簡介：臨床麻醉學(xué)緒論長海醫(yī)院麻醉學(xué)教研室鄧小明麻醉學(xué)發(fā)展簡史麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)及范圍如何學(xué)好麻醉學(xué)麻醉的分類麻醉學(xué)科的發(fā)展趨勢和展望古代臨床麻醉的發(fā)展針灸伏羲制九針內(nèi)經(jīng)扁鵲神農(nóng)本草經(jīng)華佗麻沸散張仲景金匱要略方論搶救自縊者晉葛洪肘后備急方口吹氣法最早的記錄阿片罌粟、古柯葉、毒參茄根、酒精、放血壓迫神經(jīng)干或冷敷咀嚼古柯葉麻醉學(xué)發(fā)展簡史現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展一1846年美國牙醫(yī)MTON施行乙醚吸人麻醉1853年英國產(chǎn)科醫(yī)師開始應(yīng)用氯仿麻醉1844年美國牙醫(yī)施行氧化亞氮麻醉1868年芝加哥外科醫(yī)師發(fā)表了N2002的麻醉方法19世紀(jì)80年代將氯乙烷引用于吸人麻醉20世紀(jì)30年代發(fā)現(xiàn)環(huán)丙烷麻醉學(xué)發(fā)展簡史ONHISTOMBSTONEINVENTREVEALEROFINHALATIONANESTHESIABEFEWHOMINALLTIMESURGERYWASAGONYBYWHOMPAININSURGERYWASAVERTEDANNULLEDSINCEWHOMSCIENCEHASCONTROLOFPAIN1847年英國產(chǎn)科醫(yī)生SIMPSON為產(chǎn)婦實(shí)施乙醚鎮(zhèn)痛；1853年應(yīng)用氯仿麻醉；并為維多利亞女皇施行氯仿麻醉生下王子。1844年N2O的臨床應(yīng)用近代局麻藥的發(fā)展歷程麻醉學(xué)發(fā)展簡史現(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展二1884年9月，27歲的眼科醫(yī)生KOLLER在維也納首先將可卡因用于臨床表面麻醉，標(biāo)志著現(xiàn)代局部麻醉的開始。1914年AMERICANJOURNALOFANESTHESIAANALGESIA出版。1920年GUEDEL發(fā)表了麻醉征象的論文。同年，MAGIL介紹了應(yīng)用氣管插管進(jìn)行吸人麻醉1922年CURRENTRESEARCHESINANESTHESIAANALGESIA于美國出版。其為ANESTHESIA＆ANALGESIA雜志的前身。1924年MAYOCLINIC成立了第一個(gè)麻醉科。1927年RALPHWATERS于威斯康星大學(xué)成為美國第一位麻醉學(xué)教授。1934年LUNDY用硫妥作為乙醚吸人麻醉的誘導(dǎo)。1940年ANESTHESIOLOGY雜志出版?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展三麻醉學(xué)發(fā)展簡史1920年始，GUEDEL發(fā)表多篇全身麻醉征象的論文。至今麻醉征象還引用他的資料。LUNDY于1924年在MAYOCLINIC成立了第一個(gè)麻醉科；1942年建立第一個(gè)麻醉恢復(fù)室；他是平衡麻醉理論與實(shí)踐的先驅(qū)，也是靜脈誘導(dǎo)的倡導(dǎo)者與推廣者。1927年RALPHWATERS于威斯康星洲大學(xué)成為麻醉學(xué)助理教授（講師）、副教授，1933年成為美國第一位麻醉學(xué)教授。主要貢獻(xiàn)第一個(gè)麻醉住院醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃；環(huán)乙烷的臨床應(yīng)用；二氧化碳往返式吸收系統(tǒng)；氯仿的再評價(jià)；硫噴妥鈉應(yīng)用和氣管內(nèi)插管的先驅(qū)MAGILL與ROWBOTHAM一道首先發(fā)明氣管內(nèi)插管技術(shù)；隨后又發(fā)明經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管（即所謂的盲插）。還發(fā)明了一系列全麻有關(guān)的裝置。他是英國諸多麻醉學(xué)組織機(jī)構(gòu)的先驅(qū)者。MACINTOSH于1937年成為歐洲第一位麻醉學(xué)教授，是世界臨床麻醉、麻醉教學(xué)以及麻醉設(shè)備發(fā)展的先驅(qū)者，其中最為出名的當(dāng)屬M(fèi)ACINTOSH喉鏡片。1914年AMERICANJOURNALOFANESTHESIAANALGESIA出版。1920年GUEDEL發(fā)表了麻醉征象的論文。同年，MAGIL介紹了應(yīng)用氣管插管進(jìn)行吸人麻醉1922年CURRENTRESEARCHESINANESTHESIAANALGESIA于美國出版。其為ANESTHESIA＆ANALGESIA雜志的前身。1924年MAYOCLINIC成立了第一個(gè)麻醉科。1927年RALPHWATERS于威斯康星大學(xué)成為美國第一位麻醉學(xué)教授。1934年LUNDY用硫妥作為乙醚吸人麻醉的誘導(dǎo)。1940年ANESTHESIOLOGY雜志出版?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的開始和發(fā)展三麻醉學(xué)發(fā)展簡史半個(gè)世紀(jì)以來麻醉學(xué)的發(fā)展1942年箭毒作為肌松弛藥用于臨床麻醉1946年ANAESTHESIA雜志出版新型長效、心臟毒性小、安全的局麻藥羅哌卡因在1995年得到批準(zhǔn)使用。吸入藥的發(fā)展麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥肌松藥的發(fā)展氟烷甲氧氟烷氨氟烷異氟烷七氟醚脫氟烷芬太尼舒芬太尼阿芬太尼依托咪酯咪達(dá)唑侖異丙酚琥珀膽堿維庫溴銨阿曲庫銨米庫氯銨羅庫溴銨麻醉學(xué)發(fā)展簡史麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)及范圍一、臨床麻醉（1）麻醉前準(zhǔn)備工作（2）麻醉期間工作（3）麻醉后工作二、重癥監(jiān)測治療三、急救與復(fù)蘇四、疼痛治療及其機(jī)制的研究五、其他任務(wù)麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)及范圍如何學(xué)好麻醉學(xué)具有正確的學(xué)習(xí)和工作態(tài)度學(xué)好相關(guān)的基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)樹立理論聯(lián)系實(shí)際的學(xué)風(fēng)建立好的學(xué)習(xí)和工作方法如何學(xué)好麻醉學(xué)麻醉的分類一、按麻醉方法可簡單分類如下全身麻醉部位麻醉局部麻醉針刺麻醉復(fù)合麻醉麻醉的分類麻醉的分類一、按麻醉方法可簡單分類如下全身麻醉部位麻醉局部麻醉針刺麻醉復(fù)合麻醉1吸入麻醉2靜脈麻醉3基礎(chǔ)麻醉（1）直腸注入（2）肌肉注入麻醉的分類麻醉的分類一、按麻醉方法可簡單分類如下全身麻醉部位麻醉局部麻醉針刺麻醉復(fù)合麻醉麻醉的分類1椎管內(nèi)麻醉（1）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（2）硬膜外間隙阻滯（含骶管阻滯）2神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯（1）頸叢阻滯（2）臂叢神經(jīng)及上肢神經(jīng)阻滯（3）腰骶神經(jīng)叢阻滯及下肢神經(jīng)阻滯（4）軀干神經(jīng)阻滯①肋間神經(jīng)阻滯②椎旁神經(jīng)阻滯（5）會陰神經(jīng)阻滯（6）交感神經(jīng)阻滯①星狀神經(jīng)節(jié)阻滯②胸腰交感神經(jīng)阻滯（7）腦神經(jīng)阻滯①三叉神經(jīng)阻滯②舌咽神經(jīng)阻滯麻醉的分類一、按麻醉方法可簡單分類如下全身麻醉部位麻醉局部麻醉針刺麻醉復(fù)合麻醉麻醉的分類1表面麻醉2局部浸潤麻醉3區(qū)域阻滯麻醉4靜脈局部麻醉麻醉的分類一、按麻醉方法可簡單分類如下全身麻醉部位麻醉局部麻醉針刺麻醉復(fù)合麻醉麻醉的分類1不同藥物的復(fù)合普魯卡因靜脈復(fù)合全麻神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉等2不同方法的復(fù)合靜吸復(fù)合全麻針?biāo)帍?fù)合麻醉等3特殊方法的復(fù)合全麻復(fù)合全身降溫控制性降壓等。麻醉的分類一、按麻醉方法可簡單分類如下全身麻醉部位麻醉局部麻醉針刺麻醉復(fù)合麻醉二、亞麻醉學(xué)科分類亞麻醉學(xué)科分類實(shí)際上是麻醉學(xué)各論。它是基于各手術(shù)?？撇∪说牟±砩聿∽兗奥樽硖厥庑远诸惖?。麻醉的分類麻醉學(xué)科的發(fā)展趨勢和展望適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢，解決新問題學(xué)習(xí)科技知識，進(jìn)一步發(fā)揮麻醉專業(yè)作用提高麻醉專業(yè)人員素質(zhì)，迎接新世紀(jì)挑戰(zhàn)發(fā)展趨勢和展望課后復(fù)習(xí)題目1簡要回答麻醉學(xué)專業(yè)的任務(wù)及范圍。2按麻醉方法的不同簡要敘述麻醉的分類。3第一次使用的吸入麻醉藥是什么

簡介：衛(wèi)生職稱麻醉學(xué)主講張老師第一部分基礎(chǔ)知識麻醉設(shè)備學(xué)考試大綱麻醉設(shè)備學(xué)一、氣道管理設(shè)備1理想氣體考慮分子間相互碰撞，不考慮其他相互作用，分子體積單位和分子間的引力均可忽略不計(jì)的氣體。2彌散當(dāng)氣體的密度不均勻時(shí)，氣體的分壓強(qiáng)就會有差異，氣體分子從分壓大的地方向分壓小的地方移動。3分配系數(shù)在一定溫度下，某一物質(zhì)在兩相中處于動態(tài)平衡時(shí)，該物質(zhì)在這兩相中的濃度比值。4層流在管的中軸線處流速最大，越靠近管壁，流速越小，與管壁接觸處速度為0。這種分層流動方式稱為層流。5湍流當(dāng)流體在管道里的流速超過一定數(shù)值時(shí)，流體將不再保持分層流動，流體各部分相互混雜，形成漩渦，流線變得極不規(guī)則。6人工氣道是麻醉機(jī)或通氣機(jī)呼吸氣路與病人解剖氣道之間最后一級管道連接的統(tǒng)稱。7譜邊緣頻率SEF90或95的SEF表示包含了90或95能量的EEG功率譜的邊界頻率，即在SEF以下腦電功率占全部功率的90或95。8中位頻率指無論從高低兩端頻率的任何一端算起，恰好位于總功率的50處的頻率9總功率指在一定的頻率范圍內(nèi)總的絕對功率。10人工心肺機(jī)是將人體靜脈血液引至體外運(yùn)行并人工氧合成為動脈血，再靠血泵將血送回人體內(nèi)，以維持心臟外科手術(shù)期間各器官和組織的正常灌注動力輸注設(shè)備。由血泵、氧合器、變溫器、濾血器、儲血器、管路及監(jiān)測系統(tǒng)組成。11PCA泵由病人自主控制給藥量的麻醉性鎮(zhèn)痛泵即病人自控給藥鎮(zhèn)痛泵。12停注時(shí)間又稱為閉鎖時(shí)間或自控時(shí)間，是指病人在使用PCA功能后，一定時(shí)間內(nèi)停止藥液的輸入，以防止過量輸入。13自體血液回收技術(shù)是將手術(shù)中失血、機(jī)器余血和術(shù)后心包、縱膈引流由血液回收系統(tǒng)，經(jīng)洗滌、濃縮后回輸給人體的一種廢血回收再利用技術(shù)。14聽覺誘發(fā)電位AEP指以各種音響刺激、多為短聲刺激所引起的誘發(fā)電位。AEP的特性反映了大腦對刺激反映的客觀表現(xiàn)。在麻醉中最后喪失且最早恢復(fù)，AEP在麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測中意義突出。15BIS雙頻譜指數(shù)是一個(gè)多變量綜合指標(biāo)，它是對不同的麻醉中一系列EEG的不同特征進(jìn)行分析所得到的雙頻譜變量。1人工氣道按入侵病人的上呼吸道的解剖部位分面罩、鼻罩、通氣道、氣管內(nèi)導(dǎo)管、支氣管內(nèi)導(dǎo)管。2與建立人工氣道有關(guān)的輔助器械喉鏡、光導(dǎo)纖維支氣管鏡、牙墊、管芯、開口器、噴霧器、插管鉗、吸痰管、吸引設(shè)備3氣道管理輔助器械牙墊、管芯、開口器、噴霧器、插管鉗、吸痰管、舌鉗4通氣道的種類及各種通氣道的安置位置及用途概念進(jìn)入上呼吸道，非氣管內(nèi)安置的喉上人工氣道。分五個(gè)種類口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩、喉咽道和雙腔通氣道?？谘释獾澜?jīng)口腔放置，適用于咽喉發(fā)射不活躍的麻醉或昏迷病人，可解除舌后墜造成的呼吸道梗阻。鼻咽通氣道經(jīng)鼻腔安置，適用范圍同口咽通氣道。喉管是經(jīng)口腔插到食管入口，用于現(xiàn)場急救。喉罩安置于喉咽腔，適用于現(xiàn)場急救和困難氣道的麻醉通氣管理。雙腔通氣道經(jīng)口腔盲探插入，適宜現(xiàn)場急救。5氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)單腔導(dǎo)氣管、防漏套囊、導(dǎo)管接口。6雙腔支氣管導(dǎo)管有哪幾類特點(diǎn)是1卡倫斯雙腔管前端進(jìn)左總支氣管，右管開口下方有舌狀隆突鉤用以騎跨于隆突上2懷特雙腔管前端進(jìn)右總支氣管3羅伯特肖雙腔管目前應(yīng)用最廣泛的雙腔管，左型與卡倫斯相似但無隆突鉤7微量輸注泵的臨床應(yīng)用1重癥監(jiān)護(hù)病房做心血管功能藥物的連續(xù)微量注射2用于早產(chǎn)兒、新生兒的勝利維持量輸液、微量輸藥及輸血3各種特殊藥物的注射4持續(xù)麻醉藥的注射5在血液透析和體外循環(huán)時(shí)注射抗凝劑6造影劑的輸注優(yōu)點(diǎn)當(dāng)需要長時(shí)間微量輸液時(shí)，藥物劑量可以均衡地進(jìn)入人體，避免了人工或重力靜脈輸液時(shí)快時(shí)慢的弊病，充分發(fā)揮藥物的最大治療作用，減輕護(hù)士工作量。8自體輸血方法1預(yù)存2血容量正常的血液稀釋3血小板和血漿采集4術(shù)中失血采集5術(shù)后失血采集。9葉輪式通氣量計(jì)的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)1輸出不因氣體種類不同而改變故適合麻醉中使用2雖附著少量水滴亦不影響輸出3呼吸阻力小4無效腔小5體積小重量輕結(jié)構(gòu)簡單，只要無破損無需校準(zhǔn)。缺點(diǎn)1在流量過低或過高時(shí)測量誤差大2易破損3只能測定吸氣呼氣一項(xiàng)。10血氧飽和度監(jiān)測儀是一種無創(chuàng)、連續(xù)監(jiān)測動脈血中氧的飽和程度的儀器。工作原理氧合血紅蛋白HBO2吸收940NM紅外光而讓更多的660NM紅光通過，HB吸收更多的紅光而讓紅外光通過。它反映了血紅蛋白與氧的結(jié)合程度。影響血氧飽和度監(jiān)測儀器準(zhǔn)確性的因素包括血紅蛋白、傳感器不穩(wěn)定、低灌注量、膽紅素、靜脈搏動及靜脈堵塞、外界光的干擾、血管染色、電刀、局部血氧不足、傳感器位置不正、貧血、血氧飽和度低、測量位置處溫度等。11旁流式通氣監(jiān)測技術(shù)適用于氣管插管的病人。它能連續(xù)監(jiān)測氣道壓、潮氣量、速率、順應(yīng)性和阻力，對判斷通氣回路故障、肺部疾病有重要意義。12心輸出量的監(jiān)測意義心輸出量監(jiān)測能反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的狀況，包括心臟機(jī)械功能和血流動力學(xué)。因此，心輸出量在麻醉監(jiān)測中很重要，尤其是在心臟手術(shù)監(jiān)測中。13心電監(jiān)護(hù)儀主要結(jié)構(gòu)1濾波、高壓保護(hù)電路主要作用是避免高頻電刀、除顫儀等脈沖高電壓對心電圖儀的損壞和消除它們對心電圖顯示的干擾。2導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)作用是在不改變電極在人體的安放位置和連接線的前提下，通過改變導(dǎo)聯(lián)線和心電放大器之間的連接方式，來選定所需要的特定導(dǎo)聯(lián)。3前置放大器作用是對心電信號進(jìn)行初步放大，并盡量衰減干擾信號。4高通濾波、低通濾波和50HZ陷波器進(jìn)一步濾除心電信號中的各種干擾信號，保證心電圖的穩(wěn)定和真實(shí)性。5隔離放大器為保證病人安全及進(jìn)一步保護(hù)心電監(jiān)護(hù)儀，常需要隔離放大器14多普勒超聲心動圖又稱D超。是應(yīng)用多普勒效應(yīng)，利用紅細(xì)胞運(yùn)動產(chǎn)生多普勒頻移信號組成灰階或彩色圖像，確定血流流動狀態(tài)、方向和速度，從體外得到人體運(yùn)動臟器的信息，進(jìn)行處理并顯示，普遍用于血流、心臟等方面的檢查。15經(jīng)食管超聲心動圖TEE進(jìn)行心臟檢查，主要通過肋骨之間的空隙進(jìn)行的，TEE可連續(xù)監(jiān)測心肌收縮與舒張?zhí)匦约坝?jì)算出各項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)，特別適合于心臟手術(shù)術(shù)中連續(xù)監(jiān)測。TEE優(yōu)點(diǎn)1、和心臟間無肺組織，可使用高頻率探頭，成像更清晰2、不影響心血管手術(shù)而進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測3、更清晰地觀察大血管及心臟的一些重要結(jié)構(gòu)4、不受人工機(jī)械瓣影響而觀察心臟其它結(jié)構(gòu)TEE的臨床應(yīng)用1、心血管手術(shù)中的監(jiān)測和診斷2、更敏感準(zhǔn)確地監(jiān)測心肌缺血3、監(jiān)測血流栓子和空氣栓子4、評定外科手術(shù)修復(fù)的效果16脈沖式多普勒超聲心電圖的優(yōu)點(diǎn)是可測定心臟或血管特定點(diǎn)上的血流速度、方向和頻譜，具有脈沖回聲系統(tǒng)距離鑒別能力，應(yīng)用更加廣泛。主要缺點(diǎn)是最大血流速度的測定因脈沖重復(fù)頻率受到限制，在檢測高速血流時(shí)容易出現(xiàn)頻譜混疊現(xiàn)象。17彩色灰階編碼是血流方向如流向探頭則以紅色表示，遠(yuǎn)距離則以藍(lán)色表示。流速大小則以色彩的亮度來表示，越亮越快。血流分散則以綠色表示，綠色與紅、藍(lán)色混合，方差越大，則綠色的混合比越大。18間接血壓監(jiān)測不能得到血壓連續(xù)波形，所測定精度較低，而且不能測量點(diǎn)壓力。但間接測量簡單、安全，臨床應(yīng)用廣泛。觸診法、聽診法、電子柯氏音自動測量、示波法。19直接血壓測量有稱有創(chuàng)血壓測量，能夠連續(xù)監(jiān)測某一點(diǎn)得血壓動態(tài)變化，存在潛在并發(fā)癥。液體耦合法使用系統(tǒng)自然頻率遠(yuǎn)大于所測血壓的最高頻率。最大問題波形失真。導(dǎo)管端傳感器法，并發(fā)癥（1）血栓形成（2）栓塞（3）出血（4）感染（5）動脈瘤、動靜脈瘺等20SEF邊緣額率可以很好的反映淺中度麻醉期間EEG的信息，對麻醉誘導(dǎo)期的腦電快活動等待特別敏感，可以通過觀察SEF來掌握氣管插管的時(shí)機(jī)和麻醉深度。隨著麻醉誘導(dǎo)又吸入麻醉劑濃度的增加，SEF值逐漸減小，當(dāng)麻醉逐漸變淺時(shí)，SEF值逐漸增大。21BIS監(jiān)測的意義BIS低于60絕大多數(shù)患者處于深度睡眠狀態(tài)，對聲音刺激完全無反應(yīng)，不會發(fā)生術(shù)中知曉用異氟醚和芬太尼麻醉時(shí)，BIS在6040之間的部分患者有模糊記憶形成，如果患者BIS始終保持在40以下可能有部分患者麻醉藥過量。22BIS的臨床應(yīng)用①BIS監(jiān)測麻醉水平能很好的監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平，對鎮(zhèn)痛水平的監(jiān)測不敏感②BIS監(jiān)測指數(shù)③BIS監(jiān)測提高麻醉質(zhì)量，BIS監(jiān)測可用于調(diào)整麻醉方案④BIS評價(jià)麻醉深度的臨床價(jià)值與麻醉方法密切相關(guān)。BIS適合監(jiān)測靜脈和吸入麻醉藥與中小劑量阿片藥合用的麻醉，而不能監(jiān)測氧化亞氮和氯胺酮麻醉。23AEP聽覺誘發(fā)電位INDEX在60100為清醒狀態(tài)，4060為睡眠狀態(tài)，3040為淺麻醉狀態(tài)，30以下為臨床麻醉狀態(tài)。24肌松監(jiān)測的臨床意義臨床麻醉病人使用肌松藥后，對神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)和效能的監(jiān)測稱為肌松效應(yīng)監(jiān)測。肌松效應(yīng)監(jiān)測對于保證手術(shù)期間獲得良好的肌松效果及準(zhǔn)確掌握應(yīng)用后的恢復(fù)情況，防止術(shù)后因殘于肌松而抑制呼吸均有重要意義，已成為現(xiàn)代麻醉重要的監(jiān)測項(xiàng)目。25EMG型肌松監(jiān)測儀的優(yōu)缺點(diǎn)受檢部位或肢端不需要特殊的固定，很少受位移的影響，人機(jī)連接簡單，受干擾因素影響小，檢測結(jié)果比較穩(wěn)定。主要缺點(diǎn)是不能直接反映肌肉收縮力，易受高頻電器的干擾。26MMG型肌松監(jiān)測儀的優(yōu)缺點(diǎn)能直接反映受檢部位肌肉的收縮力。缺點(diǎn)設(shè)備比較復(fù)雜，人機(jī)連接比較繁瑣，受影響因素較多，檢測結(jié)果不夠穩(wěn)定。27①單次顫搐刺激1020秒一個(gè)刺激01HZ超強(qiáng)刺激電流4065MA優(yōu)點(diǎn)簡單病人不適感輕、可以反復(fù)做測試。缺點(diǎn)是敏感性較差，不能判斷神經(jīng)肌肉阻滯性質(zhì)。②強(qiáng)直刺激常用50HZ，超強(qiáng)刺激電流5060MA，持續(xù)5秒。優(yōu)點(diǎn)比單次刺激更敏感地反應(yīng)肌肉阻滯程度，檢測肌肉阻滯性質(zhì)。缺點(diǎn)是易引起受刺激部位疼痛。每次強(qiáng)直刺激至少間隔6到10分鐘。③四個(gè)成串刺激（TOF）是目前臨床應(yīng)用最廣的方式優(yōu)點(diǎn)可對神經(jīng)肌肉阻滯進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定量監(jiān)測，清醒病人對超強(qiáng)刺激雖有不適感，多數(shù)可以忍受。缺點(diǎn)敏感性不如強(qiáng)直刺激④強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)（PTC）可監(jiān)測TOF和單次顫搐刺激不能檢測的深度神經(jīng)肌肉。缺點(diǎn)不能監(jiān)測連續(xù)的動態(tài)過程，不能應(yīng)用于去極化阻滯的監(jiān)測⑤雙重爆發(fā)刺激優(yōu)點(diǎn)主要是顯著提高了殘余神經(jīng)肌肉阻滯的檢出率。同時(shí)DBS后NMT恢復(fù)正常時(shí)間亦較早。缺點(diǎn)主要是對清醒病人所致不適感重于TOF1下列敘述不正確的是A彎喉鏡片偶爾聲門顯露不全，插管時(shí)需用管芯輔助B目前采用最廣的是彎喉鏡片C一般用直喉鏡片必須挑起會厭，刺激較大D嬰幼兒氣管插管多用直喉鏡片E彎喉鏡片沿舌背置人會厭谷，不刺激喉上神經(jīng)，不會出現(xiàn)喉痙攣答案E2現(xiàn)代麻醉機(jī)的氧氣進(jìn)氣壓力報(bào)警系統(tǒng)，當(dāng)壓力下降至多少PSIG時(shí)即報(bào)警A50B10C30D40E20答案C磅平方英寸3恒流吸氣的氣道壓曲線特征為A氣道壓升支呈斜直線型B氣道壓升支呈指函數(shù)曲線型C氣道壓升支呈正弦波形D氣道壓升支呈拋物線型E氣道壓升支呈S形曲線答案A4目前常用的記錄腦電活動的方法為A自發(fā)節(jié)律腦電圖與腦誘發(fā)電位B同位素清除法C腦血流圖D經(jīng)顱多普勒超聲法E運(yùn)動神經(jīng)電刺激答案A腦電雙頻指數(shù)（BIS）、病人狀態(tài)指數(shù)（PSI）、聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AEPINDEX）、NARCOTREND指數(shù)、SNAP指數(shù)、腦電熵指數(shù)等5軸針安全指示系統(tǒng)PISS的作用是A防止麻醉機(jī)蒸發(fā)器安裝錯(cuò)誤B防止麻醉回路連接錯(cuò)誤C防止貯氣筒減壓閥失靈時(shí)漏氣D防止麻醉機(jī)共同氣體出口輸出錯(cuò)誤氣體E防止貯氣筒出口管道漏氣答案D減壓閥的作用是把貯氣筒內(nèi)高而變化的壓力降為低而穩(wěn)定的壓力，供麻醉機(jī)安全使用。MAPLESON裝置是根據(jù)以下哪一條來分類的A新鮮氣流入口的位置B新鮮氣流入口以及螺紋管的位置C新鮮氣流入口、螺紋管以及貯氣囊的位置D新鮮氣流入口、螺紋管、貯氣囊以及呼出活瓣的位置E新鮮氣流入口、螺紋管、貯氣囊、呼出活瓣以及C02吸收罐的安置位置【答案】DMAPLESON是半開放回路，無二氧化碳吸收裝置A自主呼吸D控制呼吸6檢驗(yàn)高壓滅菌效果的方法A觀察手術(shù)切口是否感染B置入包內(nèi)的明礬粉是否液化C置入包內(nèi)的升華硫黃是否融化D開鍋?zhàn)骷?xì)菌培養(yǎng)E以上都不是答案C7麻醉蒸發(fā)器中裝有棉線等織物制成的吸液芯的作用是A節(jié)約藥液B過濾通過的氣體C增加蒸發(fā)表面積D溫度補(bǔ)償E防止液體晃動答案C8下列哪種方法不屬于滅菌法A高壓蒸汽法B甲醛蒸汽熏蒸法C電離輻射法D火燒法E煮沸1小時(shí)答案B9頦胸粘連頸部強(qiáng)直性屈曲患者適用的喉鏡是A直喉鏡BPOLIO喉鏡CALBERTS喉鏡DMCCOY喉鏡EMACINTOSH喉鏡答案BALBERTS頸部強(qiáng)直性過伸MCCOY不易挑起會厭的患者103歲小兒作氣管內(nèi)插管時(shí)，最適合的氣管導(dǎo)管內(nèi)徑及插管深度為A內(nèi)徑55MM，深度135CMB內(nèi)徑45MM，深度10CMC內(nèi)徑55MM，深度14CMD內(nèi)徑45MM，深度135CME內(nèi)徑45MM，深度15CM答案D11下列哪項(xiàng)不是呼氣末正壓通氣PEEP的特點(diǎn)A可增加胸內(nèi)壓，使心排血量減少B可增加功能余氣量C可使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張D可降低肺順應(yīng)性E可減少肺內(nèi)分流答案D12為加速液體蒸發(fā)所采取的措施，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤A降低氣壓B提高溫度C增加液體表面積D增加表面氣流E提高氣體濕度答案E13下列哪一種藥物在鈉石灰中最不穩(wěn)定A異氟醚B安氟醚C氧化亞氮D七氟醚E氟烷答案D復(fù)合物A，1H大于1LMIN，超過1H大于2LMIN。使用鈣石灰更有益14PKAA解離常數(shù)的對數(shù)，其值等于藥物解離50時(shí)溶液的PHB藥物的PKA隨藥物溶液的酸堿度而改變C解離常數(shù)的負(fù)對數(shù)，其值等于藥物解離95時(shí)溶液的PHD解離常數(shù)的對數(shù)，其值等于藥物解離95時(shí)溶液的PHE解離常數(shù)的負(fù)對數(shù)，其值等于藥物解離50時(shí)溶液的PH答案E15安德魯斯實(shí)驗(yàn)表明，氣體在臨界溫度以上，增大壓強(qiáng)會發(fā)生A保持氣態(tài)B液化C出現(xiàn)液氣共存現(xiàn)象D固化E體積膨脹答案A臨界壓強(qiáng)且臨界溫度才能液化16氧化亞氮需要多少個(gè)大氣壓才能壓縮成液態(tài)保存于高壓鋼瓶供臨床使用A40B20C60D50E30答案D17由麻醉面罩、接管形成的無效腔稱A機(jī)械無效腔B肺泡無效腔C解剖無效腔D生理無效腔E解剖無效腔＋肺泡無效腔A每次吸入的氣體，一部分留在從上呼吸道至呼吸性細(xì)支氣管以前的呼吸道內(nèi)，這一部分氣體不參與肺泡與血液之間的氣體交換，稱為解剖無效腔或死腔。其容積約為150ML。進(jìn)入肺泡內(nèi)的氣體，也可因血流在肺內(nèi)分布不均使部分氣體不能與血液進(jìn)行交換，這一部分肺泡容量稱為肺泡無效腔。肺泡無效腔解剖無效腔生理無效腔。18麻醉機(jī)組成部分不包括A喉罩及其相關(guān)配置B高壓氧和儲存氣體液態(tài)麻醉藥的鋼筒及其減壓設(shè)備C氧和氣體麻醉藥的流量表及其調(diào)節(jié)開關(guān)D揮發(fā)性液體麻醉藥物的揮發(fā)器及其調(diào)節(jié)裝置E控制呼吸的調(diào)節(jié)容量、壓力、時(shí)間的密閉系統(tǒng)與切換裝置答案A19低壓大容量套囊特點(diǎn)是A注氣后成圓柱狀B注氣后成梭球形C與氣管接觸面小D套囊內(nèi)氣壓需在25MMHG以上（33KPA）E容易造成局部氣管黏膜缺血壞死答案A高壓小容量套囊注氣后成梭球形20管徑小于2MM的氣道阻力占總阻力的。A10B15C20D25E30【答案】A【解析】管徑小于2MM的氣道阻力占總阻力的10左右，大于2MM的氣道阻力占總阻力的15。鼻口腔50，聲門25，氣管和大支氣管15。A經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管B鋼絲強(qiáng)化氣管導(dǎo)管CRAE氣管導(dǎo)管D普通氣管導(dǎo)管E金屬氣管導(dǎo)管21口腔手術(shù)最適宜的氣管導(dǎo)管是。22喉激光手術(shù)最理想的氣管導(dǎo)管是。23易插入過深的氣管導(dǎo)管是。【答案】AECRAERINGADAIRELWYN預(yù)成型氣管導(dǎo)管A血?dú)夥治鯞呼氣末二氧化碳分壓測定C麻醉氣體分析D顱內(nèi)壓監(jiān)測E誘發(fā)電位監(jiān)測24對肺栓塞有輔助診斷意義的是。25反映麻醉深度的是。26全身麻醉的基本監(jiān)測是?！敬鸢浮緽EBD二聚體心超，肺動脈造影27，周一晨準(zhǔn)備麻醉時(shí)發(fā)現(xiàn)麻醉機(jī)10LMIN氧流量周末未關(guān)閉，該麻醉機(jī)使用前應(yīng)采取的措施是。A麻醉誘導(dǎo)前關(guān)閉麻醉機(jī)30分鐘B避免使用七氟烷C放置濕化裝置D更換鈉石灰E使用的第一個(gè)小時(shí)必須使用純氧【答案】D【解析】主要目的在于避免CO中毒。所有吸入麻醉藥與比較干燥的CO2吸收劑中的強(qiáng)堿發(fā)生反應(yīng)后，都會產(chǎn)生一些CO；1～2天高流量10LMIN干燥氣體可使吸收劑完全或基本完全脫水，會生成大量的CO。28靜脈導(dǎo)管直徑加倍后，流經(jīng)靜脈導(dǎo)管的流量將。A降低2倍B降低4倍C增加8倍D增加16倍E增加32倍【答案】D【解析】根據(jù)泊肅葉定律，流量與管徑的關(guān)系是四次方關(guān)系。因此管徑2倍變化將導(dǎo)致流量16倍變化。QΠR4ΔP8ΗL

簡介：衛(wèi)生職稱麻醉學(xué)主講張老師第二部分相關(guān)專業(yè)知識肺源性呼吸困難呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留。吸氣性呼吸困難吸氣費(fèi)力，“三凹征”，伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間明顯延長而緩慢，支氣管痙攣時(shí)可有哮鳴音。主要見于COPD類疾病和支氣管哮喘。混合性呼吸困難吸氣與呼吸均費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺伴呼吸音異常。見于廣泛肺部疾病和胸腔疾病，也見于嚴(yán)重貧血。二）心源性呼吸困難左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)是活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕和緩解，仰臥加重，坐位減輕。可表現(xiàn)為勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重者呈端坐呼吸。右心衰竭呼吸困難體循環(huán)淤血導(dǎo)致①右心房與上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射興奮呼吸中樞②血氧含量降低及血中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞③肝腫大、腹胸水，使呼吸運(yùn)動受限，氣體交換面積減少。三中樞性呼吸困難酸中毒（KUSSMAUL呼吸）、體溫升高刺激化學(xué)感受器或直接興奮呼吸中樞嚴(yán)重顱腦疾病、藥物（嗎啡、安定類）和毒物對呼吸中樞的抑制。一、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病COPD是一種具有氣流受限特征的疾病狀態(tài)，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。慢性氣流受限是氣道疾病（阻塞性細(xì)支氣管炎）和肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）共同作用所致。主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化，早期可有小氣道直徑小于2MM的氣道功能異常，隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，氣流受限漸成為不可逆。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后，F(xiàn)EV1FVC70及FEV180預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。二、肺心病肺源性心臟病簡稱肺心病，是指由支氣管肺組織、胸廓或肺動脈系統(tǒng)病變所致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動脈高壓等多種因素的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長短分為急性和慢性肺心病兩類。_病因①支氣管、肺疾病以慢支阻塞性肺氣腫引起COPD最多見。②胸廓運(yùn)動障礙性疾病。③肺血管疾病。④其他。二）發(fā)病機(jī)制1肺動脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能因素缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，使肺動脈壓增高。肺血管阻力增加的解剖因素①支氣管周圍肺小動脈血管炎②肺泡內(nèi)壓增高對周圍毛細(xì)血管的壓迫③肺泡毛細(xì)血管床減損④肺血管收縮與肺血管重構(gòu)⑤肺血管性疾病本身。肺動脈高壓發(fā)生、發(fā)展過程中功能因素較解剖因素更為重要?！?血容量增多和血液黏稠度增加。2心臟病變和心力衰竭肺動脈高壓，代償性右心室肥厚當(dāng)負(fù)荷超過右心室的代償，發(fā)生右心衰竭。第三節(jié)呼吸系統(tǒng)感染一、急性呼吸道感染二、肺炎三、支氣管擴(kuò)張四、肺膿腫第四節(jié)支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，引起廣泛的可逆性氣流受限。癥狀為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（經(jīng)吸入P2腎上腺素受體激動劑時(shí)，F(xiàn)EV增加15以上，且FEV增加絕對值200ML③晝夜呼氣流量峰值變異率20。第五節(jié)間質(zhì)性肺病漸進(jìn)性勞力性氣促、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌散性病變。病情多緩慢進(jìn)展，最終發(fā)展為彌漫性肺纖維化和蜂窩肺，導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡目前缺乏有效的治療方法，多采用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物及其他措施綜合治療。第六節(jié)急性肺栓塞病因靜脈血栓形成導(dǎo)致血栓形成主要有三個(gè)因素靜脈血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷右心房、右心室血栓為我國肺栓塞的最常見原因，占40。心臟病合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高。瘤栓在我國為第二位原因，占35。以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見。栓子多為血栓，其次才是瘤栓。羊水栓塞是圍產(chǎn)期的嚴(yán)重并發(fā)癥。其他長骨骨折致脂肪栓塞意外事故和減壓病造成空氣栓塞寄生蟲和異物栓塞。常見癥狀①呼吸困難②胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛③暈厥④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感⑤咯血。若同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血則稱為“肺梗死三聯(lián)征”，但僅見于不足30的患者常見癥狀①呼吸困難②胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛③暈厥④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感⑤咯血。若同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血則稱為“肺梗死三聯(lián)征”，但僅見于不足30的患者。體征呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促，發(fā)紺，偶可聞及哮鳴音和細(xì)濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)體征心動過速，血壓下降甚至休克，頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)或分裂。血漿D二聚體測定敏感性高，特異性低，有較大的排除診斷價(jià)值若其含量低于500UGL，可基本除外急性肺栓塞。X線胸片斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬髙、胸腔積液，尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影HAMPTON駝峰）以及擴(kuò)張的肺動脈伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏WESTEMARK征）。螺旋CT和CT造影能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)栓子是肺栓塞的確診手段之一。MRI對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高。肺動脈造影是經(jīng)典的診斷方法，敏感性和特異性高。靜脈造影是診斷深靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。超聲心動圖檢查或經(jīng)食管超聲對肺栓塞有提示診斷價(jià)值，若發(fā)現(xiàn)右房或右室血栓或肺動脈近端的血栓可確定診斷。參考答案B參考答案D參考答案D

簡介：麻醉解剖學(xué)腹部的解剖與穿刺、阻滯定位結(jié)構(gòu)概況一、境界二、概述腹壁、腹腔、腹膜腔、臟器三、體表標(biāo)志骨性劍突、肋弓、髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合上緣軟組織腹白線四、分區(qū)九／四）腹前外側(cè)壁（一）淺層次結(jié)構(gòu)1皮膚2淺筋膜1脂肪層CAMPER筋膜股部淺筋膜2膜樣層SCARPA筋膜股部深筋↓淺會陰筋膜（COLLES筋膜）腹前外側(cè)壁3淺血管（臍以下）ARTERY腹壁淺動脈旋髂淺動脈VEIN胸腹壁靜脈胸外側(cè)靜脈腋靜脈腹壁淺靜脈大隱靜脈腹前外側(cè)壁4神經(jīng)（階段性分布）T6－劍突T10－臍T12－臍恥之間L1－腹股溝韌帶上方３深筋膜腹前外側(cè)壁（二）深層結(jié)構(gòu)４肌層（1）腹直肌腱劃（３－４）鞘（弓狀線、白線）（2）腹外斜肌腹股溝韌帶（插口袋）（3）腹內(nèi)斜?。ò螌殑Γ怪奔∏是啊⒑髮樱?）腹橫肌腹直肌鞘后層腹前外側(cè)壁（二）深層結(jié)構(gòu)４肌層（３）５腹橫筋膜６腹膜下筋膜（腹膜外脂肪層）7壁腹膜腹前外側(cè)壁（三）腹前外側(cè)壁深層的血管、神經(jīng)1、動脈（1）腹壁上動脈（2）腹壁下動脈體表投影（3）旋髂深動脈２、靜脈（與同名動脈伴行）腹前外側(cè)壁（三）腹前外側(cè)壁深層的血管、神經(jīng)３、神經(jīng)（1）髂腹下神經(jīng)（2）髂腹股溝神經(jīng)（3）生殖股神經(jīng)腹膜與腹膜腔結(jié)腸上區(qū)一、胃STOMACH1、分部賁門部、胃底、胃體及幽門部２、位置與毗鄰位置毗鄰前面左膈中游離區(qū)右左半肝后面膈、脾、胰、左腎、左腎上腺、橫結(jié)腸及其系膜等即胃床結(jié)腸上區(qū)一、胃STOMACH3、血管動脈（1）胃左動脈腹腔干（2）胃右動脈肝固有動脈或肝總動脈（3）胃網(wǎng)膜左動脈脾動脈（4）胃網(wǎng)膜右動脈胃十二指腸動脈（5）胃短動脈（6）胃后動脈結(jié)腸上區(qū)一、胃STOMACH3、血管動脈靜脈與同名動脈伴行淋巴排列于胃血管結(jié)腸上區(qū)一、胃STOMACH4、神經(jīng)副交感神經(jīng)迷走神經(jīng)前干肝支胃前支46支（胃體前支胃竇前神經(jīng)和鴉爪支后干腹腔支胃后支（胃體后支胃竇后神經(jīng)或鴉爪支）交感神經(jīng)T610感覺神經(jīng)T610結(jié)腸上區(qū)二、十二指腸1、各部的位置與毗鄰上部12指腸上曲球潰瘍好發(fā)部降部L2312指腸縱襞12指腸（中下１／３）大乳頭12指腸下曲水平部（L3）升部（L2左）12指腸空腸曲結(jié)腸上區(qū)二、十二指腸2、十二指腸懸肌或稱十二指腸懸韌帶、TREITZ韌帶3、血管胰十二指腸上動脈（胃）胰十二指腸下動脈（腸系膜上）結(jié)腸上區(qū)三、胰1、位置與毗鄰（L122、分部頭、頸、體、尾３、胰管與副胰管４、血管、淋巴、神經(jīng)（略）結(jié)腸上區(qū)四、肝外膽道包括肝左管，肝右管，肝總管，膽囊，膽囊管，膽總管1、膽囊與膽囊管1膽囊（底、體、頸）膽囊動脈膽囊（CALOT）三角（肝總管、膽囊管與肝臟面）（2）膽囊管HEISTER瓣結(jié)腸上區(qū)四、肝外膽道1、膽囊與膽囊管2、肝管、肝總管及膽總管十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁段肝胰壺腹，ODDI括約肌肝外膽道神經(jīng)膽心反射膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)分布密集，手術(shù)游離膽囊床、膽囊頸或探查膽總管時(shí)，可能引起內(nèi)臟牽拉痛、血壓下降、心動過緩，甚至冠狀動脈痙攣，心跳驟停，應(yīng)予以重視。結(jié)腸上區(qū)五、脾SPLEEN1、形態(tài)、位置與毗鄰脾門，脾切跡左季肋區(qū)、胃底、膈2、血管脾動、靜脈３、副脾５8－３５％結(jié)腸上區(qū)六、肝1、位置與毗鄰位置右季肋區(qū)腹上區(qū)裸膈面右半右肋膈隱窩肺底左半心臟面右右腎上腺腎十二指腸上部結(jié)腸右曲左胃小彎體表投影上L5下肋弓下緣結(jié)腸上區(qū)六、肝2、肝門與肝蒂臟面“H”溝左縱溝－前肝圓韌帶－后靜脈韌帶右縱溝－前膽囊窩－后腔靜脈溝橫溝第一肝門（肝門）肝左、右管；門靜脈左、右支，肝動脈左、右支；淋巴；神經(jīng)等。結(jié)腸上區(qū)六、肝第一肝門（肝門）肝左、右管；門靜脈左、右支，肝動脈左、右支；淋巴；神經(jīng)等。第二肝門肝左、中、右靜脈注入下腔靜脈處第三肝門副右肝靜脈及尾狀葉的小靜脈注入下腔靜脈處肝蒂結(jié)腸上區(qū)3、肝的分葉與分段GLISSON系統(tǒng)肝門靜脈、肝動脈、肝管各級分支互相伴行，樹枝狀分布。形成一（左右半肝）、二（葉）、三級分支（段）及其分4、血管肝總動脈肝固有動脈左右肝左、中、右靜脈下腔靜脈肝門靜脈肝門靜脈系（脾靜脈、腸系膜上、下靜脈）結(jié)腸下區(qū)一、空腸與回腸1、形態(tài)結(jié)構(gòu)與位置位置壁顏色絨毛淋巴空腸JEJUNUM近側(cè)25厚紅高孤立回腸ILEUM遠(yuǎn)側(cè)35薄白低集合（系膜小腸）結(jié)腸下區(qū)2、血管來源于腸系膜上動脈，平第1腰椎起于腹主動脈，向左側(cè)發(fā)出約12～18條空、回腸動脈（弓狀－直動脈）3、神經(jīng)（１）交感（T911自腹腔叢和腸系膜上叢（２）副交感迷走神經(jīng)（３）感覺神經(jīng)（T911－延髓４MECKEL憩室（２％）距回盲瓣５０－１００CM處腹腔臟器與結(jié)構(gòu)二、盲腸與闌尾1、盲腸大腸始部68CM回盲部回盲瓣闌尾孔2、闌尾1）形態(tài)與位置MCBURNEY點(diǎn)ＬANZ點(diǎn)變化）（2）血管闌尾動脈（3）神經(jīng)（交感＼副交感，痛覺右T10L1，其他－孤束核）結(jié)腸下區(qū)三、結(jié)腸COLON（三特征結(jié)腸帶結(jié)腸袋腸脂垂1、各部位置與毗鄰“M”型升結(jié)腸結(jié)腸左曲阜橫結(jié)腸－結(jié)腸右曲降結(jié)腸－乙狀結(jié)腸結(jié)腸下區(qū)三、結(jié)腸COLON2、血管回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、中結(jié)腸動脈（腸系膜上動脈）左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈（腸系膜下動脈）３、神經(jīng)升、橫T610背核；降、乙L12，S副痛覺－交感結(jié)腸下區(qū)四、肝門靜脈1、組成腸系膜上靜脈與脾靜脈2、屬支脾靜脈、腸系膜上、下靜脈、胃左、右靜脈、膽囊靜脈與附臍靜脈等3、肝門靜脈與上、下腔靜脈系間的吻合食管靜脈叢、直腸靜脈叢、臍周靜脈網(wǎng)及RETZIUS靜脈腹膜后隙腹膜后隙的概念腹膜后隙的臟器結(jié)構(gòu)腹膜后隙一、腎1位置與毗鄰右腎低T12L3上）左腎高T11L2（下）肋脊角／腎角第12肋與豎脊肌外側(cè)緣（扣擊痛）2、腎門、腎蒂與腎竇腎靜脈、腎動脈、腎大＼小盞＼盂等；腹膜后隙一、腎KIDNEY1位置與毗鄰2、腎門、腎竇與腎蒂3、腎的被膜腎筋膜脂肪囊纖維囊腹膜后隙一、腎4、腎的血管與腎段腎動脈RENALARTERY前干上段A上前段A下前段A下段A后干后段A腎段腎段動脈分別供應(yīng)腎實(shí)質(zhì)的一定區(qū)域5、淋巴與神經(jīng)腹膜后隙二、輸尿管腹部（1314CM狹窄（２）三、腎上腺A上＼中＼下－膈下＼腹主＼腎）四、腹主動脈（３大分支）五、下腔靜脈屬支肝靜脈腎靜脈右睪丸卵巢靜脈右腎上腺靜脈和腰靜脈等腰交感干及腹腔叢腰交感干及其阻滯定位位置脊柱與腰大肌之間，34個(gè)椎旁神經(jīng)節(jié)和節(jié)間支構(gòu)成阻滯L2棘突旁45CM針尖向內(nèi)側(cè)至椎體，再沿體至深方254CM腰交感干及腹腔叢腹腔叢CELIACPLEXUS位于主動脈上段的前方兩腎之間，環(huán)繞腹腔干和腸系膜上動脈根部的周圍，主要是腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上神經(jīng)節(jié)、主動脈腎神經(jīng)等以及內(nèi)臟大小神經(jīng)，腰交感干的上位椎旁神經(jīng)節(jié)發(fā)出的纖維、膈神經(jīng)分支和迷走神經(jīng)腹腔支等共同構(gòu)成。腹腔神經(jīng)節(jié)（叢）及其阻滯位置節(jié)（相應(yīng)大血管根部）叢（相應(yīng)大血管根部附近）穿刺點(diǎn)L1棘突旁710CM方法貼第12肋下緣進(jìn)針，針體與正中面3045度。刺入34CM針尖向內(nèi)側(cè)至觸橫突體，再沿體至深方。腹腔神經(jīng)叢阻滯應(yīng)用1、慢性胰腺炎、胰腺腫瘤等疼痛難忍時(shí)2、腹腔手術(shù)非全麻，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯不完全時(shí)。方法將胃推向右側(cè)，在胃小彎附近透過小網(wǎng)膜觸摸第1腰椎體，將腹主動脈、下腔靜脈分別向左右推，在前縱韌帶前方注藥完全阻滯腹腔神經(jīng)節(jié)及內(nèi)臟大小神經(jīng)。腰叢組成T12前支、L1～4前支位置位于腰大肌深面、腰椎橫突的前方（腰大肌間隙）分支髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)腰大肌間隙前外側(cè)壁腰大肌后壁L15腰椎橫突、橫突間肌及橫突間韌帶后外側(cè)腰方肌與部分腰大肌纖維內(nèi)側(cè)L15椎體和椎間盤的外側(cè)面及起于此面的腰大肌纖維。上界第12肋向下沿腰骶干與盆腔的骶前間隙相通腰叢阻滯腰大肌間隙法阻滯定位腰大肌間隙穿刺點(diǎn)1、第4腰椎棘突下3CM旁開后正中線5CM。方法垂直進(jìn)針達(dá)L5橫突，滑上緣05CM（落空感）腰大肌間隙，進(jìn)針深度68CM2、兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線上方15CM，后正中線外側(cè)4CM，方法垂直進(jìn)針達(dá)L4橫突，滑下緣（落空感）腰大肌間隙穿刺層次皮膚皮下組織腰背筋膜豎脊肌第4腰椎橫突腰方肌腰大肌間隙腰叢特點(diǎn)由于腰大肌間隙較廣，腰叢分布不集中，腰叢不如椎管內(nèi)阻滯效果確切。應(yīng)用用于下肢手術(shù)腰叢阻滯腹股溝血管旁阻滯法體位仰臥，下肢輕度外展穿刺點(diǎn)腹股溝韌帶下方，股動脈外側(cè)1CM方法45頭側(cè)進(jìn)針，兩次突破感（闊筋膜和髂筋膜），異感，回抽，注藥。B超引導(dǎo)下進(jìn)行麻醉解剖學(xué)盆部與會陰的解剖及神經(jīng)阻滯定位概述一、境界與分區(qū)盆部由盆壁、盆腔以及盆腔內(nèi)的臟器組成。廣義包括盆膈二、體表標(biāo)志盆部髂嵴、髂結(jié)節(jié)、髂前上棘、髂前下棘、髂后上棘、髂后下棘，恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合上緣。會陰部恥骨弓、坐骨結(jié)節(jié)、尾骨尖。一、盆壁和盆膈（一）盆壁骨髖骨骶骨肌閉孔內(nèi)?。ㄩ]孔膜）及梨狀肌（上下孔）（二）盆膈1盆膈肌肛提肌、尾骨肌2盆膈筋膜盆膈上筋膜、盆膈下筋膜一、盆壁和盆膈（三）盆筋膜腹內(nèi)筋膜的延續(xù)（四）盆筋膜間隙1恥骨后隙（或稱RETZIUS隙、膀胱前隙）2骨盆直腸隙（又稱直腸旁隙）3直腸后隙二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng)（一）髂總動脈、靜脈（二）髂外動脈、靜脈體表投影髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)至臍下2CM上13髂總A下23髂外A上、中13交界髂內(nèi)A二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng)髂內(nèi)動脈1壁支（1）髂腰動脈（2）骶外側(cè)動脈（3）臀上動脈（4）臀下動脈（5）閉孔動脈2臟支包括膀胱上動脈、膀胱下動脈、直腸下動脈、子宮動脈、陰部內(nèi)動脈等二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng)（二）髂內(nèi)動脈（四）髂內(nèi)靜脈（五）盆部的淋巴管和淋巴結(jié)1髂內(nèi)淋巴結(jié)2骶淋巴結(jié)3髂外淋巴結(jié)4髂總淋巴結(jié)二、盆部的血管、淋巴和神經(jīng)（六）盆部的神經(jīng)腰叢閉孔神經(jīng)骶叢梨狀肌上下孔內(nèi)臟神經(jīng)1盆交感干2盆內(nèi)臟神經(jīng)3腹下叢上腹下叢和下腹下叢骶叢骶叢SACRALPLEXUS由腰骶干（L4～5）以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成位置盆腔內(nèi)，骶骨及梨狀肌前，髂內(nèi)A后分布盆壁、會陰、下肢骶叢的阻滯定位阻滯定位骶后孔至骶前孔穿刺點(diǎn)S2髂后上棘內(nèi)下1CMS4骶角外上方S3S2與S4連線中點(diǎn)S1S2上方12CM上腹下叢阻滯體位側(cè)臥位穿刺點(diǎn)腰5和骶1棘突間隙中點(diǎn)外側(cè)57CM方向與皮膚呈60刺向椎體外緣方向方法X線透視引導(dǎo)下穿透椎間盤抵達(dá)神經(jīng)叢，造影劑證實(shí)，注藥穿刺并發(fā)癥腹膜后血腫三、盆腔臟器（一）直腸1位置2毗鄰3內(nèi)面觀4直腸的血管、淋巴及神經(jīng)（1）動脈由直腸上動脈、直腸下動脈、骶正中動脈及肛動脈分布（2）神經(jīng)直腸齒狀線以上由內(nèi)臟神經(jīng)（來自腸系膜下叢與盆叢）支配，齒狀線以下由陰部神經(jīng)的肛神經(jīng)支配。直腸和肛門神經(jīng)叢阻滯定位體位截石位方法在12、3、6、9點(diǎn)鐘四處，皮膚與黏膜交界處分別注射局麻皮丘，經(jīng)四點(diǎn)作環(huán)形皮下注射局麻藥。目的阻滯直腸黏膜周圍軟組織和肛門括約肌。注意操作時(shí)應(yīng)將示指放進(jìn)直腸以保證針尖不刺破直腸黏膜。臨床應(yīng)用用于痣核、直腸和肛門外科手術(shù)麻醉三、盆腔臟器（二）膀胱1膀胱的位置與毗鄰2膀胱內(nèi)面觀膀胱三角3血管膀胱上動脈和膀胱下動脈三、盆腔臟器（三）輸尿管盆部和輸尿管壁內(nèi)部1盆部子宮動脈橫過其前上方2壁內(nèi)部是輸尿管最狹窄處三、盆腔臟器（四）前列腺1位置和毗鄰三、盆腔臟器（五）輸精管盆部、精囊和射精管1輸精管盆部2精囊SEMINALVESICLE3射精管EJACULATYDUCT三、盆腔臟器（六）子宮1位置與毗鄰三、盆腔臟器（六）子宮2固定裝置（1）子宮闊韌帶（2）子宮圓韌帶（3）子宮主韌帶（4）骶子宮韌帶三、盆腔臟器（六）子宮4血管、淋巴和神經(jīng)（1）子宮動脈（2）子宮靜脈（3）淋巴管和淋巴結(jié)（4）神經(jīng)主要來自盆叢的子宮陰道叢宮頸旁神經(jīng)阻滯定位位置位于宮頸旁的子宮陰道神經(jīng)叢中，子宮闊韌帶基地部兩側(cè)層之間，子宮頸及陰道上部兩側(cè)。方法以左示指和中指進(jìn)入陰道引導(dǎo)，右手持針，在宮頸旁陰道側(cè)、后穹交界處進(jìn)針，穿過陰道黏膜12CM，回抽，注藥。注意避免損傷子宮A，V和輸尿管臨床應(yīng)用用于陰道無痛分娩、婦科診斷刮宮術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)和經(jīng)陰道子宮摘除術(shù)輔助麻醉等，通過置入穹隆的注藥導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛。三、盆腔臟器（七）卵巢（八）輸卵管（九）陰道會陰1、定義是指盆膈以下封閉骨盆下口的全部軟組織結(jié)構(gòu)。2、境界前方為恥骨聯(lián)合下緣，后方為尾骨尖，兩側(cè)界為恥骨下支、坐骨支、坐骨結(jié)節(jié)及骶結(jié)節(jié)韌帶。3、分區(qū)前部的尿生殖區(qū)（尿生殖三角）和后部的肛區(qū)（肛門三角）。會陰一、肛區(qū)（一）肛管1肛門括約?。?）肛門內(nèi)括約?。?）肛門外括約肌皮下部、淺部和深部肛直腸環(huán)由肛提肌的恥骨直腸肌、肛門外括約肌的淺、深部，肛管縱行肌和肛門內(nèi)括約肌等在直腸肛管移行處共同形成一肌性環(huán)。會陰（二）坐骨肛門窩1位置與組成位于肛管和坐骨之間窩尖為盆膈下筋膜與閉孔筋膜的結(jié)合部；窩底為肛區(qū)淺筋膜和皮膚內(nèi)側(cè)壁肛門外括約肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜；外側(cè)壁坐骨結(jié)節(jié)、閉孔內(nèi)肌及其筋膜；窩后壁臀大肌下緣和骶結(jié)節(jié)韌帶；前壁尿生殖膈后緣會陰（二）坐骨肛門窩2內(nèi)容（1）陰部內(nèi)血管陰部內(nèi)動脈、陰部內(nèi)靜脈（2）陰部神經(jīng)3陰部管坐骨結(jié)節(jié)上緣25CM處，閉孔筋膜包繞上述血管、神經(jīng)形成陰部神經(jīng)組成由第24骶神經(jīng)前支在盆腔組成。伴陰部內(nèi)動、靜脈出梨狀肌下孔至臀部，繞坐骨棘，穿坐骨小孔到坐骨直腸窩，行于陰部管內(nèi)。分支肛（直腸下）神經(jīng)、會陰神經(jīng)、陰莖（陰蒂）背神經(jīng)陰部神經(jīng)阻滯進(jìn)針點(diǎn)1、坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線中點(diǎn)穿刺層次皮膚淺筋膜深筋膜骶結(jié)節(jié)韌帶閉孔筋膜陰部管陰部神經(jīng)2、陰道內(nèi)入路（坐骨棘為進(jìn)針標(biāo)志）應(yīng)用產(chǎn)科（會陰切開或產(chǎn)鉗分娩）陰莖背神經(jīng)組成陰部神經(jīng)終支。穿會陰橫韌帶下緣至陰莖背面，在陰莖背動脈外側(cè)行向陰莖頭，為陰莖的主要感覺神經(jīng)分布陰莖的皮膚、包皮、陰莖頭及海綿體陰莖背神經(jīng)阻滯進(jìn)針點(diǎn)陰莖根部旁開24CM層次皮膚淺筋膜深筋膜陰莖筋膜陰莖被神經(jīng)應(yīng)用包皮環(huán)切術(shù)等陰莖手術(shù)。生殖股神經(jīng)阻滯阻滯股支腹股溝韌帶中、內(nèi)13下方皮下注藥生殖支恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)皮下注藥

簡介：氣管插管路徑的應(yīng)用解剖福建醫(yī)科大學(xué)人體解剖與組織胚胎學(xué)系插管前準(zhǔn)備復(fù)習(xí)病史先天疾病口小舌大、頸椎融合、下頜骨發(fā)育不全睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖、肢端肥大癥頸部感染、創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥體檢牙齒異常門齒外露、齒列錯(cuò)位、義齒、過度肥胖下頜骨疾病、顳下頜關(guān)節(jié)異常、寰枕關(guān)節(jié)活動不良顏面畸形頭頸活動度口、咽、喉三軸線重疊甲頦距離（甲狀軟骨切跡到頦突）正常65CM；125CM；小于此值，會插管困難MALLAMPATI氣道分級病人端坐，最大限度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時(shí)觀察口咽部I級可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂II級僅見軟腭、懸雍垂III級只能見軟腭IV級只能見到硬腭越高提示喉鏡暴露和氣管插管的難度越大喉鏡暴露分級CMACHLEHANE分級I級能完全顯露聲門II級能看到杓狀軟骨（聲門入口的后壁）和后半部分的聲門III級僅能看見會厭IV級看不到會厭I、II級插管容易；III級插管難度明顯增加；IV級插管困難MALLAMPATI分級為IV級者，喉鏡幾乎為IIIIV級插管用具的準(zhǔn)備插管前麻醉預(yù)充氧在病人意識消失和呼吸肌麻痹之前的幾分鐘內(nèi)持續(xù)吸入純氧能顯著延長從呼吸停止到出現(xiàn)低氧血癥的時(shí)間。全麻誘導(dǎo)局部麻醉表面麻醉1丁卡因或24利多卡因環(huán)甲膜穿刺多用于困難氣道氣管插管的適應(yīng)證保護(hù)氣道氣管導(dǎo)管套囊充氣后可將上下氣道完全分隔，可防止口腔內(nèi)容進(jìn)入氣管防止誤吸飽胃或腸梗阻的病人全麻時(shí)，必須行氣管內(nèi)插管頻繁進(jìn)行氣管內(nèi)吸引的病人實(shí)施正壓通氣一些不利于病人生理的手術(shù)體位手術(shù)部位在頭、頸部或上呼吸道難以保持氣管通暢使用面罩控制呼吸困難的病人影響呼吸道通暢的疾病禁忌證喉水腫急性喉炎喉頭粘膜下血腫作為必須的搶救措施時(shí)，無絕對的禁忌證常用氣管插管技術(shù)氣管導(dǎo)管法是借助麻醉喉鏡或徒手，經(jīng)口或經(jīng)鼻將氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)的方法根據(jù)能否直視聲門又分為明視和盲探兩種經(jīng)口氣管插管注意要點(diǎn)三線合一口、咽、喉禁忌證1呼吸衰竭不能耐受仰臥位的病人；2由于張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管者；3無法后仰者疑有頸椎骨折者。經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管注意事項(xiàng)鼻中隔偏曲構(gòu)成鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨原因外傷、發(fā)育異常、壓迫因素表現(xiàn)處理右側(cè)易出血區(qū)（LITTLE區(qū)）位置血供鼻粘膜易充血３％麻黃堿兩個(gè)夾角鼻前庭、固有鼻腔、鼻咽部兩個(gè)彎曲鼻腔與咽咽與喉聲門裂－－最狹窄處氣管隆嵴小兒氣管插管注意要點(diǎn)舌大、頸短、喉靠上環(huán)狀軟骨最狹窄困難氣道插管的處理管芯和樹膠彈性探條喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管逆行插管食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管（ETC）THANKYOU

簡介：麻醉學(xué)進(jìn)展麻醉學(xué)發(fā)展和現(xiàn)狀麻醉學(xué)是醫(yī)學(xué)中一門年輕的臨床學(xué)科麻醉學(xué)與外科學(xué)的相輔相成麻醉學(xué)科涉及范圍越來越廣，現(xiàn)代麻醉概念的更新隨著外科手術(shù)和麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉已不僅僅局限于提供良好的手術(shù)條件及無痛，更注重對病人機(jī)體生理功能的調(diào)控和維護(hù)，如對應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控等。其工作范圍從手術(shù)室擴(kuò)展到病房、門診、急診室等場所，成為一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇及危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科?，F(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇臨床麻醉學(xué)（麻醉前、麻醉中、麻醉后）操作監(jiān)測處理重癥監(jiān)測治療疼痛治療（急性、慢性、癌性）急救與復(fù)蘇麻醉理論研究吸入麻醉藥的進(jìn)展四個(gè)階段第一階段氧化亞氮和乙醚100余年第二階段，2040年代，以乙烯醚和環(huán)丙烷為代表藥物第三階段50年代應(yīng)用氟烷開始，恩氟烷和異氟烷，基本達(dá)到理想第四階段發(fā)明了蘇醒更快和更完全的藥物，其代表藥物為七氟迷和地氟迷靜脈麻醉藥的進(jìn)展百余年的歷史1932環(huán)己巴比妥鈉靜脈麻醉1934硫賁妥鈉用于臨床。自50年代，普爾安、羥丁酸鈉、氯胺酮、乙咪酯等目前異丙酚有望取代硫賁妥鈉咪唑安定水溶液性、作用時(shí)間短異丙酚異丙酚是一種真正的作用時(shí)間短的靜脈麻醉藥，它幾乎能夠完全符合靜脈麻醉藥的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”起效快，血漿清除率高，血藥濃度降低快，適合連續(xù)輸注給藥。麻醉后蘇醒迅速平穩(wěn)，無精神癥狀，極少引起術(shù)后惡心嘔吐。適應(yīng)癥幼兒至老年各類手術(shù)病人誘導(dǎo)、維持和全憑靜脈復(fù)合麻醉（TIVA）ICU和門診手術(shù)麻醉中首選藥物之一國外還依據(jù)靶控理論研制出DIPRIFUS輸注系統(tǒng)，麻醉醫(yī)師能直接調(diào)整靶濃度，控制麻醉深度。異丙酚的血藥濃度與鎮(zhèn)靜程度成正比。呼吸抑制。呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量下降、呼吸頻率下降、呼吸暫停、脈搏血氧飽和度下降。異丙酚對血管平滑肌有直接血管擴(kuò)張作用，從而導(dǎo)致循環(huán)血容量不足。咪唑安定具有水溶性和消除半衰期短的特點(diǎn)，臨床麻醉中應(yīng)用較廣，是目前應(yīng)用最廣的苯二氮卓類，（1）麻醉前用藥（2）全麻誘導(dǎo)和維持（3）局麻和部位麻醉時(shí)作為輔助用藥一般劑量為01015MGKG（4）ICU病人鎮(zhèn)靜肌松藥的進(jìn)展肌松藥的應(yīng)用，這是現(xiàn)代麻醉的一個(gè)分水嶺。有了肌松藥，麻醉的安全性、可控性大大提高。羅庫溴胺（ROCURONIUMBROE美維松（MIVACURIUMCHLIDE順式阿曲庫胺（CISATRACURIUM局麻藥的進(jìn)展1860年NIEMAN發(fā)現(xiàn)可卡因1884年KOLLER用于眼局部手術(shù)普魯卡因、地布卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因。羅哌卡因（ROPIVACAINE商品名耐樂品）長效四個(gè)優(yōu)點(diǎn)產(chǎn)生運(yùn)動阻滯與感覺阻滯分離的程度大于布比卡因比布比卡因的心臟毒性低有血管收縮作用，因此無需再加腎上腺素對子宮胎盤血流無影響用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、產(chǎn)科麻醉四、麻醉技術(shù)的進(jìn)展病人自控鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)靜靶控輸注技術(shù)經(jīng)皮膚、粘膜給藥麻醉誘導(dǎo)聯(lián)合用藥等1病人自控鎮(zhèn)痛（PATIENTCONTROLLEDANALGESIAPCA）靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）PCIAPCIA操作簡單，適用藥物較多起效快、效果可靠，適應(yīng)癥如癌痛、術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛、燒傷后疼痛、炎癥疼痛等用藥針對性差，對全身影響較大。PCEA適用于胸背以下區(qū)域性急慢性疼痛局部麻醉藥0125025布比卡因或與阿片類藥物合用羅哌卡因ROPIVACAIN用于PCEA，以02。PCEA因用量小，止痛效果可靠，持續(xù)時(shí)間長久，且作用范圍局限，對全身影響相對小，但其操作相對復(fù)雜，無菌要求較高，阿片類藥物，尤其嗎啡硬膜外腔注射可發(fā)生延遲性呼吸抑制。PCNA外周神經(jīng)阻滯后留管行PCNA，如在0125布比卡因13MLH持續(xù)臂叢神經(jīng)或其分支阻滯的基礎(chǔ)上每次追加25ML上述藥物，鎖定時(shí)間2030MIN，PCA最大劑量每小時(shí)1015ML。PCSA皮下置管后可行PCSA，采用嗎啡、丁丙諾非，氯胺酮行PCSA的報(bào)道已引起了臨床關(guān)注。1PCA的主要參數(shù)的設(shè)定藥物濃度（CONCENTRATIONOFDRUG）負(fù)荷量LOADINGDOSEPCA劑量PCABOLUSDOSE或追加量或指令量INCREMENTALDEMDOSE鎖定時(shí)間LOCKOUTTIME兩次用藥的間隔時(shí)間持續(xù)給藥或背景劑量CONTINUOUSINFUSION單位時(shí)間最大限量MAXIMUMDOSEPCA的注藥速率RATEOFINJECTION2常見異常情況的報(bào)警與顯示輸液管閉塞（OCCLUSION）藥盒沒裝上CASSETTENOTFITTED。輸液管有空氣或注射完畢AIRINLINEEMPTY電池不足，低電壓LOWBATTERYREPLACEBATTERYPCA手鍵沒接上HNOTCONNECTED。藥盒沒裝藥液或空藥盒CASSETTEEMPTY藥量設(shè)定過低CASSETTEVOLTOOSMALL藥物劑量設(shè)定不相符OUTOFRANGEPCA泵在靜止?fàn)顟B(tài)PUMPNOTRUNNING，鎮(zhèn)痛溶液即將注射完畢CASSETTENEARLYEMPTY。3PCA的給藥模式單純PCA感覺疼痛時(shí)自行按壓啟動鍵。持續(xù)給藥PCA用持續(xù)方法給一定劑量的基礎(chǔ)藥物，感覺疼痛時(shí)自行按壓啟動鍵。負(fù)荷劑量持續(xù)給藥PCA（簡稱LCP）先給負(fù)荷劑量，再給持續(xù)劑量，病人感覺疼痛時(shí)再按壓啟動鍵。4PCA的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)鎮(zhèn)痛及時(shí)、迅速降低并發(fā)癥發(fā)生率有利于維持生理功能的穩(wěn)定有利于病人充分配合治療有利于病人咳嗽排痰有利于腸蠕動（以PCEA為明顯）促進(jìn)病人早日康復(fù)顯著減輕護(hù)士工作量缺點(diǎn)人為的失誤造成用藥超量有的甚至呼吸抑制進(jìn)藥不足，如電腦泵程序設(shè)置錯(cuò)誤、按紐被意外啟動PCA治療機(jī)故障，如按紐失靈、電源中斷、導(dǎo)管松脫與注藥泵意外破裂，一次性PCA泵的性能質(zhì)量不佳均可嚴(yán)重影響PCA的效果和安全性。2病人自控鎮(zhèn)靜PATIENTCONTROLLEDSEDATIONPCS傳統(tǒng)的給藥模式有單次靜注給藥鎮(zhèn)靜（BIVS）、持續(xù)輸注給藥鎮(zhèn)靜（CIS）和吸入給藥鎮(zhèn)靜（INS），但不能根據(jù)不同病人的藥代學(xué)差異來給藥。根據(jù)PCA的給藥模式提出了鎮(zhèn)靜新概念，1988年LOPER等首次報(bào)道了PCS，認(rèn)為PCS是減少病人焦慮的一種新的有效給藥方式。適應(yīng)癥局麻下的日間手術(shù)、介入診斷治療手術(shù)、局部區(qū)域麻醉期間的PCS、恢復(fù)期的ICU病人。禁忌癥患精神障礙的、酗酒和意識不清的病人。各種原因所導(dǎo)致的上呼吸道不暢的病人應(yīng)慎用。經(jīng)皮和經(jīng)粘膜給藥經(jīng)皮芬太尼貼劑芬太尼透皮貼劑（FENTANYLTRANSDERMALSYSTEM商品名多瑞吉）是1991年美國AIZA公司應(yīng)用高科技技術(shù)將芬太尼藥物制成的透皮貼劑，由于其采用緩慢釋放方法，每一貼多瑞吉可持續(xù)72小時(shí)藥效，降低了不良反應(yīng)率，是較理想的癌癥止痛藥物之一，也是治療非癌性慢性持續(xù)性疼痛的較安全的藥物之一使用方法粘貼多瑞吉應(yīng)選擇軀干或上臂非刺激或非輻射的平整皮膚，最好是無毛發(fā)區(qū)域。清潔并干燥皮膚（不要用肥皂、油劑或洗滌劑清潔）啟封后立即使用，務(wù)必使藥膜與皮膚粘貼平整、牢固，應(yīng)用手掌用力按壓3060秒，使貼劑與皮膚完全貼附。初次使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者，一般從25ΜGH開始使用，以前口服或肌注嗎啡者，可參照嗎啡劑量轉(zhuǎn)換。劑量的調(diào)整與維持一般72小時(shí)更換一次多瑞吉貼劑，在用藥初始鎮(zhèn)痛不足和療程中出現(xiàn)突發(fā)性疼痛時(shí)可加用短效的鎮(zhèn)痛藥。調(diào)整用量時(shí)一般以25ΜGH的梯度增加或降低。當(dāng)用量達(dá)到300ΜGH仍不能控制疼痛時(shí)，應(yīng)視為無效，建議改用其他鎮(zhèn)痛藥。終止多瑞吉的治療多瑞吉撤藥時(shí)，替代藥品應(yīng)從小劑量開始，緩慢逐漸增加。因停用多瑞吉后17小時(shí)血藥濃度方下降50。不良反應(yīng)頭暈、口干、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、多汗、低血壓、幻視、精神錯(cuò)亂、瘙癢、尿潴留等，但表現(xiàn)程度有所差異。常見的不良反應(yīng)為惡心嘔吐。便秘和嗜睡顯著少于美施康定。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)表現(xiàn)為肺通氣不足術(shù)后患者中發(fā)生率達(dá)4，癌痛患者中為2。貼膜局部可有紅斑或瘙癢，但反應(yīng)輕微，個(gè)別有水泡發(fā)生，去除貼劑后逐漸消退。。過量的急救多瑞吉過量表現(xiàn)為藥理作用延伸，嚴(yán)重者可至呼吸抑制。解救措施應(yīng)及時(shí)去掉貼劑，視病情給予呼吸興奮劑，可使用阿片受體拮抗劑納洛酮，每次注射0204MG，可重復(fù)應(yīng)用。注意事項(xiàng)伴有慢性阻塞性肺通氣不足或其他肺疾病者慎用；顱內(nèi)壓增高、意識障礙或昏迷患者，心動過緩者，肝臟疾患，腎功能不全者慎用；老年患者應(yīng)減量或適當(dāng)延長每一貼使用時(shí)間；高熱患者必要時(shí)減量；兒童、孕婦、哺乳期婦女禁用。經(jīng)刺激器定位外周神經(jīng)阻滯技術(shù)神經(jīng)阻滯在臨床麻醉和疼痛治療中起著重要的作用。傳統(tǒng)的方法依賴病人異感作定位神經(jīng)刺激定位技術(shù)使神經(jīng)阻滯由臨床經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為客觀指標(biāo)，提高了阻滯定位的準(zhǔn)確性和阻滯效果。目前臨床上用于臂叢、下肢神經(jīng)的定位。6硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合麻醉技術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)起效迅速，效果確實(shí)，肌松滿意，阻滯時(shí)間不受限制，可完成長時(shí)間的手術(shù)。局麻藥用量小，通常為硬膜外腔阻滯時(shí)局麻藥用量的13，血漿中局麻藥濃度較低，大大地減少了局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生率，并且術(shù)后可進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛。適應(yīng)癥腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯適用于下腹部的普外和泌尿外科手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)、下肢手術(shù)、婦科手術(shù)、剖腹產(chǎn)手術(shù)和分娩鎮(zhèn)痛。禁忌癥硬膜外穿刺部位感染和活動期凝血功能障礙。高血壓、低血容量和心血管疾患的病人應(yīng)該慎用。1雙頻譜指數(shù)（BISPECTRALANALYSIS）監(jiān)測麻醉意識深度的一種新的方法，。同步、定量地反映病人鎮(zhèn)靜程度的變化。然而，BIS評價(jià)麻醉意識深度的臨床意義明顯依賴于所用的麻醉方法，如阿片類藥物雖然BIS指數(shù)可能顯示麻醉較“淺”，但病人對切皮并不產(chǎn)生明顯的體動反應(yīng)，表明BIS在評定鎮(zhèn)痛藥和催眠藥作用時(shí)有明顯不同，在以催眠藥如異丙酚或異氟迷為主要麻醉藥時(shí)，與病人切皮時(shí)體動反應(yīng)率的相關(guān)性較好。2誘發(fā)電位（EVOKEDPOTENTIAL，EP）EP是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受外在或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的生物電活動。體感誘發(fā)電位（SOMATOSENSYEVOKEDPOTENTIALSSEP）它不僅能反應(yīng)大腦的功能狀態(tài)，而且操作分析簡便、實(shí)用、可靠性高，尤其在涉及感覺特殊傳導(dǎo)通路的神經(jīng)外科手術(shù)中得到越來越多的重視。SSEP反應(yīng)了軀體感覺傳導(dǎo)通路的功能的完整性，理論上任何可能造成該通路損害的危險(xiǎn)性操作都可利用SSEP的監(jiān)測來及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。3食管下段收縮性1984年EVANS報(bào)道食道下段收縮性LOWESOPHAGEALCONTRACTIONLEC可監(jiān)測麻醉深度。對LEC能否監(jiān)測麻醉深度臨床有爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為LEC能監(jiān)測吸入麻醉深度，尤適于肌松下麻醉深度監(jiān)測。部分學(xué)者認(rèn)為LEC是內(nèi)臟自主蠕動，麻醉深度增加后必然受到抑制，其準(zhǔn)確性和可靠性有待于進(jìn)一步研究。4心率變異性心率變異性（HEARTRATEVARIABILITYHRV）指逐次心跳間期之間的微小變異，是監(jiān)測心臟自主神經(jīng)張力的一種敏感的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，反映心血管系統(tǒng)對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應(yīng)性。腦的高級神經(jīng)活動、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自發(fā)性節(jié)律活動、心血管反射活動等各種因素均可通過對心交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的控制作用而導(dǎo)致心率變化，心率變異性監(jiān)測麻醉深度的臨床意義手術(shù)中許多因素影響自主神經(jīng)系統(tǒng)而引起交感神經(jīng)迷走神經(jīng)失衡，導(dǎo)致心率變異性變化。心率變異性分析給臨床增加了一個(gè)有效的監(jiān)測心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，HRV與麻醉深度有一定的關(guān)系，需大量的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。5連續(xù)心排血量測定心排血量（CO）測定分有創(chuàng)傷性和無創(chuàng)傷性二種方法。經(jīng)多譜勒效應(yīng)測定CO是一項(xiàng)無創(chuàng)性、連續(xù)監(jiān)測方法，胸骨上多譜勒法經(jīng)食管多譜勒法經(jīng)氣管多譜勒法6經(jīng)食道超聲心動圖（TRANSESOPHAGEALECHOCARDIOGRAPHY，TEE）麻醉后手術(shù)的所謂“術(shù)前診斷”術(shù)中監(jiān)測術(shù)后手術(shù)效果即刻評價(jià)，圍術(shù)期TEE。術(shù)中患者將TEE探頭帶到ICU病房繼續(xù)TEE監(jiān)測，禁忌癥為食管病變者如食管狹窄、腫瘤、靜脈曲張和過去有食管手術(shù)病史。相對禁忌癥包括嚴(yán)重的頸椎病變等。并發(fā)癥一過性的高血壓或低血壓一過性的心律失常如室性早博，陣發(fā)性室上性心動過速等食管穿孔死亡7134例術(shù)中TEE并發(fā)癥的發(fā)病率為286肌松監(jiān)測壓電傳感器（PIEZOELECTRICSENS）強(qiáng)直刺激后爆發(fā)刺激（POSTTETANICBURST，PTB）磁力刺激7腦氧代謝監(jiān)測監(jiān)測氧供方法脈搏氧飽和度儀，有創(chuàng)和無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測、血管內(nèi)PO2和PCO2等。某些病理生理情況下，即使心輸出量、血壓、血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)，可能發(fā)生所謂選擇性缺氧。腦對缺氧非常敏感，對腦的監(jiān)測顯得非常重要介紹兩種監(jiān)測腦氧合狀態(tài)的技術(shù)。連續(xù)頸內(nèi)靜脈球部氧飽和度監(jiān)測有創(chuàng)近紅外譜儀（NEARINFRAREDSPECTROSCOPY，NIRS）監(jiān)測圍術(shù)期麻醉管理技術(shù)的進(jìn)展血液保護(hù)圍術(shù)期溫度的維持血液保護(hù)（BLOODCONSERVATION）是指小心地保護(hù)和保存病人自己的血液，防止其丟失、破壞和傳染，并有計(jì)劃地管好用好這一寶貴的天然資源，預(yù)防輸血性傳播疾病及并發(fā)癥。輸血并發(fā)癥細(xì)菌和病毒感染同種免疫和非免疫反應(yīng)（溶血和非溶血）免疫抑制和癌癥的復(fù)發(fā)輸血指征國外為血紅蛋白（HB）80GL，對ICU的病人可提高到100GL。國內(nèi)2000年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床輸血技術(shù)規(guī)范中規(guī)定血紅蛋白＞100GL，可以不輸血，血紅蛋白＜70GL，應(yīng)考慮輸血，血紅蛋白在70100GL之間，應(yīng)根據(jù)病人的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等來決定?！把郝樽怼保˙LOODANESTHESIA）心血管手術(shù)時(shí)由于體外循環(huán)（CPB）激活多種血漿蛋白系統(tǒng)和白細(xì)胞，不能防止血液中酶原與生物學(xué)材料接觸而激活。為了減少CPB介導(dǎo)的出血、血栓形成和血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少CPB并發(fā)癥，可選用一種以上的血漿蛋白酶抑制劑和血小板抑制劑，暫時(shí)關(guān)閉血液成分的早期反應(yīng)，抑制CPB中的凝血過程及“全身的炎癥反應(yīng)”。減少CPB的并發(fā)癥生產(chǎn)不激活血液成分的生物學(xué)材料通過血液麻醉選擇性地抑制CPB中的血液成分。血液稀釋使血管內(nèi)血容量中的細(xì)胞成分相對或絕對減少。70年代MESSMER等提出等容血液稀釋有以下幾種代償機(jī)制增加心排血量和心臟指數(shù)，降低血液粘稠度能增加組織灌注和氧和，氧離曲線右移使血紅蛋白與氧的親和力下降，使組織從微循環(huán)中能提取更多的氧。因此在血液稀釋過程中只要容量保持不變，血壓和心率仍較穩(wěn)定。血液稀釋的形式有三種輸用血漿代用品或晶體液，補(bǔ)償圍術(shù)期出血；大容量血液稀釋，即在麻醉后輸血漿代用品或晶體液以增加循環(huán)血容量降低HCT；急性等容血液稀釋（ANH）麻醉后采集病人自體血1015MLKG保存在手術(shù)室常溫下，同時(shí)用晶體液或膠體液（13原則）補(bǔ)充血容量，術(shù)終再將保存的自體血全部回輸給病人，ANH可將病人HB和HCT分別稀釋至80100GL和240。ANH一般不推薦用于術(shù)前有明顯貧血、腎病、嚴(yán)重肝臟疾病、肺氣腫或阻塞性肺疾病病人，而冠脈疾病病人（除外低血壓、心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛）可采用此法。血液回收將術(shù)野的失血吸引、抗凝、回收和利用。比術(shù)前自體獻(xiàn)血和麻醉后ANH可能更有效。簡單回收裝置和洗血球機(jī)簡單回收裝置將血液收集到含枸櫞酸鹽或肝素抗凝的容器中，然后再通過微孔濾器輸回；洗血球機(jī)，術(shù)中將術(shù)野血全部吸回（從切皮到縫皮），經(jīng)肝素化后再用生理鹽水洗滌和濃縮，可得到HCT30的紅細(xì)胞。潛在問題是回收的血液不能保留功能性血小板或凝血因子。在大量失血病人中，血小板和血漿凝固酶的稀釋需要額外輸血小板或FTP。血液回收的禁忌癥血液嚴(yán)重污染敗血癥癌癥心肺復(fù)蘇的進(jìn)展近年來在這一領(lǐng)域做了大量的研究，但取得效果不大在醫(yī)院內(nèi)外發(fā)生CA的平均存活率為14，有的還處在植物人狀態(tài)影響心肺復(fù)蘇結(jié)局的因素是否給予有效及時(shí)的CPR，這是改善CPR結(jié)局的重要環(huán)節(jié)是否對某些行業(yè)人員進(jìn)行有計(jì)劃的CPR培訓(xùn)是否給予正確的后續(xù)心臟生命支持近年來對后續(xù)心臟生命支持有一些新的進(jìn)展一、早期除顫早期除顫是恢復(fù)心臟自主跳動的重要措施盡早恢復(fù)心臟自主節(jié)律，改善腦組織血流供應(yīng)CA病人的心臟約有50是處在室顫狀態(tài)理想的除顫時(shí)間應(yīng)在發(fā)現(xiàn)室顫或CA2分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫時(shí)間每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降27除顫電能首次200J如除顫不成功，緊接著給予300J第三次為360J連續(xù)三次電擊除顫二、藥物復(fù)蘇首選腎上腺素多少劑量是最適當(dāng)劑量，目前看法不一經(jīng)大量臨床研究認(rèn)為，大劑量腎上腺素沒有益處，不能改善腦血流大多數(shù)存活患者對早期除顫有良好反應(yīng)目前推薦劑量是1MG70KG體重堿性藥物心跳停止時(shí)存在無氧代謝、乳酸堆積一些作者認(rèn)為CPR期間給NAHCO3可引起高滲透性濃度和增加混合靜脈血、冠狀竇血及腦脊液的PCO2，降低冠脈灌注壓，不改善存活率美國心臟病協(xié)會建議在CPR期間謹(jǐn)慎應(yīng)用NAHCO3，呼酸或代酸可降低心肌收縮性及抑制心血管對兒茶酚胺的反應(yīng)近來發(fā)現(xiàn)CPR期間給NAHCO3，可增加細(xì)胞內(nèi)腺苷含量，它有抗心律失常及心肌保護(hù)特性當(dāng)PH〈72，BE為10MMOLL可給01GKG體重的NAHCO3循環(huán)支持目的改善冠狀血流和腦血流改善CPR的結(jié)局開胸心臟擠壓胸外心臟按壓產(chǎn)生灌注壓低，心排出量僅達(dá)正常的10。從60年代至今仍以胸外心臟按壓替代開胸心臟按壓是基于當(dāng)時(shí)報(bào)道住院病人CA經(jīng)胸外按壓，存活率可達(dá)70。由于胸外心臟按壓操作簡便，就成為常規(guī)復(fù)蘇技術(shù)了開胸心臟擠壓更符合生理，平均動脈壓可達(dá)正常45以上，心臟指數(shù)達(dá)正常50，不增高胸內(nèi)壓和中心靜脈壓，心腦血流明顯增加，而顱內(nèi)壓也明顯低于胸外心臟按壓時(shí)的顱內(nèi)壓，立即開胸心臟擠壓，腦血流可接近正常水平，如果我們把開胸心臟擠壓作為首選復(fù)蘇技術(shù)，有更多的生命可能被救活開胸心臟擠壓應(yīng)重新認(rèn)識體外除顫三次心臟不能復(fù)跳即可開胸心臟擠壓增加心腦灌注壓和血流的其他措施緊急心肺短路主動脈球囊反博插入性腹部擠壓CPR微創(chuàng)直接心臟擠壓展望需要研究在院內(nèi)外都較適用的復(fù)蘇方法來改善重要臟器的血液供應(yīng)，恢復(fù)自主循環(huán)和取得最好的神經(jīng)功能恢復(fù)，目前一些新的復(fù)蘇技術(shù)仍在動物實(shí)驗(yàn)階段，且多是創(chuàng)傷性的。在未完全證實(shí)其復(fù)蘇效果之前，開胸心臟擠壓應(yīng)首先考慮，以代替?zhèn)鹘y(tǒng)的胸外心臟按壓。

簡介：2016CSA匯報(bào)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科高玉華內(nèi)容小兒麻醉專場相關(guān)內(nèi)容惡性高熱右美托咪定相關(guān)問題小兒麻醉右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜黃延輝，上海兒童醫(yī)學(xué)中心心臟彩超檢查實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜患兒183例（1，15，2ΜGKG12ΜGKG右美托咪定滴鼻可安全有效的應(yīng)用于小兒心臟彩超檢查鎮(zhèn)靜，患兒蘇醒時(shí)間隨藥物劑量增加而延長小兒麻醉右美托咪定滴鼻李軍，溫州大學(xué)第二醫(yī)院1ΜGKG起效25MIN持續(xù)作用時(shí)間85MINYUEN研究05ΜGKG可與父母分離，但在轉(zhuǎn)運(yùn)入室后往往不能安靜，1ΜGKG與父母分離和麻醉誘導(dǎo)時(shí)鎮(zhèn)靜效果良好GHAIL研究1ΜGKG滴鼻較咪達(dá)唑侖05MGKG口服的術(shù)前鎮(zhèn)靜、抗焦慮及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的效果更好，業(yè)不延長患兒恢復(fù)室停留時(shí)間小兒麻醉急診手術(shù)患兒氣道管理策略左云霞，四川大學(xué)華西醫(yī)院返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患兒麻醉選擇區(qū)域阻滯保持病人清醒或輕度鎮(zhèn)靜氣管插管全麻嚴(yán)禁喉罩下全身麻醉嚴(yán)禁不插管全麻小兒麻醉急診手術(shù)患兒氣道管理策略小兒保留自主呼吸麻醉誘導(dǎo)方案小兒麻醉急診手術(shù)患兒氣道管理策略新生兒保留自主呼吸麻醉誘導(dǎo)方案小兒麻醉全麻藥物毒性爭鳴正方反方謝仲淙馬大青王英偉趙平左志義魏華馥岳云劉克言小兒麻醉全麻藥物毒性爭鳴正方謝仲淙4歲以前、2次以上麻醉，在12歲以前學(xué)習(xí)能力下降LANCET、JAMA陰性結(jié)果，平均麻醉時(shí)間58MIN2年內(nèi)無差別，提示短時(shí)間少次數(shù)麻醉無影響，未提及長時(shí)間多次數(shù)暴露影響3七氟烷反方左志義小兒麻醉經(jīng)骶管置管硬膜外鎮(zhèn)痛右美托咪定右美托咪定藍(lán)斑功能促喚醒藍(lán)斑功能自主神經(jīng)功能其他作用年齡和疾病對DEX的影響根據(jù)藥代動力學(xué)應(yīng)用藥物19NGML遺忘作用20多年不同劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜效果和蘇醒影響因素分析（從文章中找最后數(shù)據(jù)）小兒麻醉坐位手術(shù)的麻醉臺北榮民總醫(yī)院）小兒麻醉骶管硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉藥物對兒童認(rèn)知功能影響的爭論惡性高熱特征肌肉僵直、體溫飆升、呼末CO2急劇升高、橫紋肌溶解搶救中的兩個(gè)因素第一體征到丹曲林首劑量的時(shí)間間隔每增加30分鐘，并發(fā)癥的可能性增加16倍達(dá)到的最高體溫每增加2度，并發(fā)癥增加29倍惡性高熱國內(nèi)情況科室分布口腔科（3214），骨科（235）小兒外科（176）誘發(fā)藥物異氟烷、安氟烷、七氟烷琥珀膽堿發(fā)病時(shí)間誘導(dǎo)期（12）、手術(shù)期（57）手術(shù)后（31）治療降溫、器官保護(hù)、丹曲林惡性高熱網(wǎng)際互助2015年1月19日，黑龍江七臺河醫(yī)院1例患者術(shù)中MH，通過基層麻醉網(wǎng)的網(wǎng)絡(luò)平臺指導(dǎo)，搶救85小時(shí)，最終死亡20152016年3月，全國共11例，成功4例（聯(lián)系重醫(yī)兒童醫(yī)院、航空總醫(yī)院等空運(yùn)丹曲林）劉春元重慶梁平縣人民醫(yī)院，基層麻醉網(wǎng)版主，中國惡性高熱緊急救助群微信群主緊急求助電話15502310368微信平臺44237092018年恒瑞公司丹曲林上市

簡介：衛(wèi)生職稱麻醉學(xué)主講張老師第二章麻醉生理學(xué)第一節(jié)麻醉與神經(jīng)系統(tǒng)第二節(jié)麻醉與呼吸第三節(jié)麻醉與循環(huán)第四節(jié)麻醉與肝臟第五節(jié)麻醉與腎臟第六節(jié)麻醉與內(nèi)分泌系統(tǒng)第七節(jié)麻醉與體溫第八節(jié)麻醉與妊娠生理第九節(jié)麻醉與老年、小兒生理第三節(jié)麻醉與循環(huán)一、心肌細(xì)胞的電生理特性與心律失常1，興奮性興奮性是指心肌細(xì)胞受到刺激時(shí)產(chǎn)生動作電位的能力。閾強(qiáng)度大，表示興奮性低反之，興奮性高。興奮性的周期性變化有效不應(yīng)期（ERP、相對不應(yīng)期、超常期不同階段。影響興奮性的因素心肌細(xì)胞興奮性的高低主要取決于NA、CA2通道處于何種狀態(tài)、激活和失活，以及靜息電位或最大復(fù)極電位與閾電位差距的大小。在心房或心室相對不應(yīng)期開始之初的一個(gè)短暫期間應(yīng)用較強(qiáng)的刺激（閾上刺激）容易發(fā)生纖維性顫動，稱易顫期。心房的易顫期在心電圖的R波降支中。心室的易顫期在心電圖的T波升支到達(dá)頂峰以前約30毫秒的時(shí)間內(nèi)。2、自律性4期自動除極是產(chǎn)生自律性的基礎(chǔ)。4期自動除極主要是由于K外流逐漸衰減、IF電流和CA2內(nèi)流共同作用所致。肺泡液體交換的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)相鄰兩個(gè)肺泡之間的間隔，即肺泡隔，不僅是氣體交換的部位也是液體交換的部位。3、傳導(dǎo)性心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的能力，稱傳導(dǎo)性。竇房結(jié)產(chǎn)生的興奮，經(jīng)心房肌傳至房室交界，再經(jīng)房室束及左右束支傳到浦肯野纖維網(wǎng)，最終傳到心室肌。房室交界區(qū)容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。4、收縮性第三節(jié)麻醉與循環(huán)心臟的泵血功能第三節(jié)麻醉與循環(huán)血壓第三節(jié)麻醉與循環(huán)冠脈循環(huán)與腦循環(huán)中心靜脈壓CVP是指A導(dǎo)管與肺毛細(xì)血管相通所測得的壓力B每個(gè)心動周期中動脈血壓的平均值C左室舒張末期壓力D右心房和胸腔內(nèi)大靜脈的血壓E右心室收縮末期壓力腦灌注壓取決于A平均動脈壓顱內(nèi)壓B動脈收縮壓一顱內(nèi)壓C平均動脈壓一顱內(nèi)壓D平均動脈壓中心靜脈壓一顱內(nèi)壓B收縮壓一中心靜脈壓C靜脈導(dǎo)管直徑加倍后，流經(jīng)靜脈導(dǎo)管的流量將。A降低2倍B降低4倍C增加8倍D增加16倍E增加32倍【答案】D【解析】根據(jù)泊肅葉定律，流量與管徑的關(guān)系是四次方關(guān)系。因此管徑2倍變化將導(dǎo)致流量16倍變化。心排血量是指。A每平方米表面積的每分心輸出量B心室每分鐘輸出到周圍循環(huán)的血量C心室舒張末期容量與收縮末期容量之差D心室每搏輸出的血量E正常成人約為3000ML決定心排血量的主要因素為。A心率與外周血管阻力B回心血量與外周血管阻力C心率與每搏輸出量D血容量與每搏輸出量E心率與心肌收縮力【答案】BC【解析】A為心指數(shù)；C和D為每搏量；心排量成人平均為5～6LMIN。下列選項(xiàng)中哪項(xiàng)不是心輸出量增加的因素。A心率增快B前負(fù)荷增加C后負(fù)荷降低D心肌收縮性增加E左心室壁活動異常【答案】E【解析】左心室壁活動異常使心輸出量降低。59歲、70KG冠心病患者行冠脈旁路移植術(shù)，術(shù)中ABP7045MMHG，HR110BPM，CVP12CMH2O，CO15LMINM2，提高CO的最佳處理為。A膠體擴(kuò)容BΒ受體阻滯劑C硝酸甘油D利尿劑E多巴胺【答案】E【解析】CO等于每搏量乘以心率，每搏量取決于前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力?；颊咝穆室芽?，前負(fù)荷正常高限，后負(fù)荷不高，因此提高CO的最佳處理即予以多巴胺提高心肌收縮力。前負(fù)荷、后負(fù)荷心肌收縮能力、心率心室收縮的同步性能使冠脈血流量增多的因素除外。A缺氧BPH降低C血乳酸增多D前列腺素E二氧化碳蓄積【答案】D【解析】缺氧、PH降低、血乳酸增多、二氧化碳蓄積等能使冠脈血流量增多，前列腺素不影響冠脈血流。下列哪一項(xiàng)有利于心肌氧供需平衡。AHR100BPMBHB120GLCCVP20CMH2ODABP17090MMHGEPACO230MMHG【答案】B【解析】HR增快和前、后負(fù)荷過重增加心肌氧耗。PACO2下降收縮冠脈，降低血流。左心室功能障礙時(shí)，使用血管擴(kuò)張藥物的生理學(xué)基礎(chǔ)是。A降低后負(fù)荷B增加后負(fù)荷C增加前負(fù)荷D增強(qiáng)心肌收縮力E降低心肌氧耗【答案】A以下關(guān)于心血管反射的描述哪一項(xiàng)正確。A動脈血壓降至40MMHG時(shí)，頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器可反射使外周血管收縮、心率加快B椎管內(nèi)阻滯使靜脈回心血量減少時(shí)，BAINBRIDGE反射和BEZOLDJARISCH反射可使心率增快C淺麻醉下壓迫眼球或牽引眼周結(jié)構(gòu)可致眼心反射使血壓升高、心率加快D顱內(nèi)壓升高致中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血時(shí)可反射使心率增快、血壓升高E肺動脈壓升高時(shí)可反射使心率減慢【答案】D【解析】頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器對低血壓的正常調(diào)節(jié)閾值為50～60MMHG，低于此值時(shí)壓力感受器基本喪失功能。BAINBRIDGE反射和BEZOLDJARISCH反射使心率減慢。眼心反射使心率減慢。肺動脈壓升高時(shí)可反射使心率增快。第4節(jié)麻醉與肝臟第五節(jié)、麻醉與腎臟1的血液供應(yīng)很豐富，正常成人安靜時(shí)每分鐘有1200ML血液流過兩腎，約為心排出量的2025。動脈血壓在80180MMHG范圍內(nèi)變化時(shí)，腎血流量可保持在LLMIN左右。2支配腎臟的腎神經(jīng)主要來自胸12至腰2脊髓，屬于交感神經(jīng)系統(tǒng)。3腎血流量的體液調(diào)節(jié)兒茶酚胺類、腎素血管緊張素系統(tǒng)、血管加壓素（VP又名抗利尿激素（ADH）、緩激肽、前列腺素、乙酰膽堿、內(nèi)皮素、心房鈉尿肽。多尿、少尿、無尿。腎臟主要靠滲透壓鈉感受器抗利尿激素系統(tǒng)和渴覺機(jī)制兩個(gè)系統(tǒng)調(diào)節(jié)細(xì)胞外液鈉濃度，兩者合稱為抗利尿激素渴覺系統(tǒng)。血漿清除率是指腎在單位時(shí)間（每分鐘）內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某種物質(zhì)完全清除出去，被完全清除了某種物質(zhì)的血漿毫升數(shù)稱為該物質(zhì)的血漿清除率，單位為MLMIN。麻醉期間血壓低于80MMHG時(shí)，腎血流量和尿量逐漸減少。低至35MMHG排尿完全停止。2小時(shí)之內(nèi)的腎臟缺血對腎損害多為功能性的缺血3小時(shí)以上腎臟即可有一定器質(zhì)性變化腎功能減退約需23周才能恢復(fù)缺血4小時(shí)以上，可出現(xiàn)腎小管變性、壞死等器質(zhì)性改變，常導(dǎo)致急性腎功能衰竭、尿毒癥而死亡。第六節(jié)、麻醉與內(nèi)分泌系統(tǒng)1甲狀腺激素（T3、T4其主要作用①提髙組織耗氧率，增加產(chǎn)熱量，升高基礎(chǔ)代謝。②加速肌肉、肝、腎等器官的蛋白質(zhì)和各種酶的生成。③促進(jìn)小腸黏膜對糖的吸收，增加肝、肌糖原分解，抑制糖原合成，促進(jìn)血糖升高。甲亢患者血中膽固醇含量低于正常。④促進(jìn)骨和腦的發(fā)育，甲狀腺功能低下的兒童，表現(xiàn)為智力遲鈍和身材矮小為特征的呆小癥。⑤使心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量和心做功增加。⑥使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，甲亢患者可出現(xiàn)注意力不集中、疑慮、喜怒失常、煩躁不安、失眠等現(xiàn)象。2胰島素是調(diào)節(jié)體內(nèi)合成代謝的重要激素之一。其作用是①加速肝、肌肉組織和脂肪組織攝取和利用葡萄糖，促進(jìn)糖原的合成，抑制糖的異生使血糖降低②促進(jìn)脂肪的合成③促進(jìn)脫氧核糖核酸、核糖核酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)分解。。第7節(jié)、麻醉與體溫等1體溫每升高1度，物質(zhì)代謝提高13體溫每下降1度，代謝率和耗氧量約下降52妊娠期間血容量增加，從妊娠68周開始，到妊娠33周達(dá)最高峰。增加的血容量中，血漿成分約占60，形成稀釋性貧血，血細(xì)胞比容下降血液黏度降低，同時(shí)有水、鈉潴留。妊娠期間心排出量的增加，主要是由于每搏量增加。3下腔靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加，硬膜外隙和蛛網(wǎng)膜下隙因靜脈叢擴(kuò)張而容積變小，因此對孕婦行椎管內(nèi)麻醉時(shí)，少量局麻藥即可獲得較廣泛阻滯范圍。4妊娠期血液稀釋，血細(xì)胞比容和血紅蛋白降低，凝血因子II、5、7、8、9、X增加，但XI、13降低，妊娠末期血小板增加，血漿纖維蛋白原由正常24GL升至56GL，血沉加快，血液處于髙凝狀態(tài)。5新生兒及嬰兒靜息時(shí)心排出量為38MLKGS，按體重計(jì)算為成人的23倍。新生兒呼吸頻率約為每分鐘3540次，13歲為每分鐘24次6次。421補(bǔ)液以下關(guān)于肝的描述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤。A健康成人交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，30S內(nèi)肝可提供給體循環(huán)多達(dá)1L全血，但麻醉下這一代償機(jī)制受損，部分患者輕度急性失血即可引起嚴(yán)重低血壓B肝病患者對兒茶酚胺敏感性降低，通過交感神經(jīng)調(diào)節(jié)血管收縮代償出血及低血容量的能力下降C肝具有壓力流量自動調(diào)節(jié)特性，體循環(huán)血壓降低時(shí)可維持肝血流量正常D肝硬化時(shí)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高動力循環(huán)，對縮血管藥敏感性下降E門脈高壓時(shí)，藥物、代謝產(chǎn)物和毒素可繞過肝過濾系統(tǒng)直接進(jìn)入體循環(huán)，易致藥物蓄積和肝性腦病【答案】C【解析】肝不具有血流自動調(diào)節(jié)特性，體循環(huán)血壓降低時(shí)肝血流量相應(yīng)下降。有關(guān)肝血流量的敘述，正確的有。A肝血流量與肝灌注壓成反比B肝血流量與肝血流阻力成正比C在收縮壓≥106KPA80MMHG時(shí)，通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制可使肝血流量維持不變D正壓通氣可以增加肝血流量E硬膜外間隙高位阻滯可以增加肝血流量【答案】C【解析】肝血流量與肝灌注壓成正比，而與肝血流阻力成反比，肝灌注壓受肝動脈與肝靜脈壓之差及肝門靜脈與肝靜脈壓之差的影響，肝動脈壓隨全身動脈壓的變化而變化，硬膜外間隙高位阻滯可引起血壓降低，肝血流也減少，肝血流減少的程度同血壓降低的幅度成正比。正壓通氣可導(dǎo)致腔靜脈回流受阻和心輸出量減少，并繼之引起肝血流量減少。當(dāng)收縮壓≥106KPA80MMHG時(shí)，通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制可使肝血流量維持不變，若收縮壓低于80MMHG時(shí)，肝血流隨之減少，肝功能受影響。對于肝病患者，使用與白蛋白結(jié)合的麻醉藥時(shí)劑量要。A減少B增加C不變D先增加后減少E先減少后增加【答案】A【解析】肝病患者合成白蛋白減少，藥物與白蛋白結(jié)合的部分減少，而藥理活性部分相應(yīng)增多，可能發(fā)生中毒或愈量，應(yīng)當(dāng)減小劑量。對肝功能影響最小的吸入麻醉藥為。A氟烷B異氟烷C七氟烷D恩氟烷E地氟烷【答案】C【解析】七氟烷的代謝產(chǎn)物為六氟異丙醇。其在人體內(nèi)生成率極低，且與葡萄糖醛酸結(jié)合后失活，幾無毒性。以下麻醉藥物中肝毒性最強(qiáng)的是。A七氟烷B氟烷C地氟烷D恩氟烷E異氟烷【答案】B【解析】氟烷對肝功能的影響最大，臨床上出現(xiàn)過氟烷肝損害的報(bào)道。主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原時(shí)間延長并且出現(xiàn)黃疸。而七氟烷、地氟烷、恩氟烷、異氟烷對肝功能影響均很小。麻醉和手術(shù)對腎功能的影響哪項(xiàng)錯(cuò)誤。A吸入麻醉藥對腎功能的影響主要取決于循環(huán)干擾程度B腎功能障礙患者首選的肌松劑為羅庫溴銨C大劑量阿片類藥不影響腎血流和腎小球?yàn)V過率D氯胺酮增加腎血流但降低尿流率E機(jī)械通氣和PEEP降低腎血流和腎小球?yàn)V過率【答案】B【解析】首選阿曲庫銨，其不經(jīng)腎代謝。當(dāng)動脈血壓在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，腎血流量保持相對穩(wěn)定，并維持正常的泌尿功能，其調(diào)節(jié)機(jī)制是。A自身調(diào)節(jié)B神經(jīng)調(diào)節(jié)C體液調(diào)節(jié)D神經(jīng)體液調(diào)節(jié)E抗利尿激素的調(diào)節(jié)【答案】A【解析】當(dāng)動脈血壓（相當(dāng)于腎動脈的灌注壓）在一定范圍內(nèi)80～180MMHG變化時(shí)，腎血流量保持相對穩(wěn)定，并維持正常的泌尿功能，這種調(diào)節(jié)稱為自身調(diào)節(jié)。當(dāng)腎動脈壓超出一定范圍后，腎血流量隨之發(fā)生相應(yīng)的變化。腎血流量的調(diào)節(jié)也可受神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)。臨床上，少尿是指。A24H排出的尿量為2000～3000MLB24H排出的尿量為1000～2000MLC24H排出的尿量為400～1000MLD24H排出的尿量為100～400MLE24H排出的尿量少于100ML【答案】D【解析】每日尿量少于400ML稱少尿，每日尿量少于100ML稱無尿，每日尿量超過2500ML稱多尿。不能輸血的嚴(yán)重貧血患者HB30GL其治療包括以下措施，除了哪一項(xiàng)。A純氧B鐵劑C晶體擴(kuò)容D鎮(zhèn)靜及充分肌松E維持體溫正常【答案】C【解析】應(yīng)選擇膠體擴(kuò)容。晶體擴(kuò)容易致組織水腫，增加氧彌散距離，不利于組織氧供。

簡介：衛(wèi)生職稱麻醉學(xué)主講張老師第四章麻醉藥理學(xué)第五節(jié)、吸入麻醉藥關(guān)于吸入麻醉藥，正確的是。A脂肪組織溶解度高的麻醉藥物蘇醒快B對心血管的抑制與劑量無關(guān)C氧化亞氮麻醉效能高D七氟烷在二氧化碳吸收罐中無降解。E氧化亞氮可致彌散性缺氧【答案】E【解析】脂溶性越高，血?dú)夥峙湎禂?shù)、組織血分配系數(shù)越大，清除越慢。氧化亞氮MAC為105，麻醉效能低，但有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。吸入氧化亞氮濃度過高時(shí)，會發(fā)生缺氧，臨床使用應(yīng)低于70。停止吸入氧化亞氮后的最初幾分鐘，為了防止體內(nèi)儲存的大量的氧化亞氮稀釋肺泡氣中的氧氣，應(yīng)繼續(xù)吸入純氧5～10分鐘，防止發(fā)生“彌散性缺氧”。堿，如氫氧化鋇或鈉石灰能降解七氟烷，產(chǎn)生復(fù)合物A對腎有毒性。隨著吸入氣體的溫度升高、低流量麻醉、使用干燥的氫氧化鋇二氧化碳吸收劑、高濃度的七氟烷以及長時(shí)間持續(xù)麻醉，復(fù)合物A增加。下列最易增強(qiáng)心肌對兒茶酚胺敏感性吸入麻醉藥是。A氟烷B異氟烷C恩氟烷D甲氧氟烷E七氟烷【答案】A【解析】氟烷能增加心肌對腎上腺素、去甲腎上腺素的敏感性，使用時(shí)更易引起心律失常下列吸入麻醉劑的血?dú)夥峙湎禂?shù)最接近笑氣的是。A恩氟烷B異氟烷C氟烷D地氟烷E七氟烷【答案】D【解析】吸入麻醉劑的血?dú)夥峙湎禂?shù)由低到高為地氟烷045、氧化亞氮047、七氟烷065、異氟烷14、恩氟烷18、氟烷25。在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化最小的吸入麻醉藥是。A乙醚B氟烷C異氟烷D七氟烷E地氟烷【答案】E【解析】氟烷體內(nèi)代謝率達(dá)10～20；甲氧氟烷體內(nèi)代謝率為74～44；恩氟烷體內(nèi)代謝率為24～29；異氟烷體內(nèi)代謝率低，為017～020；七氟烷的體內(nèi)代謝率為1～5；地氟烷是已知的體內(nèi)代謝最少的吸入麻醉藥，其代謝率為001～002。氣腦造影后患者需行全身麻醉，下列哪一藥物應(yīng)避免應(yīng)用。A安氟烷B異氟烷C依托咪酯D氧化亞氮E芬太尼【答案】D【解析】氧化亞氮的不良反應(yīng)之一為使閉合空腔增大。因此，腸梗阻、氣腦等體內(nèi)有閉合性空腔的患者為其禁忌證。有關(guān)氧化亞氮的描述，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤。A氧化亞氮麻醉可產(chǎn)生彌散性缺氧BMAC高，麻醉效能強(qiáng)C可使體內(nèi)密閉空腔內(nèi)壓增加D不被身體代謝E長期暴露下會引起骨髓抑制【答案】B【解析】氧化亞氮MAC為105，麻醉作用極弱。下列吸入麻醉藥中，增強(qiáng)腦代謝和腦耗氧的是。A安氟烷B異氟烷C氟烷D七氟烷E氧化亞氮【答案】E【解析】與其他氟化麻醉藥不同，氧化亞氮可增加腦代謝和腦耗氧，這些作用可能與交感神經(jīng)興奮以及對腦血管的直接作用有關(guān)。對吸入麻醉藥的描述，哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的。A吸入麻醉藥物的麻醉深度主要取決于其在腦內(nèi)的分壓B吸入麻醉藥分為揮發(fā)性吸入麻醉藥物和氣體吸入麻醉藥物C吸入麻醉藥抑制腦代謝與吸入濃度和劑量有一定的相關(guān)性D吸入麻醉藥抑制腦代謝與腦電活動無關(guān)E氧化亞氮可以增加肺血管阻力【答案】D【解析】根據(jù)吸入麻醉藥在常溫常壓下是揮發(fā)性液體還是氣體，可以分為揮發(fā)性吸入麻醉藥和氣體吸入麻醉藥。吸入麻醉的麻醉深度取決于腦組織中吸入麻醉藥的濃度。藥物經(jīng)呼吸從肺泡進(jìn)入機(jī)體需要跨過多種生物膜，如肺泡膜、毛細(xì)血管膜、細(xì)胞膜等，只有經(jīng)過這些屏障，吸入麻醉藥才能再分布到全身各個(gè)臟器和組織，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮麻醉作用。第6節(jié)、靜脈全麻藥第六節(jié)、局部麻醉藥1酯類局麻藥普魯卡因、丁卡因和氯普魯卡因等。2酰胺類局麻藥利多卡因、布比卡因、甲哌卡因和羅哌卡因等。局麻藥主要是陽離子型，在細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)與其受體結(jié)合阻滯鈉通道，使鈉通道失活從而抑制鈉內(nèi)流，阻斷動作電位的產(chǎn)生。局麻藥可選擇性抑制大腦的抑制性通路，使易化神經(jīng)元的釋放未遇到阻抗，使全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為抑制狀態(tài)。胺類局麻藥主要在肝臟細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)通過酶的作用進(jìn)行分解，最后轉(zhuǎn)化成溶于水的降解產(chǎn)物通過腎臟排泄。影響局麻藥的局部麻醉作用的因素主要有1劑量和濃度2注射部位各種神經(jīng)阻滯的局麻藥吸收速率，按下列順序肋間神經(jīng)阻滯骶管阻滯硬膜外腔阻滯臂叢神經(jīng)阻滯坐骨股神經(jīng)阻滯。3局部組織的血液灌流4理化因素PH影響感染中毒反應(yīng)當(dāng)血藥濃度驟然增高，可引起一系列毒性癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)早期可呈頭痛、頭暈、耳鳴、倦睡、言語不清等。肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)而造成呼吸困難。嚴(yán)重毒性可造成中樞、心血管和呼吸全面抑制，包括昏迷、驚厥、呼吸抑制、循環(huán)衰竭和心搏驟停等。預(yù)防①應(yīng)用局麻藥的安全劑量，不管注射局麻藥的部位和容量如何，血內(nèi)局麻藥濃度的峰值與劑量直接相關(guān)②在局麻藥溶液中加用腎上腺素③防止局麻藥誤入血管④警惕毒性反應(yīng)的先驅(qū)癥狀⑤麻醉前選用苯二氮罩類藥對驚厥有較好的保護(hù)作用。治療①發(fā)生驚厥時(shí)，注意保護(hù)患者防止發(fā)生意外的損傷②吸氧，并進(jìn)行輔助或控制呼吸③維持血流動力學(xué)穩(wěn)定④靜脈注射硫噴妥鈉或咪達(dá)唑侖⑤少數(shù)患者在應(yīng)用巴比妥后仍繼續(xù)驚厥，可用肌松藥。局麻藥哪項(xiàng)是氯胺酮產(chǎn)生全身麻醉作用的主要機(jī)制A興奮脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺的傳入信號B阻斷NMDA受體C阻斷腦內(nèi)嗎啡受體D激動GABA受體E阻斷脊髓內(nèi)嗎啡受體C肝臟丙泊酚藥動學(xué)的特點(diǎn)是A易溶于水B脂溶性低C消除半衰期短D體內(nèi)代謝率低E主要以原形從腎排出下列神經(jīng)毒性較大的局麻藥是〔〕A普魯卡因B丁卡因C利多卡因D布比卡因E羅哌卡因B與布比卡因相比，羅哌卡因有以下特點(diǎn)A對神經(jīng)阻滯作用較弱B對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較強(qiáng)C心臟毒性較小D易被假性膽堿酯酶水解E作用持續(xù)時(shí)間明顯縮短

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簡介：2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,1,基本內(nèi)容,麻醉緒論麻醉前準(zhǔn)備全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉麻醉期間的監(jiān)測和管理控制性降壓和全身低溫,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,2,麻醉緒論,麻醉指用藥物或其他方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺，以達(dá)到手術(shù)中無痛的目的。麻醉學(xué)研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,3,古代鴉片、酒精、放血神志消失；壓迫神經(jīng)干、冷凍局部無痛；中草藥”麻沸散“、曼陀羅花；針灸急救復(fù)蘇?，F(xiàn)代麻醉史的開創(chuàng)1846年MORTON乙醚麻醉。,麻醉發(fā)展史,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,4,臨床麻醉的任務(wù),消除疼痛；保障病人安全；便于外科手術(shù)；意外情況的防護(hù)和治療。隨著手術(shù)及麻醉學(xué)的發(fā)展，麻醉已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出止痛的目的，工作范圍也不局限于手術(shù)室，它不僅包括麻醉鎮(zhèn)痛，而且涉及麻醉前后整個(gè)圍手術(shù)期的準(zhǔn)備與治療，以維護(hù)病人生理功能為手術(shù)提供良好的條件。此外還承擔(dān)著危重病人的復(fù)蘇和急救，呼吸療法、休克治療、疼痛治療等等。因此，1992年衛(wèi)生部把麻醉劃為二級醫(yī)療學(xué)科，不再把其劃為醫(yī)技科室。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,5,現(xiàn)代麻醉學(xué)的范疇,臨床麻醉學(xué)復(fù)蘇學(xué)重癥檢測和治療疼痛治療,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,6,麻醉分類,局部麻醉藥物作用于周緣神經(jīng)，只產(chǎn)生軀體某一部的麻醉?；A(chǔ)麻醉用某些藥物使病人進(jìn)入類似睡眠但非麻醉狀態(tài)。椎管內(nèi)麻醉藥物注入椎管內(nèi)腔隙，產(chǎn)生下半身或部位麻醉。全身麻醉麻藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之抑制，使周身不疼。復(fù)合麻醉將幾種藥物或幾種麻醉方法相互配合使用。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,7,麻醉分類,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,8,麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥,目的保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。麻醉前病情評估危險(xiǎn)因素1手術(shù)引起的創(chuàng)傷和失血使病人生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。2各種麻醉方式和藥物對病人生理功能有影響。3外科疾病本身所引起的病理生理改變。4并存的非外科疾病所致的器官功能改變。麻醉風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)大小并非一致,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,9,ASA病情估計(jì)分級,（共五級）Ⅰ級患者心、肺、肝、腎中樞NS功能正常，發(fā)育、營養(yǎng)好，可耐受麻醉手術(shù)；Ⅱ級患者心、肺、肝、腎有輕度病變但代償建全，對一般手術(shù)和麻醉可耐受；Ⅲ級患者心、肺、肝、腎病變嚴(yán)重，功能減退，雖在代償范圍，手術(shù)和麻醉有顧慮；Ⅳ級心、肺、肝、腎病變嚴(yán)重，功能代償不全威脅生命安全，手術(shù)麻醉有危險(xiǎn)；Ⅴ級病情嚴(yán)重，隨時(shí)有死亡的危脅，麻醉手術(shù)異常危險(xiǎn)若系急診，評估時(shí)加E（EMERGENCY）以區(qū)別,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,10,麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng),糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備胃腸道的準(zhǔn)備成人禁食12小時(shí)禁飲4小時(shí)小兒禁食4～8小時(shí)禁飲2～3小時(shí)麻醉設(shè)備、用具及藥品的準(zhǔn)備其它膀胱、輸血、口腔、體位等準(zhǔn)備,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,11,麻醉前用藥,目的使情緒安定合作，緩和憂慮與恐懼，減少全麻藥用量及副作用，對一些不良刺激產(chǎn)生遺忘作用；提高痛閾，減弱或緩解疼痛反應(yīng)；抑制呼吸道腺體分泌，以防發(fā)生誤吸；消除不良反射（迷走神經(jīng)），抑制交感神經(jīng)興奮。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,12,麻醉前用藥,用藥選擇據(jù)病人具體情況及麻醉方法確定用藥種類、劑量、途徑、時(shí)間，同時(shí)根據(jù)具體情況適當(dāng)增減。術(shù)前3060分鐘肌注。常用藥物安定鎮(zhèn)靜藥苯二氮類（安定）、咪唑安定催眠藥巴比妥類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、杜冷丁抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,13,全身麻醉,概念麻醉藥經(jīng)呼吸道或靜脈、肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失，全身痛覺喪失，遺忘，反射抑制及一定程度的肌肉松弛。分類吸入全麻，靜脈全麻，靜吸復(fù)合全麻；特點(diǎn)麻醉整個(gè)過程是可逆的、可控的，且不留任何后遺癥。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,14,吸入全麻藥,吸入麻醉藥的臨床評價(jià)1、可控性與血?dú)夥峙湎禂?shù)有關(guān)，血?dú)夥峙湎禂?shù)越小越易控制?？煽匦耘c血中溶解度的大小呈反比。血?dú)夥峙湎禂?shù)是指麻醉藥氣體與血液達(dá)到平衡狀態(tài)時(shí)，單位容積血液中麻醉氣體的溶解量。2、麻醉強(qiáng)度與麻醉藥的油/氣分配系數(shù)有關(guān)，油/氣分配系數(shù)愈愈高，麻醉強(qiáng)度愈大。油氣分配系數(shù)是指吸入麻醉藥的脂溶性，脂溶性越高，強(qiáng)度越大MAC（最低肺泡有效濃度）即揮發(fā)性麻醉藥與純氧同時(shí)吸入時(shí)，在肺泡內(nèi)能達(dá)到50的病人對于手術(shù)刺激不會發(fā)生搖頭，四肢運(yùn)動等反應(yīng)的濃度。MAC愈小強(qiáng)度愈大，成反比。3、對心血管系統(tǒng)的抑制作用；4、對呼吸系統(tǒng)的影響安氟醚，異氟醚抑制呼吸比氟烷顯著；5、對顱內(nèi)壓和腦電圖的影響；所有吸入麻藥都有顱內(nèi)壓升高的作用。但異氟醚較少引起，安氟醚較氟烷好。安氟醚可引起痙攣性腦電圖。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,15,吸入全麻藥,影響肺泡藥物濃度的因素1通氣效應(yīng)通氣量↑，肺泡濃度升高和肺泡濃度/吸入藥物濃度上升速度↑。2濃度效應(yīng)吸入藥物濃度越高，肺泡濃度升高越快。3心排出量CO↑，血液攝取↑，肺泡濃度↑減慢。4血/氣分配系數(shù)越高，血液攝取↑，肺泡濃度↑減慢，可控性差。5麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差差越大，肺循環(huán)攝取的藥物越多。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,16,吸入全麻藥,代謝和毒性大部以原形由呼吸道排出，小部分體內(nèi)代謝，對肝、腎毒性低。氟烷代謝產(chǎn)物中含有三氟乙酸，肝毒性高。血中無機(jī)氟濃度升高產(chǎn)生腎毒性。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,17,常見吸入麻醉藥,1、氧化亞氮（NITROUSOXIDE）即笑氣（LAUGHINGGAS）特點(diǎn)A不燃燒、不爆炸B不能單獨(dú)用其麻醉（其作用弱，但鎮(zhèn)疼作用強(qiáng)），MAC105。C用笑氣時(shí)必須與O2同時(shí)用，且氧濃度應(yīng)30以免缺氧D毒性最小，對呼吸道無刺激，不增加分泌物，無喉反射，對肝腎無影響。適應(yīng)癥一般情況差，肝、腎功能不良；危重病人有氣胸、氣腹者及腸梗阻禁用注意事項(xiàng)用其6小時(shí)，吸入濃度50需補(bǔ)VB12,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,18,常見吸入麻醉藥,2、安氟醚特點(diǎn)A不燃燒、麻醉效能好，MAC17；B有明顯肌松作用；C可加強(qiáng)非去極化肌松劑的作用；D組織與氣體分配系數(shù)低，很少在體內(nèi)殘留、代謝，對肝基本無損害；注意事項(xiàng)為安全起見，肝、腎不好者盡量不用；3、異氟醚特點(diǎn)A理化特性與安氟醚相近，MAC115；B誘導(dǎo)時(shí)間短，蘇醒快；C對心肌抑制輕，不引起心律失常；適應(yīng)癥A心功不好；B顱內(nèi)手術(shù)。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,19,常見吸入麻醉藥,4、七氟醚特點(diǎn)A理化特性與安氟醚相近，MAC2B對心肌抑制輕，降低COC血中無機(jī)氟濃度輕度升高。5、地氟醚特點(diǎn)A麻醉性能較弱，MAC60725；B對心肌抑制輕C對呼吸道輕度刺激D幾乎全部由肺排出,代謝率極低,誘導(dǎo)和蘇醒最迅速臨床應(yīng)用A可控性強(qiáng),肌松藥用量少B適用于門診麻醉C電子蒸發(fā)器價(jià)格貴,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,20,靜脈麻醉,定義藥物經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi),通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)快,對呼吸道無刺激,無環(huán)境污染,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,21,靜脈麻醉藥,硫噴妥鈉1巴比妥類麻醉藥,作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與GABA受體相鄰的受體,增強(qiáng)GABA的抑制活性；2微量有硫臭的粉末,易溶于水,強(qiáng)堿性PH10,常用濃度25,于肝臟代謝；3超短效藥物,靜注30S起效,因高脂溶性而快速再分布,蘇醒快（510MIN,反復(fù)使用可導(dǎo)致蓄積；4對呼吸系統(tǒng)有劑量依賴性抑制，快速靜注可引起呼吸暫停；5對循環(huán)系統(tǒng)有明顯的抑制作用,降低血壓和減少心排,可反射性增快心率；6易通過血腦屏障,可劑量依賴性降低腦血流和腦代謝,有良好抗驚厥作用；7對有卟啉癥及過敏史的病人絕對禁用靜注有刺激癥狀禁止動脈內(nèi)使用；,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,22,氯胺酮,1苯環(huán)正己胺，苯環(huán)己哌啶的衍生物；2肝臟代謝,靜注30S起效,持續(xù)20MIN,肌注起效延遲,反復(fù)使用可導(dǎo)致蓄積；3對中樞可產(chǎn)生“分離狀態(tài)”,伴意識和痛覺消失,增加腦血流,代謝和顱內(nèi)壓4交感神經(jīng)興奮,血壓、心率及肺動脈壓升高5對呼吸系統(tǒng)有輕度抑制,減輕支氣管痙攣,對咽喉保護(hù)性反射影響小6多用于小兒基礎(chǔ)麻醉；7可導(dǎo)致分泌物增多，故應(yīng)抗膽堿藥物；8可導(dǎo)致情緒紊亂，合用異丙酚或安定類藥物可減少后遺癥；9有升高顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓作用，可增加肌肉張力；,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,23,異丙酚,1被稱為“跨世紀(jì)”的新型靜脈麻醉藥,增強(qiáng)抑制性GABA突觸的活性；2肝臟代謝,靜注30S起效,，血漿清除率高,血藥濃度降低快，極適合連續(xù)輸注給藥。3對呼吸系統(tǒng)有輕度抑制,有心血管抑制作用；4麻醉后蘇醒迅速,平穩(wěn),無精神癥狀,術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低；5異丙酚適于幼兒至老年各類手術(shù)病人,廣泛應(yīng)用于誘導(dǎo),維持和全憑靜脈麻醉；,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,24,依托咪酯,1對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無影響；應(yīng)用后可發(fā)生肌震顫；可抑制腎上腺類固醇的合成；,Γ羥丁酸鈉,,1靜脈輔助藥有鎮(zhèn)靜催眠作用，引起類似自然睡眠；2易溶于水，堿性，升高血壓，唾液分泌增多，鎮(zhèn)痛作用弱；3能促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，低K，要補(bǔ)K。4臨床很少用，只用作復(fù)合麻醉，禁用高血壓患者,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,25,肌松藥,機(jī)理主要是在神經(jīng)肌肉接頭處干擾神經(jīng)沖動的傳導(dǎo),而達(dá)到肌松的目的,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,26,麻醉輔助用藥,咪唑安定1苯二氮卓類藥,與中樞內(nèi)苯二氮卓類受體結(jié)合,加強(qiáng)GABA受體的抑制作用；2肝臟代謝,水溶性制劑,起效快,消除半衰期20H,反復(fù)使用可導(dǎo)致蓄積；3具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘和中樞性肌松作用；4對呼吸系統(tǒng)有輕度抑制,對有肺疾病和衰弱的病人及合用阿片類時(shí)可引起呼吸抑制；5用于麻醉前用藥,全麻的誘導(dǎo)和維持；6氟馬西尼為特異性拮抗劑,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,27,阿片類鎮(zhèn)痛藥,包括嗎啡,度冷丁,芬太尼,舒芬太尼,阿芬太尼和瑞芬太尼；主要作用在于激動Μ受體,以鎮(zhèn)痛效應(yīng)為主；主要在肝臟代謝,與肝血流有關(guān),瑞芬太尼在血中和骨骼肌中代謝，起效速度與脂溶性相關(guān)；在中樞可產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,欣快感常見可降低吸入麻醉藥的MAC度冷丁大劑量可導(dǎo)致中樞興奮和驚厥代謝產(chǎn)物所致一般對心肌功能影訊小度冷丁可抑制,可降低脊髓交感神經(jīng)張力產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制,可導(dǎo)致胸腹壁肌肉僵直,降低通氣對PACO2的敏感性,并可抑制咳嗽反射增加胃腸平滑肌張力和分泌,減少胃腸蠕動,可導(dǎo)致膽絞痛,惡心嘔吐發(fā)生率高使用時(shí)劑量個(gè)體化特異性拮抗劑納絡(luò)酮,使用時(shí)明確適應(yīng)癥,副作用有疼痛和肺水腫及心搏驟停,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,28,氣管內(nèi)插管術(shù),一、適應(yīng)證全麻心肺腦復(fù)蘇機(jī)械通氣呼吸道良性阻塞防止誤吸排除氣管內(nèi)分泌物二、禁忌癥喉水腫氣道急性炎癥喉頭粘膜下血腫嚴(yán)重氣管畸形或移位胸主動脈壓迫氣管鼻道不通暢血管瘤、息肉、鼻衄不會插管、設(shè)備不完善有氣胸者要先作胸腔閉式引流,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,29,常用氣管內(nèi)插管術(shù),1、經(jīng)口明視法將患者頭后仰,便于顯露聲門右手持導(dǎo)管,左手持喉鏡由口腔右邊放入,將舌頭推向左側(cè)先看到懸雍垂后將鏡片垂直提前移,直到看見會厭,嚴(yán)禁用牙齒作支點(diǎn)挑起會厭,顯露聲門,彎,直鏡片執(zhí)筆式握住導(dǎo)管中上段,將導(dǎo)管插入氣管45厘米導(dǎo)管深度至切齒2326厘米,小兒12年齡/2厘米借助管芯時(shí),導(dǎo)管尖端進(jìn)入聲門后,助手拔管芯,操作者頂住,拔出管芯后,操作者將導(dǎo)管插入氣管通過看,量,聽,調(diào)整深度,固定后再聽,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,30,常用氣管內(nèi)插管術(shù),2、經(jīng)鼻盲探插管術(shù)先麻黃堿滴鼻噴霧器向鼻孔噴表麻藥34次環(huán)甲膜穿刺注入（或喉頭噴）表麻藥12ML誘導(dǎo)后潤滑鼻腔和導(dǎo)管與面部垂直插入導(dǎo)管左手托枕部右手持導(dǎo)管向前側(cè)耳聽呼吸音感覺氣流反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管至呼吸音氣流最強(qiáng)處待病人吸氣時(shí)試探推入聲門病人屏氣咳嗽導(dǎo)管內(nèi)強(qiáng)氣流噴出繼續(xù)送管順利導(dǎo)管內(nèi)仍有強(qiáng)氣流插管成功氣流呼吸音變小中斷需重新調(diào)整導(dǎo)管方向頭位助手按壓喉結(jié),2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,31,麻醉機(jī)的結(jié)構(gòu)、原理,一、麻醉機(jī)主要部件及工作氣路現(xiàn)在麻醉機(jī)種類很多，但基本結(jié)構(gòu)相同。主要組成部件有供氣裝置、流量計(jì)、蒸發(fā)器、通氣系統(tǒng)、專用通氣機(jī)、監(jiān)測和報(bào)警裝置、麻醉殘氣清附除系統(tǒng)和各種附件與接頭等。其結(jié)構(gòu)和工作氣路如圖41所示。壓縮氣體（作為載氣）經(jīng)減壓閥減壓（34KG/CM2，通過流量調(diào)節(jié)閥調(diào)至所需流量，然后輸送到麻醉蒸發(fā)器，得到含一定濃度麻醉蒸汽的混合氣體輸送到貯氣囊內(nèi)，由麻醉醫(yī)師用手?jǐn)D壓貯氣囊，將囊內(nèi)的混合氣體（包括新鮮氣體和病人呼出氣體）經(jīng)CO2吸收器排除CO2，吸入活瓣送入病人呼吸道。病人呼出氣體，經(jīng)呼出活瓣，部分或全部回到貯氣囊，再重復(fù)進(jìn)行上述過程。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,32,麻醉蒸發(fā)器,功能1有效的蒸發(fā)麻醉藥2能夠精確的控制麻醉蒸汽的輸出濃度。1基本原理最簡單的麻醉蒸發(fā)器是盛有揮發(fā)性吸入麻醉藥容器內(nèi)的上方空間通過的一定量的氣體,可以是氧、空氣或上述氣體和氧化亞氮的混合氣體，這些氣體稱為稀釋氣體,一小部分氣體經(jīng)過調(diào)節(jié)閥流入蒸發(fā)室,攜走飽和的麻醉蒸汽,稱為載氣稀釋氣流與載氣流在輸出口處匯合，成為含有一定百分比濃度麻醉蒸汽的氣流，直接進(jìn)入麻醉回路如圖。2影響蒸發(fā)器輸出濃度的主要因素1）溫度2）載氣與藥液的接觸面積3）間歇逆壓和泵吸效應(yīng)4）稀釋氣流于載氣的配比,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,33,全身麻醉的實(shí)施,麻醉誘導(dǎo)從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進(jìn)行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程時(shí)間根據(jù)所用藥物,病人情況和麻醉操作的難易,所需時(shí)間不一風(fēng)險(xiǎn)就全麻本身而言，誘導(dǎo)是全麻中風(fēng)險(xiǎn)較大的。“飛機(jī)的起飛”誘導(dǎo)方案主要決定于病人的病情對氣管內(nèi)插管的困難程度和風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件也應(yīng)考慮在內(nèi)適當(dāng)照顧病人的意愿。誘導(dǎo)方法靜脈快速誘導(dǎo)最常用吸入麻醉誘導(dǎo)保持自主呼吸的誘導(dǎo)慢誘導(dǎo)清醒插管后再作靜脈快速誘導(dǎo)等,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,34,全身麻醉的實(shí)施,注意保持手術(shù)室內(nèi)的安靜在開始誘導(dǎo)前應(yīng)安置好常用的監(jiān)測裝置仰臥位,在誘導(dǎo)前應(yīng)建立好靜脈通路,面罩吸氧經(jīng)靜脈分次注入給予全麻誘導(dǎo)藥或?qū)ξ寺樽硭帒?yīng)注意保持呼吸道的通暢減輕包括氣管內(nèi)插管在內(nèi)的過度應(yīng)激反應(yīng),2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,35,全麻的維持,全麻誘導(dǎo)完成后即進(jìn)入全麻的維持階段,持續(xù)至停用麻醉藥為止全麻誘導(dǎo)完成后，腦內(nèi)、血液內(nèi)麻醉藥濃度或分壓已達(dá)到平衡若用吸人麻醉則還有肺泡內(nèi)分壓與之達(dá)到平衡，只要適當(dāng)加用麻醉藥即可維持和滿足手術(shù)需要的水平注意1全麻維持與誘導(dǎo)密切銜接2應(yīng)關(guān)注手術(shù)操作的進(jìn)程,務(wù)使麻醉深度與手術(shù)刺激的強(qiáng)弱相適應(yīng),以能滿足手術(shù)要求有預(yù)見性將麻醉深度在合理的范圍內(nèi)波動3在維持過程中即應(yīng)注意不使全麻的蘇醒延遲或手術(shù)中覺醒4保持氣道通暢,做好呼吸管理,維持良好的肺通氣和換氣5一般使用非去極化肌松藥,最好用肌松監(jiān)測儀指導(dǎo)用藥6注意及時(shí)處理術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況,如失血性休克、過敏性休克,心律失常等,盡可能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和臟器功能的正常,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,36,全麻的蘇醒,全麻后及早蘇醒有利于病人重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利于病人的康復(fù)和術(shù)后護(hù)理吸入麻醉藥絕大部分經(jīng)肺排出，停止吸人后至蘇醒的時(shí)間決定于吸人麻醉藥的血?dú)夥峙湎禂?shù)、麻醉時(shí)間長短、麻醉深度、肺通氣功能和心排出量等靜脈麻醉藥則按各藥的藥代動力學(xué)代謝排出,需講究用藥技巧以免蘇醒時(shí)間延遲,只在必要時(shí)應(yīng)用拮抗藥催醒全麻后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管是一具有風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)刻,必須根據(jù)病人病情、蘇醒情況來決定拔管與否并掌握好拔管的指征,過早或不恰當(dāng)?shù)陌喂芡斐蓢?yán)重后果,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,37,麻醉深度判斷,全身麻醉應(yīng)該達(dá)到使病人意識消失,鎮(zhèn)痛良好,、肌松弛適度,將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平,內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定等要求,以滿足手術(shù)需要和維護(hù)病人安全GUEDEL于1937年根據(jù)乙醚麻醉中病人的體征創(chuàng)立了全麻深度分期法現(xiàn)代麻醉方法主要使用靜脈麻醉藥,強(qiáng)效吸入麻醉藥和肌松弛藥,復(fù)合麻醉已成為基本的麻醉方法,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,38,現(xiàn)代復(fù)合麻醉麻醉深度分期,第一期遺忘期從麻醉誘導(dǎo)開始至意識喪失和睫毛反射消失。除應(yīng)用乙醚或N20外，在此期痛覺仍未消失。第二期興奮期在乙醚麻醉時(shí)此期可出現(xiàn)興奮、躁動，現(xiàn)代強(qiáng)吸人麻醉藥及靜脈麻醉藥則不引起此種現(xiàn)象。此期的特征是意識消失，但呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，神經(jīng)反射仍處于高度敏感狀態(tài)。第三期外科麻醉期此期麻醉達(dá)到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔縮小。如未用肌松藥，呼吸平穩(wěn)、規(guī)律，循環(huán)也平穩(wěn)，疼痛刺激已不能引起軀體反射和有害的自主神經(jīng)反射如血壓增高、心動過速。第四期過量期原稱為延髓麻醉期，呼吸停止，瞳孔散大，血壓劇降至循環(huán)衰竭。需絕對避免或盡快減淺麻醉。從以上可以看出，在病人意識喪失且使用肌松藥的情況下，循環(huán)情況和神經(jīng)反射是判斷麻醉深淺的主要依據(jù),2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,39,麻醉深度監(jiān)測概況,,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,40,麻醉深度監(jiān)測的進(jìn)展,神經(jīng)電生理方法監(jiān)測麻醉深度已經(jīng)取得較大進(jìn)展,雙頻指數(shù)BIS是其中較為可靠的指標(biāo)BIS值從0100，表示大腦相應(yīng)的鎮(zhèn)靜深度和清醒程度BIS主要反映麻醉藥引起的腦電活動抑制的程度聽覺誘發(fā)電位指數(shù)AEPINDEX用于監(jiān)測麻醉的鎮(zhèn)靜成分,在一定程度上監(jiān)測手術(shù)傷害性刺激引起的鎮(zhèn)痛和體動等成分的變化食道下段收縮性LEC監(jiān)測麻醉深度臨床有爭議心率變異性HRV反映心血管系統(tǒng)對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境干擾的反應(yīng)性,與麻醉深度有一定的關(guān)系,需進(jìn)一步證實(shí)。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,41,全身麻醉的并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥一反流與誤吸處理吸引,氣管插管,藥物治療預(yù)防1飽食者清醒插管,或局麻或硬外麻,但不用鎮(zhèn)靜劑2麻醉前下胃管吸引呼吸道梗阻二呼吸道梗阻以聲門為界分上、下呼吸道梗阻1上呼吸道梗阻原因A舌后墜B分泌物C喉痙攣表現(xiàn)吸氣困難2呼吸道梗阻原因A氣管,支氣管分泌物B支氣管痙攣處理A預(yù)防為主,術(shù)前給阿托品,吸引B支氣管痙攣者給予氨茶堿靜注抗過敏三通氣量不足表現(xiàn)CO2潴留,低氧血癥原因1顱腦手術(shù)損傷2麻醉藥代謝減慢及殘余作用3疼痛四肺部開發(fā)癥常見1肺炎2肺不張,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,42,全身麻醉的并發(fā)癥,循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥一低血壓原因麻醉過深,血容量不足,失血,反射性降壓處理補(bǔ)充血容量,恢復(fù)血管張力,病因治療二高血壓原因麻醉過淺,通氣不足,術(shù)前高血壓控制不理想處理加深麻醉,適當(dāng)使用心血管活性藥物三心律失常原因麻醉深淺不當(dāng),刺激,失血,牽拉,CO2蓄積,嚴(yán)重心跳驟停與心室纖顫中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高熱、抽搐和驚厥多見小兒,提高警惕,及時(shí)處理,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,43,局部麻醉,定義用局麻藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,簡稱局麻。特點(diǎn)簡單易行，安全性高，并發(fā)癥少，對生理狀態(tài)影響小，可保持病人意識清醒，適用于較表淺、局限的手術(shù)。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,44,局部麻醉,局麻方法分類局部浸潤、區(qū)域阻滯、表面麻醉和神經(jīng)阻滯。局部浸潤將局麻藥注射入手術(shù)區(qū)域組織內(nèi)阻滯N末稍產(chǎn)生麻醉效果方法逐層浸潤，首先皮內(nèi)，再肌膜、腹膜，常用05普魯卡因或02505利多卡因特點(diǎn)1、宜大劑量低濃度注入，麻藥有一定張力，與N末稍充分接觸，麻醉效果好；2、注藥前回抽，以防誤入血管；3、實(shí)質(zhì)臟器和腦髓無疼覺無需注藥。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,45,局部麻醉,表面麻醉作用于粘膜下神經(jīng)末稍,常見五官科手術(shù)區(qū)域阻滯作用于手術(shù)區(qū)四周和底部,阻斷進(jìn)入術(shù)區(qū)神經(jīng)末稍特點(diǎn)1避免刺入腫瘤組織2不使局部解剖結(jié)構(gòu)混亂,便于手術(shù)3不致于使一些小腫塊不易被觸及。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,46,局部麻醉,神經(jīng)阻滯在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥,阻滯其沖動傳導(dǎo),使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用神經(jīng)阻滯臂神經(jīng)叢阻滯肌間溝、鎖骨上、腋路。適應(yīng)證上肢手術(shù)肩、上臂、前臂、手部。并發(fā)癥1局麻藥毒性反應(yīng)2膈神經(jīng)麻痺3吼返神經(jīng)麻痺4霍納氏綜合癥5硬膜外或全脊麻6氣胸,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,47,局部麻醉,頸神經(jīng)叢阻滯深叢阻滯、淺叢阻滯方法深叢二、三針法，現(xiàn)改良為一針法。淺叢胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)扇形封閉。適應(yīng)證頸部手術(shù)并發(fā)癥1局麻藥毒性反應(yīng)2膈神經(jīng)麻痺3吼返神經(jīng)麻痺4霍納氏綜合癥5硬膜外或全脊麻。肋間神經(jīng)阻滯肋骨下緣進(jìn)針并發(fā)癥1局麻藥毒性反應(yīng)2氣胸指或趾神經(jīng)阻滯,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,48,局麻藥,局麻藥的藥理化學(xué)結(jié)構(gòu)與分類基本結(jié)構(gòu)局麻藥都是由芳香族環(huán)、胺基團(tuán)、中間鏈組成。分類由于中間鏈可為酯鏈和酰胺鏈，故局麻藥分酯類普魯卡因,丁卡因,被血漿膽堿酯酶水解,半衰期短酰胺類利多卡因,布比卡因,羅哌卡因,被肝微粒體酶水解,半衰期長作用機(jī)理通過阻滯神經(jīng)軸突動作電位的傳導(dǎo),達(dá)到神經(jīng)阻滯作用必須先以非解離狀態(tài),以被動擴(kuò)散的方式透過細(xì)胞膜,再以解離狀態(tài)作用于NA通道上的特異受體,阻斷NA內(nèi)流。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,49,局麻藥,理化性質(zhì)和麻醉性能理化性質(zhì)影響麻醉性能離解常數(shù)（PKA局麻藥水溶液中含有未離解的堿基（B）和已離解的陽離子（BH）兩部分。非離解部分具有親脂性，易于透過組織。由于組織液的PH接近74，所以當(dāng)藥物進(jìn)入組織后，其PKA越大，則非離子部分越小，不易透過神經(jīng)鞘和膜。故離解常數(shù)影響A、起效時(shí)間PKA越大，起效時(shí)間延長；B、彌散性能PKA越大，彌散性能越差。由于碳酸鹽局麻藥釋放的CO2迅速通過神經(jīng)膜，使軸漿內(nèi)PH下降，引起已進(jìn)入膜內(nèi)的堿基離解出更多的陽離子，以縮短起效時(shí)間。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,50,局麻藥,脂溶性脂溶性越高，局麻藥的麻醉效能越強(qiáng)。布比卡因、丁卡因、羅哌卡因脂溶性高，麻醉效能強(qiáng)。利多卡因中等。普魯卡因脂溶性低，效能最弱。蛋白結(jié)合率局麻藥進(jìn)入體內(nèi)，一部分游離狀態(tài)起麻醉作用，另一部分與蛋白結(jié)合（組織蛋白或血漿蛋白），暫時(shí)失去藥理活性，故血漿蛋白結(jié)合率與作用時(shí)間有關(guān)，蛋白結(jié)合率越高，作用時(shí)間越長。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,51,局麻藥,根據(jù)局麻藥的麻醉效能，可將局麻藥分為三類麻醉效能弱和作用時(shí)間短普魯卡因麻醉效能和作用時(shí)間均為中等利多卡因麻醉效能強(qiáng)和作用時(shí)間長布比卡因、丁卡因、羅哌卡因,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,52,局麻藥,局麻藥的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除吸收血藥濃度影響因素1、藥物劑量成正比（故規(guī)定限量）。2、注藥部位血供豐富吸收快（肋間N組織、咽喉氣管粘膜、炎性組織、肺泡）。3、局麻藥的性能普魯卡因、丁卡因有血管擴(kuò)張作用，加速藥物吸收；布比卡因易于蛋白結(jié)合，減慢吸收。4、血管收縮藥目的A、使局部血管收縮，延緩局麻藥的吸收；B、延長局麻藥作用時(shí)間；C、減少毒性反應(yīng)的發(fā)生；D、減少創(chuàng)面滲血。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,53,局麻藥,分布吸收入血→肺（部分?jǐn)z取，緩沖作用）→血液灌流好的器官（心、腦、腎）→血液灌流差的器官（肌肉、脂肪和皮膚）蛋白結(jié)合率高的藥物不易透過胎盤屏障生物轉(zhuǎn)化和清除代謝產(chǎn)物從尿中排出酰胺類局麻藥被肝微粒體酶水解,肝功不全應(yīng)減量；酯類局麻藥被血漿假性膽堿酯酶水解,半衰期短如先天性假性膽堿酯酶質(zhì)量異?；蛞蚋斡不?yán)重貧血、惡病質(zhì)和晚期妊娠引起量減少者，應(yīng)減少用量。,2024/1/19,廈門中山醫(yī)院麻醉科,54,局麻藥的不良反應(yīng),1毒性反應(yīng)原因①一次用量超過病人的耐量②誤注入血管③作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素④病人體質(zhì)差，耐受力降低，用少量也中毒高敏反應(yīng)表現(xiàn)主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)輕度頭暈、耳鳴、目眩、舌唇發(fā)麻、嗜睡、多語、定向障礙等，停藥，短期內(nèi)可自行消失；重度出現(xiàn)面部和四肢肌肉震顫，甚至驚厥中樞神經(jīng)系統(tǒng)的下行抑制系統(tǒng)神經(jīng)元較興奮系統(tǒng)神經(jīng)元更易被抑制，故早期表現(xiàn)為興奮現(xiàn)象（BP↑，P↑），加重則全面抑制。心血管系統(tǒng)主要是抑制作用預(yù)防及處理主要

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