簡(jiǎn)介：復(fù)雜跟骨骨折開(kāi)窗定點(diǎn)撬拔順序復(fù)位的臨床研究萊蕪市人民醫(yī)院朱濤臨床問(wèn)題跟骨是足弓的重要組成，對(duì)人體負(fù)重及行走至關(guān)重要。跟骨骨折約占全身骨折的2，足部骨折的80，其中85～90為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率較高原因關(guān)節(jié)復(fù)位不良跟骨骨折移位順序垂直壓縮暴力關(guān)節(jié)面塌陷GISSANE角消失貝勒氏角增大或負(fù)數(shù)外壁隆起順序復(fù)位設(shè)計(jì)窗口開(kāi)窗定點(diǎn)撬拔垂直牽引一般資料根據(jù)入院順序隨機(jī)將跟骨粉碎骨折病例分為對(duì)照組、治療組各30例，其中對(duì)照組男19例，女11例；年齡21～65歲，平均36歲。SRES分型1Ⅱ型6例，Ⅲ型19例，Ⅳ型5例。治療組男21例，女9例；年齡22～69歲，平均39歲。骨折按照SRES分型Ⅱ型7例，Ⅲ型21例，Ⅳ型2例。所有患者行X線(xiàn)檢查包括側(cè)位、軸位X線(xiàn)片和CT掃描圖像三維重建以明確跟骨壓縮的程度，了解跟骨距下關(guān)節(jié)面的完整性。觀察指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間從開(kāi)始切皮到縫合結(jié)束計(jì)時(shí)。②術(shù)前、術(shù)后采用跟骨側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量BHLER角和GISSANE角。③術(shù)前、術(shù)后跟骨軸位X線(xiàn)片測(cè)量跟骨寬度，側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量跟骨長(zhǎng)度、跟骨結(jié)節(jié)高度。④FERNEZ跟骨骨折功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2優(yōu)符合以下5條標(biāo)準(zhǔn)者。A工作和日常活動(dòng)無(wú)疼痛；B同健側(cè)比距下關(guān)節(jié)活動(dòng)減少不小于25％；C傷后6個(gè)月返回工作崗位；D在站立位足跟對(duì)線(xiàn)正常；EX線(xiàn)表現(xiàn)距下關(guān)節(jié)形態(tài)正常，BHLER角恢復(fù)正常。良上述標(biāo)準(zhǔn)有L條不符合者。可上述標(biāo)準(zhǔn)有2條不符合者。差上述以外的所有其他病例。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料的T檢驗(yàn)，計(jì)量資料卡方檢驗(yàn)，P＜005認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。切口設(shè)計(jì)采用硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位，應(yīng)用氣囊止血帶止血。取跟骨外側(cè)“L”形切口，全層剝離跟骨外側(cè)軟組織并加以保護(hù)，防止反復(fù)牽拉皮膚的同時(shí)保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱，顯露跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，剝離跟骨外側(cè)骨膜。切口設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)門(mén)根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的方向設(shè)計(jì)前門(mén)、后軸的開(kāi)窗復(fù)位后關(guān)節(jié)面，前軸、后門(mén)的開(kāi)窗復(fù)位前關(guān)節(jié)面，設(shè)計(jì)軸門(mén)觀察關(guān)節(jié)面翻開(kāi)跟骨塌陷骨折的外側(cè)壁，開(kāi)窗可觀察到跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷進(jìn)入跟骨體內(nèi)的位置。開(kāi)窗撬撥恢復(fù)關(guān)節(jié)面用克氏針小心地尋找能將跟骨前、后關(guān)節(jié)面骨塊從跟骨體內(nèi)向上撬出的支點(diǎn)進(jìn)行撬拔，根據(jù)相應(yīng)關(guān)節(jié)面的形態(tài)和方向?qū)⑵鋵?duì)位，骨缺損處同種異體骨填充支撐關(guān)節(jié)面。尋找支點(diǎn)恢復(fù)關(guān)節(jié)面牽引恢復(fù)BHLER角克氏針鉆入跟骨后結(jié)節(jié)，向下?tīng)恳謴?fù)BHLER角，克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中拍跟側(cè)位、軸位片上觀察跟骨形態(tài)和關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況恢復(fù)良好，最后安放跟骨重建鋼板固定?；謴?fù)貝勒氏角病例1跟骨寬度恢復(fù)病例2病例3病例3術(shù)后X線(xiàn)片病例4結(jié)果治療組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組。對(duì)照組和治療組均進(jìn)行了隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為6～24個(gè)月，平均為14個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)片顯示跟骨外形基本恢復(fù)正常，距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好。BHLER角及GISSANE角術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化見(jiàn)表L。與術(shù)前比較BHLER、GISSANE角及跟骨丘部高度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；跟骨長(zhǎng)度、寬度、結(jié)節(jié)部高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按FEMEZ跟骨骨折功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療組優(yōu)于對(duì)照組。跟骨術(shù)前、術(shù)后角度、高度、寬度的變化兩組手術(shù)時(shí)間、跟骨功能對(duì)比表討論垂直暴力作用于跟骨首先造成跟骨關(guān)節(jié)面塌陷、翻轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為BHLER角、OISSANE角及跟骨高度的改變，由于跟骨壓縮出現(xiàn)跟骨寬度改變，跟骨外壁破裂隆起。手術(shù)復(fù)位順序應(yīng)按照骨折形態(tài)變化的逆順序進(jìn)行。首先設(shè)計(jì)窗口、開(kāi)窗、撬拔關(guān)節(jié)面、支撐關(guān)節(jié)面，恢復(fù)BHLER角，關(guān)窗，鋼板固定穩(wěn)定骨折。開(kāi)窗的優(yōu)點(diǎn)開(kāi)窗的優(yōu)點(diǎn)保持了跟骨外壁的完整性，便于植骨，完整暴露塌陷的關(guān)節(jié)面。術(shù)中以相對(duì)應(yīng)的距骨關(guān)節(jié)面為參照，直視下最大限度地恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的完整性手術(shù)技巧1GISSANE角是反映距下后關(guān)節(jié)面平整程度的重要指標(biāo)，正常為120145，如果GISSANE角增大，往往提示后關(guān)節(jié)面有移位，撬拔關(guān)節(jié)面，首先尋找合適的支點(diǎn)，恢復(fù)GISSANE角的關(guān)鍵是將下沉的關(guān)節(jié)面復(fù)位。手術(shù)技巧2恢復(fù)BHLERS角的關(guān)鍵是將上移短縮的跟骨粗隆骨折塊的復(fù)位和向下?tīng)恳?。手術(shù)技巧3植骨后用兩手掌或拇指內(nèi)外側(cè)同時(shí)用力加壓，也可用錘子敲擊外移的跟骨外側(cè)壁，以重塑跟骨的寬度。手術(shù)技巧4（肌瓣覆蓋防止皮膚壞死）跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死幾率高，我們采用小趾展肌肌瓣覆蓋鋼板預(yù)防皮膚壞死技巧4放置引流管防止切口內(nèi)積血，減輕切口內(nèi)張力，防止皮膚壞死結(jié)論優(yōu)點(diǎn)①手術(shù)時(shí)間短②關(guān)節(jié)面及跟骨寬度恢復(fù)滿(mǎn)意③貝勒氏角恢復(fù)滿(mǎn)意④規(guī)范手術(shù)步驟便于推廣發(fā)表文章謝謝

簡(jiǎn)介：增肌訓(xùn)練計(jì)劃增肌訓(xùn)練需要具備的幾大條件1時(shí)間2疾病史傷痛的排查3體能儲(chǔ)備4運(yùn)動(dòng)技能的掌握FITTFREQUECY訓(xùn)練頻率INTENSITY訓(xùn)練強(qiáng)度TYPE訓(xùn)練類(lèi)型TIME訓(xùn)練時(shí)間訓(xùn)練頻率FREQUECY訓(xùn)練強(qiáng)度INTENSITY初級(jí)；1215RM中級(jí)812RM高級(jí)612RM動(dòng)作速度初級(jí)慢上慢下中級(jí)快上慢下高級(jí)快上快下科普WHATIS新手福利什么RMRM（REPETITIONMAXIMUM）即最大重復(fù)次數(shù)。如果你能用100公斤完成5次杠鈴仰臥推胸，即你的5RM是100公斤。如果你要做10RM，你應(yīng)該怎么做如果你要做15RM，你應(yīng)該怎么做組間休息時(shí)間肌肥大初級(jí)上肢6090秒；下肢90120秒。中級(jí)上肢4560秒；下肢6090秒。高級(jí)上肢3045秒；下肢4560秒。（或使用中級(jí)的休息時(shí)間）訓(xùn)練類(lèi)型TYPE抗阻力訓(xùn)練有氧訓(xùn)練伸展訓(xùn)練初級(jí)固定器械，中級(jí)固定器械過(guò)度史密斯或者有教練幫助的自由重量高級(jí)；自由重量或自重訓(xùn)練有氧16分鐘跑（253公里）25分鐘跑（45公里）一周不低于1次，不超過(guò)2次?？刂圃?0分鐘內(nèi)，最好不要超過(guò)45分鐘。訓(xùn)練時(shí)間TIME初級(jí)2030分鐘次中級(jí)3045分鐘次高級(jí)；4560分鐘次運(yùn)動(dòng)處方1、運(yùn)動(dòng)目的2、FREQUECY訓(xùn)練頻率3、INTENSITY訓(xùn)練強(qiáng)度4、TYPE訓(xùn)練類(lèi)型5、TIME訓(xùn)練時(shí)間6、注意事項(xiàng)周訓(xùn)練計(jì)劃初級(jí)1一周23次，或隔天一次，無(wú)分化訓(xùn)練2有分化可分為兩天分化（上身下身），或者三天分化（推拉蹲）周訓(xùn)練計(jì)劃中級(jí)1可分為兩天分化（上身下身），或者三天分化（推拉蹲）周訓(xùn)練計(jì)劃高級(jí)1三天三分化（推拉蹲）2四天分化（推拉蹲核心）3五天分化（胸背腿肩核心）4六天分化（胸背腿肩核心手臂）注周計(jì)劃的順序編排方面要合理，以免影響第二天的訓(xùn)練一次訓(xùn)練計(jì)劃34塊肌肉群每塊肌肉選擇23個(gè)動(dòng)作對(duì)抗阻力時(shí)呼氣，返回吸氣。訓(xùn)練順序先練大肌肉群，后練小肌群優(yōu)先訓(xùn)練法的合理運(yùn)用三角肌先從哪一束開(kāi)始，結(jié)束于哪一束胸大肌先練上胸、中胸還是下胸力量和耐力訓(xùn)練，先練哪個(gè)更好關(guān)于肌肉均衡發(fā)展前和后的均衡上和下的均衡大和小肌肉群的均衡發(fā)展淺和深的均衡肌肉收縮力和肌肉伸展性的均衡發(fā)展關(guān)于肌肉伸展性與關(guān)節(jié)活動(dòng)度拉伸靜態(tài)拉伸為什么是1030秒動(dòng)態(tài)拉伸有什么用運(yùn)動(dòng)幅度另一種拉伸進(jìn)階方案關(guān)節(jié)功能、核心控制基礎(chǔ)動(dòng)作模式基礎(chǔ)力量綜合體適能專(zhuān)項(xiàng)運(yùn)動(dòng)技能肌耐力肌肥大肌力爆發(fā)力答疑有圓肩駝背等體態(tài)問(wèn)題的怎么設(shè)計(jì)增肌計(jì)劃有椎間盤(pán)突出病史的客戶(hù)有訓(xùn)練兩年了，已經(jīng)增肌一定程度的提問(wèn)時(shí)間ANYQUESTION祝越來(lái)越壯THANKS

簡(jiǎn)介：四肢長(zhǎng)管狀骨的AO綜合分類(lèi)分類(lèi)原則1、骨折的嚴(yán)重程度2、骨折治療的難易程度3、療效評(píng)價(jià)的可操作性骨折亞組類(lèi)型組嚴(yán)重程度所有骨骼或骨骼組均以數(shù)字表示四個(gè)長(zhǎng)管骨骨骼部位劃分，遠(yuǎn)近端由方塊劃定3遠(yuǎn)端（4踝部）2骨干1近端股骨近端例外骨折分類(lèi)診斷骨折部位＋骨折類(lèi)型特征骨骼何段類(lèi)型組亞組12341234ABC123123A關(guān)節(jié)外單一骨折A1肱骨結(jié)節(jié)1無(wú)移位；2有移位；3伴肩關(guān)節(jié)脫位A2干骺端伴嵌插1無(wú)成角；2內(nèi)翻；3外翻A3干骺端無(wú)嵌插1成角；2移位；3粉碎11肱骨近端B關(guān)節(jié)外雙處骨折B1關(guān)節(jié)外雙點(diǎn)骨折伴干骺端嵌插1外側(cè)＋大結(jié)節(jié)；2內(nèi)側(cè)＋小結(jié)節(jié)；3后側(cè)＋大結(jié)節(jié)B2關(guān)節(jié)外雙處骨折不伴干骺端嵌插1無(wú)骨骺骨折塊旋轉(zhuǎn)移位；2有旋轉(zhuǎn)移位；3干骺端粉碎骨折伴一處結(jié)節(jié)骨折B3關(guān)節(jié)外雙處骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位1垂直頸線(xiàn)＋大結(jié)節(jié)完整＋前內(nèi)側(cè)脫位；2垂直頸線(xiàn)＋大結(jié)節(jié)骨折＋前內(nèi)側(cè)脫位；3小結(jié)節(jié)骨折＋后脫位C關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴輕度脫位1肱骨頭、結(jié)節(jié)骨折伴外翻；2肱骨頭、結(jié)節(jié)骨折伴內(nèi)翻；3解剖頸骨折C2關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嵌插伴移位1肱骨頭、結(jié)節(jié)骨折伴內(nèi)翻；2肱骨頭、結(jié)節(jié)骨折伴內(nèi)翻；3經(jīng)頭及結(jié)節(jié)骨折伴內(nèi)翻C3關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴脫位1解剖頸骨折；2解剖頸和結(jié)節(jié)骨折；3肱骨頭、結(jié)節(jié)粉碎骨折11－B11A簡(jiǎn)單骨折A1簡(jiǎn)單骨折，螺旋形1近端；2中段；3遠(yuǎn)段A2簡(jiǎn)單骨折，斜形（30）1近端；2中段；3遠(yuǎn)段A3簡(jiǎn)單骨折，橫斷（30）1近端；2中段；3遠(yuǎn)段12肱骨干B楔形骨折B1楔形骨折，螺旋楔形1近端；2中段；3遠(yuǎn)段B2楔形骨折，彎曲楔形1近端；2中段；3遠(yuǎn)段B3楔形骨折，粉碎楔形1近端；2中段；3遠(yuǎn)段C復(fù)雜骨折C1復(fù)雜骨折，螺旋形1有兩個(gè)中間骨折塊；2有三個(gè)中間骨折塊；3多于三個(gè)中間骨折塊C2復(fù)雜骨折，多段1有一個(gè)中間節(jié)段骨折塊；2有一個(gè)中間節(jié)段骨折并附加楔形骨折塊；3有兩個(gè)中間節(jié)段骨折塊C3復(fù)雜骨折，無(wú)規(guī)律1有兩個(gè)或三個(gè)中間骨折塊；2有限的破碎（4CM）12A1213肱骨遠(yuǎn)端A關(guān)節(jié)外骨折A1關(guān)節(jié)外骨折，骨突斯脫1外上髁；2內(nèi)上髁，非關(guān)閉型；3內(nèi)上髁，關(guān)閉型A2關(guān)節(jié)外骨折，簡(jiǎn)單干骺端1斜形骨折線(xiàn)向內(nèi)下；2斜形骨折線(xiàn)向外下；3橫斷A3關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎1有一完整楔形骨塊；2有一粉碎楔形骨塊；3復(fù)雜骨折B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，外側(cè)矢狀面1肱骨小頭；2簡(jiǎn)單過(guò)滑車(chē)；3粉碎過(guò)滑車(chē)B2部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)側(cè)矢狀面1簡(jiǎn)單過(guò)滑車(chē)內(nèi)側(cè)；2簡(jiǎn)單過(guò)滑車(chē)溝；3粉碎過(guò)滑車(chē)B3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，前面1肱骨小頭；2滑車(chē)；3肱骨小頭及滑車(chē)C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折＋簡(jiǎn)單干骺端1輕度移位；2明顯移位；3T型骨折C2簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折＋粉碎干骺端1有一處完整楔形；2粉碎楔形；3有復(fù)雜骨折C3復(fù)雜、粉碎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折1簡(jiǎn)單干骺端；2干骺端楔形；3干骺端粉碎13－C2221尺橈骨近端A關(guān)節(jié)外骨折A1尺骨關(guān)節(jié)外骨折，橈骨完整1三頭肌自鷹嘴撕脫；2干骺端簡(jiǎn)單骨折；3干骺端粉碎骨折A2橈骨關(guān)節(jié)外骨折，尺骨完整1二頭肌自橈骨撕脫；2橈骨頸簡(jiǎn)單骨折；3橈骨頸粉碎骨折A3關(guān)節(jié)外雙骨折1簡(jiǎn)單骨折；2一處粉碎，一處簡(jiǎn)單；3尺橈骨均粉碎B單骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1尺骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨完整1單一骨折；2簡(jiǎn)單雙處骨折；3粉碎雙處骨折B2橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尺骨完整1簡(jiǎn)單骨折；2粉碎骨折無(wú)壓縮；3粉碎骨折有壓縮B3一骨關(guān)節(jié)內(nèi)，另一骨關(guān)節(jié)外骨折1尺骨簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)；2橈骨簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)；3關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎C雙骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1雙骨簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折1鷹嘴和橈骨頭；2冠突和橈骨頭；C2雙骨關(guān)節(jié)內(nèi)，一骨簡(jiǎn)單，一骨粉碎1橈骨頭簡(jiǎn)單，嘴粉碎；2鷹嘴簡(jiǎn)單，橈骨頭粉碎；3冠突簡(jiǎn)單，橈骨頭粉碎C3雙骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折1每一骨各有三塊骨折塊；2尺骨超過(guò)三個(gè)骨折塊；3橈骨超過(guò)三個(gè)骨折塊22尺橈骨骨干A簡(jiǎn)單骨折A1尺骨簡(jiǎn)單骨折，橈骨完整1斜形；2橫斷；3伴橈骨頭脫位（孟氏骨折）A2橈骨簡(jiǎn)單骨折，尺骨完整1斜形；2橫斷；3伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位（蓋氏骨折）A3簡(jiǎn)單雙骨折1近端；2中段；3遠(yuǎn)端B楔形骨折B1尺骨楔形骨折，橈骨完整1完整楔形；2粉碎楔形；3孟氏骨折B2橈骨楔形骨折，尺骨完整1完整楔形；2粉碎楔形；3蓋氏骨折B3一骨楔形，另一骨楔形或簡(jiǎn)單1尺骨楔形，橈骨簡(jiǎn)單；2橈骨楔形，尺骨簡(jiǎn)單；3均楔形C復(fù)雜骨折C1尺骨復(fù)雜1雙點(diǎn)，橈骨完整2雙點(diǎn)，橈骨簡(jiǎn)單；3尺骨無(wú)規(guī)律C2橈骨復(fù)雜1雙點(diǎn)，尺骨完整2雙點(diǎn)，尺骨簡(jiǎn)單；3橈骨無(wú)規(guī)律C3雙骨復(fù)雜1雙骨雙點(diǎn)；2一骨雙點(diǎn)，一骨無(wú)規(guī)律；3均無(wú)規(guī)律22A1323尺橈骨遠(yuǎn)端A關(guān)節(jié)外骨折A1尺骨關(guān)節(jié)外骨折，橈骨完整1莖突；2簡(jiǎn)單干骺端；3粉碎干骺端A2橈骨關(guān)節(jié)外骨折，簡(jiǎn)單或嵌插1無(wú)旋轉(zhuǎn)；2背側(cè)旋轉(zhuǎn)COLLES；3掌側(cè)旋轉(zhuǎn)SMITHA3橈骨關(guān)節(jié)外粉碎骨折1嵌插伴軸向短縮；2楔形；3復(fù)雜B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1橈骨部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，矢狀面1簡(jiǎn)單外側(cè)；2粉碎外側(cè)；3內(nèi)側(cè)B2橈骨部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，背側(cè)（BARTON）1簡(jiǎn)單；2伴外側(cè)矢狀面；3腕骨背側(cè)脫位B3橈骨部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，掌側(cè)（反BARTON，SMITH2型）1一小骨塊；2一大骨塊；3粉碎C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1橈骨完全關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折1后內(nèi)關(guān)節(jié)骨折塊；2矢狀面骨折線(xiàn)；3前關(guān)節(jié)面骨折C2橈骨完全關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎骨折1矢狀面骨折線(xiàn)；2前關(guān)節(jié)面骨折線(xiàn)；3骨折線(xiàn)延至骨干C3橈骨完全關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折1簡(jiǎn)單干骺端；2粉碎干骺端；3骨折線(xiàn)延至骨干31股骨近端A粗隆骨折A1經(jīng)粗隆簡(jiǎn)單骨折1沿粗隆間線(xiàn)；2通過(guò)大粗??；3經(jīng)小粗隆下A2經(jīng)粗隆粉碎骨折1一內(nèi)側(cè)骨折塊；2數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊；3超小粗隆下1CMA3大粗隆下粗隆間骨折1簡(jiǎn)單斜形；2簡(jiǎn)單橫斷；3粉碎B股骨頸骨折B1頭下，輕度移位1嵌插外展15；3無(wú)嵌插B2經(jīng)頸1基底；2頸中部?jī)?nèi)收；3頸中部剪切B3經(jīng)頸，無(wú)嵌插，移位1內(nèi)收外旋移位；2垂直外旋移位；3明顯移位C股骨頭骨折C1股骨頭劈裂骨折1后圓韌帶撕脫；2伴圓韌帶斷裂；3有一大骨折塊C2股骨頭壓縮骨折1后下方；2前下方；3劈裂壓縮C3合并股骨頸骨折1頭劈裂和經(jīng)頸；2頭劈裂和經(jīng)頭下；3壓縮和頸骨折31A2331B1131B3332股骨干A簡(jiǎn)單骨折A1骨折，螺旋形1粗隆下；2中段；3遠(yuǎn)段A2簡(jiǎn)單骨折，斜形（30）1粗隆下；2中段；3遠(yuǎn)段A3簡(jiǎn)單骨折，橫斷（30）1粗隆下；2中段；3遠(yuǎn)段B楔形骨折B1楔形骨折，螺旋楔形1粗隆下；2中段；3遠(yuǎn)段B2楔形骨折，彎曲楔形1粗隆下；2中段；3遠(yuǎn)段B3楔形骨折，粉碎楔形1粗隆下；2中段；3遠(yuǎn)段C復(fù)雜骨折C1復(fù)雜骨折，螺旋形1有兩個(gè)中間骨折塊；2有三個(gè)中間骨折塊；3多于三個(gè)中間骨折塊C2復(fù)雜骨折，多段1有一個(gè)中間節(jié)段骨折塊；2有一個(gè)中間節(jié)段骨折伴一楔形骨折塊；3有兩個(gè)中間節(jié)段骨折塊C3復(fù)雜骨折，無(wú)規(guī)律1有兩個(gè)或三個(gè)中間骨折塊；2有限的破碎（5CM）32股骨遠(yuǎn)端A關(guān)節(jié)外骨折A1簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)外骨折1骨突；2干骺端斜形或螺旋；3干骺端橫斷A2關(guān)節(jié)外骨折，干骺端楔形骨折1完整楔形；2外側(cè)粉碎；3內(nèi)側(cè)粉碎A3關(guān)節(jié)外骨折，干骺端復(fù)雜骨折1伴一內(nèi)側(cè)劈裂骨塊；2干骺端無(wú)規(guī)律；3無(wú)規(guī)律延至骨干B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，外髁，矢狀面1簡(jiǎn)單經(jīng)髁間窩；2簡(jiǎn)單經(jīng)負(fù)重面；3粉碎B2部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)髁，矢狀面1簡(jiǎn)單經(jīng)髁間窩；2簡(jiǎn)單經(jīng)負(fù)重面；3粉碎B3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，前面1前外側(cè)小骨片；2后側(cè)單髁；3后側(cè)雙髁C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1完全關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折1T或Y輕度移位骨折；2T或Y明顯移位；3T型骨骺骨折C2完全關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎骨折1有完整楔形；2有一個(gè)粉碎楔形；3復(fù)雜骨折C3關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折1干骺端尚簡(jiǎn)單；2干骺端粉碎；3干骺端到骨干粉碎41脛腓骨近端A關(guān)節(jié)外骨折A1關(guān)節(jié)外撕脫骨折1腓骨頭；2脛骨結(jié)節(jié)；3交叉韌帶附著點(diǎn)A2關(guān)節(jié)外骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折1冠狀面斜形；2矢狀面斜形；3橫斷A3關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎骨折1完整楔形；2粉碎楔形；3復(fù)雜骨折B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單劈裂1外側(cè)關(guān)節(jié)面；2內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面；3斜形累及脛骨嵴和一側(cè)關(guān)節(jié)面B2部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單壓縮1外側(cè)部分壓縮；2外側(cè)完全壓縮；3內(nèi)側(cè)壓縮B3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂＋壓縮1外側(cè)；2內(nèi)側(cè)；3斜形累及脛骨嵴和一側(cè)關(guān)節(jié)面C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1完全關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折1輕度移位；2單髁移位；3雙髁移位C2完全關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎骨折1完整楔形；2粉碎楔形；3復(fù)雜骨折C3關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折1外側(cè)；2內(nèi)側(cè)；3雙側(cè)41B3142脛腓骨干A簡(jiǎn)單骨折A1骨折，螺旋形1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折A2簡(jiǎn)單骨折，斜形（30）1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折A3簡(jiǎn)單骨折，橫斷（30）1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折B楔形骨折B1螺旋楔形骨折1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折B2彎曲楔形1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折B3粉碎楔形1腓骨完整；2另一水平上的腓骨骨折；3同一水平腓骨骨折C復(fù)雜骨折C1復(fù)雜骨折，螺旋形1有兩個(gè)中間骨折塊；2有三個(gè)中間骨折塊；3多于三個(gè)中間骨折塊C2復(fù)雜骨折，多段1有一個(gè)中間節(jié)段骨折塊；2有一個(gè)中間節(jié)段骨折伴一楔形骨折塊；3有兩個(gè)中間節(jié)段骨折塊C3復(fù)雜骨折，無(wú)規(guī)律1有兩個(gè)或三個(gè)中間骨折塊；2有限的破碎（4CM）42B2343脛腓骨遠(yuǎn)端A關(guān)節(jié)外骨折A1關(guān)節(jié)外骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折1螺旋；2斜形；3橫斷A2關(guān)節(jié)外骨折，干骺端楔形骨折1后外側(cè)楔形；2前內(nèi)側(cè)楔形；3骨折線(xiàn)延至骨干A3關(guān)節(jié)外骨折，干骺端粉碎骨折1三塊中間骨塊；2多于三塊中間骨塊；3骨折線(xiàn)延至骨干B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單劈裂1冠狀面；2矢狀面；3干骺端粉碎B2部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂＋壓縮1冠狀面；2矢狀面；3中心骨折塊B3部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，粉碎壓縮1冠狀面；2矢狀面；3干骺端粉碎C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1完全關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折1無(wú)壓縮；2有壓縮；3骨折線(xiàn)延至骨干C2完全關(guān)節(jié)內(nèi)簡(jiǎn)單骨折，干骺端粉碎骨折1對(duì)稱(chēng)嵌插；2對(duì)稱(chēng)嵌插；3骨折線(xiàn)延至骨干C3關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折1骨骺；2骨骺＋干骺端；3骨骺＋干骺端＋骨干44脛腓骨遠(yuǎn)端A下脛腓聯(lián)合以下?lián)p傷A1單獨(dú)下脛腓聯(lián)合以下?lián)p傷1外側(cè)副韌帶撕裂；2外踝尖撕脫骨折；3外踝橫斷骨折A2下脛腓聯(lián)合以下?lián)p傷，伴內(nèi)踝骨折1外側(cè)副韌帶撕裂；2外踝尖撕脫骨折；3外踝橫斷骨折A3下脛腓聯(lián)合以下?lián)p傷，伴后－內(nèi)骨折1外側(cè)副韌帶撕裂；2外踝尖撕脫骨折；3外踝橫斷骨折B經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折B1單獨(dú)經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折1簡(jiǎn)單骨折；2簡(jiǎn)單伴下脛腓韌帶撕裂；3粉碎骨折B2經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折合并內(nèi)側(cè)損傷1簡(jiǎn)單伴內(nèi)側(cè)副韌帶、下脛腓前韌帶撕裂；2簡(jiǎn)單伴內(nèi)踝骨折、下脛腓前韌帶撕裂；3粉碎骨折B3經(jīng)下脛腓聯(lián)合的腓骨骨折合并內(nèi)側(cè)損傷和VOLKMAN骨折后外唇骨折1簡(jiǎn)單伴內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂；2簡(jiǎn)單伴內(nèi)踝骨折；3粉碎伴內(nèi)踝骨折C下脛腓聯(lián)合以上損傷C1下脛腓聯(lián)合以上損傷，腓骨干簡(jiǎn)單骨折1伴內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂；2伴內(nèi)踝骨折；3伴內(nèi)踝骨折及VOLKMANC2下脛腓聯(lián)合以上損傷，腓骨干粉碎骨折1伴內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂；2伴內(nèi)踝骨折；3伴內(nèi)踝骨折及VOLKMANC3下脛腓聯(lián)合以上損傷，腓骨近端損傷1無(wú)短縮，無(wú)VOLKMAN；2有短縮，無(wú)VOLKMAN；3內(nèi)側(cè)損傷和VOLKMAN44C23請(qǐng)指正謝謝

簡(jiǎn)介：雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣喉功能重建術(shù)前言近年來(lái)，隨著頭頸外科的發(fā)展，喉癌的治療重點(diǎn)已從提高患者的術(shù)后生存率逐漸轉(zhuǎn)移到了保留重建喉功能，提高患者的生活質(zhì)量方面來(lái)。我科自七十年代初開(kāi)展喉部分切除術(shù)以來(lái)，對(duì)喉成形修復(fù)方法做了一系列探索。其中雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣在喉功能重建中有較多用途，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下適應(yīng)證T3聲門(mén)癌或聲門(mén)下癌跨聲門(mén)癌手術(shù)方法腫瘤切除取環(huán)甲膜橫行切口，翻起頸闊肌皮瓣，分離雙側(cè)胸骨舌骨肌。于甲狀軟骨中線(xiàn)縱行切開(kāi)分離保留雙側(cè)甲狀軟骨外膜，縱行切開(kāi)雙側(cè)甲狀軟骨板，切開(kāi)環(huán)甲膜，探查喉腔內(nèi)腫瘤，于健側(cè)半喉向上切開(kāi)喉腔粘膜，暴露腫瘤全貌，沿腫瘤外35毫米的安全界切除腫瘤。將接力肌與甲狀軟骨外膜一并游離至甲狀軟骨板后緣間斷縫合甲狀軟骨膜前緣與接力肌前緣準(zhǔn)備將雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣翻入喉腔雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣經(jīng)甲狀軟骨板前緣即將進(jìn)入喉腔雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣已翻入喉腔雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣與周?chē)衬嗑夐g斷縫合雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣修復(fù)喉腔后所見(jiàn)雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣示意圖雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣制作沿胸骨舌骨肌與接力?。ㄐ毓羌谞罴?、甲狀舌骨肌）之間鈍性分離，再將甲狀軟骨外膜同胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌一同游離，使此二肌借甲狀軟骨外膜連接，于甲狀軟骨板后緣稍向前縱行切開(kāi)接力肌及甲狀軟骨外膜，形成雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣。雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣喉成形將患側(cè)甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)殘留軟組織自軟骨表面分別向上下剝離，將接力肌與甲狀軟骨外膜一起經(jīng)殘余甲狀軟骨板前緣翻入喉腔內(nèi)，甲狀軟骨外膜朝向喉腔面。以接力肌填充組織缺損，患側(cè)喉腔內(nèi)殘留粘膜與甲狀軟骨外膜縫合修復(fù)粘膜缺損。將該肌軟骨膜瓣與胸骨舌骨肌前緣縫合，再將雙側(cè)胸骨舌骨肌拉攏縫合，關(guān)閉喉腔。如甲狀軟骨板切除較多，可將會(huì)厭下移擴(kuò)大喉左右徑，以利拔管。呼吸功能恢復(fù)我們?cè)谄呤甏┰鴮⑿毓巧喙羌∨c接力肌、甲狀軟骨膜一并翻入喉腔修復(fù)組織缺損的，由于此復(fù)合組織瓣厚度較大，可使喉左右徑變小，因而易造成喉腔狹窄。后來(lái)，我們改進(jìn)了方法，只將較薄的接力肌與甲狀軟骨膜一起翻入喉腔，對(duì)半喉缺損或超半喉缺損均可修復(fù)，并可恢復(fù)較好的喉功能。呼吸功能恢復(fù)一側(cè)半喉大部分切除時(shí)，采用雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣修復(fù)喉外側(cè)壁后部，再用雙蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣與雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣相接修復(fù)喉側(cè)壁前部。胸骨舌骨肌有一定的肌肉張力，可成為喉側(cè)壁前部的支架，保留的甲狀軟骨板后緣作為雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣的支架，因接力肌上下均有蒂，亦可保持一定的張力，不易堵塞于喉腔，新喉結(jié)構(gòu)穩(wěn)固，即使不放置擴(kuò)張子，喉腔也不易塌陷；又由于雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣厚度較小，因而成形喉腔寬敞，有利于拔管。呼吸功能恢復(fù)甲狀軟骨外膜修復(fù)喉腔粘膜缺損，軟骨膜可做為支架，促進(jìn)創(chuàng)面周?chē)恼衬ひ菩懈采w修復(fù)創(chuàng)面，有效避免肉芽增生，有利于盡早拔管。與會(huì)厭或胸鎖乳突肌骨膜瓣聯(lián)合應(yīng)用一側(cè)半喉垂直方向的缺損達(dá)2厘米3厘米，同時(shí)甲狀軟骨板前部大部切除時(shí)，喉前后徑可顯著變小，此時(shí)采用會(huì)厭下移支撐于雙側(cè)喉側(cè)壁之間，可有效擴(kuò)大喉左右徑，并防止喉前部的粘連，拔管的機(jī)會(huì)可明顯增加?？缏曢T(mén)癌切除到環(huán)狀軟骨時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用胸鎖乳突肌骨膜瓣修復(fù)聲門(mén)下區(qū)及氣管缺損。吞咽及發(fā)音功能保留甲狀軟骨板后緣可使梨狀窩外側(cè)壁不內(nèi)移不變形，梨狀窩形態(tài)穩(wěn)定，保持開(kāi)放狀態(tài)?；颊哌M(jìn)食時(shí)，梨狀窩充分張開(kāi)，有利于食團(tuán)經(jīng)梨狀窩順利下行，從而減少誤咽。軟骨膜質(zhì)地適中，在發(fā)音時(shí)振動(dòng)良好，優(yōu)于皮瓣。謝謝大家

簡(jiǎn)介：膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷與治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因（一）骨性關(guān)節(jié)炎病因不明，牽涉到生物力學(xué)、生物化學(xué)與基因因素等方面。一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性，指原因不明者，易發(fā)因素如下年齡因素50歲以上性別因素閉經(jīng)前后婦女遺傳因素遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)炎和HEBERDEN結(jié)節(jié)體重因素肥胖和粗壯體形飲食因素營(yíng)養(yǎng)不良?xì)夂蛞蛩爻睗?、寒冷環(huán)境膝骨性關(guān)節(jié)炎病因（二）繼發(fā)性，指繼發(fā)于某種原因外傷性先天性（先天性膝內(nèi)、外翻）代謝性（假性痛風(fēng)、大骨節(jié)?。└鞣N關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA、SA、TB、血友?。┕菈乃郎锪W(xué)與骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨的構(gòu)成與營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨固體基質(zhì)占總重量的2040膠原纖維占60原纖維間糖蛋白凝膠占40軟骨細(xì)胞少于2水占總重量6080關(guān)節(jié)軟骨的固體有機(jī)基質(zhì)（膠原和糖蛋白）和自由流動(dòng)的間質(zhì)水可看著是雙相模型。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨面之間產(chǎn)生相互壓縮和放松作用；壓縮時(shí)，基質(zhì)內(nèi)液體溢出，放松時(shí)，液體進(jìn)入基質(zhì)內(nèi)。類(lèi)似一個(gè)唧簡(jiǎn)，如此反復(fù)交替進(jìn)行，以保持關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)供給，這種營(yíng)養(yǎng)供給渠道遭到破壞，即可發(fā)生基質(zhì)改變，進(jìn)而使軟骨細(xì)胞退化或死亡，產(chǎn)生關(guān)節(jié)退行性改變。下肢力線(xiàn)正常負(fù)重線(xiàn)髖關(guān)節(jié)中心與踝關(guān)節(jié)中心的連線(xiàn)通過(guò)膝關(guān)節(jié)中心膝內(nèi)翻重力線(xiàn)至膝中心向內(nèi)偏移05CM以上膝外翻重力線(xiàn)至膝中心向外偏移05CM以上股四頭肌牽拉角（Q角）從髂前上棘到髕骨中點(diǎn)連線(xiàn)代表股四頭肌牽拉力線(xiàn)，從髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)與股四頭肌牽拉力線(xiàn)相交所成之角，即為Q角正常Q角男性小于10，女性小于15Q角越大，使髕骨外移的分力越大WIBERG的髕骨形態(tài)分型Ⅰ型髕骨嵴位于中央，是較理想的髕骨形態(tài)，約占10Ⅱ型髂骨嵴偏于內(nèi)側(cè)，約占65Ⅲ型髕骨嵴位于內(nèi)側(cè)，又稱(chēng)獵人帽狀，約占2527，易發(fā)生軟骨軟化和髕股關(guān)節(jié)病髕骨位置異常屈膝30位拍膝側(cè)位片髕骨最大對(duì)角線(xiàn)長(zhǎng)度（P）髕韌帶長(zhǎng)度（PT）正常髕骨高度PTP1002髕骨高位PTP12髕骨低位PTP08髕骨高位易發(fā)生髕骨軟化髕骨在股骨滑車(chē)上的移行軌跡膝屈曲時(shí)髕骨在股骨滑車(chē)上的移行軌跡，由外上向內(nèi)向滑動(dòng)，反之則相反方向。軌跡長(zhǎng)約7CM，移行中髕骨中嵴始終正對(duì)股骨髁面中溝，否則對(duì)線(xiàn)不正X線(xiàn)軸位片傾斜角15髕骨外移5MM為髕骨對(duì)線(xiàn)不正對(duì)線(xiàn)不正易導(dǎo)至骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)疼痛始動(dòng)痛由靜止變化體位時(shí)痛，也稱(chēng)膠滯現(xiàn)象負(fù)重痛主動(dòng)活動(dòng)痛夜間痛、休息痛活動(dòng)過(guò)多、天氣變化、情緒影響可使疼痛加重關(guān)節(jié)腫脹，可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變化增生，骨質(zhì)增生或三者并存。腫脹分三度輕度略比健側(cè)腫脹中度腫脹組織與髕骨相平重度高出髕骨臨床表現(xiàn)（二）畸形膝內(nèi)翻多見(jiàn)，也可有小腿內(nèi)旋，髕增大，肌肉萎縮關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，活動(dòng)時(shí)有不同響聲，如吱嘎、摩擦聲、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查；三大常規(guī)、血沉、粘蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)檢查關(guān)節(jié)間隙狹窄成人關(guān)節(jié)間隙為4MM，小于3MM為關(guān)節(jié)間隙狹窄；60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3MM，小于2MM不關(guān)節(jié)間隙狹窄軟骨下骨板硬化骨贅形成嚴(yán)重程度可分五度1度關(guān)節(jié)間隙狹窄（50關(guān)節(jié)軟骨磨損）2度關(guān)節(jié)間隙消失3度輕度骨磨損4度中度骨磨損（磨損造成骨喪失051CM5度嚴(yán)重骨磨損常有關(guān)節(jié)半脫位膝骨性關(guān)節(jié)炎國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)前個(gè)月大多數(shù)日膝痛關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨向聲晨僵30MIN年齡大于或等于38歲膝檢查示骨性肥大骨關(guān)節(jié)炎存在如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在臨床及放射學(xué)前個(gè)月大多數(shù)日膝痛X線(xiàn)示關(guān)節(jié)邊緣骨贅關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎年齡大于或等于38歲晨僵30MIN關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲骨性關(guān)節(jié)炎存在如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療非藥物治療藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療科普教育增強(qiáng)肌力的鍛煉參加疾病俱樂(lè)部輔助器械社會(huì)組織的醫(yī)學(xué)咨詢(xún)活動(dòng)彈撥髕骨與電話(huà)熱線(xiàn)糾正內(nèi)翻、外翻的矯形支具降低體重職業(yè)治療有氧操保護(hù)關(guān)節(jié)、節(jié)省能量理療日常生活中應(yīng)用的輔助工具活動(dòng)關(guān)節(jié)的鍛煉控制癥狀藥物對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以取得如同應(yīng)用NSAIDS一樣的效果而減少NSAIDS所致的副作用對(duì)明顯炎癥的效果不如布洛芬（BRADLEY1992在緩解休息痛與運(yùn)動(dòng)痛方面亦不如NSAIDS（ECCLES1998是骨關(guān)節(jié)炎短期使用鎮(zhèn)痛劑中的首選藥具有上消化道危險(xiǎn)因素者選NSAIDS時(shí)首選COX2特異性抑制劑塞來(lái)昔布（西樂(lè)葆）羅非西布（萬(wàn)絡(luò)）可用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的NSAIDS藥物可塞風(fēng)（氯諾昔康）據(jù)報(bào)道，8MG可塞風(fēng)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射每周一次，連用三次，有效率8324糖皮質(zhì)激素得保松每支含5MG二丙酸倍他米松和2MG倍他米松磷酸脂鈉鹽利美達(dá)松每支含地塞米松棕櫚酸鹽4MG兩種劑形均為緩釋劑，具有較強(qiáng)的抗炎作用，注射一次療效可維持24周，關(guān)節(jié)腔內(nèi)反復(fù)使用可阻礙軟骨修復(fù)過(guò)程，使蛋白聚糖和透明質(zhì)酸生物合成下降，故不誼多用。改變病情藥物和軟骨保護(hù)劑玻璃酸鈉（國(guó)產(chǎn)施沛特、進(jìn)口欣維可）潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減輕摩擦保護(hù)軟骨、促進(jìn)修復(fù)抑制炎癥、減少滲出緩解疼痛、改善功能促進(jìn)玻璃酸鈉合成2MG關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、每周一次、共五次、療效可維持半年左右過(guò)氧化物歧化酶能清除氧化代謝過(guò)程中產(chǎn)生的副產(chǎn)品，如炎性介質(zhì)超氧化物和氫氧根，從而減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。本品起效較慢，療效持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月，歐美已用于臨床，商品名GOTEIN一般認(rèn)為，起不良反應(yīng)小。使用劑量2MG，，每周2次或416MG每周一次，或816MG每2周一次，均可取得良好效果其他藥物氨基葡萄糖硫酸軟骨素四環(huán)素族抗生素S腺苷基蛋氨酸人工合成的基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物超劑量抗氧化維生素不成熟或沒(méi)有定論或難以評(píng)論小針刀療法對(duì)某些膝痛，尤其是骨關(guān)節(jié)炎、筋膜炎、髕周炎、滑囊炎具有較好的療效目標(biāo)根據(jù)生物力學(xué)松解高張部位，重建靜態(tài)平衡根據(jù)痛點(diǎn)及硬結(jié)，松解剝離組織粘連，恢復(fù)肌腱、韌帶動(dòng)態(tài)平衡刺激穴位，改善血運(yùn)及滑液分泌小針刀療法紅會(huì)醫(yī)院膝骨關(guān)節(jié)炎綜合治療方法口服止痛劑針刀松解調(diào)節(jié)力平衡，用或不用松解液制動(dòng)23天3天后理療主動(dòng)不負(fù)重肌力鍛煉及關(guān)節(jié)功能鍛煉透明酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射同時(shí)治療原發(fā)病，如抗骨質(zhì)疏松或抗風(fēng)濕治療

簡(jiǎn)介：骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷本節(jié)應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識(shí)點(diǎn)1掌握骨骼、關(guān)節(jié)各種類(lèi)型骨折的影像學(xué)表現(xiàn)2熟悉骨關(guān)節(jié)損傷的CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)3了解骨折愈合的病理組織學(xué)變化本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)1四肢和脊椎骨折的類(lèi)型、判斷骨折移位的標(biāo)準(zhǔn)及兒童骨折的特點(diǎn)，認(rèn)識(shí)和掌握這些基本病變的X線(xiàn)表現(xiàn)對(duì)疾病診斷是重要的2各種檢查方法的成像原理及臨床應(yīng)用骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是常見(jiàn)病，影像學(xué)檢查是主要手段X線(xiàn)平片是最簡(jiǎn)便有效而常用的方法MRI可直接顯示軟組織CT適于檢查復(fù)雜結(jié)構(gòu)3骨骼疾病診斷31骨骼的創(chuàng)傷影像學(xué)檢查目的有無(wú)骨折或肌腱韌帶斷裂；了解骨折錯(cuò)位情況；需要時(shí)可在透視下行復(fù)位治療；復(fù)位后拍片，了解復(fù)位情況；定期復(fù)查觀察愈合情況和有無(wú)并發(fā)癥；輕微外傷引起的骨折，應(yīng)判斷有無(wú)病理骨折；了解骨折是否累及關(guān)節(jié)；了解關(guān)節(jié)是否有脫位和關(guān)節(jié)軟骨損傷（一）骨折總論骨組織的連續(xù)性中斷稱(chēng)為骨折X線(xiàn)片上呈不規(guī)則的透明線(xiàn)稱(chēng)為骨折線(xiàn)骨皮質(zhì)顯示清楚松質(zhì)骨表現(xiàn)為骨小梁連續(xù)性中斷、扭曲或嵌插骨折（FRACTURE）骨折以長(zhǎng)骨和脊椎骨常見(jiàn)（1）長(zhǎng)骨骨折定義是骨或軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷，骨骺分離也屬骨折。影像學(xué)表現(xiàn)基本X線(xiàn)表現(xiàn)骨多為不整齊的斷裂，X線(xiàn)上呈不規(guī)則透亮線(xiàn)，即骨折線(xiàn)，于皮質(zhì)顯示清楚整齊，在骨松質(zhì)表現(xiàn)為骨小梁紊亂、扭曲、錯(cuò)位。嚴(yán)重骨折可使骨變形。嵌入性或壓縮性骨折骨小梁紊亂，可局限出現(xiàn)密度增高的條帶影，可能看不到骨折線(xiàn)。骨折的類(lèi)型根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性；根據(jù)骨折線(xiàn)的走向和形態(tài)，分為橫行、斜行、螺旋形。復(fù)雜骨折的又可按骨折線(xiàn)形狀分為T(mén)型、Y型等。根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。骨折的對(duì)位和對(duì)線(xiàn)關(guān)系完全性骨折，要注意確定骨折斷端的移位。骨折可發(fā)生內(nèi)外、前后的移位，上下斷端亦可相互重疊或分離。骨折端可以成角和旋轉(zhuǎn)移位。骨折斷端內(nèi)外、前后和上下移位稱(chēng)為對(duì)位不良，而成角移位稱(chēng)為對(duì)線(xiàn)不良。骨折斷端的嵌入骨折斷端相互嵌入，形成嵌入性骨折。X線(xiàn)片上并不顯示透明的骨折線(xiàn)，表現(xiàn)為條帶狀密度增高影，系因相互嵌入的骨折端重疊所致。嵌入性骨折可引起骨骼的縮短與變形，移位不明顯。嵌入骨折以股骨頸部多見(jiàn)。兒童骨折的特點(diǎn)骺離骨折骨折發(fā)生在兒童長(zhǎng)骨，由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合，外力可經(jīng)過(guò)骺板達(dá)干骺端而引起骨骺分離。X線(xiàn)上只顯示為骺線(xiàn)增寬或骺與干骺端對(duì)位異常。青枝骨折在兒童，骨胳柔韌性較大，外力不易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲，而看不見(jiàn)骨折線(xiàn)或只因起骨折骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆突。2骨骺損傷SALTERHARRIS分型法I型單純骨骺分離Ⅱ型常見(jiàn)多為10～16歲兒童，為骨骺分離伴干骺端骨折。最常發(fā)生于橈骨、脛骨、腓骨及股骨遠(yuǎn)端X線(xiàn)表現(xiàn)骨折裂隙位于骺板及干骺端，使一塊骨片分離下來(lái)，分離骨片呈三角形Ⅲ型因關(guān)節(jié)內(nèi)牽扯力作用而發(fā)生。骨折為縱形裂隙，貫穿整個(gè)骨骺，通過(guò)骺板直到骺邊緣X線(xiàn)表現(xiàn)骨骺骨折延伸到干骺端并波及關(guān)節(jié)面，可部分與干骺端分離Ⅳ型為貫通于骨骺、骨骺板及干骺部縱形骨折。分離的骨折片包含著部分骨骺和部分干骺部多數(shù)累及關(guān)節(jié)軟骨可出現(xiàn)生長(zhǎng)停頓及關(guān)節(jié)畸形Ⅴ型最少見(jiàn)，為骺板的壓縮性損傷，一般不伴骨損傷。常無(wú)陽(yáng)性X線(xiàn)征，而只是在日后才顯出骨骺縮短及關(guān)節(jié)畸形常見(jiàn)于股骨遠(yuǎn)端及脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折類(lèi)型示意圖常見(jiàn)部位的骨折COLLES骨折又稱(chēng)伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折，為橈骨遠(yuǎn)端2CM3CM以?xún)?nèi)的橫行或粉碎骨折，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角畸形，可伴有尺骨莖突骨折；肱骨髁上骨折骨折線(xiàn)橫過(guò)喙突窩和鷹嘴窩，遠(yuǎn)側(cè)端多向背側(cè)移位；股骨頸骨折多見(jiàn)于老年，骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基地部。斷端常有錯(cuò)位或嵌入；顱骨骨折可表現(xiàn)為線(xiàn)性、凹陷和粉碎性；疲勞骨折長(zhǎng)期反復(fù)的輕微的直接的或間接的外力作用下造成的骨折；病理骨折骨骼在原有病理基礎(chǔ)上受到輕微外力而發(fā)生的骨折。骨折的愈合骨折的愈合是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，基本過(guò)程是先形成肉芽組織，再由成骨細(xì)胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨成為骨痂，依靠骨痂使骨折斷端連接并固定。其過(guò)程表現(xiàn)為骨折后，在骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫毛細(xì)血管和成骨性肉芽組織長(zhǎng)入斷端（骨折線(xiàn)模糊）纖維性骨痂、骨樣骨痂形成（X線(xiàn)不顯影）骨性骨痂形成（不規(guī)則骨影）骨骼重建（應(yīng)力性骨結(jié)構(gòu)形成）組織學(xué)上可概括為骨痂形成期和塑型期骨痂形成示意圖骨折的并發(fā)癥骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、外傷后骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)感染、骨缺血壞死、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)退行性變和骨化性肌炎。CT檢查CT不作為常規(guī)的檢查方法，但對(duì)骨盆、髖、肩、膝等關(guān)節(jié)以及脊柱和面骨外傷的檢查，可以了解這些解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜的部位有無(wú)骨折和骨折碎片的數(shù)目及位置，三維重建是可以立體顯示骨折詳情。MRI檢查先是骨折線(xiàn)不如CT，但可以清晰顯示骨折斷端及周?chē)鲅?、水腫和軟組織損傷情況，以及鄰近組織和臟器損傷情況。骨折后骨髓內(nèi)的水腫或滲出表現(xiàn)為骨折線(xiàn)周?chē)吔缒：拈L(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。骨挫傷是外力作用引起的骨小梁斷裂、出血，再平片和CT上常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。挫傷區(qū)在MRI表現(xiàn)為片狀模糊的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。骨挫傷可以自愈，短期隨訪(fǎng)骨內(nèi)的異常信號(hào)影消失。（2）脊椎骨折患者多有墜落或重物落下沖擊頭肩部史，脊椎受到突然的縱軸性暴力沖擊，使脊椎過(guò)度前曲，使受應(yīng)力的脊椎發(fā)生骨折。常見(jiàn)于活動(dòng)度大的脊椎，如頸5、6，胸11、12和腰1、2。由于外傷機(jī)制和脊柱支重的關(guān)系，骨折斷端常重疊或嵌入。X線(xiàn)表現(xiàn)椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓。由于斷端嵌入，所以不僅看不到骨折線(xiàn)，反而可見(jiàn)橫行不規(guī)則線(xiàn)狀致密影。有時(shí)，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)脊椎后突呈角、側(cè)移。甚至發(fā)生椎體錯(cuò)位。常并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬。也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫突也可發(fā)生骨折。CT可以充分顯示脊椎骨折、骨折類(lèi)型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄以及椎管內(nèi)骨碎片或椎管內(nèi)血腫。還可以對(duì)某些脊髓外傷情況做出判斷。脊椎骨折分爆裂骨折和單純骨折。前者表現(xiàn)為椎體垂直方向的粉碎骨折，正常的外形與結(jié)構(gòu)喪失，骨折片向周?chē)莆灰约白刁w的楔形改變。后者僅表現(xiàn)為椎體密度增高而見(jiàn)不到骨折線(xiàn)，在失狀重建圖像上見(jiàn)椎體變扁。CT較容易發(fā)現(xiàn)各種附件骨折和椎小關(guān)節(jié)脫位，如椎弓骨折和橫突骨折等。MRI可以觀察椎體骨折，椎間盤(pán)突出和韌帶撕裂。同時(shí)還可以觀察脊髓受壓和脊髓挫傷。爆裂骨折除顯示CT所見(jiàn)的骨折線(xiàn)外，在失狀和冠狀位上骨板的皮質(zhì)低信號(hào)帶失去完整性，凹凸不平或部分嵌入椎體。并可見(jiàn)骨折線(xiàn)周?chē)墓谴靷?，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。單純壓縮骨折在失狀面上可見(jiàn)典型的楔形改變，受傷脊椎的信號(hào)改變與爆裂骨折相同。骨折脫位錯(cuò)位的椎體或突入椎管的游離骨折片可壓迫和損傷脊髓，附件骨折和椎間關(guān)節(jié)脫位在MRI上也易于發(fā)現(xiàn)。椎間盤(pán)損傷常見(jiàn)于傷后晚期，損傷的椎間盤(pán)呈退行性改變，信號(hào)變低，在失狀面T2WI上顯示最好。韌帶斷裂脊柱的韌帶等在各成像序列中均呈低信號(hào)，損傷或斷裂后其低信號(hào)影失去正常的連續(xù)性且因水腫或（和）出血而表現(xiàn)為不同的高信號(hào)影。脊髓損傷外傷骨折后脊膜囊和脊髓可受壓、移位，嚴(yán)重時(shí)脊髓內(nèi)可見(jiàn)出血、水腫甚至脊髓斷裂。MRI還可觀察到神經(jīng)根撕脫和硬膜囊撕裂等。脊柱外傷性骨折應(yīng)與脊椎病變所致的椎體壓縮變形鑒別，后者常見(jiàn)椎體或附件骨質(zhì)破壞，波及椎間盤(pán)時(shí)可見(jiàn)椎間隙變窄，椎間盤(pán)破壞或消失，椎旁可見(jiàn)膿腫或軟組織腫塊形成等。32椎間盤(pán)突出（PROTRUSIONOFINTERVERTEBRALDISC）多發(fā)于青壯年，男性多見(jiàn)，常有外傷史或反復(fù)慢性損傷史?？砂l(fā)生頸椎、胸椎與腰椎，以下段腰椎最常見(jiàn)。由纖維環(huán)、髓核與軟骨板三部分構(gòu)成，前方與側(cè)方的纖維環(huán)最堅(jiān)韌。且和堅(jiān)強(qiáng)的前縱韌帶緊密附著；后方的纖維環(huán)最薄，與后縱韌帶疏松相連。椎間盤(pán)突出即纖維環(huán)破裂髓核突出，由于以上解剖原因，大多數(shù)病變均為纖維環(huán)后部破裂，髓核向后突出壓迫周?chē)M織和神經(jīng)根，引起臨床癥狀。椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)屬于軟組織密度，X線(xiàn)不能直接觀察，僅靠椎間隙和椎體骨質(zhì)改變等間接征象來(lái)推測(cè)，臨床疑似椎間盤(pán)病變者，應(yīng)建議CT或MRI檢查。影像學(xué)表現(xiàn)X線(xiàn)平片椎間隙均勻或不對(duì)稱(chēng)性狹窄，前窄后寬；椎體邊緣，尤其是后緣出現(xiàn)骨贅，系椎間盤(pán)退行形變所致；椎體變直或有側(cè)彎；髓核向椎體內(nèi)突出形成SCHML結(jié)節(jié)，可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū)，邊緣有硬化環(huán)，可對(duì)稱(chēng)見(jiàn)于相鄰兩個(gè)椎體的上下面，累及幾個(gè)椎體，常見(jiàn)于胸椎。CT椎間盤(pán)的變形程度由輕到重分為椎間盤(pán)變性、膨出、突出。椎間盤(pán)膨出椎間盤(pán)的邊緣均勻地超出相鄰椎體終板的邊緣，椎間盤(pán)后緣與相鄰終板后緣形態(tài)一致即向前微凹，也可呈平直或?qū)ΨQ(chēng)性均勻一致的輕度弧形。椎間盤(pán)突出直接征象是突出于椎體后緣的局限性弧形軟組織密度影，其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化；間接征象是硬膜外脂肪囊受壓、變形甚至消失，硬膜囊受壓和一側(cè)神經(jīng)根受壓。CT顯示頸椎間盤(pán)突出比較困難。MRI顯示各部位椎間盤(pán)很好椎間盤(pán)變性由于水分丟失，T2WI上椎間盤(pán)高信號(hào)減低，失狀面上可見(jiàn)椎間盤(pán)變扁。椎間盤(pán)膨出除可見(jiàn)椎間盤(pán)變性外，失狀面上可見(jiàn)椎間盤(pán)向前后隆起；在橫斷面上膨出的椎間盤(pán)均勻地超出椎體邊緣，也可表現(xiàn)為椎體后緣光滑的弧形影，突向椎管。硬膜囊和神經(jīng)根受壓不明顯。椎間盤(pán)突出在失狀面上，突出的椎間盤(pán)呈半球狀、舌狀向后或側(cè)后方伸出，其信號(hào)強(qiáng)度與主體部分一致；橫斷面圖像上，突出的椎間盤(pán)呈三角形或半圓形局限突出于椎體后緣，邊緣規(guī)則或略不規(guī)則，可見(jiàn)硬膜外脂肪囊受壓、變形、消失以及硬膜囊、神經(jīng)根受壓，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)脊髓受壓缺血改變。33肌腱和韌帶損傷肌腱斷裂有部分性和完全性。部分?jǐn)嗔咽菗p傷的韌帶肌腱內(nèi)有水腫和出血與尚未斷裂的纖維交織，鄰近的組織內(nèi)可出現(xiàn)水腫和出血。完全斷裂時(shí)可見(jiàn)韌帶和肌腱的位置異常和斷端及鄰近結(jié)構(gòu)的出血和水腫。影像學(xué)表現(xiàn)肌腱和韌帶損傷X線(xiàn)無(wú)直接征象CT損傷后可見(jiàn)其邊緣模糊、腫脹、失去正常形態(tài)甚至呈碎片狀。伴有出血時(shí)可見(jiàn)韌帶內(nèi)和周?chē)胁痪鶆蜉^高密度影。還可以清晰顯示撕脫骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)積液。MRI斷裂時(shí)，無(wú)論在T1WI還是在T2WI斷裂處均為高信號(hào)。部分?jǐn)嗔褧r(shí)低信號(hào)的韌帶或肌腱內(nèi)出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)，但仍可見(jiàn)低信號(hào)的纖維影保持連續(xù)性。完全斷裂時(shí)帶狀低信號(hào)影完全中斷，為水信號(hào)區(qū)取代，其位置和走行方向也可發(fā)生改變。膝關(guān)節(jié)半月板損傷X線(xiàn)片無(wú)助于半月板損傷的診斷。CT只能對(duì)半月板行橫斷掃描，僅可顯示半月板縱形撕裂且敏感性較低，表現(xiàn)受傷的半月板內(nèi)出現(xiàn)線(xiàn)狀低密度影。MRI是一種無(wú)創(chuàng)的半月板檢查方法，敏感性和特異性最高。半月板由纖維軟骨構(gòu)成，他在T1WIT2WI和PDWI均呈高信號(hào)，而半月板的異常表現(xiàn)為相對(duì)的高信號(hào)影。根據(jù)半月板內(nèi)異常信號(hào)分為3級(jí)1級(jí)為半月板內(nèi)點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀高信號(hào)影，不延至關(guān)節(jié)面；2級(jí)為半月板內(nèi)水平走行的線(xiàn)狀高信號(hào)影，常延伸至半月板與關(guān)節(jié)囊的交界處，但不延伸到半月板的關(guān)節(jié)面，它代表半月板的退行性改變；3級(jí)為延伸到半月板關(guān)節(jié)面的線(xiàn)狀或形態(tài)復(fù)雜的高信號(hào)影，表示半月板撕裂。

簡(jiǎn)介：創(chuàng)傷性膈肌破裂1概述創(chuàng)傷性膈肌破裂（TRD）是臨床上少見(jiàn)但嚴(yán)重威脅患者生命的創(chuàng)傷，常合并胸腹部臟器損傷，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜且缺乏典型征象，診斷困難，處理不及時(shí)容易形成膈疝，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道TRD的病死率為36A，并發(fā)癥發(fā)生率為40根據(jù)損傷機(jī)制不同分為鈍性TRD與穿透性TRD2流行病學(xué)TRD占胸腹部創(chuàng)傷的2367?9歲的人群均可發(fā)生，男性高發(fā)，占795?2；鈍性TRD占406X9，穿透性TRD占411Y4；高能量損傷是導(dǎo)致鈍性TRD的主要原因，以交通傷為主，穿透性TRD以刀刺傷為主。左側(cè)膈肌破裂發(fā)生率最高，占617?1，其原因可能有①左側(cè)膈肌較右側(cè)薄弱②右側(cè)膈肌有肝臟的緩沖和保護(hù)；③右利手使用銳器傷及患者左側(cè)膈肌。膈肌破口長(zhǎng)度為0820CM，一般穿透性TRD膈肌裂傷較短，鈍性TRD膈肌裂口較長(zhǎng)。3臨床表現(xiàn)TRD的客觀臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，與膈肌破裂口徑、是否并發(fā)膈疝、疝入胸腔臟器的類(lèi)型和程度、以及合并脊柱腦胸腹部臟器損傷的具體情況密切相關(guān)。TRD常見(jiàn)的臨床癥狀有胸腹部劇烈疼痛、胸悶、氣促、呼吸困難、嘔吐、腹脹、心悸等，常伴有創(chuàng)傷性休克表現(xiàn)。聽(tīng)診肺部時(shí)常發(fā)現(xiàn)下肺呼吸音減弱或者消失，可聞及腸鳴音4診斷TRD誤診及漏診率高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，主要因?yàn)門(mén)RD缺乏特征性表現(xiàn)，急診時(shí)往往時(shí)間倉(cāng)促未行詳細(xì)的檢查，病情危重者又不允許施行有效的輔助檢查，術(shù)前診斷甚為棘手，尤其傷后早期更容易被忽視，初診被忽略者達(dá)94早期診斷需要從以下幾個(gè)方面注意①首先，接診較為嚴(yán)重的胸腹部外傷時(shí)應(yīng)警惕TRD的發(fā)生，仔細(xì)觀察TRD的蛛絲馬跡，如胸腔閉式引流管有胃腸道內(nèi)容物溢出、胸部銳器傷出現(xiàn)腹膜炎體征、腹腔積液、腹腔游離氣體、或者嘔血時(shí)，高度提示TRD②詳細(xì)采集病史，細(xì)心體檢，開(kāi)放性損傷須仔細(xì)探查傷道的方向和深度，尤其傷口在季肋區(qū)、胸腹穿通傷者。如臨床不能排除TRD，則必須密切觀察，必要時(shí)急診手術(shù)探查。③X線(xiàn)檢查對(duì)診斷非常實(shí)用，如發(fā)現(xiàn)膈肌境界模糊或升高、胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣泡或氣液平面等，不能排除TRD螺旋CT分辨率高、檢查迅速，對(duì)膈肌顯像清晰，不僅能夠發(fā)現(xiàn)膈肌破裂部位及疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器，而且三維重建還可發(fā)現(xiàn)不全性膈肌損傷的細(xì)微表現(xiàn)，冠狀位、矢狀位、最大密度投影可清楚顯示膈肌破口，顯示的膈肌破口即“頸圈征”是診斷的有力證據(jù)，對(duì)TRD的診斷具有較高的敏感性和特異性。MSCT能夠直觀顯示膈肌破口的形態(tài)、位置、大小，有助于幫助外科醫(yī)師客觀評(píng)估病情并制定正確的手術(shù)方案④剖胸腹探查時(shí)必須認(rèn)真檢查膈肌，開(kāi)放性損傷可僅探查傷道同側(cè)膈肌，而閉合性傷應(yīng)注意探查雙側(cè)膈肌，防止漏診。⑤電視胸腔鏡檢查是明確膈肌破裂的有效方法，而且能夠同期完成治療，安全可行，具有較好的應(yīng)用前景。5治療治療原則①診斷明確，均需手術(shù)治療；②優(yōu)先處理危及生命的損傷。就手術(shù)時(shí)機(jī)而言，一般認(rèn)為腹腔臟器進(jìn)入胸腔較多，肺被壓縮萎陷，心臟、縱隔移位，嚴(yán)重影響患者呼吸、循環(huán)功能，疝入內(nèi)容物發(fā)生嵌頓或絞窄者，應(yīng)緊急進(jìn)行手術(shù)對(duì)于TRD伴休克的患者，應(yīng)邊抗休克治療邊急診手術(shù)搶救，盡快終止出血；TRD已明確診斷，但合并傷嚴(yán)重，需緊急處理，對(duì)無(wú)需開(kāi)胸、開(kāi)腹者TRD則可繼續(xù)嚴(yán)密觀察，優(yōu)先處理合并傷，待全身情況穩(wěn)定后及早手術(shù)。手術(shù)原則①遵循損害控制外科技術(shù)，方法盡量簡(jiǎn)單有效②優(yōu)先處理危及生命的損傷后再行膈肌修補(bǔ)③仔細(xì)探查，防止漏診手術(shù)入路選擇主要有4種①經(jīng)胸手術(shù)入路胸部創(chuàng)傷嚴(yán)重，如進(jìn)行性血胸、疑有心臟大血管損傷、張力性氣胸、氣管或支氣管斷裂、胸腔閉式引流量進(jìn)行性增加、肺壓縮無(wú)改善，而腹部體征相對(duì)較輕者右側(cè)膈肌損傷和陳舊性膈疝者②經(jīng)腹手術(shù)入路腹部創(chuàng)傷嚴(yán)重，疑有肝、脾、大血管損傷，腹腔內(nèi)空腔臟器破裂，腹膜炎體征明顯，胸部創(chuàng)傷較輕，胸部作胸腔閉式引流，剖腹探查先處理腹腔內(nèi)臟器損傷。③經(jīng)胸經(jīng)腹手術(shù)入路胸部創(chuàng)傷、腹部創(chuàng)傷均嚴(yán)重，同時(shí)分別開(kāi)胸、開(kāi)腹處理胸、腹內(nèi)損傷。④胸腹聯(lián)合切口入路，對(duì)呼吸循環(huán)影響較大，一般不主張。對(duì)于膈疝手術(shù)要點(diǎn)主要有還納并修補(bǔ)胸腹腔臟器，修復(fù)破裂的膈肌，重建胸腹腔的解剖關(guān)系。膈疝手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷疝入胃腸的活力。盲目切除增加器官損失和手術(shù)并發(fā)癥，遺留血供障礙的胃腸將導(dǎo)致延遲性破裂的惡果。TRD的修補(bǔ)方法主要的修復(fù)方式是使用粗絲線(xiàn)一期褥式縫合裂口。①直接縫合適用于膈肌單純裂傷②膈肌與胸壁重建手術(shù)適用于膈肌胸壁附著處大片撕裂傷，做膈肌與胸壁筋膜及肋間肌縫合③帶蒂肝圓韌帶修補(bǔ)適用于膈肌嚴(yán)重挫裂傷，單純縫合不夠牢固，可用帶蒂肝圓韌帶覆蓋加固。④帶蒂心包片修補(bǔ)適用于左側(cè)隔肌近縱隔處大片挫裂傷，直接縫合張力過(guò)高。⑤醫(yī)用絳淪補(bǔ)片修補(bǔ)適用于膈肌廣泛嚴(yán)重挫裂傷伴缺損的病例，可直接在電視胸腔鏡VATS輔助下采用內(nèi)鏡切割縫合技術(shù)或內(nèi)鏡縫合器進(jìn)行破裂膈肌修補(bǔ)。

簡(jiǎn)介：假體周?chē)侨芙馕覀兞私舛嗌賲呛Ｉ节w輝上海長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科專(zhuān)業(yè)中心假體周?chē)侨芙馕覀冎蓝嗌贇v史告訴我們什么我們知道什么“顆粒病”概念的提出顆粒導(dǎo)致骨溶解的機(jī)制研究成果不同“性質(zhì)”顆粒的細(xì)胞與免疫反應(yīng)個(gè)體差異與過(guò)敏反應(yīng)我們所不知或知之甚少的問(wèn)題研究方向與課題歷史1960S’SIRJOHNNLEY對(duì)人工關(guān)節(jié)的貢獻(xiàn)低摩擦關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)METALTOPEΦ22MMHEAD骨水泥的應(yīng)用PAMMA感染率的降低GREENHOUSE男，52歲，AS，THA后18年懷疑與骨水泥有關(guān)“骨水泥病”最早由JOHNNLEY描述（1975）囊性骨侵蝕HARRIS在1976年報(bào)道了股骨近端骨溶解在非骨水泥假體中發(fā)現(xiàn)與骨水泥假體周?chē)嗨频墓侨芙饽p所致骨溶解“顆粒病”概念的提出翻修術(shù)中偽膜和肉芽組織的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)磨損顆粒位于單核吞噬細(xì)胞漿和組織細(xì)胞間質(zhì)。巨細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)較大的磨損顆粒?！邦w粒病”概念的提出偽膜與骨溶解產(chǎn)物的組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)磨損顆粒有效腔隙與顆粒移動(dòng)顆粒導(dǎo)致的細(xì)胞學(xué)反應(yīng)顆粒導(dǎo)致的生物學(xué)反應(yīng)促使實(shí)驗(yàn)室研究的深入骨溶解的機(jī)制研究CLINCALBASIC多種假說(shuō)磨損碎屑假說(shuō)炎癥激活假說(shuō)免疫凋亡假說(shuō)成果磨損顆粒的核心地位RANKRANKL軸的激活顆粒產(chǎn)生的原因假體界面的磨損關(guān)節(jié)界面組配界面假體骨（骨水泥）界面假體侵蝕導(dǎo)致的微動(dòng)氧化反應(yīng)（金屬、PE）輕微的病原污染磨損顆粒的特性研究UHMWPE顆粒最常見(jiàn)直徑在02至10M形狀各異骨水泥顆粒金屬顆粒陶瓷顆粒其他顆粒磨損顆粒的特性研究磨損率增加出現(xiàn)骨溶解骨溶解嚴(yán)重的區(qū)域磨損顆粒的濃度較高誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄活性和細(xì)胞因子釋放與磨損顆粒的總量有關(guān)骨溶解機(jī)制研究成果細(xì)胞學(xué)反應(yīng)1顆粒吞噬作用相關(guān)的細(xì)胞巨噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，單核巨細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞相關(guān)的細(xì)胞因子腫瘤壞死因子TNFIL1IL6前列腺素PGE2基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）初期的細(xì)胞反應(yīng)局限的炎性抗炎反應(yīng)纖維組織形成包裹假體形成滑膜液、滑膜襯里膜和肉芽腫組織富含巨噬細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，巨細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞后期細(xì)胞反應(yīng)分泌促炎癥細(xì)胞因子，明膠酶和蛋白酶形成惡性循環(huán)由于磨損顆粒耐酶解和消化假體周?chē)侨芙鈨?nèi)植物失敗骨溶解的生物學(xué)機(jī)制研究成果磨損顆粒的識(shí)別小型顆粒的吞噬反應(yīng)細(xì)胞表面反應(yīng)促炎癥細(xì)胞因子的釋放TNFIL1IL1ΒIL6RANKL和PGE2刺激骨質(zhì)丟失靶細(xì)胞為破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞RANKRANKL軸發(fā)揮主要作用RANKRANKL通路RANKRECEPTFACTIVATIONOFNFKB位于破骨細(xì)胞前體細(xì)胞表面可與RANKL結(jié)合RANKLRECEPTFACTIVATIONOFNFKBLIG由成骨細(xì)胞和骨髓干細(xì)胞表達(dá)啟動(dòng)破骨信號(hào)傳導(dǎo)OPGOSTEOPROTEGERIN由成骨細(xì)胞和骨髓干細(xì)胞表達(dá)可與RANKL結(jié)合抑制破骨活動(dòng)RANKRANKL和OPG的關(guān)系預(yù)防策略BASICCLINIC減少顆粒產(chǎn)生改善摩擦機(jī)制假體設(shè)計(jì)與摩擦副、假體穩(wěn)定技術(shù)阻止顆粒移動(dòng)有效腔隙、假體設(shè)計(jì)與手術(shù)技術(shù)抗炎癥制劑、抗氧化劑抑制破骨細(xì)胞活性成骨生長(zhǎng)因子早期預(yù)警與干預(yù)我們還不知道或知之甚少的臨床醫(yī)生希望知道的PE嚴(yán)重磨損但并無(wú)骨溶解的病例個(gè)體差異的原因無(wú)顯著磨損但出現(xiàn)明顯骨溶解的病例個(gè)體高敏狀態(tài)假體骨周?chē)亩喾N顆粒對(duì)骨溶解的影響不同顆粒對(duì)骨溶解的責(zé)任與相互作用陶瓷顆粒對(duì)骨溶解的影響HA涂層對(duì)骨溶解的影響新材料的磨損顆粒問(wèn)題顆粒以外的因素CLINICALBASICTRANSLATIONALRESEARCHTHANKYOUFATTENSION

簡(jiǎn)介：1第三章肌學(xué)2第一節(jié)總論一、肌的形態(tài)和構(gòu)造肌腹肌腱腱劃闊肌腱膜輪匝肌二腹肌3二肌的起止4第二節(jié)軀干肌一、背?。ㄒ唬┬狈郊∥挥陧?xiàng)部和背上部的淺層位置作用使肩胛骨向脊柱靠攏；上部肌束可上提肩胛骨；下部肌束使肩胛骨下降。如果肩胛骨固定，一側(cè)肌收縮使頸向同側(cè)屈、臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)同時(shí)收縮可使頭后仰。（二）背闊肌位置位于背下部作用使肱骨內(nèi)收、旋內(nèi)和后伸。當(dāng)上肢上舉被固定時(shí)，可引體向上。斜方肌背闊肌5（三）豎脊肌骶棘?。┛v列于軀干的背面，脊柱兩側(cè)的溝內(nèi)。作用使脊柱后伸和仰頭，一側(cè)收縮時(shí)則使脊柱側(cè)屈。胸腰筋膜豎脊肌位置6二、胸肌胸肌可分為胸上肢肌和胸固有肌。（一）胸上肢肌1、胸大肌位置胸前外側(cè)壁上部淺層。作用使肱骨內(nèi)收、旋內(nèi)和前屈。如上肢固定可上提軀干，也可上提肋以助吸氣。2、胸小肌3、前鋸肌胸大肌胸小肌前鋸肌7（二）胸固有肌1、肋間外肌位于各肋間隙的淺層，能提肋助吸氣。肋間外膜2、肋間內(nèi)肌位于肋間外肌的深面，可降肋助呼氣。肋間內(nèi)膜肋間外肌肋間內(nèi)肌8三、膈位于胸腹腔之間，成為胸腔的底和腹腔的頂。中心腱膈腳三個(gè)裂孔主動(dòng)脈裂孔第12胸椎高度，主動(dòng)脈和胸導(dǎo)管通過(guò)。食管裂孔第10胸椎高度，食管和迷走神經(jīng)通過(guò)。腔靜脈孔第8胸椎水平，通過(guò)下腔靜脈。作用主要的呼吸肌。與腹肌同時(shí)收縮，增加腹壓。主動(dòng)脈裂孔食管裂孔腔靜脈孔9四、腹肌（一）前外側(cè)群1、腹外斜肌位于腹前外側(cè)部的淺層腹外斜肌腱膜的下緣卷曲增厚連于髂前上嵴與恥骨結(jié)節(jié)之間。腹股溝韌帶腹外斜肌腹股溝韌帶102、腹內(nèi)斜肌在腹外斜肌深面腹內(nèi)斜肌3、腹橫肌在腹內(nèi)斜肌深面腹橫肌114、腹直肌腹肌的作用位于腹前壁正中線(xiàn)的兩旁腹直肌1、共同保護(hù)腹腔臟器及維持腹內(nèi)壓，保持腹腔臟器位置的固定。2、增加腹壓以助排便、分娩、嘔吐和咳嗽等功能。3、降肋助呼氣。4、使脊柱前屈、側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)。（二）后群（三）腹部的筋膜（四）腹股溝管12第三節(jié)頭頸肌一、頭?。ㄒ唬┟婕?、顱頂肌枕額肌帽狀腱膜額腹枕腹2、眼輪匝肌3、口周?chē)】谳喸鸭?、頰肌帽狀腱膜額腹枕腹眼輪匝肌口輪匝肌頰肌13（二）、咀嚼肌包括咬肌、顳肌、翼外肌和翼內(nèi)肌，均配布于下頜關(guān)節(jié)周?chē)瑓⒓泳捉肋\(yùn)動(dòng)。翼內(nèi)肌翼外肌顳肌起于顳窩止于下頜骨冠突咬肌14二、頸肌頸肌可依其所在位置分為頸淺肌群、舌骨上、下肌群和頸深肌群。（一）頸淺肌群1、頸闊肌2、胸鎖乳突肌位置斜列于頸部?jī)蓚?cè)作用一側(cè)肌收縮使頭向同側(cè)傾斜，臉轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；兩側(cè)收縮可使頭后仰。（二）舌骨上、下肌群胸骨舌骨?。ㄆ渖蠲媸切毓羌谞罴。┘珉紊喙羌〖谞钌喙羌《辜∏o突舌骨肌下頜舌骨?。ㄆ渖蠲媸穷W舌骨?。┬劓i乳突肌15（三）頸深肌群位于脊柱頸部?jī)蓚?cè)和前方，主要有前、中斜角肌斜角肌間隙是前、中斜角肌與第1肋之間的間隙，有鎖骨下動(dòng)脈和臂叢通過(guò)。前斜角肌16三角肌肱二頭肌第四節(jié)上肢肌一、上肢帶肌（一）三角?。ǘ霞。ㄈ录《?、臂?。ㄒ唬┣叭?、肱二頭肌屈肘關(guān)節(jié)；當(dāng)前臂屈曲并處于旋前位時(shí)，能使其旋后，還能協(xié)助屈肩關(guān)節(jié)。（四）小圓?。ㄎ澹┐髨A肌（六）肩胛下肌172、喙肱肌使肩關(guān)節(jié)屈曲和內(nèi)收3、肱肌屈肘關(guān)節(jié)（二）后群肱三頭肌伸肘關(guān)節(jié)，長(zhǎng)頭尚可使肩關(guān)節(jié)伸和內(nèi)收。肱三頭肌喙肱肌肱肌18肱橈肌旋前圓肌橈側(cè)腕屈肌掌長(zhǎng)肌尺側(cè)腕屈肌拇長(zhǎng)屈肌指深屈肌三、前臂肌指淺屈?。ㄒ唬┣叭?9（二）后群橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌橈側(cè)腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸肌旋后肌拇長(zhǎng)展肌拇短伸肌拇長(zhǎng)伸肌示指伸肌20四、手肌可分為外側(cè)、中間和內(nèi)側(cè)三群（一）外側(cè)群拇收肌內(nèi)收拇指和屈拇指近節(jié)指骨（二）中間群1、蚓狀肌屈25掌指關(guān)節(jié)，伸指間關(guān)節(jié)2、骨間肌骨間掌側(cè)肌3塊，使第2、4、5指內(nèi)收并屈掌指關(guān)節(jié)，伸指間關(guān)節(jié)。骨間背側(cè)肌4塊，外展24指，屈掌指關(guān)節(jié)，伸指間關(guān)節(jié)。拇收肌蚓狀肌骨間掌側(cè)肌骨間背側(cè)肌21第五節(jié)下肢肌一、髖?。ㄒ唬┣叭?、髂腰肌腰大肌髂肌作用使髖關(guān)節(jié)屈和旋外；下肢固定時(shí)，可使軀干和骨盆前屈。起自腰椎體側(cè)面和橫突起自髂窩腰大肌髂肌區(qū)分22（二）后群1、臀大肌使髖關(guān)節(jié)伸和旋外2、臀中、小肌使髖關(guān)節(jié)外展3、梨狀肌使髖關(guān)節(jié)旋外臀大肌梨狀肌23二、大腿?。ㄒ唬┣叭?、縫匠肌屈髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，使屈曲的膝關(guān)節(jié)旋內(nèi)。2、股四頭肌伸膝，股直肌還有屈髖作用縫匠肌股直肌股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股中間肌24長(zhǎng)收肌恥骨肌股薄肌大收肌短收肌（二）內(nèi)側(cè)群使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋25（三）后群1、股二頭肌屈膝、伸髖；屈膝時(shí)，可使小腿旋外2、半腱肌3、半膜肌屈膝、伸髖；屈膝時(shí)，使小腿旋內(nèi)股二頭肌半腱肌半膜肌26三、小腿?。ㄒ唬┣叭湖勀搁L(zhǎng)伸肌趾長(zhǎng)伸肌脛骨前肌（二）外側(cè)群腓骨長(zhǎng)?。韫嵌碳。?7（三）后群1、淺層小腿三頭肌2、深層包括腘肌、趾長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌趾長(zhǎng)屈肌母長(zhǎng)屈肌比目魚(yú)肌腓腸肌

簡(jiǎn)介：中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎浙江省榮軍醫(yī)院張新根骨性關(guān)節(jié)炎OSTEOARTHRITIS，OA概念是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)增生為病理性特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病。又稱(chēng)退行性骨關(guān)節(jié)病是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病尤其危害老年人健康并給社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。背景調(diào)查美國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示OA是導(dǎo)致50歲以上男性喪失工作能力的第2號(hào)殺手僅次于心血管疾病。ARDENNNEVITTMCOSTEOARTHRITISEPIDEMIOLOGYJARTHRITISRHEUM2006201325隨著世界及我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加速，OA已越來(lái)越成為醫(yī)患乃至社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)話(huà)題。是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病，可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)其患病率隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)女性較男性多見(jiàn)。對(duì)北京城區(qū)隨機(jī)抽取的2500多名60歲以上老年人的膝、髖及手部OA的調(diào)查北京老年婦女膝關(guān)節(jié)放射學(xué)OA的患病率高達(dá)466其中約13符合臨床OA放射學(xué)OA同時(shí)伴有癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，高于同年齡段美國(guó)白人老年女性放射學(xué)OA348臨床OA116，北京老年男性膝關(guān)節(jié)放射學(xué)OA和臨床OA患病率分別為276和71，與美國(guó)白人老年男性相似30869手關(guān)節(jié)OA患病率北京老年人則低于美國(guó)男性放射學(xué)OA445VS762臨床OA30VS117；髖關(guān)節(jié)OA患病率北京老年人顯著低于美國(guó)放射學(xué)OA男性08VS45女性0408VS3855。發(fā)病部位OA可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)。常見(jiàn)的部位包括手近端和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)第1腕掌關(guān)節(jié)、足尤其是第1跖趾關(guān)節(jié)膝、髖和脊柱特別是頸椎和腰椎。OA的臨床表現(xiàn)臨床上主要依靠癥狀和影像學(xué)檢查。最常見(jiàn)的癥狀是關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵這種疼痛和發(fā)僵感可于活動(dòng)后有所緩解但過(guò)度活動(dòng)后又會(huì)導(dǎo)致癥狀加重。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎KNEEOSTEOARTHRITISKOA是中老年人易患的一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。累及脛股關(guān)節(jié)為主的主要臨床表現(xiàn)患者常有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，尤其蹲起、上下樓等動(dòng)作明顯疼痛加重，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)畸形，影響正常的工作與生活?；糘A危險(xiǎn)因素系統(tǒng)性因素與OA發(fā)生發(fā)展相關(guān)的機(jī)體全身的狀態(tài)，包括年齡、性別及激素水平、種族、遺傳、骨密度以及營(yíng)養(yǎng)狀況。局部性因素可能導(dǎo)致OA受累關(guān)節(jié)局部生物力學(xué)及微環(huán)境異常的因素，包括肥胖、外傷史、職業(yè)因素、運(yùn)動(dòng)及生物力學(xué)異常。骨性關(guān)節(jié)炎OA的發(fā)病機(jī)理目前該病的病因和發(fā)病機(jī)制并不明確臨床尚缺乏有效的治療手段因此弄清OA的病因病機(jī)成為醫(yī)務(wù)工作者面臨的課題之一。理論基礎(chǔ)學(xué)說(shuō)骨內(nèi)壓增高；細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)；基質(zhì)金屬蛋白酶酶降解學(xué)說(shuō)；自由基學(xué)說(shuō)；免疫因素方面。1、骨內(nèi)壓增高1983年CARSEN首次提出骨內(nèi)高壓概念。由于骨血液動(dòng)力學(xué)的改變?cè)诠撬枨蝗莘e不變的前提下增加內(nèi)容物引起壓力增高就表現(xiàn)為骨內(nèi)壓力增高。骨內(nèi)壓增高與骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系營(yíng)養(yǎng)血管的血流減少，營(yíng)養(yǎng)障礙引起骨小梁的損害；骨小梁在修復(fù)改建過(guò)程中引起骨質(zhì)硬化，而關(guān)節(jié)軟骨損害的始動(dòng)機(jī)制之一就是軟骨下骨的硬化梯度增加，吸收振蕩的能力降低使軟骨承受的壓力增大；同時(shí)硬化的軟骨下骨還可以作用于關(guān)節(jié)的構(gòu)型，影響軟骨和骨的順應(yīng)性及負(fù)重時(shí)的最大接觸面積。這些都可以加重關(guān)節(jié)軟骨的損害，導(dǎo)致退行性改變及骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。骨內(nèi)壓升高后動(dòng)靜脈壓差縮小，營(yíng)養(yǎng)血管的血流減少，首先是損害養(yǎng)分和氣體交換到關(guān)節(jié)軟骨，可能引發(fā)軟骨的降解變化，第二是造成軟骨下骨細(xì)胞的凋亡，會(huì)啟動(dòng)破骨細(xì)胞性骨吸收的增加，同時(shí)軟骨下骨重塑、骨轉(zhuǎn)換增加，軟骨下骨硬化，造成對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的支撐及吸收震蕩的能力下降，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損害。2、細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)細(xì)胞因子CK是能調(diào)節(jié)細(xì)胞生理功能、參與免疫應(yīng)答和介導(dǎo)炎癥反應(yīng)等多種生物學(xué)效應(yīng)的小分子多肽或糖蛋白，根據(jù)CK對(duì)代謝的調(diào)節(jié)作用特征，將其分為分解性細(xì)胞因子和合成性細(xì)胞因子。二者之間的平衡維持著軟骨基質(zhì)合成代謝和分解代謝的平衡，是骨性關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)的降解和破壞的基本原因。目前研究所知與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的CK白介素IL、腫瘤壞死因子TNF、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF、脂聯(lián)素、熱休克蛋白70HSP70等。軟骨細(xì)胞是關(guān)節(jié)軟骨中唯一的細(xì)胞，軟骨細(xì)胞在軟骨形成、代謝及修復(fù)中起著重要的作用。關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖和凋亡正常情況下處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使關(guān)節(jié)軟骨在總體上保障其細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)和功能的穩(wěn)定。軟骨細(xì)胞凋亡過(guò)盛可能是軟骨退變發(fā)展成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要原因之一。3、基質(zhì)金屬蛋白酶降解學(xué)說(shuō)基質(zhì)金屬蛋白酶MATRIXMETALLOPROTEINASEMMPS是一類(lèi)廣泛存在于結(jié)締組織中的結(jié)構(gòu)相似、酶活性依賴(lài)于ZN2的蛋白酶超家族，已發(fā)現(xiàn)有20種組成MMPS家族。MMPS家族MMPS按其被發(fā)現(xiàn)的順序可分為MMP1MMP20，按其作用底物的不同又可分為5類(lèi)膠原酶MMP1813、明膠酶MMP29、基質(zhì)溶解素MMP310L1、膜型MMP1417、其他MMPSMMP47121920。MMPS的主要生物活性是降解細(xì)胞外基質(zhì)ECM中的各種基質(zhì)蛋白此外激活的MMPS還可切除MMPS酶原的前肽使其激活而產(chǎn)生瀑布式放大效應(yīng)。4、自由基學(xué)說(shuō)自由基是含有1個(gè)或多個(gè)未配對(duì)的電子，具有很強(qiáng)反應(yīng)活性的基團(tuán)，其可對(duì)氨基酸、多肽和蛋白質(zhì)進(jìn)行化學(xué)修飾，改變其結(jié)構(gòu)和功能，增加其對(duì)蛋白水解酶的敏感性，促進(jìn)其降解，使細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，成為許多疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。自由基可作用于軟骨細(xì)胞膠原合成的轉(zhuǎn)錄、翻譯、羥化等多個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)DNA及合成膠原所需酶造成損傷；并且自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化作用可損害膠原合成的場(chǎng)所內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。骨關(guān)節(jié)炎病人線(xiàn)粒體內(nèi)主要抗氧化蛋白線(xiàn)粒體錳超氧化物歧化酶SOD2表達(dá)下降，軟骨細(xì)胞內(nèi)活性氧增加，線(xiàn)粒體腫瘤壞死因子受體相關(guān)蛋白1TRAP1表達(dá)增加，氧化還原失衡促進(jìn)軟骨降解。MULLAJI等通過(guò)在成年牛的關(guān)節(jié)軟骨中氧化的壓力誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)志物ⅡA和3B3表達(dá)增強(qiáng)的試驗(yàn)證明，一次暴露于高水平的氧化強(qiáng)化劑H2O2導(dǎo)致了基因的表達(dá)和抗體的抗原決定基，與實(shí)驗(yàn)性骨性關(guān)節(jié)炎中觀察到的早期退行性改變一致。5、免疫因素在OA的研究中曾被認(rèn)為是單純機(jī)械性因素所致的病人中，在機(jī)械因素去除后，OA的進(jìn)展并未停止。于是有些學(xué)者推測(cè)OA的發(fā)生可能與免疫因素有關(guān)。實(shí)驗(yàn)證明，OA患者關(guān)節(jié)液中IGA、IGM和IGC的含量下降且有補(bǔ)體C3沉著，因而降低了對(duì)炎癥的反應(yīng)能力，且關(guān)節(jié)易感染，形成難以治愈的滑膜炎。但也有相反的結(jié)論報(bào)道，YANG等經(jīng)檢測(cè)OA患者血液中IGG的含量增加，證實(shí)免疫反應(yīng)增強(qiáng)與骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展相關(guān)。RAIMUND等認(rèn)為關(guān)節(jié)滑膜浸潤(rùn)聚集的T淋巴細(xì)胞可以激活CD69、CD25、CD38、CD43、CD45和組織相容性白細(xì)胞抗原HLACLASSII，進(jìn)而產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞的破壞。諸多因素影響軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)尤其是I型膠原、蛋白聚糖質(zhì)和量的改變是導(dǎo)致OA軟骨喪失其正常生物力學(xué)特性的直接原因。其中關(guān)節(jié)軟骨的降解和破壞可能與各種關(guān)節(jié)軟骨酶的代謝有密切關(guān)系?？傊切躁P(guān)節(jié)炎是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)疾患，其發(fā)生可能是一種因素或多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，也就是說(shuō)OA的發(fā)生發(fā)展過(guò)程有多種因素的參與和介導(dǎo)，發(fā)病機(jī)質(zhì)至今仍無(wú)法明確，但OA的研究也在逐步深入，未來(lái)對(duì)OA的認(rèn)識(shí)一定會(huì)取得深遠(yuǎn)的突破。中藥對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的治療進(jìn)展中藥的作用機(jī)理引起膝OA從軟骨退化開(kāi)始，繼而發(fā)生其骨質(zhì)和滑膜的改變。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)其病機(jī)和中藥的作用機(jī)制的研究也取得了進(jìn)展。中醫(yī)認(rèn)為本病主要為筋骨失養(yǎng)，是肝腎虛弱所致。這與血瘀氣滯病較為相似，因而中藥醫(yī)補(bǔ)腎壯骨和養(yǎng)血柔肝類(lèi)為主?，F(xiàn)代藥理研究補(bǔ)益肝腎可改善微循環(huán)、防止自由基過(guò)量產(chǎn)生、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌狀態(tài)、增強(qiáng)免疫功能，使軟骨蛻變等表現(xiàn)得到改善和修復(fù)，從而達(dá)到防治和改善病情的目的。同時(shí)配以活血通絡(luò)、溫經(jīng)止痛之品。它們?cè)诟纳栖浌羌?xì)胞功能、促進(jìn)軟骨修復(fù)、抑制滑膜炎性改變、延緩軟骨退變等方面也能起積極作用。丹參主要成分丹參酮I、II、IIA，主要功效為活血化瘀暢行血脈、通利關(guān)節(jié)、行血分、苦降開(kāi)泄以散瘀等。研究發(fā)現(xiàn)馬錢(qián)子及其主要單體成分馬錢(qián)子堿等對(duì)軟骨細(xì)胞凋亡及合成代謝有較大影響。其對(duì)兔膝OA有一定保護(hù)作用，對(duì)正常軟骨細(xì)胞有促進(jìn)增值而無(wú)誘導(dǎo)凋亡作用。馬錢(qián)子及其主要單體馬錢(qián)子堿在一定劑量時(shí)對(duì)不同途徑下誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞凋亡有抑制作用，并在抑制軟骨細(xì)胞凋亡的同時(shí)對(duì)軟骨細(xì)胞合成代謝功能有一定的改善作用。非手術(shù)療法健康教育使患者對(duì)KOA有所了解提高患者對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)提倡健康的生活方式教會(huì)患者保護(hù)膝關(guān)節(jié)的原則和方法。隨著人們衛(wèi)生保健意識(shí)的增強(qiáng)飲食、營(yíng)養(yǎng)、減肥等良好的生活方式在KOA治療中受到越來(lái)越多的重視行走及游泳等運(yùn)動(dòng)不但對(duì)輕中度KOA患者有效而且對(duì)重度患者也有效。關(guān)節(jié)保護(hù)性措施適當(dāng)休息、減肥防止關(guān)節(jié)過(guò)度運(yùn)動(dòng)和過(guò)度負(fù)重避免機(jī)械性損傷。物理療法多適用于KOA的慢性期，對(duì)解除亞急性期炎癥也有較好的療效?？蛇x用多種理療形式，包括熱敷、電療、磁療、紅外線(xiàn)、低能量激光、水療、礦泉浴、沙療、泥療、蠟療及離子透入法等。藥物治療藥物治療在本病治療中占有重要地位，常用藥物有1解熱鎮(zhèn)痛藥最常用的是對(duì)乙酰氨基酚。膝關(guān)節(jié)炎一線(xiàn)藥物，安全有效，耐受性良好，能緩解中度以下膝關(guān)節(jié)疼痛，但對(duì)較嚴(yán)重的疼痛，效果不佳，用量若2GD，有發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)。2非甾體類(lèi)消炎藥NSAIDS是治療骨性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)用藥，常用的有吲哚美辛、阿司匹林等，而這些藥物副作用大。有人主張盡量選用選擇性抑制環(huán)氧化酶2的非甾體類(lèi)抗炎藥如尼美舒利、美洛昔康、羅非昔布、塞來(lái)昔布及曲馬朵等。此外，還有雙氯芬酸乳膠劑及芬太尼貼劑等外用。3軟骨營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物應(yīng)用日漸廣泛，如硫酸萄糖胺硫酸軟骨素及戊聚糖多硫酸鈉等。此類(lèi)藥效果較非甾體消炎藥物好，作用較持久，但藥物起效慢，大多在46周后起效停藥后作用持續(xù)48周。此類(lèi)藥物還有萄糖胺聚糖、S腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。4骨重吸收劑雙磷酸鹽可抑制膠原酶和前列腺素活性，使軟骨層增厚，并抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收。新一代雙磷酸鹽藥物氯甲雙磷酸二鈉骨磷CLODRONATE、帕米磷酸鈉博寧PAMIDRONATE、阿侖磷酸鈉固邦A(yù)LENDRONATE和TILUDRONATE。細(xì)胞因子如胰島素生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素、受體拮抗劑或腫瘤壞死因子、受體拮抗劑等，能延緩和阻止骨關(guān)節(jié)炎軟骨降解，增加軟骨基質(zhì)的合成，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，但有待于進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。膝關(guān)節(jié)腔穿刺、灌洗及腔內(nèi)給藥療法首先進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔穿刺，確認(rèn)已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗術(shù)，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥代謝產(chǎn)物，然后將透明質(zhì)酸鈉注射液2毫升注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。也可用醋酸潑尼松龍2ML或得寶松2ML與05的利多卡因35ML配制成混合溶液進(jìn)行膝關(guān)節(jié)腔注射。針灸療法常規(guī)針灸取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。對(duì)膝關(guān)節(jié)熱重加大椎、曲池、合谷；濕重加三陰交；氣滯血瘀加膈腧；運(yùn)用提插、捻轉(zhuǎn)、蒼龍擺尾手法，20次為1個(gè)療程。電針取犢鼻、膝眼、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、合谷、太沖、阿是穴等。得氣后接電針治療儀，用連續(xù)波或疏密波，刺激強(qiáng)度以能耐受為宜，1次D，10次為1個(gè)療程。膝關(guān)節(jié)小針刀剝離術(shù)運(yùn)用小針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)周?chē)袋c(diǎn)區(qū)，進(jìn)行縱橫疏通、鏟削和切割等手法，以切開(kāi)瘢痕組織，松解組織粘連；同時(shí)運(yùn)用小針刀的針刺作用，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，達(dá)到“通則不痛”之治療目的。小針刀療法患者均不同程度存在著膝關(guān)節(jié)的僵硬、膝周壓痛和活動(dòng)受限，并在膝周檢查到數(shù)目不等的痛點(diǎn)或條索狀筋節(jié)，而這些痛點(diǎn)或條索物的所在部位多是肌腱、韌帶、脂肪墊的所在部位，這一體征說(shuō)明，膝OA在病理改變上客觀存在著膝關(guān)節(jié)肌腱、韌帶、脂肪等軟組織粘連、變性和無(wú)菌性炎癥改變。小針刀是將針刺療法的針和手術(shù)療法的刀融為一體把兩種器械的治療作用有機(jī)地結(jié)合到一起，既具有針刺刺激作用又具有刀的松解作用，取其“針”對(duì)痛點(diǎn)進(jìn)行針刺，可疏通經(jīng)脈，通調(diào)氣血，從而減輕或消除局部無(wú)菌性炎癥刺激；取其“刀”對(duì)變性、粘連的肌腱、韌帶進(jìn)行鏟剝，可直接切斷病灶部位的高應(yīng)力纖維，在靜態(tài)下解除痙攣?zhàn)冃约‰?、韌帶的殘余張力，在動(dòng)態(tài)下，調(diào)整膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布，由此減輕或消除不正常應(yīng)力對(duì)病損區(qū)域造成的刺激。中醫(yī)手法手法能糾正不良應(yīng)力，改善關(guān)節(jié)囊及韌帶系統(tǒng)功能，阻斷病程發(fā)展，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的功能愈合。手法以穴位和痛點(diǎn)按壓、膝周軟組織松解、捏拿揉髕、拉伸關(guān)節(jié)為主。具體如下患者取仰臥位，患膝伸直，先雙手拿捏患腿，從大腿至踝上反復(fù)35次，以拇指揉按髕骨周?chē)?5MIN，以拇指點(diǎn)按鶴頂、犢鼻、足三里、陽(yáng)陵泉、血海等穴30S1MIN。然后反復(fù)伸屈膝關(guān)節(jié)數(shù)次，1次D。推拿股四頭肌5次，然后點(diǎn)揉髕骨上、下、左、右，膝內(nèi)、外側(cè)間隙約30次，屈曲關(guān)節(jié)20次。此法2次D，7D為1個(gè)療程。中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥內(nèi)治法按照臨床辨證將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型。對(duì)氣滯血瘀型采用羌活、獨(dú)活、秦艽、紅花、桃仁、地龍、干草、牛膝、川芎、當(dāng)歸等。兼濕熱加蒼術(shù)、黃柏；兼血虛加阿膠、雞血藤；關(guān)節(jié)痛加白花蛇；關(guān)節(jié)冷痛加附片、桂枝血瘀加忍冬藤；關(guān)節(jié)腫硬合用二陳湯。對(duì)寒濕痹阻型，采用當(dāng)歸、桂枝、赤芍、細(xì)辛、干草、通草、大棗等。對(duì)肝腎虧虛型，采用當(dāng)歸、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龍、紅花、桃仁、陳皮、蟬衣、防風(fēng)、荊芥、半夏等。外治法包括熏洗法、敷貼法和中藥離子導(dǎo)入等。運(yùn)動(dòng)和康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)緩慢、溫和的延展活動(dòng)將幫助預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，如散步、游泳、瑜伽及太極拳；兼有治療性和娛樂(lè)性的有氧鍛煉、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四頭肌和腘繩肌鍛煉等運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)股四頭肌等力量，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)軟組織韌性。醫(yī)生可根據(jù)患者不同病情，制定出適合個(gè)人的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃，有步驟地進(jìn)行，能有效減輕病痛。手杖、肢具與護(hù)膝使用手杖和肢具能分擔(dān)作用于膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力保護(hù)膝關(guān)節(jié)避免關(guān)節(jié)過(guò)度緊張和勞損。一般病情輕者佩戴護(hù)膝重者應(yīng)用手杖。穿矯形鞋或佩戴肢具都有助于減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)壓力和疼痛使膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷分布均勻增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?；虔煼醋⑸鋸幕褐刑崛〉囊环N細(xì)胞這些細(xì)胞能阻止引起軟骨裂解的免疫因子。研究發(fā)現(xiàn)一種稱(chēng)之為“轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子”的免疫系統(tǒng)蛋白質(zhì)可能修復(fù)骨關(guān)節(jié)炎造成的關(guān)節(jié)損傷研究還發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子DNA能消除關(guān)節(jié)炎癥和軟骨的裂解。目前這種療法還處于實(shí)驗(yàn)階段要進(jìn)入臨床還尚待時(shí)日。綜合療法目前認(rèn)為單一物理療法療效不佳采用綜合療法可以取得較好的效果。采用口服消炎鎮(zhèn)痛藥、口服中成藥物等、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、痛點(diǎn)小針刀、針灸、中藥熏洗、中藥熱敷、中藥離子導(dǎo)入及功能鍛煉。手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎癥狀十分嚴(yán)重、藥物治療無(wú)效的且影響病人的日常生活就應(yīng)該考慮手術(shù)干預(yù)。榮軍醫(yī)院歡迎您

簡(jiǎn)介：中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎房山區(qū)中醫(yī)院疼痛科疾病名稱(chēng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。又稱(chēng)增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎。臨床上以中老年發(fā)病最常見(jiàn)，女性多于男性。有研究表明，50歲以上約80，60歲以上約90，70歲以上幾乎100罹患該病，特別是近年來(lái)隨著生活節(jié)奏的加快，該病的發(fā)生呈日益年輕化的趨勢(shì)。病理特點(diǎn)為局灶性關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，軟骨下骨質(zhì)變密（硬化），邊緣性骨軟骨骨贅形成和關(guān)節(jié)畸形。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎概述膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性關(guān)節(jié)疾病，它的主要改變是關(guān)節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不靈活，X線(xiàn)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關(guān)節(jié)面凹凸不平。關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質(zhì)碎裂進(jìn)入關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。骨性關(guān)節(jié)炎又叫退行性關(guān)節(jié)炎，實(shí)際并非炎癥，主要為退行性變，屬關(guān)節(jié)提前老化，特別是關(guān)節(jié)軟骨的老化。骨性關(guān)節(jié)炎代表著關(guān)節(jié)的衰老，故稱(chēng)之為老年性關(guān)節(jié)炎。廣義的骨關(guān)節(jié)炎還包括其他一些無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎疾患。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)是疼痛、腫脹、畸形和活動(dòng)障礙。1、疼痛膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛多以鈍痛為主，疼痛劇烈者較少見(jiàn)，疼痛同時(shí)常伴沉重感、酸脹感、瘀滯感及活動(dòng)不適。疼痛發(fā)生多與氣溫、氣壓、環(huán)境因素及情緒等有關(guān)，秋冬加重，天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周?chē)拖リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。2、腫脹由于軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液、滑膜肥厚、脂肪墊增厚等所致。甚至是骨質(zhì)增生、骨贅等引起。常多種因素并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見(jiàn)，也可是全膝腫脹。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)是疼痛、腫脹、畸形和活動(dòng)障礙。3、畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎所致畸形以膝內(nèi)翻畸形多見(jiàn)，嚴(yán)重者伴小腿內(nèi)旋，大腿肌肉萎縮。4、功能活動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)異常，如打軟、跪落感、失穩(wěn)感、摩擦感、交鎖（關(guān)節(jié)內(nèi)游離體致等）、彈響等僵硬，強(qiáng)直（因?yàn)殛P(guān)囊攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連、髕骨活動(dòng)度減少，口繩肌攣縮等）。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷1反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史。2膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)多時(shí)又加重，休息后癥狀緩解。后期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。3、髕股之間或髁骨周?chē)拖リP(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)壓痛點(diǎn)、髕骨研磨試驗(yàn)、半月板旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)等檢查4膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，有時(shí)可捫及摩擦音。5膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X照片關(guān)節(jié)間隙變窄（正常4MM）顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)緣呈唇樣骨質(zhì)增生，脛骨髁間隆突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時(shí)可見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。6膝關(guān)節(jié)磁共振MRI可明確診斷半月板、前后交叉韌帶等膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)有無(wú)病變。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)骨性關(guān)節(jié)炎屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，與“鶴膝風(fēng)”、“骨痹”、“筋痹”相類(lèi)似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與肝腎虧虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒濕阻等有關(guān)。張氏醫(yī)通云“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！北静?shí)為本虛標(biāo)實(shí)之證，其本是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)所致。肝腎虧虛是病變的根本，風(fēng)寒濕痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。肝藏血，主筋；腎藏精，主骨；老年肝腎不足或勞損、外傷損傷氣血，復(fù)受風(fēng)寒濕熱邪，邪滯膝部，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻，筋骨失榮為本病的基本病機(jī)。故治當(dāng)以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨為主，活血祛瘀，祛風(fēng)通絡(luò)為輔。目前針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療手段1、非藥物治療，包括患者的健康教育、自我訓(xùn)練、減肥、有氧操、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等2、藥物治療包括各種非甾體類(lèi)抗炎藥NSAID）、氨基葡萄糖和硫酸軟骨素以及中醫(yī)中藥治療3、關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療。包括糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉等4、手術(shù)治療傳統(tǒng)手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5、中醫(yī)治療貫穿于整個(gè)疾病治療過(guò)程的始終結(jié)合中醫(yī)的整體觀念，辨證論治，綜合運(yùn)用中藥、針灸、推拿等多種手段從膝關(guān)節(jié)局部用藥和全身整體出發(fā)，內(nèi)外兼治，動(dòng)靜結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)綜合治療，結(jié)合西醫(yī)各種治療手段為治療該病行之有效的方法。中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎的治療優(yōu)勢(shì)一、中西藥結(jié)合的優(yōu)勢(shì)1、克服了單純西藥治療副作用大的弊端骨性關(guān)節(jié)炎患者往往需要長(zhǎng)期服用藥物治療西藥治療一段時(shí)間后消化道副作用，如上消化道出血、潰瘍、穿孔等，還有藥物會(huì)引起血小板凝集抑制等副作用。中西醫(yī)配合，發(fā)揮西藥止痛快速優(yōu)勢(shì)又汲取中藥健骨通絡(luò)、活血止痛特點(diǎn)（臨床常用藥物杜仲、骨碎補(bǔ)、紅花、穿山甲、牛膝、桑寄生、白術(shù)、菟絲子、秦艽、羌活、獨(dú)活等）2、拓寬了治療途徑既可以采取中藥內(nèi)服又可以采取外洗、外敷、熱敷及中藥離子導(dǎo)入等治療途徑，針對(duì)不同病情可靈活選用。中藥外敷治療是利用藥物加熱后的熱能及藥物本身的作用，具有雙重功效，所用中藥具有活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕的作用；熱能可使皮膚黏膜充血擴(kuò)張，使中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎的治療優(yōu)勢(shì)藥物的有效成分能滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)；兩者協(xié)同作用可加速局部血液和淋巴液的循環(huán)，減輕靜脈瘀滯，降低骨內(nèi)壓力，促進(jìn)關(guān)節(jié)積液吸收，緩解疼痛和腫脹，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的作用。中藥熱敷，通過(guò)局部用藥使藥力直達(dá)病灶，效力集中，可選用防風(fēng)、牛膝、威靈仙、五靈脂祛風(fēng)濕，活血止痛，寬筋藤祛風(fēng)舒筋通絡(luò)，紅花、劉寄奴活血散瘀；中藥外敷能更好地發(fā)揮其活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫散寒止痛、通利關(guān)節(jié)、松解粘連作用使局部皮膚充血，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部炎性物質(zhì)通過(guò)毛細(xì)血管吸收消散。中藥外洗及中藥離子導(dǎo)入，后者采取特定儀器從而發(fā)揮中藥的透皮作用，可刺激皮膚的神經(jīng)末梢感受器，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)形成新的反射，從而破壞原有的病理反射，減輕局部組織的緊張壓力，同時(shí)能夠緩解皮膚、中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎的治療優(yōu)勢(shì)肌肉、肌腱和韌帶的緊張痙攣，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，使關(guān)節(jié)及肢體活動(dòng)靈活。常用藥物制川烏、制草烏天南星、海桐皮、王不留、紅花、香附、穿山甲等以上各種方法配合口服西藥及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉等藥物顯著提高了治療效果。3、中藥治療以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，治療針對(duì)膝關(guān)節(jié)局部用藥的同時(shí)兼顧肝、腎、脾等臟器，通過(guò)藥物提高了相關(guān)臟器機(jī)能，做到了標(biāo)本兼治。常用藥物杜仲、牛膝、桑寄生、菟絲子、白芍、白術(shù)、鉤藤、天麻等。二、中西醫(yī)結(jié)合非藥物治療骨性關(guān)節(jié)的優(yōu)勢(shì)目前治療包括超短波治療、干擾電、蠟療、冰敷、中醫(yī)手法治療、及康復(fù)治療、康復(fù)體操等。中醫(yī)手法以中醫(yī)臟腑經(jīng)綸理論為指導(dǎo)，采取相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴通過(guò)點(diǎn)穴舒筋，既可以恢復(fù)股四頭肌和繩肌的肌力，以改善關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能狀態(tài)；通利關(guān)節(jié)，中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎的治療優(yōu)勢(shì)及臨床體會(huì)促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快局部代謝，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)無(wú)菌性炎癥的吸收和致痛物質(zhì)的代謝又能夠調(diào)理相關(guān)臟腑達(dá)到通利血脈、壯骨強(qiáng)筋。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示手法治療可減輕骨內(nèi)壓，減低全血黏滯性，有利于血液流動(dòng)，為組織代謝提供充足的營(yíng)養(yǎng)和氧氣，并并利于致痛產(chǎn)物的清除。中醫(yī)針?lè)?、灸法等治療同樣以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)采用特定腧穴達(dá)到蠲痹止痛目的。常用腧穴陰陵泉、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、委中、秩邊、肝俞、懸鐘等。三、中醫(yī)康復(fù)治療及康復(fù)體操傳統(tǒng)的練習(xí)方法如五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)、太極拳等都對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎均有一定的預(yù)防保健作用。股四頭肌靜力收縮仰臥位，將膝關(guān)節(jié)伸直，繃緊大腿前面的肌肉做股四頭肌靜力性收縮。盡量用力并堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間，每次收縮重復(fù)數(shù)次以大腿肌肉感覺(jué)有酸脹中西醫(yī)結(jié)合治療骨性關(guān)節(jié)炎的治療優(yōu)勢(shì)為宜。2、直抬腿練習(xí)仰臥位，伸直下肢并抬離床約30度，堅(jiān)持10秒鐘后緩慢放下，休息片刻再重復(fù)訓(xùn)練，每1020次為1組，訓(xùn)練至肌肉有酸脹感為止。另外可在踝部綁縛適量的沙袋進(jìn)行練習(xí)，并隨力量增強(qiáng)逐漸增加沙袋的重量。3、靜蹲練習(xí)靠墻站立，膝、髖關(guān)節(jié)彎曲不小于90度，作半蹲狀，堅(jiān)持10秒鐘后站起，休息片刻再下蹲，每1020次為1組。四、中醫(yī)藥膳與飲食調(diào)理與骨性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防飲食營(yíng)養(yǎng)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)腎養(yǎng)肝、強(qiáng)筋壯骨、健脾益腎為主。根據(jù)辯證分型采取不同種類(lèi)藥食調(diào)理。腎陽(yáng)虧虛型淫羊藿、仙茅、仙鶴草加動(dòng)物腔骨、排骨肝腎陰虛型枸杞子、熟地黃、何首烏與甲魚(yú)同食脾腎陽(yáng)虛型板栗牛羊肉、，大棗、，補(bǔ)骨脂、杜仲、桑寄生等特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于骨質(zhì)疏松患者平素補(bǔ)充鈣質(zhì)同時(shí)還宜多食豆制品并配合戶(hù)外體育活動(dòng)及適當(dāng)日照，才能收到較好的效果。疼痛科現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的各種治療手段及臨床體會(huì)一、治療手段1、特色中醫(yī)治療2、常規(guī)止痛藥物的應(yīng)用及關(guān)節(jié)注射治療3、經(jīng)皮電刺激治療4、關(guān)節(jié)鏡介入治療二、臨床體會(huì)1、預(yù)防為主，現(xiàn)階段很多女性認(rèn)識(shí)到更年期前后需要補(bǔ)充鈣質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)但是男性也存在同樣的更年期問(wèn)題，也需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的適當(dāng)補(bǔ)充。特別要說(shuō)明的是，預(yù)防保健練習(xí)需要采取科學(xué)的方法，有的人自認(rèn)為關(guān)節(jié)增生、長(zhǎng)骨刺、半月板壞了，多走路、多踢腿、多屈膝就可以磨掉骨刺、磨平半月板，結(jié)果適得其反加重病情。常規(guī)練習(xí)如后附圖2、強(qiáng)調(diào)早期治療，臨床中因各種原因患者往往忽視對(duì)疾病的治療，很容易形成小病拖成大病的不良后果，實(shí)際上很多病人早期采取服用藥物配合鍛煉及關(guān)節(jié)腔內(nèi)定期注射玻璃酸鈉的治療，完全可疼痛科現(xiàn)有膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的各種治療手段及臨床體會(huì)以達(dá)到維護(hù)健康的目的。3、手術(shù)治療的不可替代性許多患者聽(tīng)到手術(shù)就會(huì)產(chǎn)生抵觸心理，但是任何治療都以病情需要為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)于一些病情相對(duì)嚴(yán)重的患者，關(guān)節(jié)鏡介入治療有著無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)具有創(chuàng)傷小，無(wú)出血、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，一次可同時(shí)治療多種疾病，如膝關(guān)節(jié)手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)、滑膜皺襞切除術(shù)。我科現(xiàn)已形成完善特治療方案中西醫(yī)結(jié)合治療貫穿于整個(gè)治療過(guò)程的始終，患者只需住院1014天，便可出院。關(guān)節(jié)切開(kāi)手術(shù)非常嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病，需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)結(jié)核需要切開(kāi)關(guān)節(jié)融合，滑膜特別肥厚等都需要切開(kāi)關(guān)節(jié)。附圖膝關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)常規(guī)圖示附圖膝關(guān)節(jié)康復(fù)練習(xí)常規(guī)

簡(jiǎn)介：下頜骨骨折的護(hù)理查房下頜骨骨折是由于下頜骨受到暴力外傷所致疾病。下頜骨位于面部最突出的部位，是頜面骨中體積最大、面積最大的，也是頜面骨中唯一能活動(dòng)的骨骼，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)較上頜骨致密，由于處于面下份的位置，可接受多個(gè)方向的暴力，因而下頜骨骨折比較常見(jiàn)。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，下頜骨骨折的發(fā)生率占頜面部骨折的5570。居頜面部骨折的首位。概述下頜骨呈馬蹄形，由彎曲的下頜體和雙側(cè)的下頜升支構(gòu)成。下頜骨正中聯(lián)合、頦孔區(qū)、下頜角和髁頸部是下頜骨的結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)，因而是骨折的好發(fā)部位。下頜骨的解剖生理特點(diǎn)病情簡(jiǎn)介患者，女，37歲，漢族，已婚，因摔傷致頜面部裂傷3小時(shí)余，于20170704收入我科?；颊呷朐簳r(shí)精神萎靡，無(wú)法溝通。入院頭面部CT示下頜骨骨折。既往體健，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，生活起居規(guī)律，無(wú)特殊嗜好。專(zhuān)科檢查右額部及左右面部可見(jiàn)大面積擦傷，腫脹明顯。頦部明顯腫脹、青紫，可見(jiàn)一約5厘米長(zhǎng)不規(guī)則裂傷，深及骨面，可見(jiàn)泥沙殘留，傷口大量滲血，可捫及明顯骨折征。上唇可見(jiàn)少許挫傷、腫脹、青。下唇唇紅處可見(jiàn)一約12厘米長(zhǎng)挫裂傷，傷口不整齊，穿通致口內(nèi)，口內(nèi)傷口約4厘米，不整齊，可見(jiàn)大量泥沙等異物殘留，活動(dòng)性滲血。22、24及14、43冠折，右下3、4間間隙增大，左下3、4間可見(jiàn)明顯錯(cuò)位，張口度一指半，咬合關(guān)系錯(cuò)亂，雙耳屏前無(wú)壓痛。胸腹部未見(jiàn)明顯外傷，雙手、右膝關(guān)節(jié)處可見(jiàn)多處擦傷，無(wú)明顯滲血，四肢活動(dòng)可。入院診斷1頦部裂傷2下唇穿通傷314、22、24、43冠折5頜面部及全身多處挫傷?；颊呷朐汉笸晟祁^顱及面部CT等相關(guān)檢查，生命體征平穩(wěn)后，行清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后抗感染等對(duì)癥支持治療。于20170705在經(jīng)鼻氣管全麻下行下頜骨骨折開(kāi)放內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查顯示骨折對(duì)折良好，正常咬合，給予抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。治療經(jīng)過(guò)手術(shù)前護(hù)理1、完善有關(guān)化驗(yàn)檢查（如血常規(guī)、肝功能、凝血功能、血生化、胸片、心電圖等），做CT檢查以確定骨折位置。2、伴有高血壓、糖尿病者，手術(shù)前應(yīng)控制血壓及血糖在正常范圍。3、保持口腔清潔，預(yù)防術(shù)后感染。4、術(shù)前做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備剔除胡須，并做好個(gè)人清潔衛(wèi)生，更換干凈病服。5、術(shù)前一日作藥敏試驗(yàn)并記錄。囑患者術(shù)前八小時(shí)禁食水。術(shù)晨充分漱口。6、做好心理護(hù)理，向病人講解疾病知識(shí)，消除患者心理負(fù)擔(dān)，保持心情舒暢和充足睡眠。7、準(zhǔn)備彈力繃帶、別針。8、防止感冒，注意外界溫度變化及時(shí)更衣。9、術(shù)前測(cè)量生命體征，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。10、術(shù)晨去掉活動(dòng)義齒，貴重物品代為保管，送患者入手術(shù)室前，囑病人排空大小便。11、送患者入手術(shù)室后，整理病人床單位，按全麻準(zhǔn)備床單元，備齊搶救用品和器械，如監(jiān)護(hù)儀、氧氣、吸引器等。手術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢①術(shù)后應(yīng)置去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以利于口腔分泌物和嘔吐物的排出；②保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，避免分泌物和嘔吐物誤吸入氣道而引起窒息；③給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、面色、口唇顏色、呼吸頻率，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理；④患者清醒6H后，取半臥位以利于呼吸及頭頸部靜脈回流，也可減輕手術(shù)部位水腫；⑤觀察術(shù)后有無(wú)呼吸道梗阻現(xiàn)象。2、手術(shù)切口護(hù)理①觀察傷口敷料有無(wú)滲血；②應(yīng)用彈力繃帶時(shí)觀察繃帶松緊度，同時(shí)保證加壓的有效性，觀察頦部繃帶，避免壓迫氣道，引起呼吸困難。3、飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣的流質(zhì)飲食（如牛奶、雞蛋、骨頭湯、瘦肉、蔬菜、水果等）。鼓勵(lì)患者少食多餐，以促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)、傷口愈合，忌食刺激性食物，禁咬硬物。4、口腔護(hù)理保持口腔清潔衛(wèi)生，不能自行漱口者可用漱口液擦洗或用注射器清洗口腔。5、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。6、監(jiān)測(cè)體溫，如有發(fā)熱，及時(shí)處理。7、鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，改善全身及局部血液情況。8、心理護(hù)理做好心理護(hù)理，患者術(shù)后會(huì)面部腫脹，容貌改變，要加強(qiáng)與患者的溝通，進(jìn)行正確的心理輔導(dǎo)和心理安慰，使患者平穩(wěn)的度過(guò)此階段。功能鍛煉下頜骨骨折術(shù)后需頜間牽引68周后才能拆除。拆除頜間牽引固定裝置后，要指導(dǎo)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練。具體方法1、囑患者做張口的動(dòng)作，用力張口致顳下頜關(guān)節(jié)酸脹為度，每天3次，每次15分鐘。2、用筷子勺子、開(kāi)口器給予輔助。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施1、疼痛（與疾病、手術(shù)有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)病人疼痛減輕。護(hù)理措施1）臥床休息，保持病室及周?chē)察o，盡量病人滿(mǎn)足生活需要。2）轉(zhuǎn)移病人注意力，與病人聊天，也可播放輕音樂(lè)。3）對(duì)病人主訴疼痛時(shí)立即給予反應(yīng)，如表示關(guān)心、采取相應(yīng)措施。盡量減少應(yīng)激因素。4）遵醫(yī)囑給予止疼藥，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵時(shí)應(yīng)觀察止痛效果及副作用。如果疼痛不緩解或病人主訴近期疼痛與以往有明顯變化，報(bào)告醫(yī)師。5）進(jìn)富營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)（如牛奶、豆?jié){、雞蛋、稀粥、軟面條、果泥、果汁等）避免刺激性食物。6）保持口腔清潔衛(wèi)生。2、焦慮與疾病、手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人陳述舒適感增加。護(hù)理措施1）認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。2）主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生感與緊張感。3）耐心向病人解釋疾病知識(shí)，消除病人的緊張和顧慮，使能積極配合治療和充分休息。4）護(hù)理過(guò)程中，對(duì)病人表示關(guān)心，使病人感到放心。5）及時(shí)了解病人的需要，幫助病人解決問(wèn)題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴護(hù)理人員。6）進(jìn)行手術(shù)治療與檢查時(shí)要用通俗的語(yǔ)言進(jìn)行耐心的解釋。7）指導(dǎo)患者使用放松術(shù)，如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽(tīng)音樂(lè)等。3、有營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)與進(jìn)食受限有關(guān)預(yù)期目標(biāo)體重保持在正常水平。護(hù)理措施1、給予高蛋白、高熱量、高維生素、高鈣的流質(zhì)飲食（如牛奶、雞蛋、骨頭湯、瘦肉、蔬菜、水果等）。2、教會(huì)病人喂食的方法，將食物用攪拌機(jī)攪成糊狀，用大乳頭的注射器連接吸管通過(guò)磨牙后將食物注入患者口腔。注意速度要緩慢。飯后用溫開(kāi)水沖洗。3、注意餐具的清潔衛(wèi)生。4、注意觀察患者體重變化。4、有感染的危險(xiǎn)、口腔衛(wèi)生不良與外傷、手術(shù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)患者不發(fā)生感染。護(hù)理措施1、監(jiān)測(cè)患者體溫。2、進(jìn)行各種治療護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。3、遵醫(yī)囑給予抗菌藥應(yīng)用，注意觀察藥物療效與副作用。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次1530分鐘。5、囑患者適量飲水。6、保持口腔清潔，每日口腔護(hù)理兩次。5、睡眠形態(tài)紊亂（與疼痛有關(guān)）預(yù)期目標(biāo)病人能夠得到充分休息。護(hù)理措施1、保持病室周?chē)h(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。2、病室內(nèi)溫度適宜，被子厚度合適。3、盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間，在病人休息期間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。4、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如緩慢深呼吸，全身肌肉放松。5、必要時(shí)應(yīng)用止痛藥物。6、知識(shí)缺乏（缺乏本疾病知識(shí)）預(yù)期目標(biāo)病人及家屬能夠遵守各種治療。護(hù)理措施1、向病人講解疾病相關(guān)知識(shí)。2、發(fā)放健康教育資料，進(jìn)行疾病知識(shí)健康指導(dǎo)。3、講解內(nèi)容通俗易懂。4、把疾病知識(shí)滲透到日常生活護(hù)理中，加強(qiáng)病人的理解。5、通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋和指導(dǎo)。7、有窒息的危險(xiǎn)與全身麻醉、口腔出血有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人不發(fā)生窒息護(hù)理措施1、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。2、保持呼吸道通暢，取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)用吸引器吸出口鼻內(nèi)分泌物，嚴(yán)密觀察呼吸情況，觀察有無(wú)呼吸道梗阻。3、給予吸氧3升分。4、觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐，嘔吐時(shí)將病人頭偏向一側(cè)。5、鼓勵(lì)病人積極排痰，痰多不能排出者，可行霧化吸入。必要時(shí)吸痰。6、備開(kāi)口器、牙墊、舌鉗、氣管切開(kāi)包。8、體溫過(guò)高與手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)患者體溫正常護(hù)理措施1、囑病人臥床休息，鼓勵(lì)病人多飲水。2、每4小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏和呼吸。3、遵醫(yī)囑給藥，并觀察記錄降溫效果。4、體溫超過(guò)385℃時(shí)給予物理降溫，并觀察降溫效果，及時(shí)準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄。5、給予口腔護(hù)理。6、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1530分，并注意保暖。7、病人出汗時(shí)，及時(shí)更換清潔衣服。9、活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人能保持最佳的活動(dòng)狀態(tài)護(hù)理措施1、評(píng)估病人的活動(dòng)能力。2、協(xié)助病人進(jìn)行日常生活護(hù)理，以減少能量消耗。3、根據(jù)需要生活用品放在容易拿到的地方。4、指導(dǎo)病人逐漸增加活動(dòng)，術(shù)后當(dāng)天臥床休息，隨后根據(jù)病情增加活動(dòng)量。10、語(yǔ)言溝通障礙與頜間牽引固定有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人能以改變后的溝通方式表達(dá)自己的需要護(hù)理措施1、術(shù)后教會(huì)病人用手勢(shì)、書(shū)寫(xiě)文字形式進(jìn)行溝通。2、與病人交談時(shí)應(yīng)用通俗語(yǔ)言，簡(jiǎn)單清楚地提示，重復(fù)關(guān)鍵詞，給予病人以充足的時(shí)間回答問(wèn)題。3、及時(shí)巡視病房，主動(dòng)與病人溝通，了解病人需求，給于解決。11、潛在并發(fā)癥出血預(yù)期目標(biāo)病人不出現(xiàn)此并發(fā)癥護(hù)理措施1、術(shù)后嚴(yán)密觀察術(shù)區(qū)敷料有無(wú)滲血，如滲血較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2、用彈力繃帶加壓包扎手術(shù)切口，避免皮下出血積液，要注意觀察頦部繃帶，避免壓迫氣道，引起呼吸困難。出院指導(dǎo)1、半個(gè)月后來(lái)院復(fù)診。2、進(jìn)行張口功能鍛煉，鍛煉時(shí)做到循序漸進(jìn)，不可急于求成。3、有牙列缺損，應(yīng)及早行義齒修復(fù)，恢復(fù)牙的完整性及穩(wěn)定性。4、術(shù)后第一個(gè)月進(jìn)流質(zhì)飲食，第23個(gè)月內(nèi)進(jìn)軟食，6個(gè)月后方可進(jìn)普食。5、保護(hù)骨創(chuàng)面，防止再次受到骨創(chuàng)傷，引起骨折。6、6個(gè)月內(nèi)盡量勿咬硬物，盡可能恢復(fù)原有功能。注意做好口腔衛(wèi)生。7、6個(gè)月后行手術(shù)取出骨折內(nèi)固定裝置。謝謝指導(dǎo)

簡(jiǎn)介：實(shí)驗(yàn)一（上皮、結(jié)締、血液、軟骨與骨、肌組織）組胚教研室一、實(shí)驗(yàn)?zāi)康恼莆崭黝?lèi)被覆上皮的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)掌握疏松結(jié)締組織（ＣＴ）的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)掌握各種血細(xì)胞的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)掌握透明軟骨和密質(zhì)骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)掌握三種肌組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)二、觀察切片1、單層立方上皮腎臟腎臟低倍觀腎皮質(zhì)低倍觀腎髓質(zhì)高倍觀2、假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮（氣管）氣管低倍觀氣管假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮高倍觀3、復(fù)層扁平上皮（食管）食管低倍觀食管高倍觀4、疏松結(jié)締組織（ＣＴ）疏松結(jié)締組織低倍觀疏松結(jié)締組織高倍觀5、血涂片（血液）血涂片低倍觀血涂片高倍觀6、透明軟骨（氣管）7、骨磨片8、骨髓肌三、作業(yè)繪單層立方上皮（腎臟）的高倍結(jié)構(gòu)請(qǐng)同學(xué)們自己觀察切片有困難找老師

簡(jiǎn)介：一例鎖骨下動(dòng)脈瘤合并顱骨骨瓣減壓術(shù)患者的護(hù)理心胸外科教學(xué)查房王雪荔查房目的一、復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)二、掌握疾病的術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)三、復(fù)習(xí)并掌握疾病相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理四、提高護(hù)士的病情觀察能力查房流程相關(guān)疾病介紹顱骨骨瓣減壓術(shù)通過(guò)去除一定面積的顱骨以增加潛在的顱腔容積進(jìn)而緩解顱內(nèi)壓，能夠顯著降低重癥患者的病死率及致殘率。且并發(fā)癥相對(duì)其他治療方式較少的一種方式。相關(guān)疾病介紹大面積腦梗死多指由一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈栓塞或梗死所引起的一側(cè)大腦半球急性的泛缺血性疾病相關(guān)疾病介紹大面積腦梗死患者表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱，偏身感覺(jué)障礙及向病灶對(duì)側(cè)的凝視麻痹，可有頭痛和意識(shí)障礙，并呈進(jìn)行性加重。發(fā)病后因腦局部供血區(qū)域血流中斷發(fā)生腦組織缺血、缺氧，軟化壞死，明顯水腫。腦組織水腫后顱內(nèi)壓力增高，進(jìn)一步惡化則極可能誘發(fā)腦疝，常在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)死亡。相關(guān)疾病介紹早期去骨瓣減壓術(shù)有助于早期控制顱腦外傷后的顱內(nèi)壓增高，從而為阻斷顱內(nèi)壓增高后腦水腫、腦缺血進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高的惡性循環(huán)創(chuàng)造條件，早期采用該術(shù)式不僅可有效地控制顱內(nèi)高壓，而且可以獲得良好的療效。大面積腦梗死患者病情危重，病死率致殘率高，腦膨出嚴(yán)重時(shí)行內(nèi)減壓術(shù)，有效緩解顱內(nèi)高壓，使腦疝復(fù)位。盡早施行去大骨瓣減壓術(shù)，再配合有效的藥物治療，可大大地降低患者死亡率和致殘率。，明顯改善患者愈后。顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)的壓力，即腦組織、腦脊液和血液對(duì)顱腔璧所產(chǎn)生的壓力。正常顱內(nèi)壓成人515MMHG或80180CMH2O兒童40100CMH2O顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高三主征頭痛，嘔吐、視力障礙躁動(dòng)不安也常是顱內(nèi)壓增高，腦疝的前兆。輔助檢查CT檢查在外傷性顱內(nèi)血腫的檢查中，CT是目前最為理想的方法，可以準(zhǔn)確判斷血腫的類(lèi)型﹑大小﹑位置和數(shù)目，以及同時(shí)伴有的顱骨﹑腦組織損傷的情況，便于同時(shí)處理。入院診斷手術(shù)病情觀察12月17日2140急診入院頸胸部CT示右側(cè)頸部巨大腫塊，血腫壓迫氣管，胸腔積液。擬“右鎖骨下動(dòng)脈瘤破裂”收治入科。患者麻安東，男，19歲，2015年12月17日因“頸部扭傷后疼痛4日，加重伴腫脹1日”入院12月18日910發(fā)現(xiàn)病人鼻出血，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診2015年12月17日在急診全麻下行“右鎖骨下動(dòng)脈瘤切除、縱膈頸部血腫清除、右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”術(shù)后安返ICU病情介紹病情觀察病情觀察手術(shù)轉(zhuǎn)入病房于1754行頭顱CTA檢查右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支栓塞致大面積腦梗，中線(xiàn)輕度移位，查雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑5MM，左側(cè)直徑4MM，光反應(yīng)遲鈍，顱內(nèi)壓增高0945患者呼之不應(yīng)，壓迫眶上神經(jīng)有痛處反應(yīng)，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，期間觀察到左側(cè)肢體活動(dòng)不佳2016年1月2日病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房2015年12月18日為防止顱內(nèi)壓持續(xù)增加導(dǎo)致腦疝，于1823在急診全麻下行“腦脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)、去顱骨骨瓣減壓術(shù)”術(shù)后安返ICU病情介紹15病情介紹16手術(shù)方式將硬膜呈“U”型剪開(kāi)，并盡量保持邊緣光滑，清除病灶后，用鹽水反復(fù)沖洗顱腔至血腫徹底清除，確保顱內(nèi)無(wú)血后，用明膠海綿覆蓋住皮層經(jīng)脈，取大小適當(dāng)?shù)挠材ぱa(bǔ)片，用醫(yī)用絲線(xiàn)將其與硬膜邊緣處緊密縫合，保證硬膜無(wú)張力后行去骨瓣術(shù)。17主要護(hù)理診斷與顱內(nèi)出血、頭痛有關(guān)意識(shí)障礙與術(shù)后恢復(fù)狀況焦慮低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)亂病情觀察體位護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理飲食護(hù)理口腔呼吸道護(hù)理肢體功能鍛煉用藥護(hù)理心理護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理病情觀察瞳孔正常瞳孔在室內(nèi)自然光線(xiàn)下直徑約為25MM，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。觀察瞳孔的方法將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開(kāi)，用同樣的方法照射對(duì)側(cè)。異常情況腦疝（小腦幕切跡疝）早期先有短暫的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常；中期患側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)；血壓術(shù)后體位護(hù)理因去除骨瓣，部分腦內(nèi)組織無(wú)顱骨保護(hù)，直接與外界接觸很容易發(fā)生危險(xiǎn)，因此護(hù)理時(shí)應(yīng)特別注意避免去除骨瓣部位直接接觸硬物，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免頸部扭動(dòng)和頭部震動(dòng)，使頭部和軀體在一縱軸上，隨時(shí)觀察缺損區(qū)情況，如膨出的大小、硬度、有無(wú)分泌物及腦脊液漏等，加強(qiáng)骨窗局部的觀察與護(hù)理，防止感染。術(shù)后體位護(hù)理全麻未清醒者，取平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔分泌物以防誤吸，保持呼吸道通暢。麻醉清醒后給予抬高床頭30，頭部稍偏向健側(cè)，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫的發(fā)生，減輕顱面部水腫的發(fā)生。給患者翻身時(shí)動(dòng)作輕柔緩慢，軸位翻身術(shù)后體位護(hù)理當(dāng)減壓窗處于重度腫脹時(shí)應(yīng)行健側(cè)臥位，慎行患側(cè)臥位。改變體位時(shí)勿過(guò)于劇烈，活動(dòng)時(shí)強(qiáng)度不易過(guò)大，活動(dòng)速度不易過(guò)快，防止腦組織移位。注意骨窗的觀察，骨窗張力的大小直接反映顱內(nèi)壓力的高低，一般我們根據(jù)觸摸感覺(jué)進(jìn)行判斷，張力由低到高分別為觸唇感、觸鼻感、觸額感，觀察中如觸摸感覺(jué)張力高，應(yīng)結(jié)合意識(shí)、瞳孔變換及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。導(dǎo)管護(hù)理頭部引流管的觀察及護(hù)理術(shù)后保持創(chuàng)口敷料的干燥，如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕。應(yīng)立即查明原因，并及時(shí)更換處理。引流管的高度早期可低于或平行于額頭，血性液變淡后引流管高于額頭10～15CM。注意保持引流管的通暢，不要使管道壓于患者頭下，身后或發(fā)生折疊，隨時(shí)觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)和量。27腦脊液腦脊液是一種無(wú)色、清亮、透明，充滿(mǎn)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。若血性腦脊液突然增多，引流速度加快，提示腦室再次出血。顱內(nèi)感染腦脊液渾濁，有沉淀物。成人約100140ML分泌量03MLMIN，400500MLD腦脊液引流速度以1015MLH為宜導(dǎo)管護(hù)理胸腔引流管1觀察引流情況，每2小時(shí)1次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。2每2小時(shí)擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕慢慢地松開(kāi)捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。3發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整，或囑病人變換體位，確定引流管是否通暢。4仔細(xì)聽(tīng)雙肺呼吸音，將兩側(cè)進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應(yīng)及時(shí)查找原因?qū)ΠY處理。導(dǎo)管護(hù)理胸腔引流管5必要時(shí)遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無(wú)胸膜腔積液。6妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中2CM以上。7注意插管周?chē)は掠袩o(wú)氣腫、捻發(fā)感。8發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。PICC更換敷料目的預(yù)防感染頻率每七天更換一次敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換夏天或梅雨季節(jié)注意加強(qiáng)更換導(dǎo)管護(hù)理更換敷料的原則更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)穿刺時(shí)建議使用無(wú)菌透明貼膜固定。透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每周更換12次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換。如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時(shí)更換一次。所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。術(shù)后飲食護(hù)理營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)去骨瓣減壓術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后鼻飼根據(jù)個(gè)體差異，開(kāi)始量少，后逐漸加量。無(wú)胃腸道反應(yīng)者可適量飲水。無(wú)惡心、吞咽困難，開(kāi)始逐漸給予高蛋白、低脂、清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)，忌辛辣刺激性事物，多吃蔬菜以及糖分少的水果，保持大便通暢。呼吸道護(hù)理由于手術(shù)刺激或損傷吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，常引起患者咳嗽反射減弱，吞咽困難，應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，以防因咳嗽反射減弱導(dǎo)致呼吸道梗阻而發(fā)生窒息，必要時(shí)做氣管切開(kāi)術(shù)，以保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。氣管切開(kāi)者，減少誘發(fā)因素，應(yīng)盡量減少引起顱內(nèi)壓升高的操作，氣管切開(kāi)痰液粘稠者進(jìn)行氣道濕化，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，防止劇烈咳嗽，保持大便通暢，需要時(shí)給予開(kāi)塞露?？谇蛔o(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，術(shù)后給患者口腔護(hù)理2次日，待病情平穩(wěn)后可適當(dāng)抬高床頭，協(xié)助患者刷牙漱口。35肢體功能鍛煉術(shù)后部分患者有不同程度的肢體障礙，待病情平穩(wěn)后，開(kāi)始肢體功能鍛煉，以防肌肉萎縮，保持運(yùn)動(dòng)功能。每日23次肢體功能鍛煉，每次2030分鐘，操作要輕柔、緩慢，避免過(guò)快、過(guò)慢或用力過(guò)大等，應(yīng)在關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍進(jìn)行。面癱康復(fù)指導(dǎo)痰標(biāo)本痰標(biāo)本可通過(guò)血腦屏障，利尿作用于靜滴1H出現(xiàn)，維持3H。降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用心理護(hù)理待患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后開(kāi)展心理護(hù)理，由于病情重，生活不能自理，患者會(huì)有一定的心理壓力，使患者對(duì)生活失去信心，應(yīng)注意關(guān)懷患者，照顧患者，鼓勵(lì)患者，使患者配合我們的治療，最大限度減少致殘程度，提高生活質(zhì)量。謝謝大家

簡(jiǎn)介：ILIZAROV外固定架骨搬運(yùn)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理PREFACE前言ILIZAROV的創(chuàng)傷三式第一式延其筋骨骨搬移技術(shù)第二式擴(kuò)其體膚（皮膚牽張?jiān)偕夹g(shù)）第三式生其脈管（脛骨橫向骨搬移技術(shù)）CONTENTS01概述02術(shù)前護(hù)理03術(shù)后護(hù)理04出院指導(dǎo)目錄05ILIZAROV的創(chuàng)傷秘笈概述01單側(cè)下肢短縮30CM術(shù)前治療期康復(fù)后康復(fù)后X片足內(nèi)翻畸形術(shù)前治療期康復(fù)后前蘇聯(lián)骨科醫(yī)生ILIZAROV于上世紀(jì)50年代發(fā)明。上世紀(jì)60年代ILIZAROV技術(shù)被原蘇聯(lián)正式承認(rèn)，并應(yīng)用至臨床，蘇聯(lián)的第二次革命。上世紀(jì)80年代早期，由意大利探險(xiǎn)家CARLOMAURI將此技術(shù)帶往歐洲；中期傳入日本，至90年代初期開(kāi)始推廣使用。ILIZAROV是矯形界的MICHELANGELO。1991年，ILIZAROV教授來(lái)我國(guó)宣傳，秦泗河、夏和桃、李剛、曲龍、李起鴻等人率先應(yīng)用。一、發(fā)展歷史ILIZAROV技術(shù)（骨搬運(yùn)技術(shù)）利用ILIZAROV的牽張成骨原理，在外固定架的輔助下，在骨缺損的近端或遠(yuǎn)端截骨，并將游離骨段搬運(yùn)至骨缺損處的方法。在搬運(yùn)的過(guò)程中，截骨處會(huì)長(zhǎng)出新生的骨組織。二、概念張力應(yīng)力法則（LTS）人的骨骼和人體的上皮組織、結(jié)締組織一樣，具有很大的再生潛力和可塑性。給組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)方式同胎兒一樣，均為相同的細(xì)胞分裂。骨骼及其附著的肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)就會(huì)同步生長(zhǎng)。三、原理四、器械介紹骨外固定器包括固定環(huán)、延長(zhǎng)桿、連接桿、平臺(tái)鋼針等主件和關(guān)節(jié)器、有孔連接鋼板、有孔公拇螺絲、鋼針固定夾等附件。五、常規(guī)構(gòu)型1、肢體延長(zhǎng)構(gòu)型6、足踝部構(gòu)型5、膝關(guān)節(jié)構(gòu)型4、股骨近端構(gòu)型2、腕關(guān)節(jié)構(gòu)型3、肱骨近端構(gòu)型六、優(yōu)勢(shì)1去成角及側(cè)方移位。2去旋轉(zhuǎn)。1、ILIZAROV器械的優(yōu)越性六、優(yōu)勢(shì)4加壓作用。3軸心固定且能全方位調(diào)節(jié)。兩種應(yīng)力促進(jìn)骨愈合1、ILIZAROV器械的優(yōu)越性六、優(yōu)勢(shì)2、優(yōu)點(diǎn)（1）微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，不需大切口、輸血，安全簡(jiǎn)便。（2）原理科學(xué)自然再生重建機(jī)理，符合自然法則。（3）治療期短術(shù)后短期內(nèi)即可下床功能鍛煉，減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。（4）滿(mǎn)意度高無(wú)需二次切開(kāi)取內(nèi)固定物或肌腱延長(zhǎng)等附加手術(shù)。（5）費(fèi)用低廉微創(chuàng)手術(shù)，安全簡(jiǎn)便，治療費(fèi)用較低。七、適應(yīng)癥1、斷肢再植術(shù)、各類(lèi)皮瓣移植手術(shù)及伴有血管神經(jīng)損傷需修復(fù)或重建的骨折。2、先天性脛骨假關(guān)節(jié)（6歲以上的兒童）。3、肢體不等長(zhǎng)、身材矮小、軟骨病。4、需要矯治的骨與關(guān)節(jié)畸形。5、下肢血管障礙性疾病。6、其他方法難以穩(wěn)定的骨折。7、傷情嚴(yán)重、復(fù)雜的骨折。9、骨疑難病。8、髖關(guān)節(jié)疾病。八、禁忌癥⑥傷肢有廣泛的皮膚病。①截骨處感染未得到控制或出現(xiàn)廣泛瘢痕；②延長(zhǎng)骨段不足6CM，達(dá)不到截骨搬運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)；③創(chuàng)傷性骨髓炎感染炎癥尚未局限控制；④血源性骨髓炎感染尚未愈合。⑤因年齡及其它因素不能配合術(shù)后管理者。術(shù)前護(hù)理02術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理。消除患者焦慮，恐懼心理，及時(shí)阻斷患者負(fù)面情緒。對(duì)患者表現(xiàn)出關(guān)心和愛(ài)心，理性講解和感性安慰相結(jié)合，允許親友的適當(dāng)探視和陪伴，介紹同種疾病的成功案例，增強(qiáng)患者配合治療的信心。2、營(yíng)養(yǎng)支持。高熱量、高蛋白及高維生素飲食。3、功能鍛煉。示患者的病情及耐受程度指導(dǎo)患者進(jìn)行早期的功能鍛煉，主要包括主動(dòng)和被動(dòng)鍛煉。4、術(shù)前準(zhǔn)備。協(xié)助患者完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)皮膚敏感試驗(yàn)，術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，備皮。手術(shù)術(shù)前設(shè)計(jì)并組裝外固定架徹底清創(chuàng)安裝外固定架截骨術(shù)后護(hù)理03術(shù)后護(hù)理1、專(zhuān)科常規(guī)護(hù)理2、外固定架的使用護(hù)理3、骨搬運(yùn)的護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5、功能鍛煉1、專(zhuān)科常規(guī)護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、專(zhuān)科常規(guī)護(hù)理（1）病情觀察①生命體征；②傷口滲出液的性質(zhì)和量，保持敷料的整潔干燥；③患肢的腫脹、疼痛、皮膚的色澤和溫度；④有無(wú)骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)；⑤外固定架有無(wú)松動(dòng)。（2）臥位護(hù)理術(shù)后去枕平臥68小時(shí)，置小腿中立位并抬高，高于心臟水平，有利于靜脈回流，利于患肢消腫，以減輕疼痛，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后護(hù)理1、專(zhuān)科常規(guī)護(hù)理（3）飲食護(hù)理給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。（4）心理護(hù)理康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，要培養(yǎng)患者的耐心，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的自信心，把具體病情、診療方案及護(hù)理細(xì)節(jié)，骨搬運(yùn)的具體實(shí)施計(jì)劃告知患者，并介紹相同疾病的成功病例。（5）疼痛護(hù)理①此類(lèi)患者一般病程較長(zhǎng)，疼痛伴隨始終。入院后即對(duì)其進(jìn)行病痛宣教，教會(huì)患者松弛療法，分散其注意力。②遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛劑我科常用地佐辛、噴他佐辛、曲馬多、鹽酸哌替啶等。③超前鎮(zhèn)痛及時(shí)鎮(zhèn)痛。術(shù)后護(hù)理2、外固定架的使用護(hù)理（1）勤換敷料，保持針孔處皮膚干燥。（2）酒精紗纏繞在針眼周?chē)＃?）關(guān)注患者針孔處皮膚情況。（4）每天用酒精進(jìn)行針眼消毒，好患肢皮膚的清潔護(hù)理，保持患肢皮膚清潔。術(shù)后護(hù)理3、骨搬運(yùn)的護(hù)理（1）骨搬運(yùn)的時(shí)機(jī)截骨術(shù)后57天進(jìn)行骨搬運(yùn)，通過(guò)調(diào)整外固定架螺絲將骨段向病灶區(qū)移位，搬運(yùn)速度為05～1MMD，分2～4次完成，每次旋轉(zhuǎn)14個(gè)螺紋。術(shù)后護(hù)理3、骨搬運(yùn)的護(hù)理（2）骨搬運(yùn)的速度①一般速度搬運(yùn)速度根據(jù)患者年齡及骨質(zhì)情況決定，青壯年且骨質(zhì)條件好的，可1MMD；高齡或骨質(zhì)條件差的，可05～075MMD。②何種情況應(yīng)減速如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端疼痛、皮溫降低，暫停搬運(yùn)3D，然后將搬運(yùn)速度從1MMD改為075MMD后上述癥狀能得以緩解。術(shù)后護(hù)理3、骨搬運(yùn)的護(hù)理（3）骨搬運(yùn)的注意事項(xiàng)①、每天檢查搬運(yùn)的方向是否正確。②、外固定架，針是否有彎曲、松動(dòng)。③、局部皮膚是否有切割等。④、同時(shí)注意觀察患肢遠(yuǎn)端的血液循環(huán)及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，警惕發(fā)生并發(fā)癥。⑤、X線(xiàn)復(fù)查2周1次，搬運(yùn)力線(xiàn)是否正確、骨折端靠攏情況以及骨搬運(yùn)區(qū)的礦化情況，如果與預(yù)期有差異，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后護(hù)理3、骨搬運(yùn)的護(hù)理（4）骨搬運(yùn)的健康宣教①住院期間教會(huì)患者及家屬掌握正確的旋轉(zhuǎn)螺絲進(jìn)行骨搬運(yùn)的方法。②經(jīng)常檢查延長(zhǎng)外支架螺絲避免松動(dòng)，或出現(xiàn)彎針、彎腿現(xiàn)象。③告知患者及家屬骨搬運(yùn)不能急于求成，以免影響成骨效果。④搬運(yùn)過(guò)程中若出現(xiàn)輕度酸脹或疼痛等癥狀，告知患者屬于搬運(yùn)的正?，F(xiàn)象。術(shù)后護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（1）骨筋膜室綜合征早期，主要術(shù)后3周內(nèi)，多由于患肢腫脹同時(shí)骨搬運(yùn)造成骨筋膜室壓力增高所致（出現(xiàn)5P征警惕）。（2）血管、神經(jīng)損傷在骨搬運(yùn)中后期或者如果搬運(yùn)速度過(guò)快，由于血管、神經(jīng)的延長(zhǎng)速度慢于骨延長(zhǎng)的速度而受到牽拉，導(dǎo)致血管神經(jīng)損傷。術(shù)后護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（3）感染如果出現(xiàn)局部紅腫、皮溫升高，有滲出物，及時(shí)測(cè)量體溫及復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白，及時(shí)判斷是否有感染發(fā)生。（4）深靜脈血栓術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行有規(guī)律的功能鍛煉，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。術(shù)后護(hù)理5、功能鍛煉（1）術(shù)后24H內(nèi)，主要是等長(zhǎng)收縮鍛煉，在床上進(jìn)行股四頭肌及小腿肌群的繃緊鍛煉；（2）術(shù)后26天，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉的等張收縮鍛煉，主要是膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；（3）術(shù)后1周，直腿抬高鍛煉；術(shù)后護(hù)理5、功能鍛煉（4）術(shù)后2周在床邊進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，進(jìn)而在患肢不負(fù)重的情況下做扶拐坐位起立和坐下的練習(xí)；（5）術(shù)后1月鼓勵(lì)患肢帶外固定架下地，需用助行器，予半負(fù)重行走，負(fù)重對(duì)促進(jìn)患肢的肌力恢復(fù)，有助于骨痂的生長(zhǎng)。注意運(yùn)動(dòng)量以患者無(wú)痛為原則，應(yīng)遵循由小到大、由輕到重、循序漸進(jìn)的原則。鍛煉如出現(xiàn)腫脹，予按摩及熱敷，避免鍛煉過(guò)度。出院指導(dǎo)04出院指導(dǎo)1、定期復(fù)查2周1次。2、正確的針道護(hù)理方法，預(yù)防感染用酒精消毒外固定架針孔12次D，如有紅腫熱痛等不適癥狀及時(shí)復(fù)診。3、正確的骨搬運(yùn)操作方法通過(guò)調(diào)整外固定架螺絲將骨段向病灶區(qū)移位，搬運(yùn)速度為05～1MMD，分2～4次完成，每次旋轉(zhuǎn)14個(gè)螺紋。4、正確的院外功能鍛煉方法術(shù)后3周內(nèi)臥床進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉；34周后視具體情況扶拐或棄拐行走。5、不適隨診如果出現(xiàn)肢體冰涼、疼痛或肢端麻木等病情異常變化隨時(shí)就診。ILIZAROV的創(chuàng)傷秘笈05ILIZAROV的創(chuàng)傷三式第一式延其筋骨骨搬移技術(shù)第二式擴(kuò)其體膚（皮膚牽張?jiān)偕夹g(shù)）第三式生其脈管（脛骨橫向骨搬移技術(shù)）ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴(kuò)其體膚（皮膚牽張?jiān)偕夹g(shù)）ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴(kuò)其體膚應(yīng)用背景修復(fù)皮膚缺損臨床上常用的方法皮瓣、植皮。弊端拆東墻補(bǔ)西墻，增加新的創(chuàng)傷。ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴(kuò)其體膚應(yīng)用背景治療皮膚缺損，有沒(méi)有好的辦法ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴(kuò)其體膚皮膚牽張閉合器ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴(kuò)其體膚皮膚牽張閉合器ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴(kuò)其體膚皮膚牽張閉合器ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴(kuò)其體膚皮膚牽張閉合器能不能更便宜，更簡(jiǎn)單縱行的膠管對(duì)抗橫行切割醫(yī)用膠管皮膚牽張帶ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴(kuò)其體膚皮膚牽張閉合器術(shù)后第2天術(shù)后第6天術(shù)后第8天術(shù)后第4天患者，21歲，女性，于2017年5月26日行股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)后供區(qū)應(yīng)用皮膚牽張術(shù)閉合。ILIZAROV的創(chuàng)傷第二式擴(kuò)其體膚皮膚牽張閉合器失敗案例充分考慮皮膚的延展性及創(chuàng)面的大小，不能一概而論。ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管（脛骨橫向骨搬移技術(shù)）ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將狗的脛骨部分截?cái)?、橫向搬移截?cái)嗟拿劰牵?天后逐漸橫向搬移；7天后可見(jiàn)大量毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)再生；狗的脛骨橫向搬移第7天實(shí)驗(yàn)ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術(shù)骨搬移微血管網(wǎng)重健技術(shù)2001年，曲龍教授相關(guān)報(bào)告“脛骨橫向搬移血管再生術(shù)治療血栓閉塞性脈管炎”。國(guó)內(nèi)應(yīng)用ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術(shù)病例49歲，男性，由于動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）導(dǎo)致右下肢遠(yuǎn)端缺血性壞死。ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術(shù)行脛骨橫向骨搬移術(shù)。ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術(shù)經(jīng)術(shù)后1個(gè)月行植皮術(shù)后，術(shù)后4個(gè)月傷口完全愈合，病人都不感覺(jué)冰涼、麻木、疼痛、靜息痛。能行走大于2000Ｍ。ILIZAROV的創(chuàng)傷第三式生其脈管脛骨橫向骨搬移技術(shù)病例患者，75歲，男性，“右下肢脈管炎截趾術(shù)后不愈合”。2017年5月18日行右脛骨中段橫向骨搬運(yùn)術(shù)。ILIZAROV技術(shù)在治療各種骨關(guān)節(jié)畸形、骨缺損及骨不連等方面取得了舉世矚目的成就解決了其他治療方法無(wú)法解決醫(yī)學(xué)難題是矯形外科史上的里程碑?？偨Y(jié)謝謝，批評(píng)指導(dǎo)