治療中E02MPA以下的高壓氧治療中,,20．常壓下連續(xù)吸純氧的安全時限為（C）A46小時B68小時C1224小時D2448小時E48小時以上,A三度房室傳導阻滯B擴張型心肌病C急性尿閉D心力衰竭E活動性結核21．一般短波電流療法的適應證為（C）22．一般超短波電流療法的適應證為（C）,A慢性創(chuàng)傷B銀屑病C局部金屬異物D骨軟化癥E急性濕疹23．紫外線治療的禁忌證為（E）24．蠟療最適宜于哪種病的治療（A）,A心力衰竭患者B腦栓塞患者C扁桃體炎患者D糖尿病患者E腸炎患者下列膳食適合哪種疾病25．低鹽膳食適合于（A）26．低渣膳食適合于（E）27．定量膳食適合于（D）,A從開始加壓至減壓完畢的時B從穩(wěn)壓結束至減壓完畢時間C從穩(wěn)壓開始至減壓開始的時間D從開始加壓至開始穩(wěn)壓的時間E從開始加壓至減壓的時間28．高壓氧治療加壓時間是指（D）29．高壓氧治療穩(wěn)壓時間是指（C）30．高壓氧治療減壓時間是指（B）,,A蛋白質B碳水化物C兩者都是D兩者均否31．產(chǎn)熱營養(yǎng)素（C）32．糖尿病要控制攝人（B）,A標準大氣壓B04MPAC兩者均是D兩者均否33．水下30M深處的壓力相當于（B）34．溫度為0℃，緯度為45°的每平方厘米的海平面上所承受的壓力為（A）35．患者高壓氧治療壓力為023MPA，操作臺上的表壓為（D）,,36．磁場的主要治療作用是（ABCDE）A消炎作用B消腫作用C鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用D止咳、平喘作用E磁處理后的水有排石作用,,37．物理因子中常用的反射療法區(qū)是（ABC）A鼻黏膜區(qū)B披肩區(qū)C腰骶區(qū)D心前區(qū)E頭頂區(qū),,38．結核病膳食應選擇（ABE）A高熱能B．高蛋白質C低鹽D低渣E豐富維生素,,39．損傷昏迷患者的膳食應（ACE）A鼻胃管飼B胃造瘺口管飼C供給高熱能、高蛋白、質流質D半流質管飼E含有豐富的維生素,,40．高壓氧對血液系統(tǒng)的影響主要包括（ABCD）A紅細胞減少B細胞沉降率加快C白細胞增加D凝血時間延長E血小板減少,二、填空題,1．低中頻脈沖電流和紫外線抗痙攣作用，主要通過反射性交互抑制（神經(jīng)興奮性）降低。2．電診斷是應用定量的電流刺激來觀察神經(jīng)和肌肉的（興奮性（功能狀態(tài)））診斷疾病的方法。3應用振動頻率在（20KHZ）以上，正常人耳聽不到的機械振動波作用于人體治療疾病的方法稱為超聲波療法。,,4．直流電進入人體的途徑主要是通過（汗腺孔）。5．高頻電療法的主要禁忌證有活動性結核、高熱、出血傾向，心力衰竭，裝有心臟起搏器者、惡性腫瘤等。大劑量的超短波或（微波）對惡性腫瘤不屬禁忌。6．脂溶性維生素主要來源于（動物性食物）和（食用油）。,,7．氮平衡是衡量機體（蛋白質）代謝狀況的方法，燒傷患者為（負氮）平衡。8．高壓氧治療時由于操作方法不當，加壓時可能使患者患（氣壓傷），穩(wěn)壓時可能使患者患（氧中毒），減壓時可能使患者患（減壓病或氣壓傷）。9．氧中毒的類型分為（肺型）、（腦型）和（眼型）氧,三、判斷題,1．運動治療的強度是運動處方中的定量化核心。（）2．功能性電刺激禁用于帶有心臟起搏器者。（）3．神經(jīng)肌肉電刺激療法，禁用于下運動神經(jīng)元引起的癱疾。（）4．對膽囊炎、高脂血癥患者應禁食脂肪食物。（）5．動物蛋白質中肉類產(chǎn)氨最多，蛋類次之，奶類最少。（）,6．透析療法的患者應嚴格控制蛋白質的攝人。（）7．豆類含優(yōu)質植物蛋白，是心血管病患者和腎臟病患者的理想食品。（）8．高壓氧下心率增快，心排血量增加。（）9．隨著血氧張力的不斷提高，血中的氧和血紅蛋白量也不斷增加。（）10．孕婦發(fā)生中度以上一氧化碳中毒時，原則上應作高壓氧治療。（）,四、名詞解釋,1．社區(qū)康復又稱基層康復，是依靠社區(qū)資源（人、財、物、技術）為本社區(qū)病、傷、殘者就地服務。強調發(fā)動社區(qū)、家庭和殘疾者、殘障者參與，以醫(yī)療、教育、社會、職業(yè)康復為目標。,,2．誘發(fā)電位（EP）廣義的KP是指一切刺激激起的電位，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受體內外各種特異性刺激時所產(chǎn)生的生物電活動，可以了解各補感覺從外周感覺ES官至中樞神經(jīng)的傳導系統(tǒng)的功能。目前常用的有視覺誘發(fā)電位、腦于聽覺誘發(fā)電位、軀體感覺誘發(fā)電位及事件相關電位、運動誘發(fā)電位檢查。,,3．必需脂肪酸有幾種不飽和脂肪酸是維持機體代謝不可缺少的，但在體內不能合成，必須每天從膳食中攝取，這些不飽和脂肪酸稱為必需脂肪酸，它們是亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸。,,4．蛋白質的互補作用是指幾種蛋白質生物價較低的食物按一定比例混合后，由于食物蛋白質中的必需氨基酸相互取長補短，使食物蛋白質的利用率明顯高于混合前的任何單一食物的蛋白質，這種由于多種食物混合使蛋白質質量改善的作用稱為蛋白質的互補作用。,,5．安全過飽和系數(shù)氮氣在體內的過飽和狀態(tài)的維持不決定于壓力的高低，而取決于原先維持的壓力與迅速降低的壓力的比值，即高壓與低壓的比值，比值小于或等于2．25時，減壓是安全的，故將2．25稱為安全過飽和系數(shù)。,五、問答題,1．何謂康復答康復是綜合、協(xié)調地應用各種措施，減少病傷殘者身、心、社會功能障礙，以發(fā)揮其身體、解剖的最高潛能，使病傷殘者能重返社會，提高生活質量?？祻透鞣N措施包括醫(yī)學的、工程的、教育的、社會的、職業(yè)的一切手段，分別稱為醫(yī)療康復、教育康復、康復工程、社會康復、職業(yè)康復而構成的全面康復。,,2．簡述按摩作用的機制。答按摩的作用機制有①改善循環(huán)，促進淤血、充血、組織液吸收，加速水腫消退；②對神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜或刺激作用；③有改善肌緊張和肌營養(yǎng)作用；④對全身新陳代謝有促進作用，通過皮膚刺激還可使組胺樣物質釋放，毛細血管擴張。,,3．何謂優(yōu)質蛋白質答優(yōu)質蛋白質又稱完全蛋白質，其蛋白質中的必需氨基酸構成比例與人體組織蛋白質中的氨基酸構成比較相似，易被人體所利用。動物性食物中如蛋、乳、肉、魚中蛋白質以及植物中豆類蛋白質均為優(yōu)質蛋白質。,,4．什么是必需氨基酸哪些氨基酸是必需氨基酸答必需氨基酸是指人體自身不能合成，或合成速率不能滿足需要而必須從食物中攝取的氨基酸。其共為8種，即亮氨酸、異氨酸、賴釓酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸。另外，組氨酸是嬰兒必需氨基酸。,,5．試述完全靜脈營養(yǎng)的適應證。答完全靜脈營養(yǎng)的適應證有①不能經(jīng)口進食者；②不宜經(jīng)口進食者；③口服不能滿足營養(yǎng)要求者；④特別情況如急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心功能衰竭等。,

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簡介：目的了解腹部檢查是全身體格檢查的一個重要部份要求掌握腹部檢查的內容、方法、步驟及臨床意義重點腹部臟器的檢查（內容、方法、步驟及臨床意義）難點腹部臟器的觸診,目的和要求,概述,1腹部的組成腹壁、腹腔和腹腔內臟2腹部的范圍橫隔至骨盆3腹腔內的重要臟器消化、泌尿、生殖、內分泌血液和血管系統(tǒng)4腹部檢查的順序視、聽、觸、叩,病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應蓋住乳頭囑病人解小便，排空膀胱,檢查準備,腹部重要的解剖標志肋弓下緣、胸骨劍突、腹上角、臍、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、肋脊角,體表標志,腹股溝韌帶,肋弓下緣,髂前上棘,劍突,中線,臍,腹直肌外緣,恥骨上緣,,,,,,,為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。,腹部分區(qū),四分法,九分法,左下腹,四區(qū)法,右上腹,右下腹,左上腹,通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。,九區(qū)法,右上腹部,右下腹部,右側腹部,上腹部,中腹部,下腹部,左側腹部,左上腹部,左下腹部,,,,,上水平線為兩側肋弓下緣連線,下水平線為兩側髂前上棘連線,兩條垂直線為通過左右髂前棘至腹中線連線的中點,右上腹部肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結腸肝曲右下腹部盲腸闌尾升結腸右輸尿管女性右側輸卵管男性右輸精管,左上腹部肝左葉脾胃胰體胰尾結腸脾曲左腎左腎上腺左下腹部乙狀結腸部分降結腸女左輸尿管,腹部檢查內容,視診、觸診、叩診、聽診,光線充足、柔和、從前方入投射,一、視診,醫(yī)生站于患者右側,病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼,檢查順序,一、視診體位,病人的體位,二、視診內容,腹部外形呼吸運動腹壁靜脈胃腸型和蠕動波腹壁其他情況,低平消瘦者腹部下凹低平,平坦平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低,飽滿小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣,腹部外形,,,,,,,,1、腹部膨隆明顯高于肋緣恥骨平面,1全腹膨隆呈球形或扁園形，見于,腹內巨塊足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤,腹腔積液呈蛙腹外形隨體位而變,腹內積氣呈球形不隨體位變化,腹部外形異常,,全腹膨隆繞臍一周腹圍測量,,（2）局部膨隆,,臟器腫大腹內腫瘤炎性包塊胃腸脹氣腹壁腫物和疝,局部膨隆,體檢注意膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關系、博動等,囑患者做仰臥起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內。,,腹腔內與腹壁上局部性腫塊的鑒別,全腹部凹陷,,局限為手術后腹壁瘢收縮所致,腹部凹陷,正常人男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主,腹式呼吸增強見于癔病、大量胸腔積液,腹式呼吸減弱見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內巨塊、妊娠、膈肌麻痹,呼吸運動,檢查其血流方向有鑒別意義,正常人不顯露、瘦者略可見,腹壁靜脈曲張見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻,腹壁靜脈,下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向,上腔阻向下流下腔阻向上流,檢查靜脈血流方向示意圖,甲,丙,乙,胃腸蠕動波,,胃腸梗阻時可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波,正常人不見胃腸輪廓及蠕動波,,皮疹充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒、及藥物過敏等。,其它情況,正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡,散在點狀深褐色素沉著可見于血色病,皮膚皺摺處如腹股溝及腰帶部位有褐色素沉著可見于ADDISON病又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質機能減退癥，是由于雙側腎上腺皮質萎縮、結核等嚴重感染或腫瘤等引起的嚴重破壞,色素,左腰部、臍周皮膚藍褐色斑為血液自腹膜后間隙滲到側腹壁皮下所致GREY－TURNER征、臍周或下腹藍褐色斑ＣULLEN征）見于急性出血壞死性胰腺炎。,腹紋白紋肥胖、妊娠,紫紋皮質醇增多癥,嬰兒臍疝,疝由于腹內壓增高，腹腔內容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成,成人腹股溝斜疝、股疝,臍部異常情況臍分泌物為漿液性、膿性有臭味炎癥水樣有尿味臍尿管未閉臍部潰爛結核臍部潰瘍、堅硬、固定突出癌,腹部體毛男性陰毛分布呈正三角形尖端向上女性陰毛分布呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布皮質醇增多癥,上腹部搏動,正常搏動多由腹主動脈傳來，瘦者可見,異常搏動上腹明顯搏動可見于右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤,態(tài)度和藹，手掌溫暖,指甲剪短,動作輕柔，由淺入深,體位患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側，手前臂應與患者腹部表面在同一水平,觸診,方法右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的彈力，柔和地進行滑動觸摸,順序從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細觸診,注意觀察患者反應與表情，對精神緊張者，通過交談轉移注意力，減少腹肌緊張,（一）腹壁緊張度（二）壓痛與反跳痛（三）包塊（四）波動感（五）重要臟器觸診,觸診內容,步驟先行淺觸診下壓約1CM左右，然后行深觸診下壓約2CM，對大量腹水病人可采用浮沉觸診,,觸診,基本檢查法,淺部觸診法腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物深部觸診法（2CM）感受壓痛、反跳痛、腹內腫物，分為滑動觸診臟器或腫物雙手觸診法肝、脾、腎、腹腔內腫物深壓觸診法壓痛、反跳痛浮沉觸診法大量腹水時,緊張度減低見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人,正常人緊張度適中觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷,緊張度增加揉面感結核性腹膜炎板狀腹胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎,腹壁緊張度,反跳痛如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛,正常腹部觸診不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變,壓痛點局限于一點的壓痛如闌尾點、膽囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點,壓痛及反跳痛,壓痛及反跳痛,反跳痛REBOUNDTENDERNESS－是腹膜壁層已受炎癥累及的征象腹膜刺激征腹肌緊張、壓痛、反跳痛,⑴胃炎或潰瘍⑵十二指腸潰瘍⑶胰腺炎或腫瘤⑷膽囊病變⑸闌尾炎⑹小腸疾?、税螂谆蜃訉m病變⑻回盲部炎癥、結核⑼乙狀結腸炎癥或腫瘤⑽脾或結腸脾曲病變⑾肝或結腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點,壓痛及反跳痛,中輸尿管點,肋腰點,1腹面,2背面,季肋點,上輸尿管點,肋脊點,泌尿系疾病壓痛點示意圖,,,,,,,,,,,肋脊點壓痛點背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點,肋腰點壓痛點第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點,,腹部包塊多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結等所形成為了鑒別包塊的性質觸診時應注意了解包塊的位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關系,腹部包塊,,炎性包塊質中、壓痛、不移動良性腫瘤質中、光滑、無壓痛、移動度大惡性腫瘤質硬、表面不平、無壓痛、移動度差,方法令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側腹壁，再令患者或一助手將其手尺側，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側被手感之震動此法用于檢查大量腹水患者，需有30004000ML以上液量才能查出,液波震顫波動感用手觸擊腹部可有液波震顫,液波震顫波動感,液波震顫波動感,液波震顫波動感,重要臟器觸診,單手觸診右手掌平放在右側腹壁，腕關節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診,病人仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側，平靜呼吸,肝臟觸診（單手）,雙手法觸診用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部，右手的觸診方法同前,,觸及肝臟應注意肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況,肝臟觸診（雙手）,單手觸診法,雙手觸診法,注意觸診應與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應在右鎖骨中線上及前正中線上進行。當觸及肝臟時應測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。,肝質地分為質軟、質韌中等硬度和質硬正常柔軟，如觸吸起之口唇質韌質韌如觸鼻尖（肝炎、脂肪肝、肝淤血）質硬觸如前額（肝硬化、肝癌）,肝臟的質地,肝臟正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝臟肋下1000ML）,腹水叩診,肝區(qū)及其它部位的叩擊痛用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。,其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同,叩擊痛,,肝臟叩擊痛,患者采取坐位或側臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當有腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,肋脊角叩診,肋脊角叩診,聽診方法將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動，仔細聽診全腹各區(qū),聽診內容腸鳴音、振水音、血管雜音,聽診,聽診,腸鳴音將聽診器放于臍部附近，聽診至少一分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調強度，如未聽到腸鳴音，則應延續(xù)聽到腸鳴音為止或聽診至少５分鐘。,正常情況下腸鳴音約為４５次／分。,聽診,腸鳴音減少或消失續(xù)３５分鐘以上才能聽到一次或聽不到見于急性腹膜炎、電解質紊亂或嚴重膿毒血癥所致的腸麻痹,腸鳴音活躍腸鳴音10次／分但音調不高亢見于饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后等,腸鳴音亢進腸鳴音頻率增加，響亮、高亢甚至呈叮當聲或金屬聲提示機械性腸梗阻。,臨床意義,檢查方法讓患者仰臥，醫(yī)生以一耳靠近患者上腹部，同時用沖擊觸診法，振動胃部，亦可用雙手扶著患者腰部，左右搖晃，此時即可聽到液氣相互撞擊的聲音,即振水音。,原理當胃內有大量液體及氣體存留，用手振動上腹部，使液體和氣體相互撞擊，即可產(chǎn)生振水音,振水音,振水音,臨床意義正常人在餐后或進食大量液體之后可產(chǎn)生振水音，但如在清晨空腹或餐后６８小時以上仍能聽到振水音，則提示幽門梗阻或胃擴張。,動脈性雜音常在腹中部或腹部一側，見于腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄靜脈性雜音為連續(xù)性的嗡鳴聲，無收縮期與舒張期，出現(xiàn)于臍周或上腹部，提示門靜脈高壓,血管雜音,左右上腹部收縮期吹風樣血管雜音常提示腎動脈狹窄,中腹部收縮期噴射性血管雜音常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄,下腹部兩側收縮期吹風樣血管雜音應考慮髂動脈狹窄,,動脈性雜音,臨床意義,

簡介：1,新形勢下如何防范醫(yī)療糾紛,相關法律法規(guī)和部門規(guī)章,侵權責任法（2010年7月1日）醫(yī)療事故處理條例及配套文件（2002年9月1日）關于維護醫(yī)療秩序的通知（2012年4月30日）醫(yī)療質量管理辦法（2016年11月1日）醫(yī)療機構管理條例（1994年9月1日）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法（2017年4月1日）病歷書寫基本規(guī)范（2010年3月1日）醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2014年1月1日）四川省住院病案首頁（2014年6月1日）醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（2012年8月1日）放射診療管理規(guī)定（2006年3月1日）艾滋病防治條例（2006年3月1日）成都市醫(yī)療糾紛預防與處置辦法（2014年10月15日）,2,3,侵權責任法第七章醫(yī)療損害責任,侵權責任法,侵權責任法第七章醫(yī)療損害責任中，對醫(yī)療侵權的相關問題包括過錯責任原則、過錯推定問題醫(yī)患溝通，患方知情同意醫(yī)務人員的注意義務、病歷書寫與修改問題醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷致害及輸血感染問題、法定免責事由禁止過度診療等。,5,侵權責任法第五十四條,患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。侵權責任法第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。（例頭外傷患者，病歷記錄“因停電沒做CT檢查”。以后患者因顱內出血死亡。醫(yī)院承擔賠償責任。醫(yī)院應急保障要求停電應急預案或備有發(fā)電機）,過錯推定責任原則是什么意思,侵權責任法第五十八條規(guī)定患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,侵權責任法對病歷管理要求,第五十八條有關病歷的條件過錯推斷第六十一條有關病歷制作、病歷復印,第六十二條有關病歷保密、病歷隱私權,過錯推定責任原則是什么意思,病歷未完成時是否可以封存醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定明確規(guī)定病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。因此，不能再像此前一樣以病歷尚未完成為由不同意封存病歷。需要提請注意的是，在日常的診療活動中，要按照規(guī)定的時限完成病歷的書寫、修改、簽名、收集檢查檢驗報告和其他病歷資料。否則，如果由于未按規(guī)定完成病歷導致未能封存到有關資料，患方可能對其真實性、合法性等提出質疑。,病歷法律書證,病歷是醫(yī)療行為的法定載體，是醫(yī)療活動的真實記錄，是疾病診斷與治療的主要依據(jù)，是醫(yī)療糾紛與事故的法定證據(jù)。合法性符合法律法規(guī)規(guī)定形式合法、內容合法、書寫人合法?？陀^性客觀記錄診療事實。相關性內容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關一致。主觀性有醫(yī)務人員的主觀分析判斷。唯一性原始病歷只有一份。,病歷重要性,法定書證樹立證據(jù)意識打官司就是在打證據(jù)寫病歷就是在寫法律證據(jù)醫(yī)學鑒定、民事訴訟都需要病歷舉證醫(yī)保報銷需要病歷支撐?？蒲薪虒W離不開病歷統(tǒng)計和示范。臨床工作中病歷必不可少。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對病歷管理的要求,※必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！t(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者是銷毀醫(yī)學文書及有關資料。,12,不屬超范圍執(zhí)業(yè)的規(guī)定,關于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）169號文1縣及縣以下醫(yī)療機構臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可申請同一類別至多3個專業(yè)2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)師，可跨類別（公共衛(wèi)生類與臨床類別）注冊3臨床轉科的不屬超范圍執(zhí)業(yè)（前提醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證和醫(yī)院住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)培文件等）4衛(wèi)生支農(nóng)、會診、進修、學術交流、指令性任務、義診等不屬超范圍執(zhí)業(yè),中醫(yī)和中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)問題,（川中醫(yī)藥辦發(fā)〔2014〕14號文件，合理使用中醫(yī)和中西醫(yī)結合人員）中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照規(guī)定注冊后，可在西醫(yī)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院相關臨床科室執(zhí)業(yè)，并開展以運用中醫(yī)診療技術和方法為主的相應診療服務，也可使用勿需特殊準入的現(xiàn)代醫(yī)學診療技術和方法。各級衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門及各級醫(yī)療機構要鼓勵臨床類別醫(yī)師積極學習研究和運用中醫(yī)理論與診療技術。臨床類別醫(yī)師通過省級衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理局部門批準舉辦的西學中班系統(tǒng)學習中醫(yī)藥專業(yè)（中醫(yī)藥基礎、臨床主要課程）知識并培訓考核合格者允許運用中醫(yī)藥診療技術和方法。,依法執(zhí)業(yè)管理,依法執(zhí)業(yè)易出現(xiàn)問題的科室心電圖室、腦電圖室執(zhí)業(yè)范圍注冊醫(yī)學影像專業(yè)ICU執(zhí)業(yè)范圍注冊重癥醫(yī)學專業(yè)急診科執(zhí)業(yè)范圍注冊急救醫(yī)學專業(yè)（不分內、外科）,依法執(zhí)業(yè)管理,醫(yī)技人員可以出具相關專業(yè)的數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性檢查報告，不能出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性檢查報告。衛(wèi)生部關于醫(yī)技人員出具相關檢查診斷報告的批復（衛(wèi)政法發(fā)2004）163號）便民門診不受執(zhí)業(yè)范圍限制。但一般只開慢性藥和常規(guī)檢查。不開針劑、精麻藥等。,病歷書寫基本規(guī)范對病歷管理的要求,病歷書寫的資格準入★首次病程記錄、術后首次病程記錄、出院記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。★入院記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、階段小結、交接班記錄、轉科轉入記錄、醫(yī)囑書寫，沒取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的實習醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、見習醫(yī)師可書寫，但必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名?！锸中g記錄必須由手術者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術者24小時內審核后簽名?！镝t(yī)療方面的醫(yī)患溝通告知書由本院執(zhí)業(yè)的主管醫(yī)師/上級醫(yī)師/手術醫(yī)師告知并簽字。,醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定對病歷要求,第十條門診病歷原則上由患者負責保管第十三條在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。醫(yī)療機構應當在收到住院患者的檢查檢驗告結果和相關資料后24小時內歸入或錄入住院病歷。第十四條醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。,醫(yī)療事故處理條例對病歷管理要求,共七條8、9、10、16、56、57、58第八條醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。第九條嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料第十條患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄疑難病例討論記錄、神經(jīng)醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。第五十六條醫(yī)療機構違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責令改正；情節(jié)嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分（一）未如實告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的；（二）沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的；（三）未按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的。第五十七條第五十八條,病歷書寫常見問題,一、書寫不及時、不真實、不準確二、不恰當?shù)膹椭啤⒄迟N三、知情告知欠缺四、醫(yī)護病歷書寫脫節(jié)，醫(yī)護病歷書寫互相矛盾五、病歷不及時打印/簽名不及時完成六、檢查/化驗報告單缺失或貼錯或基本信息錯誤（姓名、性別、年齡）七、病歷醫(yī)囑清單不吻合,20,常見病歷質量缺陷,醫(yī)師,缺重要病程記錄,診斷不全,病歷質量缺陷,患者,護理,病區(qū),醫(yī)護記錄不符,護理記錄缺,缺書面醫(yī)患溝通,不配合診療又拒絕簽字,住院病人相對多,本院醫(yī)師簽名不全,輔助檢查單缺,病歷書寫矛盾,醫(yī)務人員相對少,訴訟中常見病歷問題,一、病歷記錄存在重大瑕疵，舉證不能1、重要內容沒有記錄例1急危重病員沒有生命體征（T、P、R和BP記錄）例2給予了治療沒有病程記錄或醫(yī)囑等于沒做2、缺病歷規(guī)定的項目，如術后24小時內的“手術記錄”3、知情同意書缺少簽名或簽署不全4、超過了病歷書寫時限沒有書寫應有的記錄例3視頻監(jiān)控時間與病歷書寫時間不符,訴訟中常見病歷問題,二、醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、損毀醫(yī)療機構承擔著保管醫(yī)療資料的義務，一旦丟失，醫(yī)療機構將承擔舉證不能的責任。三、違規(guī)修改病歷違規(guī)修改病歷的情況時有發(fā)生，包括涂抹、沒用雙劃線保留原記錄可辨，修改病歷內容、增刪頁碼等。（電子病歷、類電子病歷、打印病歷、手寫病歷）,問題病歷的后果,▲病歷不規(guī)范和不完整，必然導致醫(yī)方要證實的法律事實與客觀事實存在差距。▲存在問題的病歷在法庭上做為證據(jù)使用時，等同與把醫(yī)院、醫(yī)務人員的問題暴露在法庭審理中，醫(yī)方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了醫(yī)方醫(yī)療工作中確實存在問題，令醫(yī)方處于尷尬境地?！鴨栴}病歷導致醫(yī)院舉證不能，法庭可能做出不公平且不利于醫(yī)方的判決。,增強病歷舉證責任意識,在日常診療活動中，不能重治療/手術，輕書寫病歷或者光說不記，光做不記。在規(guī)定時限內完成病歷各種記錄。特殊情況來不及補記“搶救記錄”，不要著急補記。而應向醫(yī)務部及患方說明，在封存筆錄中寫明，在6小時內補記。而不是久久不將病歷送到醫(yī)務部門，給人留下修改病歷的口實。給醫(yī)院解決糾紛增加難度。,規(guī)范病歷書寫,▲規(guī)范病歷簽名所有病程記錄和重要記錄的簽名必須手寫。絕不準代簽名。簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質。▲病歷修改方式要符合規(guī)范病歷書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應用雙劃線劃在錯誤地方，保留原記錄可辨，并注明修改時間和修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。,病歷書寫重點環(huán)節(jié),一、基本信息病案首頁（年齡、聯(lián)系電話、入院時間等）入院志（年齡、住址、入院時間、述病史人簽字等）病歷續(xù)頁（住院號等）出院證明（包括死亡證明）醫(yī)囑單（住院號等）化驗單（年齡、性別等）檢查單（年齡、性別等）,,,,,,,,,述病史人簽字或蓋手印,病歷書寫重點環(huán)節(jié),1、醫(yī)護記錄一致。2、知情同意書與手術部位一致。3、手術記錄、麻醉記錄和術后首次病程記錄失血量一致。4、醫(yī)囑、病歷記錄與清單一致。,共存質控,1、轉出與轉入記錄共存。2、搶救醫(yī)囑與搶救記錄共存。3、會診醫(yī)囑、會診記錄與會診病程記錄共存。4、輸血醫(yī)囑、輸血前九項檢查、輸血前/后評估及輸血記錄與輸血知情同意書共存。5、病危醫(yī)囑、病危通知書與病程記錄共存。6、抗生素醫(yī)囑與抗生素使用病程記錄共存。7、危急值報告登記與病區(qū)危急值處理記錄共存。8、陽性檢查結果與處理記錄共存。9、相關評估結果與病程記錄共存。10、手術知情同意書、術前小結、術前主刀醫(yī)生看病人記錄、手術安全核查記錄、手術風險評估記錄、術后首次病程記錄與手術記錄共存。11、麻醉知情同意書、麻醉前/后隨訪記錄與麻醉記錄共存。12、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情同意書與相應的病程記錄共存。,29,病歷書寫時限（病歷保管實行7天歸檔制）,首次病程志8小時內入院志24小時內（24小時內入出院/死亡記錄應當于患者出院/死亡后24小時內完成）主治醫(yī)師查房記錄48小時內，危重患者即時查房和記錄副高醫(yī)師及以上職稱72小時內，危重患者即時查房和記錄會診記錄（另立單頁）急會診10分鐘內，普通會診48小時內。會診完成即時記錄；經(jīng)治醫(yī)師書寫執(zhí)行會診意見記錄搶救記錄6小時內術前主刀醫(yī)師看病人記錄術前手術記錄（另立單頁）24小時內術后首次病程記錄手術完后即時出院記錄24小時內死亡記錄24小時內轉科、轉院記錄轉科、轉院前；轉入記錄24小時內階段小結患者住院一個月有創(chuàng)診療操作記錄操作完成后即時死亡病例討論記錄患者死亡1周內,病歷書寫時限,手術科室術前小結術前完成（包括術前評估）。術前討論記錄術前（術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論）。麻醉術前訪視記錄麻醉前，另立單頁。麻醉術后訪視記錄麻醉后，另立單頁。術后首次病程記錄術后即時完成（包括術后并發(fā)癥評估）。術后連續(xù)3日病程記錄。,31,核心制度,1、首診負責制度2、三級查房制度3、會診制度4、分級護理制度5、值班和交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、手術安全核查制度12、手術分級管理制度13、新技術和新項目準入制度14、危急值報告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度等,32,首診未寫病歷等致新生兒損害案例,張X，30周孕出現(xiàn)腰痛到A醫(yī)院就診。門診醫(yī)師建議孕婦到住院部做B超，住院部醫(yī)生根據(jù)B超結果認為張X未臨產(chǎn)，沒進行其他常規(guī)產(chǎn)科檢查，讓孕婦回家。孕婦回家后持續(xù)腰痛，于次日到另一家醫(yī)院急診剖宮產(chǎn)。男嬰被診斷胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等。鑒定結論A醫(yī)院的醫(yī)療行為與新生兒窒息不存在因果關系；但A醫(yī)院對張X的接診過程中，未按照規(guī)范要求進行常規(guī)產(chǎn)科檢查，未書寫病歷，存在過錯；A醫(yī)院也未提供證據(jù)證明接診張X后明確要求她到上級醫(yī)院就診。法院判決由于A醫(yī)院的過錯，導致張X無法判斷是否臨產(chǎn)，也未及時到上級醫(yī)院就診延誤了生產(chǎn)時間，從而導致張X因滯產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)，新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息等，A醫(yī)院對張X及其男嬰因其過錯造成的損害后果承擔全部賠償責任。,33,三級醫(yī)師查房不落實案例,王某，男，25歲。6月8月多次到某醫(yī)院門診就診，診斷結核性胸膜炎。醫(yī)師開具抗結核治療藥物。同年8月10日，王某入該院治療，次日出院。出院診斷藥物性肝損害、結核性胸膜炎、、肺內繼發(fā)感染、低蛋白血癥。8月12日王某入住另一家醫(yī)院。8月24日因肝損害死亡。鑒定結論1、結核性胸膜炎是門診還是住院治療應根據(jù)患者具體病情而定，該患者存在大量胸腔積液并發(fā)癥，收住院更合適。2、患者門診治療后期出現(xiàn)肝功能損害應停用抗結核藥物，使用保肝藥物。可收入院治療。3、三級醫(yī)師查房制度雖要求應當于患者入院48小時內完成，但對于病情較嚴重的患者，應當在患者入院當時及時完成。4、醫(yī)方對該患者住院診療問題主要體現(xiàn)為護理級別較低、未下病危、未及時請會診、未行三級醫(yī)師查房。5、根據(jù)患者用藥過程、用藥后的相關輔助檢查、及疾病發(fā)展過程，該患者出現(xiàn)的肝功能損害與所用抗結核藥物有一定關系。,病歷書寫重點環(huán)節(jié),醫(yī)囑書寫要求醫(yī)囑不得涂改；需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。按照項目規(guī)范名稱書寫醫(yī)囑。容易忽略醫(yī)囑護理級別飲食類型,1、入院記錄應在24小時內完成；2、病史敘述者欄簽名或蓋手印。3、內容（1）患者一般情況；（2）主訴；（3）現(xiàn)病史；（4）既往史疾病史、手術/外傷史、輸血史、過敏史等；（5）個人史；（6）體格檢查；（7）?？魄闆r；（8）輔助檢查；（9）初步診斷；（10）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫時間（24小時制）要求重點突出,引伸出輔助檢查（反對大檢查，也反對無檢查，選擇有助于診斷和鑒別診斷的檢查）。4、主訴癥狀（或體征）時間。通過主訴可引導醫(yī)生對疾病的診斷思路。,入院記錄書寫要求,入院記錄書寫要求,24小時內入院死亡（/出院）記錄，還須書寫首次病程記錄搶救記錄死亡病例討論記錄,首次病程記錄書寫要求,1、病例特點2、擬診討論（病情評估、診斷依據(jù)、鑒別診斷）注①有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”的字眼。②引伸出輔助檢查。3、診療計劃（提出具體的診療措施和安排）4、8小時內完成記錄,病程記錄書寫要求,記錄以24小時制記錄病程記錄的時間X月X日時分病情變化時間、癥狀；查體臨床表現(xiàn)情況；重要的輔助檢查結果及臨床意義；侵入性操作即時記錄（如胸穿、腹穿、腰穿等）；上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見；所采取的診療措施及效果；醫(yī)囑更改及理由，重要的藥物更改（如抗生素、強心藥、降壓藥、升壓藥等）；記錄修正診斷/補充診斷內容等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,1記錄病情變化時間和情況、搶救時間及措施、搶救效果。2上級醫(yī)師意見及患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿。3參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。危重患者搶救須有上級醫(yī)生參與，避免僅一位醫(yī)生搶救。4記錄搶救時間應當具體到分鐘。5同時在臨時醫(yī)囑中下達“大”“中”“小”搶救醫(yī)囑。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,搶救記錄書寫要求,醫(yī)護記錄一致,記錄死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過。應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括1標題死亡記錄。記錄時間（年月日時分）。2入院日期、入院情況（主訴）、入院診斷3診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、主要檢查及指征，主要治療措施、主要用藥及指征、搶救措施）、4死亡時間具體到分鐘、死亡原因、死亡診斷等。5患者家屬對搶救、死亡的態(tài)度及意愿。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,死亡記錄書寫要求,對患者此次住院期間診療情況的總結。1標題出院證明書。記錄時間（年月日時分）。2入院日期、出院日期。3入院情況（主訴）、入院診斷。4診療經(jīng)過（主要檢查及指征，主要治療措施、主要用藥及指征等）。5出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（隨訪時間短）。6本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。另寫出院記錄，患者出院24小時內完成。,出院證明書書寫要求,42,侵權責任法第六十一條,醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。,妥善保管醫(yī)學資料,●科室要提高病歷保管意識，不能隨意亂丟?！襁\行病歷保管嚴禁非本科人員翻動，應在下班時間加鎖?！耠娔X中的病歷記錄書寫后要及時關機?！褶D診會診轉科病歷要由專人護送。●打印病歷不是電子病歷，所以應滿頁即打印手寫簽字。保證需要封存時的完整病歷?！窕颊遆/CT/MRI等影像資料應妥善保管。,加強病歷的環(huán)節(jié)管理,帶組的醫(yī)師、科室的科主任、護士長應固定時間每日檢查病歷各項內容是否及時規(guī)范書寫，把好病歷質控第一關。質量管理部門要加強督查，及時反饋，把好環(huán)節(jié)質量關。,45,醫(yī)療糾紛應急處理,1醫(yī)務部門接待、全院協(xié)助2質控辦、護理部指導下科室完善病歷（6小時內）3患方要求的復印客觀病歷（醫(yī)院留全套）封存病歷復印件醫(yī)院保管封存病歷4院內評估5患者死亡的，提出尸解。6預約35日內回復患方,病案保存重點環(huán)節(jié),一、病房保管醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定“病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動工程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案”。“住院病歷由醫(yī)療機構負責保管”。“患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管”。,病案保存重點環(huán)節(jié),二、轉運交接（病歷管理最薄弱環(huán)節(jié)）1、手術病房手術室麻醉復蘇室ICU病房2、轉科3、住院患者到門診會診（口腔）。,病案保存重點環(huán)節(jié),三、病案室管理1、醫(yī)院病案室在患者出院后由專人負責集中，統(tǒng)一保管住院病歷，負責全院病案的收集，保存，調閱，復制，整理和保管工作。三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則42726C“患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案科達≥90”。2、病案質控工作病歷登記（雙簽字）質控評分表,49,病歷復印和查閱,一般情況由病案室直接受理復制病歷資料的申請。凡申請查閱病歷和特殊情況如醫(yī)療隱患）要求復制病歷的，由醫(yī)務部審核后決定是否受理復制或者查閱申請。院外病歷（司法、鑒定、醫(yī)保等）的保管因司法訴訟、鑒定、醫(yī)保審核等需要調取病歷，醫(yī)方做好登記（注明原件或復印件）。,病歷復印和查閱,醫(yī)院可受理下列人員和機構復印或者復制、封存病歷資料的申請1．患者本人或者其委托代理人；2．死亡患者法定繼承人或其代理人。醫(yī)院受理復印，復制或者封存病歷資料申請后，按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定相關精神，可在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后分別予以提供。每次病歷復印均應有工作人員在病案復印登記本中及時、準確記錄。同時，應將申請復印的相關資料記錄單粘貼在被復印病歷中的最后一頁備查。,,51,病歷復印/封存,主觀病歷病程記錄、各種討論記錄。新增會診記錄（單頁）、病歷首頁附加頁其它院感登記表、臨床路徑表單客觀病歷門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料其它病情或手術評估表、手術安全核查表、重大手術審批表、麻醉術前和術后訪視記錄、病歷首頁等,52,病案資料排列順序,1、病案首頁2、入院記錄3、病程記錄4、手術資料術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查表、手術清點記錄（背面粘貼手術用一次性高值耗材不干膠條碼單）、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術后訪視記錄、手術審批單、手術風險評估表、植入人體醫(yī)用材料登記表、術后病程記錄5、出院證明書、出院記錄（或死亡醫(yī)學證明、死亡記錄或24小時內出入院記錄）、死亡病例討論記錄6、輸血資料輸血治療同意書、輸血記錄單、交叉配血報告單等7、放、化療記錄單、血糖觀察表等8、其他特殊檢查、特殊治療知情同意書、醫(yī)患溝通表、病危通知書、授權委托書、離院責任書、各種審批單等9、會診資料院內、外會診記錄、院外會診邀請函存根、院外會診專家派遣單等10、病理資料、各種輔助檢查報告（包括各種化驗報告、心電圖、腦電圖、介入檢查報告、超聲影像、放射影像檢查資料）11、體溫單12、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單13、病重（病危）患者護理記錄14、其他院外病人資料、復印病歷留存資料、公檢法或保險公司查閱病歷留存資料等備注凡是一式兩聯(lián)，不能滿足A4紙張大小的各種資料（如病危通知書、院外會診邀請函存根等），按時間順序粘貼在一張空白A4紙上，按其分類進行歸檔。,53,醫(yī)療糾紛應急處理病歷書寫,1、以患者入院時體溫單上第一時間為統(tǒng)一的“入院時間”。2、首次病程、搶救、手術、術后病程記錄、出院/死亡記錄及死亡討論記錄均屬“一票否決”的記錄。死亡討論記錄須在死后一周內進行并記錄，病歷被封存的也必須進行并記錄?；颊咴卺t(yī)院自殺死亡的也必須書寫死亡討論記錄。3、當術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不一致時，重點檢查醫(yī)患溝通內容。4、病歷應當按照規(guī)定的內容、時限書寫，并由相應本院執(zhí)業(yè)人員簽名。其它人員（新調入、規(guī)培、進修有證醫(yī)師）由醫(yī)務部門按相關規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更在醫(yī)院的手續(xù)后，發(fā)給科室通知方能獨立書寫病歷。,醫(yī)療糾紛應急處理超聲產(chǎn)前診斷,54,,超聲產(chǎn)前診斷應診斷的嚴重畸形無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全等。,醫(yī)患溝通,醫(yī)患溝通告知患方選擇權,侵權責任法第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,患者合法權益醫(yī)師的告知義務1）醫(yī)師應當對患者的診斷結果進行全面詳細的告知。2）醫(yī)師應當對預定實施的醫(yī)療行為以及內容、預想的成果、危險性進行全面告知，并且對不實施該項醫(yī)療行為帶來的后果加以告知。3）醫(yī)師應當對患者轉院轉診的原因進行告知。4）醫(yī)師不能為患者提供約定醫(yī)療服務的原因進行告知。5）醫(yī)師應當告知病情和診斷計劃、方案。6）醫(yī)師應當對可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理由進行告知。7）醫(yī)師應當告知治療方法的利益、臨床轉歸、預后等，診療措施和藥物的毒、副作用。8）醫(yī)師應當告知患者在診療過程中應當履行的配合方式和方法。9）醫(yī)師應當告知手術過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，以及可以采取的預防、避免和補救的措施，術后的并發(fā)癥及后遺證及預防、避免和補救的方法。10）醫(yī)師應當告知出院后應注意的事項及復診時間、需復診時攜帶的資料。11）醫(yī)師應當告知藥品的保存方法和服用方法。12）醫(yī)師應當告知醫(yī)院規(guī)章制度中與患者利益有關的內容。13）醫(yī)師應當告知實驗性臨床醫(yī)療方法的理論依據(jù)、成熟程度、風險幾率和其他臨床實驗

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