簡(jiǎn)介：中關(guān)村高科技企業(yè)拭目以待創(chuàng)業(yè)板,中關(guān)村科技園區(qū)管委會(huì)主任戴衛(wèi)2007年12月1日,主要內(nèi)容,一、中關(guān)村境內(nèi)外上市的高科技公司總數(shù)突破100家，融資近1000億元人民幣二、為什么很多中關(guān)村的高科技公司到境外上市三、中關(guān)村創(chuàng)新型上市公司資源豐富，拭目以待創(chuàng)業(yè)板四、對(duì)創(chuàng)業(yè)板市場(chǎng)建設(shè)的幾點(diǎn)建議,一、中關(guān)村境內(nèi)外上市的高科技公司總數(shù)突破100家，融資近1000億元人民幣,,中關(guān)村2007年已在境內(nèi)外發(fā)行和上市的高科技公司有17家，上市公司總數(shù)目前是103家；預(yù)計(jì)到年底中關(guān)村今年將新增20家上市公司，上市的高科技公司總數(shù)將達(dá)到106家2007年中關(guān)村新上市的17家公司，通過IPO共融資折合人民幣346億元。已在境內(nèi)外上市的103家企業(yè)和將要上市的3家公司，IPO總?cè)谫Y額約1000億元人民幣。,,,上市公司突破100家是中關(guān)村發(fā)展歷程中的一個(gè)重要標(biāo)志性的突破。意味著中關(guān)村企業(yè)的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)成果越來越多地得到資本市場(chǎng)的認(rèn)可中關(guān)村科技園區(qū)和中關(guān)村高科技公司的投資價(jià)值，已在境內(nèi)外資本市場(chǎng)的產(chǎn)生了廣泛影響，引起了高度關(guān)注?？梢钥闯觯?jīng)過近20年的發(fā)展和積累，中關(guān)村的高科技公司開始進(jìn)入快速和規(guī)?；l(fā)展階段，有條件公司借助資本市場(chǎng)做強(qiáng)做大的需求越來越強(qiáng)烈，上市速度越來越快，勢(shì)頭很猛。,二、為什么很多中關(guān)村的高科技公司到境外上市,,從上市場(chǎng)所分布來看,境內(nèi)上市企業(yè)50家境外上市企業(yè)53家2007年已上市的17家企業(yè)，有13家在境外，只有4家在境內(nèi)中小板,,,2007年中關(guān)村新上市20家的公司，有16家是在境外，占80。中關(guān)村在境外上市的這些公司，往往是行業(yè)內(nèi)的領(lǐng)軍企業(yè)。目前僅注冊(cè)在開曼群島、維爾京群島和百慕大的中關(guān)村非上市公司還有近300家，其中多數(shù)公司是瞄著在境外上市的。,為什么中關(guān)村這么多高科技公司到境外上市,據(jù)我們了解，企業(yè)主要從兩方面來考慮,一方面是境外資本市場(chǎng)有一定的優(yōu)勢(shì)和吸引力。比如到境外上市有利于企業(yè)直接利用國際資本，進(jìn)入國際市場(chǎng)，成為國際化公司；再比如到境外上市的途徑比較多，方式靈活，既可以IPO，也可以借殼上市、買殼上市和造殼上市，還發(fā)行存托憑證和發(fā)行存量股份上市；上市標(biāo)準(zhǔn)也是多元化的，比較靈活，企業(yè)可以靈活選擇；在發(fā)行上市審核效率高，環(huán)節(jié)比較少、周期短、不確定性小。監(jiān)管部門也不設(shè)定市盈率、沒有融資規(guī)模的限制，募集資金使用由公司自主決定。,另一方面原因是境內(nèi)上市條件、方式和核準(zhǔn)程序等制度安排，還嚴(yán)重不能適應(yīng)高科技公司發(fā)展的特點(diǎn)、規(guī)律和上市需求。,從中關(guān)村來看，高科技公司主要有如下六方面的特點(diǎn),一是企業(yè)商業(yè)模式新，新業(yè)態(tài)層出不窮。中關(guān)村企業(yè)主要占據(jù)“微笑曲線”的兩端，以高科技研發(fā)和高技術(shù)服務(wù)為主，高端化、服務(wù)化的特征明顯。,,,二是非線性高成長(zhǎng)。有的公司成立兩三年以后就成功登陸境外證券市場(chǎng)，如近兩年在納斯達(dá)克上市的空中網(wǎng)、德信無線、完美時(shí)空等公司，從成立到上市最短才兩年零兩個(gè)月。有的企業(yè)有收入的當(dāng)年收入就超過億元，利潤(rùn)超過幾千萬。不適合用傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)指標(biāo)和市盈率衡量公司價(jià)值。百度、完美時(shí)空等在境外上市的企業(yè)市盈率都很高，有的上百倍。,,三是企業(yè)固定資產(chǎn)比重較低。“人腦加電腦”比較普遍。相對(duì)于傳統(tǒng)生產(chǎn)制造型企業(yè)，無形資產(chǎn)和現(xiàn)金資產(chǎn)所占比重較高，資產(chǎn)負(fù)債率較低。,,四是募集資金投向主要是增加研發(fā)力量、開拓市場(chǎng)及補(bǔ)充流動(dòng)資金。用于基于項(xiàng)目的固定資產(chǎn)投資的相對(duì)較少。尤其是中關(guān)村眾多的高科技服務(wù)型企業(yè)、文化創(chuàng)意型企業(yè)。,,五是傾向于進(jìn)行股權(quán)激勵(lì)安排。高新技術(shù)企業(yè)中人才是根本。為了留住人才，許多中關(guān)村企業(yè)采取相關(guān)股權(quán)激勵(lì)措施，員工持股情況比較普遍。,,六是知識(shí)產(chǎn)權(quán)共享化。由于產(chǎn)業(yè)和技術(shù)領(lǐng)域的不斷細(xì)分和深化，一家企業(yè)很難獨(dú)自創(chuàng)制和占有相關(guān)產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域的所有知識(shí)產(chǎn)權(quán)，往往通過交叉許可形成“專利池”，如信威通信。但這樣容易被認(rèn)為知識(shí)產(chǎn)權(quán)不完整。,對(duì)于這些特點(diǎn)，現(xiàn)有的境內(nèi)發(fā)行上市制度安排考慮不夠。因此中關(guān)村高科技企業(yè)在境內(nèi)上市時(shí)，往往不能被發(fā)審委理解和接受。2007年中關(guān)村共有7家企業(yè)上了國內(nèi)中小企業(yè)板上市發(fā)審會(huì)，只通過了3家，包括信威通信、七星華創(chuàng)等4家企業(yè)沒有過會(huì)，過會(huì)率僅為43，低于全國平均水平。有的沒有過發(fā)審會(huì)的企業(yè)的管理者受到打擊很大，會(huì)后立即病倒住院了；有的企業(yè)立即被境外投資銀行和證券市場(chǎng)鎖定，拉它們到境外去上市。也有些企業(yè)是第二次上發(fā)審會(huì)才通過的，比如石基信息、東華合創(chuàng)等，它們?cè)诘诙紊蠒?huì)時(shí)，企業(yè)商業(yè)模式、管理團(tuán)隊(duì)、盈利水平等基本條件都沒有發(fā)生本質(zhì)變化。其中石基信息上市后三四個(gè)月股價(jià)就沖高到130元。,,由此可見，之所以許多中關(guān)村企業(yè)選擇到境外上市，不是因?yàn)樗鼈兏静幌朐诰硟?nèi)上市，有的主要是因?yàn)榘凑站硟?nèi)股票市場(chǎng)的發(fā)行審核制度它們上不了市。而已經(jīng)到境外上市的企業(yè)，如果它們當(dāng)初選擇在境內(nèi)上市，與目前在國上市相比，很可能出現(xiàn)如下三種情況一是根本上不了市；二是市盈率相比很低；三是募集資金規(guī)模相比很小。,三、中關(guān)村創(chuàng)新型上市公司資源豐富，拭目以待創(chuàng)業(yè)板,每年新增高新技術(shù)企業(yè)兩三千家，高新技術(shù)企業(yè)總數(shù)達(dá)20000家高科技高成長(zhǎng)的瞪羚企業(yè)2100多家德勤近兩年發(fā)布的“中國高科技高成企業(yè)50強(qiáng)”中，近一半的企業(yè)來自中關(guān)村,園區(qū)企業(yè)家數(shù)增長(zhǎng)情況,,園區(qū)企業(yè)收入增長(zhǎng)情況,,利潤(rùn)總額與凈利潤(rùn)增長(zhǎng)情況,,,園區(qū)非上市股份有限公司有160多家，正在改制及擬改制企業(yè)289家，到2010年中關(guān)村改制后的非上市股份公司將超過500家。,,根據(jù)2006年底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中關(guān)村凈利潤(rùn)超過1000萬元的非上市企業(yè)超過600家，其中收入超過15億元且利潤(rùn)超過1500萬元的非上市企業(yè)有260多家，2007年底上述數(shù)字還會(huì)增加20左右。,翹首盼望還是拭目以待,從上述數(shù)據(jù)可以看出，中關(guān)村上市企業(yè)資源十分豐富。但在這也我也必須坦誠地說，多數(shù)中關(guān)村企業(yè)對(duì)創(chuàng)業(yè)板的心理還是很矛盾，換句話說，不是翹首盼望，而是拭目以待。所謂拭目以待，就是看創(chuàng)業(yè)板在發(fā)行和上市制度安排方面是不是有創(chuàng)新、有突破，能不能滿足創(chuàng)新型科技企業(yè)的發(fā)展特點(diǎn)和上市需求。,,四、對(duì)創(chuàng)業(yè)板市場(chǎng)建設(shè)的幾點(diǎn)建議,總的來說，希望創(chuàng)業(yè)板市場(chǎng)建設(shè)應(yīng)更新理念，大膽創(chuàng)新,把創(chuàng)業(yè)板建設(shè)成一個(gè)在提升自主創(chuàng)新能力、建設(shè)創(chuàng)新型國家方面發(fā)揮重要作用的市場(chǎng)一個(gè)制度上有創(chuàng)新、有突破的市場(chǎng)一個(gè)能夠滿足創(chuàng)新型科技企業(yè)的發(fā)展特點(diǎn)和上市需求的市場(chǎng),三點(diǎn)建議,一是創(chuàng)業(yè)板上市對(duì)象應(yīng)聚焦自主創(chuàng)新能力強(qiáng)的高科技企業(yè)二是加強(qiáng)創(chuàng)業(yè)板制度設(shè)計(jì)在上市方式上，除了IPO外，還應(yīng)開辟新的方式；在發(fā)行審核方面，應(yīng)簡(jiǎn)化程序，提高效率，如簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，不設(shè)定市盈率、融資規(guī)模限制等；在發(fā)行上市標(biāo)準(zhǔn)方面，應(yīng)設(shè)定不同上市標(biāo)準(zhǔn)，尤其是研發(fā)服務(wù)類的創(chuàng)新型企業(yè)和獲得創(chuàng)業(yè)投資的企業(yè)；在發(fā)行監(jiān)管方面，實(shí)行市場(chǎng)監(jiān)管下的核準(zhǔn)制，監(jiān)管部門重點(diǎn)關(guān)注公司的信息披露質(zhì)量。,,三是在發(fā)審委員的構(gòu)成上，建議增加熟悉高新技術(shù)企業(yè)發(fā)展規(guī)律和融資特點(diǎn)的、從事創(chuàng)業(yè)投資和國家級(jí)高新區(qū)的代表。,,應(yīng)該說，創(chuàng)業(yè)板市場(chǎng)是我國多層次資本市場(chǎng)的一個(gè)重要組成部分，是中國高科技企業(yè)融資的一條重要渠道，應(yīng)該在提升自主創(chuàng)新能力，建設(shè)創(chuàng)新型國家方面發(fā)揮重要作用。我們?cè)敢饨柽@次會(huì)議的東風(fēng)，加強(qiáng)與深圳證券交易所等境內(nèi)證券市場(chǎng)的合作，積極對(duì)中關(guān)村高科技企業(yè)進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)和引導(dǎo)，加快擬上市企業(yè)的改制上市進(jìn)程，推動(dòng)更多的中關(guān)村高科技公司到創(chuàng)業(yè)板上市。,謝謝,,

簡(jiǎn)介：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置現(xiàn)狀及思考,,以學(xué)科為中心，課程安排循序漸進(jìn),,注重學(xué)科完整性，便于組織實(shí)施、教學(xué)管理,,不足之處,解決途徑課程整合,課程整合1952年由美國西余大學(xué)（CASEWESTERNRESERVEUNIVERSITY）首次提出。打破以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)模式實(shí)行以器官系統(tǒng)為中心的學(xué)習(xí)模式，按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程。,,20世紀(jì)60年代，加拿大麥克馬斯特大學(xué)（MCMASTERUNIVERSITY）最早提出圍繞臨床問題組織相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)容。（PBL）20世紀(jì)80年代，美國哈佛大學(xué)進(jìn)行了較大幅度的改革將人文科學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)行整合形成9個(gè)課程模塊，取代原來的從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的幾十門課程。,我國課程整合發(fā)展現(xiàn)狀,始于20世紀(jì)中葉2008年9月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)－臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)試行，明確要求醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展縱向或和橫向綜合的課程改革，將課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理整合。2009年2月，教育部、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見文件中提出，醫(yī)學(xué)院校要構(gòu)建人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)、自然科學(xué)知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)相結(jié)合，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的知識(shí)、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型課程體系。2009年11月，醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇以“醫(yī)學(xué)整合”為主題，發(fā)布北京共識(shí),指出醫(yī)學(xué)整合是實(shí)現(xiàn)全民健康宏偉目標(biāo)的重要方略。2011年，全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議明確指出“改革教學(xué)內(nèi)容與課程體系，推進(jìn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程的整合”。2015年10月，由人民衛(wèi)生出版社、國家醫(yī)學(xué)考試中心、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部主辦的“中國醫(yī)學(xué)整合課程聯(lián)盟成立大會(huì)”暨“首屆中國醫(yī)學(xué)整合課程論壇”在西安舉行，國家衛(wèi)計(jì)委首套“器官－系統(tǒng)”整合規(guī)劃教材正式發(fā)布。,國內(nèi)院校做法,安徽醫(yī)科大學(xué)將人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)6門學(xué)科分別按器官系統(tǒng)進(jìn)行整合，形成了運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)9門整合課程。,,江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院開設(shè)整合課程10門，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論Ⅰ、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論Ⅱ、生物化學(xué)與分子生物學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)、心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)、消化系統(tǒng)基礎(chǔ)、泌尿生殖系統(tǒng)基礎(chǔ)、血液內(nèi)分泌基礎(chǔ)基礎(chǔ)和感染病學(xué)基礎(chǔ)。,,沈陽醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程整合，分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程概論部分（各科總論的基礎(chǔ)知識(shí)100學(xué)時(shí)）和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程各論部分（以系統(tǒng)為中心的各科知識(shí)406學(xué)時(shí)）。,,華中科技大學(xué)設(shè)置了3個(gè)模塊導(dǎo)論模塊、系統(tǒng)模塊和貫通模塊。導(dǎo)論模塊是系統(tǒng)模塊和貫通模塊的基礎(chǔ)；系統(tǒng)模塊是核心；貫通模塊是導(dǎo)論模塊和系統(tǒng)模塊的應(yīng)用。,,紹興文理學(xué)院把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)14門課程進(jìn)行分解，整合為生命基礎(chǔ)模塊、環(huán)境與健康模塊、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)?zāi)K。,,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從2000年開始，將人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)等6門分別按器官系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行整合。分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程導(dǎo)論和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程各論兩個(gè)部分。,,寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與專業(yè)課融合，以系統(tǒng)常見病的護(hù)理為核心，融合解剖、生理、病理、生化及藥物應(yīng)用等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容。按系統(tǒng)正式出版教材消化系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與護(hù)理、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與護(hù)理、泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與護(hù)理、、、、、、,課程整合主要模式,水平綜合，相互平行的學(xué)科打破學(xué)科界限，分別局限在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)或?qū)I(yè)課程內(nèi)。垂直綜合，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與專業(yè)課程的綜合滲透。局限性試點(diǎn)（實(shí)驗(yàn)班）、臨床專業(yè),,,我們?cè)撛趺醋?我院課程設(shè)置現(xiàn)狀（護(hù)理專業(yè)）,2012年以前正常人體結(jié)構(gòu)（解剖、組胚）、病理（含病生）、微免、生理、生化等2012年把正常人體結(jié)構(gòu)和病理（病解）整合形成人體形態(tài)；生理和病生整合形成人體機(jī)能,,,課程整合已經(jīng)邁出了第一步,第1學(xué)期人體形態(tài)（解剖、組胚、病理）、生物化學(xué)第2學(xué)期人體機(jī)能（生理、病生）、病原生物與免疫第3學(xué)期第4學(xué)期第56學(xué)期實(shí)習(xí),設(shè)想分3步,第1步橫向整合，將形態(tài)與功能課程整合第2步橫向整合，課程整合擴(kuò)大到更多的基礎(chǔ)課第3步縱向整合，基礎(chǔ)課與專業(yè)課融合,面臨的問題,1課程整合后，現(xiàn)有的人才培養(yǎng)方案、課程設(shè)計(jì)要推倒重來2師資問題，教師知識(shí)結(jié)構(gòu)和授課能力培養(yǎng)3人體作為有機(jī)的整體，各器官系統(tǒng)是相互影響相互制約的4課改的有效性如何驗(yàn)證,,謝謝歡迎批評(píng)指正,

簡(jiǎn)介：人工關(guān)節(jié)的發(fā)展與現(xiàn)狀,樊建軍包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,講述內(nèi)容,一概念二簡(jiǎn)史三現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)技術(shù)四合適的假體選擇五我院人工關(guān)節(jié)技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀,概念關(guān)節(jié)成形術(shù)（ARTHROPLASTY由于創(chuàng)傷或疾病造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直、疼痛時(shí)，采用外科手術(shù)再形成能活動(dòng)、無疼痛的關(guān)節(jié)。以恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)和恢復(fù)控制關(guān)節(jié)活動(dòng)的肌肉韌帶功能的手術(shù)。,簡(jiǎn)史,一、早期探索階段（18221937）二、初步形成階段（19381957）三、現(xiàn)代發(fā)展階段（19581970）四、骨水泥與非骨水泥型假體共同發(fā)展階段（1970至今）,一、探索階段19世紀(jì)中葉源于骨折不愈合，形成假性關(guān)節(jié)，有人設(shè)計(jì)了關(guān)節(jié)切除術(shù)。被棄用。轉(zhuǎn)向間置式關(guān)節(jié)成形術(shù)。1880年0LLIER關(guān)節(jié)周圍組織做成新關(guān)節(jié)面以緩解痛。1908LEXER筋膜。1913LOEWE皮膚。1919BEER豬膀胱。1891GLUCK象牙制的球臼置入人體，一大進(jìn)步。1895ROBERTJONE金箔關(guān)節(jié)成形術(shù)。以上都沒有成功，由于技術(shù)發(fā)展的限制，二戰(zhàn)前沒有大的進(jìn)步,二、初步形成階段1937SMITHPETERSEN鈷鉻鉬合金，生物惰性好。1941MORRE自鎖式人工股骨頭。19381940SMITHPETERSEN受金屬杯髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的啟發(fā)，金屬股骨髁假體應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，均屬于半關(guān)節(jié)置換，因?yàn)槲幢恢脫Q的關(guān)節(jié)也是造成疼痛的原因，療效差均被放棄。以后又出現(xiàn)了金屬對(duì)金屬全髖全膝的置換但由于設(shè)計(jì)上的缺陷，過度磨損、疼痛性松動(dòng)、感染等，造成失敗率高，都逐漸銷聲匿跡。完全限制型假體,SMITHPETERSEN鈷鉻鉬合金自鎖式人工股骨頭,三、現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)發(fā)展階段,60年代人工關(guān)節(jié)置換在三方面取得重要進(jìn)展1962年CHARNLEY確定了金屬超高分子聚乙烯配伍的應(yīng)用，從而創(chuàng)建了低摩擦的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，成為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，直至今日。,三、現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)發(fā)展階段,1966年CHARNLEY綜合應(yīng)用空氣層流凈化手術(shù)室、個(gè)人空氣隔離系統(tǒng)和預(yù)防性抗生素，使術(shù)后感染率的大大降低。（701）1959年HABOUSH采用骨水泥，應(yīng)用于表面置換型人工關(guān)節(jié)，使全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)成功率大大提高。半限制型膝假體,四、非骨水泥與骨水泥型假體共同發(fā)展階段（1970至今）多孔表面型人工關(guān)節(jié)生物學(xué)固定緊壓配合型人工關(guān)節(jié)無頸領(lǐng)，間距＜１MM陶瓷材料的應(yīng)用耐磨,低摩擦系數(shù)，惰性好；脆性大羥基磷灰石人工關(guān)節(jié)現(xiàn)代骨水泥假體高拋光。非限制性膝關(guān)節(jié)假體目前出現(xiàn)了模仿半月板假體，,緊壓配合假體陶瓷假體,現(xiàn)狀,由于廣泛采用了現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)技術(shù)，明顯減少了并發(fā)癥，10年以上優(yōu)良率在90以上?，F(xiàn)在全球每年行人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)都超過50萬例。在歐美國家是僅次于膽囊摘除術(shù)排第二位的手術(shù)。,現(xiàn)狀,年齡擴(kuò)大其適應(yīng)癥已擴(kuò)大到高齡和低齡的患者。適應(yīng)癥擴(kuò)大骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨無菌壞死、良惡性骨腫瘤、股骨頸骨折等。,并發(fā)癥,CHARLEY19701215年隨訪，人工假體松動(dòng)率24，臨床優(yōu)良率46。失敗原因與并發(fā)癥密切相關(guān)植入體的磨損、斷裂、松動(dòng)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直及傷口感染。磨損、斷裂與材料強(qiáng)度和疲勞強(qiáng)度有關(guān)。,并發(fā)癥,髖臼松動(dòng)主要原因是磨損顆粒，特別是聚乙烯磨損顆粒激活巨噬細(xì)胞，釋放大量細(xì)胞因子，誘發(fā)骨溶解。股骨假體松動(dòng)則與機(jī)械因素有關(guān)，如骨水泥過薄，孔隙度高。關(guān)節(jié)強(qiáng)直與術(shù)后康復(fù)欠缺有關(guān)。,現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)技術(shù),材料進(jìn)步假體設(shè)計(jì)和固定技術(shù)的進(jìn)步定位器械的出現(xiàn)與手術(shù)技術(shù)的提高CPM機(jī)的應(yīng)用,材料進(jìn)步,金屬主要使用鈦基、鈷基金屬。使用熱均衡沖壓和鈍化技術(shù)，提高了金屬的強(qiáng)度和抗腐蝕性。超高分子聚乙烯與金屬類似的工藝，在熱和壓力作用下，將粉壓成固體形態(tài)。提高了耐磨性，減少了碎屑。陶瓷主要用于股骨頭，優(yōu)良的化學(xué)惰性、高強(qiáng)度、低摩擦系數(shù)，減少了自身的磨損和聚乙烯碎屑的產(chǎn)生。,假體設(shè)計(jì)和固定技術(shù)的進(jìn)步,骨水泥技術(shù)的進(jìn)步多孔金屬假體緊壓配合假體羥基磷酸鈣陶瓷非限制型的膝關(guān)節(jié)假體,第三代骨水泥技術(shù),骨水泥是骨與假體之間最薄弱的環(huán)節(jié)，使用不當(dāng)是假體松動(dòng)的主要原因。固定失敗在很大程度上是因?yàn)榧袤w預(yù)涂骨水泥、外科醫(yī)生使用骨水泥的操作不當(dāng)，改變了骨水泥的力學(xué)性質(zhì)所致手工攪拌骨水泥技術(shù)常造成孔隙度高的骨水泥殼，導(dǎo)致骨水泥斷裂，假體松動(dòng)。,第三代骨水泥技術(shù),第三代骨水泥技術(shù)骨水泥槍、遠(yuǎn)端塞、脈沖式加壓沖洗髓腔、真空攪拌、髓腔近端加壓、中置器。一組長(zhǎng)期隨訪報(bào)告表明術(shù)后20年股骨假體松動(dòng)率3。,遠(yuǎn)端塞骨水泥槍近端加壓,多孔金屬假體,20世紀(jì)70年代，由于骨水泥界面的老化、破裂而引起的假體松動(dòng)等并發(fā)癥，出現(xiàn)了“生物學(xué)固定”的方式，多孔表面金屬假體應(yīng)用而生。原理假體布滿多孔表面，使周圍骨質(zhì)長(zhǎng)入假體多孔表面中，達(dá)到可靠固定的目的。遠(yuǎn)期隨訪療效并不理想，臨床應(yīng)用有待改進(jìn)。,多孔表面假體電鏡圖,緊壓配合假體,特點(diǎn)無頸領(lǐng)，形狀上寬下窄，假體與骨質(zhì)間的距離1MM。更適合髓腔的形狀，而緊密相貼，以達(dá)到牢靠固定的目的。,羥基磷酸鈣陶瓷,羥基磷酸鈣在化學(xué)組成、晶體結(jié)構(gòu)和礦物成分上和人體自然骨組織十分相近。是極好的骨誘導(dǎo)介質(zhì)，術(shù)后幾周內(nèi)假體周圍即形成新生骨，達(dá)到非常牢固的結(jié)合。高效的生物相容性，不會(huì)引起炎癥及巨噬細(xì)胞反應(yīng)，有效抑制纖維組織的長(zhǎng)入,非限制型的膝關(guān)節(jié)假體,股骨髁假體前翼有淺槽，防止髕骨脫位。平臺(tái)中央隆起，增加關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性。平臺(tái)設(shè)有髓內(nèi)固定柄，減少松動(dòng)發(fā)生。,,,,,聚乙烯平臺(tái)下方加有金屬底托，使應(yīng)力分布均勻，減少了聚乙烯的磨損、蠕變。解剖型設(shè)計(jì)增加金屬與聚乙烯的接觸面積，減少了單位面積上的負(fù)荷，降低假體的磨損。,非限制性膝關(guān)節(jié)假體,定位器械出現(xiàn)與手術(shù)技術(shù)提高,手術(shù)技術(shù)和假體安裝的精確程度對(duì)假體置換效果優(yōu)劣至關(guān)重要。有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)效果的優(yōu)略劣5060與手術(shù)有關(guān)。目前的定位器械能夠保證術(shù)中假體的正確安裝。,股骨髓腔定位股骨遠(yuǎn)端切割,脛骨定位切割髕骨定位切割,CPM機(jī)的應(yīng)用,CPM即關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)。,CPM機(jī)的應(yīng)用,方法術(shù)后3天拔除引流管后，從小角度（1030度）開始，每日增加10度，速度45S一循環(huán)，每天3H，術(shù)后兩周內(nèi)屈膝達(dá)到90度。優(yōu)點(diǎn)；加快肢體腫脹消退；加快傷口愈合；增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)粘連；減輕疼痛，縮短住院時(shí)間。,選擇合適的假體,由于骨水泥和非骨水泥假體各有優(yōu)缺點(diǎn)，只有選擇合適假體才能取得良好的的臨床療效。髖關(guān)節(jié)〉70歲或預(yù)期壽命〈15年者，用骨水泥固定〈60歲或預(yù)期壽命〉25年者用非骨水泥固定。雜交式固定現(xiàn)代骨水泥固定的股骨假體，非骨水泥固定的髖臼假體，長(zhǎng)期隨訪療效最佳。膝關(guān)節(jié)主要是否保留后交叉韌帶，各有利弊。,小結(jié),對(duì)比其他大部分長(zhǎng)期無明顯效果的治療來看，人工關(guān)節(jié)是一種費(fèi)用效果比很高的方法。在手術(shù)適應(yīng)癥選擇正確前提下，采用適合的假體，人工關(guān)節(jié)10年優(yōu)良率90，人工關(guān)節(jié)適應(yīng)癥已擴(kuò)大，年齡范圍也擴(kuò)大。,小結(jié),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床常用的手術(shù)。假體松動(dòng)、骨溶解有待改進(jìn)，出現(xiàn)松動(dòng)翻修是必要的。現(xiàn)代骨水泥固定的股骨假體，非骨水泥固定的髖臼假體，即“雜交式固定”療效最佳。,我院人工關(guān)節(jié)技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀,我院到目前為止已開展人工髖關(guān)節(jié)近200例，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)5例。效果隨訪210年，1例傷口深部感染，2例切口脂肪液化，1例下肢深靜脈血栓，2例異位骨化，1例8年后出現(xiàn)松動(dòng)表現(xiàn)、2例10年出現(xiàn)松動(dòng)表現(xiàn)。優(yōu)良率95。,,,謝謝,

簡(jiǎn)介：內(nèi)容,腹膜解剖生理功能腹膜透析原理腹膜透析適應(yīng)癥、禁忌癥腹膜透析置管技術(shù)腹膜透析護(hù)理腹膜透析平衡試驗(yàn)腹膜透析發(fā)展,腹膜解剖,腹膜人體內(nèi)最大的漿膜面積成人172208M2嬰兒01060151M2交換血管壁層為主組成間皮細(xì)胞主要成分結(jié)締組織,,,間皮細(xì)胞主要成分間質(zhì)巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞腹膜毛細(xì)血管在水和溶質(zhì)的轉(zhuǎn)換中起重要作用,,,,腹膜的結(jié)構(gòu)1,腹膜的結(jié)構(gòu)2,二十世紀(jì)九十年代初“三孔”模式提出大孔（孔徑100A～200A）是小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞間空隙，數(shù)量較少，大分子溶質(zhì)如白蛋白和IGG等在此孔轉(zhuǎn)運(yùn)；小孔（孔徑40A～60A）可能是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間裂隙，數(shù)量多，小分子溶質(zhì)經(jīng)此孔轉(zhuǎn)運(yùn)；超小孔（孔徑4A～6A）數(shù)量也很多，僅允許水分子通過，估計(jì)經(jīng)超小孔轉(zhuǎn)運(yùn)的水可多達(dá)腹膜超濾量的50。,腹膜的功能,支持、保護(hù)腹腔臟器分泌滑液防止臟器移動(dòng)時(shí)的摩擦宿主的防御機(jī)制間皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、調(diào)理素透析膜有效腹膜（包括面積和血管數(shù)）對(duì)透析十分重要,定義,腹膜透析（PERITONEALDIALYSIS,PD）是利用腹膜作為透析膜，向腹腔內(nèi)注入透析液，膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿和另一側(cè)腹腔內(nèi)透析液借助其溶質(zhì)梯度和滲透梯度，通過彌散對(duì)流和超濾的原理，以清除機(jī)體內(nèi)潴留的代謝廢物和過多的水分，同時(shí)通過透析液補(bǔ)充所必須的物質(zhì)。不斷更換新鮮透析液反復(fù)透析，則可達(dá)到清除毒素、脫去多余水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。,腹膜上有許多微小孔洞，象是一個(gè)天然的濾網(wǎng),,腹膜,腹膜透析的原理,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,代謝廢物由血液中離開并進(jìn)入透析液內(nèi),此作用稱為擴(kuò)散,代謝廢物從濃度高的血液中擴(kuò)散至濃度低的透析液內(nèi)。,如BUN,CR受溶質(zhì)濃度剃度,分子量,時(shí)間影響,,如果血中某種溶質(zhì)的濃度高于腹腔內(nèi)的透析液，而腹膜又能透過者，則會(huì)彌散入透析液內(nèi)。反之，如透析液中濃度高者，則該種物質(zhì)也會(huì)進(jìn)入血內(nèi)。經(jīng)過一定時(shí)間的透析后，病人血中的可透過溶質(zhì)會(huì)與透析液內(nèi)的水平接近。透析液內(nèi)的電解質(zhì)組成與正常人體細(xì)胞問液的組成相似，透析后血中缺乏的物質(zhì)得以補(bǔ)充，使病人的血中溶質(zhì)戚分恢復(fù)或接近正常生理狀態(tài)。,擴(kuò)散作用,腹腔透析液,腹膜組織血液,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,,,,,,使用的透析液中含有葡萄糖，葡萄糖產(chǎn)生滲透壓，使血液中多余的水分會(huì)通過腹膜進(jìn)入到腹透液中。,此過程稱為滲透,葡萄糖可以吸引出液體象磁鐵一樣，所以多余的水分會(huì)流進(jìn)透析液中。,即為超濾,受葡萄糖濃度和時(shí)間影響,,主要是依靠透析液和血液的滲透壓相差的梯度而將血內(nèi)的水分抽出來。滲透壓的高低，主要是由溶液內(nèi)的溶質(zhì)決定，如電解質(zhì)、葡萄糖和尿素氨等。。,滲透作用,腹腔透析液,腹膜組織血液,小分子依靠彌散作用從毛細(xì)血管進(jìn)入腹膜間質(zhì)，再進(jìn)入透析液中透析液中的葡萄糖借助彌散作用從腹腔進(jìn)入腹膜間質(zhì)，加上彌散出來的小分子，使間質(zhì)晶體滲透壓升高，對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)水分形成超濾，水就從毛細(xì)血管移出；毛細(xì)血管中水分的超濾對(duì)毛細(xì)血管中大分子又產(chǎn)生對(duì)流作用，大分子就進(jìn)入間質(zhì)，使局部膠體滲透壓升高，水被進(jìn)一步超濾，這樣，水和大分子然后分別進(jìn)入透析液當(dāng)中；葡萄糖不斷進(jìn)入間質(zhì)和毛細(xì)血管使?jié)B透梯度下降，水的超濾下降。通過上述過程，毛細(xì)血管內(nèi)的水被超濾出來，小分子和大分子毒素通過彌散和對(duì)流作用也被排出，從而實(shí)現(xiàn)水和毒素的清除，同時(shí)伴隨著透析液葡萄糖被機(jī)體攝入。,腹膜透析的原理,腹膜透析液1,1透析液用水必須嚴(yán)格無菌和無內(nèi)毒素2腹膜透析液PH值為50～58目前均以乳酸鹽為堿基，它進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫根3透析液電解質(zhì)濃度與正常血漿相近，并可按臨床情況予以調(diào)整透析液濃度一般略高于血漿滲透濃度，有利體內(nèi)水清除，故可根據(jù)體內(nèi)水潴留程度適當(dāng)提高透析液的滲透濃度,腹膜透析液2,目前多以葡萄糖維持滲透濃度，一般用15葡萄糖腹膜透析液作為基礎(chǔ)，其滲透濃346MOSM/L；若需增加體內(nèi)水分清除,可用25葡萄糖濃度。每升透析液中每提高1,葡萄糖濃度可增加滲透濃度55MOSM/L?，F(xiàn)有腹膜透析液中最大葡萄糖濃度為425，其滲透濃度最高者為490MOSM/L（一般每日限用一次或不用）除非嚴(yán)重水腫或急性肺水腫盡量避免使用高濃度葡萄糖透析液以免過度脫水，引起嚴(yán)重高糖血癥和高糖刺激腹膜導(dǎo)致腹膜喪失超濾功能。,透析液成分,,腹膜透析適應(yīng)癥,慢性腎衰竭急性腎衰竭其它高容量負(fù)荷，電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂，藥物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的輔助治療，并可進(jìn)行經(jīng)腹腔給藥、補(bǔ)充營養(yǎng)等,腹膜透析禁忌癥,絕對(duì)禁忌證廣泛的腹腔內(nèi)粘連，廣泛的腹部皮膚感染相對(duì)禁忌癥腹部及胸部手術(shù)后三天以內(nèi)，局限性腹膜炎，高位腸梗阻，各種疝，肺功能不全，妊娠，腰椎間盤疾病，晚期腫瘤，高分解代謝，營養(yǎng)不良，不合作者。,腹膜透析退出指征,溶質(zhì)清除不足，并有尿毒癥癥狀，通常考慮透析不充分腹膜功能衰竭、超濾失敗難治性腹膜炎或隧道嚴(yán)重感染腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥如腹膜透析后出現(xiàn)胸腹漏、嚴(yán)重疝氣、腸穿孔和滌綸套破損血糖難以控制的糖尿病患者,腹膜透析優(yōu)點(diǎn),治療為連續(xù)性，更接近生理過程，有利于殘存腎功能保護(hù)對(duì)血壓的控制、貧血的改善較血透優(yōu)越避免經(jīng)血傳染病的傳播無需穿刺，學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單，獨(dú)立性強(qiáng)，生活自理無需依賴機(jī)器，治療時(shí)間可靈活安排節(jié)省費(fèi)用,腹膜透析缺點(diǎn),每天需要進(jìn)行換液34次腹腔內(nèi)長(zhǎng)期有液體，使腹部顯得臃腫操作可引發(fā)腹腔感染需要一定空間保存腹透液等等透析用品缺乏與醫(yī)務(wù)人員之間的交流，缺乏病友之間的交流,腹膜透析方法,間歇性腹膜透析IPD標(biāo)準(zhǔn)IPD方案，手工操作，透析液2L/次，每個(gè)透析日連續(xù)交換8～10次，每次1小時(shí)，每周4～5個(gè)透析日，透析總時(shí)數(shù)為3642小時(shí)。持續(xù)不臥床腹膜透析CAPD標(biāo)準(zhǔn)CAPD方案，每日交換透析液4次，每次2L。交換時(shí)間，上午8點(diǎn)，中午12點(diǎn)，下午5點(diǎn)，晚間10點(diǎn)；透析液選擇，白天3次用含糖15的透析液，晚間用含糖425的透析液。持續(xù)循環(huán)式腹膜透析APDCCPD標(biāo)準(zhǔn)方案，每日交換透析液5次，每次2L。交換時(shí)間，晚10點(diǎn)開始，翌晨8點(diǎn)關(guān)機(jī)，夜間每25小時(shí)交換1次，共4次；進(jìn)液10分鐘，留置2小時(shí)，放液10分鐘，白天保留11小時(shí)；透析液選擇，夜間各次均用含糖15的透析液，白天用含糖425的透析液。,腹腔置管的基本方法,直視下手術(shù)置管術(shù)穿刺置管術(shù)腹腔鏡引導(dǎo)下置管術(shù),腹膜透析置管的護(hù)理（1置管）,腹膜透析治療前要對(duì)患者的原發(fā)病、殘余腎功能、貧血狀況、血壓、液體和酸堿平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、尿毒癥癥狀、飲食、睡眠、心理狀態(tài)以及臨床用藥等進(jìn)行整體臨床評(píng)估向病人說明腹膜透析的目的、步驟以及治療所需時(shí)間，并向其講解備皮范圍上至兩乳頭連線，下至大腿上側(cè)1/3，兩側(cè)至液中線，包括會(huì)陰部，清潔臍部排空膀胱,,,,,,,,,,腹膜透析導(dǎo)管體表定位,1．急診腹膜透析置管體表定位采用臍下2CM經(jīng)正中穿刺點(diǎn)。該處沒有大血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低。缺點(diǎn)為部分患者導(dǎo)管末端難以抵達(dá)膀胱直腸窩或子宮直腸窩，易出現(xiàn)導(dǎo)管移位。由于未經(jīng)過肌肉層，容易并發(fā)腹疝。2．維持性腹膜透析置管體表定位通常采用恥骨聯(lián)合向上9～13CM，左側(cè)或右側(cè)旁正中切口。具體定位方法先確定恥骨聯(lián)合上緣，再標(biāo)記出腹正中線，向上9～13CM，正中線旁開2CM左右，標(biāo)記出切口位置,直視下手術(shù)置管術(shù),,,,,,,,,,,置管術(shù),術(shù)后觀察護(hù)理,手術(shù)結(jié)束后，注意觀察生命體征，并進(jìn)行宣教注意觀察切口疼痛情況，有無滲血、滲液，有無水腫及膿性分泌物，如無上述情況可不予換藥，術(shù)后一周進(jìn)行腹膜透析導(dǎo)管出口處的常規(guī)護(hù)理，即2次/周換藥注意管路的連接情況，尤其是鈦接頭與短管的連接，確保緊密連接，并妥善固定短管沖洗腹腔用15葡萄糖腹膜透析液沖洗腹腔，注意灌入液體的速度，引出液體的速度、顏色、出量等情況，觀察腹透管是否通暢術(shù)后臥床24小時(shí)，采取半臥位或坐位，防止咳嗽、惡心、嘔吐以防導(dǎo)管移位術(shù)后第2天應(yīng)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，但前3天活動(dòng)不宜太多，3天后根據(jù)腹部切口情況逐漸增加活動(dòng)量飲食進(jìn)食易消化食物，保持大小便通暢,腹透操作步驟,一個(gè)周期三個(gè)階段灌注停留引流,,,,CAPD過程,,,,,每一透析液袋上有哪四項(xiàng)是你必須檢查的,,,,,記住必須檢查,,,,,,,,,透析用品以及它們的作用,,透析導(dǎo)管,終生使用,一次使用,透析液袋,半年更換,外接短管,管路連接系統(tǒng)組成,,,,導(dǎo)管和出口處護(hù)理的基本原則,固定導(dǎo)管固定導(dǎo)管,導(dǎo)管周圍禁用利器,出口處的形成,,,,,,,,,,,竇道的外部由表皮細(xì)胞覆蓋，而內(nèi)部則為肉芽組織，周圍包繞大量膠原纖維。,術(shù)后48周竇道完全愈合。,出口處感染的主要原因,,出口處損傷的程度取決于損傷的強(qiáng)度發(fā)生時(shí)間,,,,,出口處損傷,損傷的表現(xiàn)為出血疼痛血痂形成和出口處炎癥表現(xiàn),出口處感染,急性出口處感染出口處出現(xiàn)膿性分物其它癥狀還包括局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長(zhǎng),并發(fā)癥護(hù)理（１）,1引流不暢或腹膜透析管堵塞原因（1）腹膜透析管移位、漂浮、扭曲、腹腔內(nèi)氣體過多（2）腸麻痹、腸脹氣；（3）纖維塊、大網(wǎng)膜堵塞、包裹腹膜透析管；（4）膀胱充盈壓迫腹膜透析管。,并發(fā)癥護(hù)理（１）,處理1）09鹽水50～60ML快速、加壓推入腹膜透析導(dǎo)管2）如果懷疑纖維素或血塊堵塞導(dǎo)管，使用尿激酶封管。如尿激酶1萬～2萬U加入生理鹽水5～10ML推入腹膜透析導(dǎo)管中3）輕瀉劑，保持大便通暢并增加腸蠕動(dòng)4）加強(qiáng)活動(dòng)5）內(nèi)科保守治療無效者可考慮手術(shù)處理6）如網(wǎng)膜較長(zhǎng)，可進(jìn)行網(wǎng)膜懸吊術(shù)或適當(dāng)切除部分網(wǎng)膜7）如果是導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)所致，多發(fā)現(xiàn)在術(shù)中腹膜透析導(dǎo)管從隧道引出時(shí)發(fā)生扭轉(zhuǎn)。調(diào)整隧道中腹膜透析導(dǎo)管的角度和方向,并發(fā)癥護(hù)理（２）,2腹膜炎原因細(xì)菌來自透析管道的皮膚出口處。臨床表現(xiàn)腹痛、腹部不適、壓痛、反跳痛、發(fā)熱、透析液渾濁、白細(xì)胞增多、細(xì)菌培養(yǎng)陽性。,并發(fā)癥護(hù)理（２）,處理（1）用1000ML透析液連續(xù)沖洗2次；（2）透析液中加抗生素；（3）全身應(yīng)用抗生素；（4）若治療無效應(yīng)拔除腹膜透析管。無菌技術(shù)操作大便通暢,并發(fā)癥護(hù)理（３）,3腹痛原因（1）透析液溫度不當(dāng)；（2）透析管位置不當(dāng)；（3）高滲透析液；（4）灌入或排出透析液過快壓力過大（5）腹膜炎。,并發(fā)癥護(hù)理（３）,處理（１）腹透液適當(dāng)加溫３７～３８ＯＣ（２）變換體位（３）降低腹透液的滲透壓（４）減慢腹透液的進(jìn)出速度,并發(fā)癥護(hù)理（4）,4管周滲漏原因（1）置管時(shí)腹膜荷包結(jié)扎不嚴(yán)密或損傷腹膜透析導(dǎo)管；（2）腹膜透析液注入腹腔后導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高,并發(fā)癥護(hù)理（4）,處理（1）置管手術(shù)后休息1～2周開始透析，如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析（2）引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24～48H。腹腔放空腹膜透析液的時(shí)間越長(zhǎng)，滲漏治愈的機(jī)會(huì)越大。（3）避免在滲漏的出口部位進(jìn)行結(jié)扎以免液體會(huì)進(jìn)入周圍的皮下組織。（4）如果期間患者需要透析，可先血液透析過渡。（5）經(jīng)過腹腔休息后大多數(shù)輕度的滲漏可自愈，如果仍存在，應(yīng)拔除導(dǎo)管在其他部位,并發(fā)癥護(hù)理,腹膜功能衰竭出血疝胸腔積液會(huì)陰部水腫糖、脂肪代謝異常心血管并發(fā)癥,增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法,腹膜透析的充分性,概念清除一定的毒素清除過多的水分，維持水平衡維持電解質(zhì)和酸堿平衡營養(yǎng)狀態(tài)好，貧血改善明顯不發(fā)生心血管意外等并發(fā)癥,腹透充分性標(biāo)準(zhǔn),無明顯尿毒癥癥狀充分性指標(biāo)最好KT/V20/WCCR60L/W/173M2不能接受KT/V9L/DAYCCPD10L/DAY,,,,我們不能改變的毒素隨尿液的清除效果毒素隨透析液的清除效果腹膜特性自己的體型,我們可以改變的增加每次入液量增加換液次數(shù)增加透析液濃度醫(yī)生指導(dǎo)下改變腹透治療方式如從CAPD轉(zhuǎn)為APD自動(dòng)化腹膜透析,透析處方的調(diào)整,腹膜透析病人的膳食指導(dǎo),護(hù)士在腹膜透析工作中的地位,高度的工作熱忱強(qiáng)烈的管理意識(shí)廣博的理論知識(shí),護(hù)士在腹膜透析中心的工作中處于主導(dǎo)地位,腹膜透析病人的管理,教育EDUCATION,鼓勵(lì)ENCOURAGE,工作EMPLOYEE,運(yùn)動(dòng)EXERCISE,評(píng)估EVALUATION,病歷1,患者女性，66歲既往陳舊心肌梗塞史、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變，糖尿病足準(zhǔn)備行截肢手術(shù)晨發(fā)生心衰呼吸困難經(jīng)口氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU轉(zhuǎn)入后患者無尿且進(jìn)行性BUN（17→18）、CR（200→600）增高,病歷1,持續(xù)CRRT治療，病情穩(wěn)定后在全麻下行截肢術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)回ICU，繼續(xù)機(jī)械通氣治療及其他治療，無尿腹膜透析治療，規(guī)律透析有尿50ML逐漸增多至1200ML隔日透析15,25各一袋QD25各一袋蛋白血色素基本正常闌尾炎,病歷2,男性,54歲急癥診斷急性心肌梗塞介入治療中心臟驟停CPCR后轉(zhuǎn)入ICU治療MV,IABP,CRRTPD治療,腹膜透析的歷史與發(fā)展,1877年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腹膜具有半透膜功能1923年GANTER首次將腹透用于人體治療60年代相繼發(fā)展瓶裝透析液和簡(jiǎn)單透析裝置70年代發(fā)明了TENCKHOFF管1975年首次提出了CAPD概念腹膜炎高發(fā)生率使CAPD陷入低谷1980年末和90年代,Y型連接管等技術(shù)引入和腹膜透析對(duì)殘余腎功能的保護(hù)及中分子物質(zhì)清除率,腹膜透析的現(xiàn)狀,墨西哥占95香港占78北美占30～45歐洲占25～40中國占10地區(qū)差異很大,全球腎病人口已經(jīng)超過了5億，至少有190多萬慢性腎衰竭病人必須定期接受腎透析，否則就會(huì)危及生命WHO、聯(lián)合國醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì),,腹膜透析在我國的發(fā)展現(xiàn)狀,６０年代開展了ＰＤ療法７０年代開展了ＣＡＰＤ治療８０年代ＣＡＰＤ治療已初具規(guī)模９０年代以后由于Y型連接管等技術(shù)應(yīng)用我國雖然起步較晚，自2000年以后，腹膜透析的開展取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，腹膜透析患者已從2001年的33萬發(fā)展至2009年的114萬,,我國CKD的發(fā)病情況,CKD發(fā)病率109CKD知曉率94,,引用王海燕教授在上海秋季論壇上的講課資料,提高PD質(zhì)量我們還需要做些什么,,,一體化透析治療,許多患者在透析治療過程中的某個(gè)階段需要同時(shí)接受上述兩種透析治療透析方式的轉(zhuǎn)換不應(yīng)被視為一種失敗腹膜透析作為初始透析方式會(huì)帶來特別的益處,,,血液透析,,肌酐清除率ML/MIN,20151050,,,,,,透析時(shí)間,透析開始,,腹膜透析,,腎移植,,,,,腹膜透析,,,理想化的狀況是將血液透析和腹膜透析作為互補(bǔ)而非對(duì)立的兩種治療加以實(shí)施,,,,腎病,選擇適合你的治療方式,,謝謝大家,

簡(jiǎn)介：計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的歷史和新進(jìn)展,計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向用戶提供的最重要的功能,連通性計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)使上網(wǎng)用戶之間都可以交換信息，好像這些用戶的計(jì)算機(jī)都可以彼此直接連通一樣。共享即資源共享?？梢允切畔⒐蚕?、軟件共享，也可以是硬件共享。,世界十大互連網(wǎng)公司,谷歌、臉譜、阿里巴巴、亞馬遜、騰迅、百度、EBAY、PRICELINE、雅虎和京東20149,BAT,分別是B百度、A阿里巴巴、T騰訊的首字母,李克強(qiáng)與互連網(wǎng),2015年政府工作報(bào)告“制定‘互聯(lián)網(wǎng)’行動(dòng)計(jì)劃，推動(dòng)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等與現(xiàn)代制造業(yè)結(jié)合，促進(jìn)電子商務(wù)、工業(yè)互聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)網(wǎng)金融健康發(fā)展，引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)拓展國際市場(chǎng)?！?互連網(wǎng),互聯(lián)網(wǎng)XX傳統(tǒng)行業(yè)互聯(lián)網(wǎng)XX行業(yè)利用信息通信技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，讓互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)進(jìn)行深度融合，創(chuàng)造新的發(fā)展生態(tài)。電子商務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)金融、在線旅游、在線影視、在線房產(chǎn)等行業(yè)都是“互聯(lián)網(wǎng)”的杰作。,十三五“網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國戰(zhàn)略”,構(gòu)建泛在高效的信息網(wǎng)絡(luò)加快構(gòu)建高速、移動(dòng)、安全、泛在的新一代信息基礎(chǔ)設(shè)施，推進(jìn)信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)廣泛運(yùn)用，形成萬物互聯(lián)、人機(jī)交互、天地一體的網(wǎng)絡(luò)空間發(fā)展現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)體系實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)”行動(dòng)計(jì)劃，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)深度廣泛應(yīng)用，帶動(dòng)生產(chǎn)模式和組織方式變革，形成網(wǎng)絡(luò)化、智能化、服務(wù)化、協(xié)同化的產(chǎn)業(yè)發(fā)展新形態(tài),國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略綱要20167,中國信息化戰(zhàn)略2025年核心技術(shù)不受制于人到2020年3G、4G網(wǎng)絡(luò)要覆蓋中國城鄉(xiāng)，5G技術(shù)研發(fā)和標(biāo)準(zhǔn)要取得突破性進(jìn)展；信息消費(fèi)總額要達(dá)到6萬億元人民幣，下同，電子商務(wù)交易規(guī)模達(dá)到38萬億元；核心關(guān)鍵技術(shù)部分領(lǐng)域要達(dá)到國際先進(jìn)水平；建成中國東盟信息港，初步建成網(wǎng)上絲綢之路。到2025年，要實(shí)現(xiàn)寬帶網(wǎng)絡(luò)無縫覆蓋；信息消費(fèi)總額達(dá)到12萬億元，電子商務(wù)交易規(guī)模達(dá)到67萬億元；根本改變核心關(guān)鍵技術(shù)受制于人的局面。,國家信息化發(fā)展戰(zhàn)略綱要20167,屆時(shí)，中國還計(jì)劃建成四大國際信息通道，連接太平洋、中東歐、西非北非、東南亞、中亞、印巴緬俄等國家和地區(qū)，涌現(xiàn)一批具有強(qiáng)大國際競(jìng)爭(zhēng)力的大型跨國網(wǎng)信企業(yè)。到本世紀(jì)中葉，中國網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國地位要日益鞏固，在引領(lǐng)全球信息化發(fā)展方面有更大作為。,主要內(nèi)容,網(wǎng)絡(luò)概述INTERNET的發(fā)展和成功經(jīng)驗(yàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的歷史回顧,,什么是網(wǎng)絡(luò)從端系統(tǒng)的角度看1,網(wǎng)絡(luò)提供的服務(wù)信息傳遞信鴿、烽火、信使、卡車、電報(bào)、電話、INTERNET,什么是網(wǎng)絡(luò)從端系統(tǒng)的角度看2,不同的網(wǎng)絡(luò)以什么為區(qū)分所提供的服務(wù)服務(wù)以什么為區(qū)分延遲、帶寬、丟失率、端節(jié)點(diǎn)數(shù)目、服務(wù)接口、可靠性,單播/多播，實(shí)時(shí)，消息/字節(jié)流,什么是網(wǎng)絡(luò)從網(wǎng)絡(luò)核心的角度看,電子、光子等作為傳輸介質(zhì)鏈路光纖、電纜和衛(wèi)星交換節(jié)點(diǎn)機(jī)械/電/光協(xié)議TCP/IP,ATM,MPLS,SONET,ETHERNET,PPP,X25,FRAMERELAY,APPLETALK,IPX,SNA功能路由，差錯(cuò)控制、擁塞控制、服務(wù)質(zhì)量QOS應(yīng)用FTP、HTTP、XWINDOWS,計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的形成多終端系統(tǒng)1970年代的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)X25分組交換網(wǎng)各國的電信部門建設(shè)運(yùn)行各種專用的網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)SNA，DNAINTERNET的前身ARPANET進(jìn)行實(shí)驗(yàn)運(yùn)行1980年代的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)OSI局域網(wǎng)絡(luò)LAN技術(shù)空前發(fā)展建成NSFNET，INTERNET初具規(guī)模,20112017移動(dòng)智能終端發(fā)展態(tài)勢(shì),中國計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展歷史,1970年代末開始1980年代局域網(wǎng)OSI網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)低速廣域網(wǎng)（電話線）1990年代局域網(wǎng)NOVELL,TCP/IPX25廣域網(wǎng)及其應(yīng)用國民經(jīng)濟(jì)信息化高潮的到來，“金”字工程互聯(lián)網(wǎng)INTERNET在中國開始大規(guī)模發(fā)展2000推動(dòng)以IPV6為基礎(chǔ)的下一代互聯(lián)網(wǎng),INTERNET在中國的發(fā)展,1988年，中國第一個(gè)電子郵件發(fā)到INTERNET19901993，通過X25與國際連網(wǎng)，TUNET1994年，中科院高能所，64K，日本1995年，CERNET,128K,SPRINT；CHINANET,64K64K,SPRINT1996年，CHINAGBN,64K,SPRINT199712，用戶74萬199812，用戶達(dá)到200萬20036，用戶達(dá)到6800萬20056，用戶達(dá)到10300萬,中國第一臺(tái)WWW服務(wù)器1994年建于中國科學(xué)院高能物理研究所,1995年，中國第一家網(wǎng)站“瀛海威時(shí)空”,INTERNET在中國的發(fā)展2009,2009年底，中國網(wǎng)民人數(shù)達(dá)到384億，比1997年增長(zhǎng)了618倍，年均增長(zhǎng)3，195萬人，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)到289，超過世界平均水平。中國境內(nèi)網(wǎng)站達(dá)323萬個(gè)，比1997年增長(zhǎng)了2，152倍。中國擁有IPV4地址約23億個(gè)，已成為世界第二大IPV4地址擁有國。中國使用寬帶上網(wǎng)的網(wǎng)民達(dá)到346億人，使用手機(jī)上網(wǎng)的網(wǎng)民達(dá)到233億人。,2011年中國手機(jī)用戶概況,20115用戶總數(shù)已達(dá)9億2010年303億用戶使用手機(jī)上網(wǎng)，較2009年增加了23億。2010年新增3G用戶數(shù)347億，2011年第1季度新增3G用戶數(shù)135億2010年購買智能手機(jī)6200萬部，預(yù)計(jì)2011年購買智能手機(jī)9500萬部,主要內(nèi)容,網(wǎng)絡(luò)概述INTERNET的發(fā)展和成功經(jīng)驗(yàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的歷史回顧,INTERNET,全球范圍、通用、異構(gòu)的公用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)INTERNET協(xié)議開放的標(biāo)準(zhǔn)INTERNETENGINEERINGTASKFORCEIETF負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)的制訂維護(hù)和協(xié)調(diào)是其他類型網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)基礎(chǔ)企業(yè)內(nèi)部網(wǎng)（INTRANET）由研究機(jī)構(gòu)開發(fā),INTERNET的增長(zhǎng),INTERNET上的主機(jī)數(shù)AUG1981213OCT19841,024DEC198728,174OCT1990313,000OCT19932,056,000APR19955,706,000JUL199719,540,000JUL200093,047,785,最近的增長(zhǎng)19912000,INTERNET發(fā)展規(guī)模和趨勢(shì),INTERNET的發(fā)展速度是歷史上發(fā)展最快的一種技術(shù)以商業(yè)化后達(dá)到5000萬用戶為例電視用了13年，收音機(jī)用了38年，電話更長(zhǎng)INTERNET從商業(yè)化后達(dá)到5000萬用戶用了4年時(shí)間INTERNET正在以超過摩爾定理的速度發(fā)展,網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的三大基本定律,摩爾定律CPU性能18個(gè)月翻番,10年100倍。所有電子系統(tǒng)（包括電子通信系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)）都適用,光纖定律超摩爾定律，骨干網(wǎng)帶寬9個(gè)月翻番，10年10000倍。帶寬需求呈超高速增長(zhǎng)的趨勢(shì),邁特卡爾夫定律聯(lián)網(wǎng)定律，網(wǎng)絡(luò)價(jià)值隨用戶數(shù)平方成正比。未聯(lián)網(wǎng)設(shè)備增加N倍，效率增加N倍。聯(lián)網(wǎng)設(shè)備增加N倍，效率增加N2倍,網(wǎng)絡(luò)帶寬與CPU性能,光纖容量,數(shù)據(jù)流量超過話音,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,RELATIVECAPACITY,VOICE,DATA,SOURCEMCIVINTCERF,INTERNATIONALDATATRAFFICALREADYEXCEEDSINTERNATIONALVOICEFROMAUSTRALIAANDSCANDINAVIA,數(shù)據(jù)中絕大部分是IP數(shù)據(jù),2000,1998,1996,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ALLOTHER,IPX,TCP/IP,TRAFFICRATIOS,SOURCEGARTNER1997,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,INTERNET上的信息趨于交互,RELATIVEUSERPOPULATION,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,8,17,39,27,7,2,13,18,23,23,16,7,14,17,12,15,28,14,TOTRANSACTIONALPAGESREDANDAUDIO/VIDEOCONTENTPURPLE,100,80,60,40,20,0,2000,1998,1996,SOURCETHEYANKEEGROUP,1996,DATA/VOICE/VIDEO三網(wǎng)融合,高速信息網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展方向通信與計(jì)算聚合,通信和計(jì)算技術(shù)的聚合改變了各自的原有特征高速信息網(wǎng)絡(luò)體系結(jié)構(gòu)的發(fā)展趨勢(shì)分層結(jié)構(gòu)；分布控制、管理和安全機(jī)制分層結(jié)構(gòu)應(yīng)用（APPLICATION）服務(wù)（SERVICE）基礎(chǔ)設(shè)施（INFRASTRUCTURE）,下一代互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)體系結(jié)構(gòu)1,下一代互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)體系結(jié)構(gòu)2,協(xié)議層次扁平化,,,,,,ATM,SDH/SONET,IP,OPTICAL,BISDN,IPOVERATM,IPOVERSDH/SONET,IPOVEROPTICAL,LONGTERMWINNERS,,,,,,IP,ATM,OPTICAL,,,,,IP,SDH/SONET,OPTICAL,,,,,IP,OPTICAL,,,,,,,MULTIPLEXING,PROTECTION,ANDMANAGEMENTATEVERYLAYER,ELIMINATINGLAYERSLOWERSCOSTS,INTERNET管理機(jī)構(gòu)關(guān)系圖,,,因特網(wǎng)協(xié)會(huì)ISOC,,,,,因特網(wǎng)研究指導(dǎo)小組IRSG,,因特網(wǎng)研究部IRTF,因特網(wǎng)工程部IETF,,,因特網(wǎng)工程指導(dǎo)小組IESG,,,,RG,WG,,,,,,,RG,,領(lǐng)域,領(lǐng)域,因特網(wǎng)體系結(jié)構(gòu)研究委員會(huì)IAB,WG,WG,WG,,各種RFC之間的關(guān)系,,,,,,,,,,,,,,,,,,,因特網(wǎng)草案,建議標(biāo)準(zhǔn),草案標(biāo)準(zhǔn),因特網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn),歷史的RFC,實(shí)驗(yàn)的RFC,提供信息的RFC,,,,6種RFC,INTERNET提供的服務(wù),計(jì)算資源的共享訪問TELNET（1970’S）數(shù)據(jù)和文件的共享訪問FTP，NFS（1980’S）人們互相通訊的媒介EMAIL1980’S,網(wǎng)上聊天室,即時(shí)消息（1990’S）語音和視頻（1990’S）取代電話信息分發(fā)的媒介USENET（1980’S）WWW1990’S取代報(bào)紙、雜志語音和視頻（1990’S）取代電視、CD、電影,與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的工業(yè)界,電話公司擁有傳輸線路和接入線路，大量的客戶有線電視公司擁有接入線路無線/衛(wèi)星公司通訊線路電力、鐵路公司有能力鋪設(shè)線路,與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的工業(yè)界,媒體公司可以提供內(nèi)容ISP，INTERNET服務(wù)提供商設(shè)備制造商交換機(jī)/路由器，芯片，光纖，計(jì)算機(jī)軟件公司,INTERNET物理結(jié)構(gòu),,,,,,,,,,,,,,,,BACKBONE,ISP,,,,,,ISP,,RESIDENTIALACCESSMODEMDSLCABLEMODEMSATELLITELAN,ENTERPRISE/ISPACCESS,BACKBONETRANSMISSIONT1/T3,DS1DS3OC3,OC12ATMVSSONET,VSWDM,CAMPUSNETWORKETHERNET,ATM,長(zhǎng)距離傳輸鏈路,TYPESOFLINKST1/DS11544MBPST3/DS344736MBPSSTS1/OC151850MBPSSTS3/OC31552MBPSSTS12/OC12622080MBPSSTS48/OC482488GBPSSTS192/OC1929953GBPSHIGHERLEVELSOFSERVICESOFFEREDCOMMERCIALLYFRAMERELAYATM,POSSIBILITIESIPOVERSDH/SONETIPOVERATMIPOVERFRAMERELAYIPOVERWDM,INTERNET的主要技術(shù)特點(diǎn),分層的分布式結(jié)構(gòu)無連接的分組交換技術(shù)網(wǎng)絡(luò)互連協(xié)議IP（IPOVEREVERYTHING）路由器加專線技術(shù)可擴(kuò)展的路由技術(shù)端到端的網(wǎng)絡(luò)連接技術(shù)層次結(jié)構(gòu)的域名、網(wǎng)絡(luò)管理技術(shù)通用的應(yīng)用技術(shù),INTERNET的成功經(jīng)驗(yàn),有遠(yuǎn)見的政府不斷支持1969－有風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)參與和投入NFSMCI、IBMVBNSMCI；ABILENEQWEST，CISCO聯(lián)合協(xié)作的開放式研究IETF/RFC教育和科研的示范網(wǎng)絡(luò)為起點(diǎn)具有實(shí)驗(yàn)物理學(xué)的研究特點(diǎn)ARPANET、NSF、ANS、VBNS簡(jiǎn)單實(shí)用的技術(shù)路線TCP/IP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,RESEARCHAND,DEVELOPMENT,COMMERCIALIZATION,PARTNERSHIPS,PRIVATIZATION,NSFNET,INTERNET2,ABILENE,VBNS,ADVANCEDUSGOVTNETWORKS,ARPANET,GIGABIT,TESTBEDS,ACTIVE,NETS,WIRELESS,WDM,SPRINTLINK,INTERNETMCI,USGOVT,NETWORKS,ANS,INTEROPERABLE,HIGHPERFORMANCE,RESEARCHENDAPPLICATIONSKNOWNOTHINGABOUTNETWORKINTERNALS”VANJACOBSONMADEITPOSSIBLETOAGGREGATEROUTINGTABLEENTRIESACCORDINGTOSCALINGNEED,分組交換的特點(diǎn)健壯性,動(dòng)態(tài)路由具有自適應(yīng)的特性動(dòng)態(tài)路由和報(bào)文轉(zhuǎn)發(fā)相輔相成周期性路由更新默認(rèn)現(xiàn)有的部件會(huì)失效，會(huì)有新的部件加入，認(rèn)為變化是正常的犧牲一定的帶寬的利用率，提高健壯性報(bào)文頭開銷，更新開銷,分組交換網(wǎng)絡(luò)原理總結(jié),存儲(chǔ)轉(zhuǎn)發(fā)動(dòng)態(tài)路由包括每個(gè)分組自帶源地址、目的地址，拓?fù)浒l(fā)現(xiàn)、路由選擇出錯(cuò)交由端系統(tǒng)處理,今天的INTERNET,與50年多前相比規(guī)模更大用戶更多功能更多，更有價(jià)值但是，健壯性、適應(yīng)性和互聯(lián)程度都下降了地址空間趨于耗盡越來越多的用戶通過NATNETWORKADDRESSTRANSLATION訪問網(wǎng)絡(luò),NATAFEATUREORAPROBLEM,NAT解決了地址耗盡的問題，并且增強(qiáng)了安全性和控制性NAT打破了許多協(xié)議和應(yīng)用基于IP地址全球唯一的假設(shè)無法支持PEERTOPEER的應(yīng)用。端到端的報(bào)文傳輸路徑變成多個(gè)NAT域的級(jí)聯(lián)，相當(dāng)于虛電路,NATAFEATUREORAPROBLEM,NAT導(dǎo)致隨著時(shí)間推移，INTERNET原有結(jié)構(gòu)遭到破壞為了恢復(fù)INTERNET原有結(jié)構(gòu)，必須過渡到IPV6解決地址短缺的問題為什么IPV6還未大規(guī)模使用，一些反對(duì)者的說法NAT喜好者NAT比過渡到IPV6便宜而且容易地址不會(huì)這么快耗盡，至少可以支撐到2010，甚至2020年,HOWSOON,IPV4地址何時(shí)耗盡NAT可以保證地址永遠(yuǎn)夠用，但是降低整個(gè)網(wǎng)絡(luò)的互通性IPV6的部署宜早不宜遲對(duì)于指數(shù)增長(zhǎng)的網(wǎng)絡(luò)，問題拖得越久越難解決等兩年就意味著問題的難度增長(zhǎng)了4倍,IPV4ADDRESSEXHAUSTION,THETOPLEVELEXHAUSTIONOCCURREDON31JANUARY2011THERIRREGIONALINTERNETREGISTRYAPNICASIAPACIFICNETWORKINFORMATIONCENTRESEXHAUSTIONON15APRIL2011,小結(jié),基于分組交換的IP結(jié)構(gòu)使網(wǎng)絡(luò)的持續(xù)增長(zhǎng)成為可能INTERNET需要過渡到IPV6以阻止目前網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的破壞和保證將來的增長(zhǎng)過渡到IPV6將會(huì)是困難和昂貴的，需要一個(gè)過程,

簡(jiǎn)介：蘇寧易購行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境分析,,,蘇寧易購蘇寧電器集團(tuán)的新一代B2C網(wǎng)上商城,蘇寧電器中國企業(yè)500強(qiáng)第59位、中國民營500強(qiáng)第一、中國最佳信譽(yù)品牌100強(qiáng)、民營企業(yè)上市公司100強(qiáng)第二、中國企業(yè)信息化50強(qiáng)（零售業(yè)第一位），中國商業(yè)科技100強(qiáng)（零售業(yè)第一位），是國家商務(wù)部重點(diǎn)培育的“全國15家大型商業(yè)企業(yè)集團(tuán)”之一。蘇寧易購2009年8月上線試運(yùn)營；2010年2月1日正式上線，作為蘇寧電器第四代電子商務(wù)平臺(tái)，上線之后作為蘇寧電器的獨(dú)立品牌進(jìn)行運(yùn)作，標(biāo)志著蘇寧電器正式進(jìn)軍電子商務(wù)領(lǐng)域。,,一、背景分析蘇寧易購市場(chǎng)背景分析,易購各項(xiàng)基礎(chǔ)運(yùn)營平臺(tái)和外部推廣條件已全部成熟；易購具有蘇寧品牌優(yōu)勢(shì)、上千億元的采購規(guī)模優(yōu)勢(shì)、遍及全國30多個(gè)省1000個(gè)配送點(diǎn)3000多個(gè)售后服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的服務(wù)優(yōu)勢(shì)、持續(xù)創(chuàng)新優(yōu)勢(shì)等；3年發(fā)展戰(zhàn)略蘇寧易購占據(jù)中國家電網(wǎng)購市場(chǎng)超過20的份額，將其打造成為中國最大的3C家電B2C網(wǎng)站，全面創(chuàng)新連鎖模式。,,二、波特五力分析模型,,,1行業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)分析,影響同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的主要要素包括A競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手之間的力量均衡程度B市場(chǎng)增長(zhǎng)的速度C行業(yè)中的固定成本D差異化程度以及退出壁壘狀況,以下列舉各個(gè)行業(yè)的領(lǐng)頭B2C網(wǎng)站圖書音像卓越網(wǎng)、當(dāng)當(dāng)網(wǎng)、99書城服裝服飾麥考林、麥包包、時(shí)尚起義、VANCL凡客誠品手機(jī)通訊新蛋網(wǎng)、京東商城、當(dāng)當(dāng)網(wǎng)百貨日用百聯(lián)巴士、2688網(wǎng)、麥網(wǎng)、中國辦公用品在線家用電器蘇寧易購、國美電器網(wǎng)上商城、新七天、世紀(jì)電器網(wǎng)化妝美容DHC官方網(wǎng)站、NO5時(shí)尚網(wǎng)鮮花禮品莎啦啦鮮花禮品網(wǎng)、中國鮮花禮品網(wǎng),,由上面可知，現(xiàn)在中國的電子商務(wù)已經(jīng)逐漸成熟，市場(chǎng)增長(zhǎng)快速，但基本上沒有一個(gè)是“巨無霸”，行業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)還是很激烈的。,另外，眾觀各類B2C網(wǎng)站，行業(yè)的差異性很低，而且如果有較為成熟的供應(yīng)渠道的話就更加容易被模仿。,,,如要退出行業(yè)，不僅要付出推廣產(chǎn)品品牌所要花費(fèi)的眾多成本，以及因在推廣產(chǎn)品品牌時(shí)無力進(jìn)行其他的商業(yè)投資和商業(yè)經(jīng)營的機(jī)會(huì)成本。,,除此之外還有相關(guān)的固定成本、人員的培訓(xùn)費(fèi)用以及已建立的銷售網(wǎng)絡(luò)資源，使得退出壁壘如此之高。,2潛在進(jìn)入者分析,1、資金需求競(jìng)爭(zhēng)所需要消耗的巨額投資會(huì)造成某種進(jìn)入障礙，尤其是該資金需用于有風(fēng)險(xiǎn)的或未能補(bǔ)償?shù)?、預(yù)支的廣告宣傳或研究與發(fā)展的場(chǎng)合。B2C行業(yè)由于其自身特點(diǎn)，完備的倉庫存制度，供應(yīng)商等前期需要投入巨大的資金。因此，如果潛在進(jìn)入者的資金實(shí)力有限的話，對(duì)蘇寧易購不會(huì)構(gòu)成大的威脅。,,2、信任度和品牌忠誠度的重要作用蘇寧作為消費(fèi)者最信賴的品牌之一，品牌價(jià)值達(dá)45538億元，具有極高的品牌知名度和美譽(yù)度，全國實(shí)體網(wǎng)絡(luò)給予了蘇寧易購網(wǎng)遠(yuǎn)超同行的品牌信譽(yù)度和信賴感。,3供應(yīng)商分析,蘇寧易購依靠蘇寧電器的供應(yīng)鏈優(yōu)勢(shì)在這一環(huán)節(jié)上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，蘇寧電器每年近千億的采購訂單對(duì)供應(yīng)商來說具有巨大的吸引力?？梢耘c供應(yīng)商簽署長(zhǎng)期合同，而不是采用間斷式的購買方式，這樣就能保證供應(yīng)的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。,4顧客的討價(jià)還價(jià)能力,蘇寧易購全場(chǎng)免運(yùn)費(fèi)，相比較蘇寧實(shí)體連鎖店而言，具有不小的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。顧客的忠實(shí)度高，轉(zhuǎn)換成本高，都會(huì)影響其討價(jià)還價(jià)能力。,5替代品的威脅,首先，價(jià)格低就有優(yōu)勢(shì)是在同樣的服務(wù)和購物體驗(yàn)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，網(wǎng)上商城和逛蘇寧買家電最大的體驗(yàn)最主要的區(qū)別在于售后服務(wù)和實(shí)物展示。對(duì)于家電而言，如果二者價(jià)格差距小于一定程度，網(wǎng)購對(duì)于家電連鎖是沒有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的。,,其次，在網(wǎng)上商城這個(gè)問題上，蘇寧已經(jīng)推出了易購，而且不止是賣家電，也同樣涵蓋了各種各樣的生活用品，包括球鞋、服裝等等。數(shù)據(jù)上，蘇寧易購已經(jīng)成為國內(nèi)第五大網(wǎng)上商城，銷售額有10億，雖然與淘寶跟京東都有差距，但也是比較領(lǐng)先的。,,總的來說，網(wǎng)絡(luò)購物是沒有任何轉(zhuǎn)換成本的，對(duì)于易購來說，搭建開放式平臺(tái)，可降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，大大擴(kuò)大利潤(rùn)來源方式。如果蘇寧把他的已有優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來，易購在網(wǎng)上商城領(lǐng)域的實(shí)力依然強(qiáng)大。,三、蘇寧易購的核心競(jìng)爭(zhēng)力,蘇寧易購區(qū)別于傳統(tǒng)B2C企業(yè)的特征和最核心的競(jìng)爭(zhēng)力1蘇寧電器已經(jīng)積累了近20年的家電零售經(jīng)驗(yàn)，與全球數(shù)萬家廠商建立了高效的供應(yīng)鏈關(guān)系，蘇寧易購能夠在這個(gè)平臺(tái)上采購到更優(yōu)質(zhì)、價(jià)格更有優(yōu)勢(shì)的產(chǎn)品，為網(wǎng)站的貨源、商品質(zhì)量和商品品類提供有力保證。,,2蘇寧易購擁有覆蓋全國的1200多家門店、90個(gè)配送中心、2000多個(gè)呼叫中心坐席、3000多個(gè)售后服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，形成了立體的實(shí)體服務(wù)體系，為網(wǎng)絡(luò)銷售排除了后顧之憂。蘇寧易購當(dāng)前覆蓋全國90以上的城市和地區(qū)，只要有蘇寧門店和蘇寧服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的城市都能夠享受本地化服務(wù)。,,3蘇寧電器作為消費(fèi)者最信賴的品牌之一，品牌價(jià)值達(dá)50831億，作為蘇寧電器旗下的電子商務(wù)平臺(tái)，蘇寧易購也擁有了與生俱來的品牌信譽(yù)度和信賴感，蘇寧易購消費(fèi)者在享受網(wǎng)購樂趣的同時(shí)，也能感受到蘇寧安全、可靠的信譽(yù)保證。,,4蘇寧易購依托目前全球領(lǐng)先的零售信息管理系統(tǒng)，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了前后臺(tái)整合，并不斷與IBM、思科、百度等技術(shù)開發(fā)、網(wǎng)絡(luò)推廣企業(yè)等進(jìn)行深度合作，根據(jù)技術(shù)發(fā)展和網(wǎng)民需求變化，持續(xù)進(jìn)行技術(shù)和營銷創(chuàng)新。,,CLICKTOEDITCOMPANYSLOGAN,THANKYOU,

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