簡(jiǎn)介:論慢性腎臟病一體化治療,湯顯湖贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科,,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學(xué)慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素慢性腎臟病的防治對(duì)策,慢性腎臟病CHRONICKIDNEYDISEASE,CKD定義,腎臟損害腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常≥3個(gè)月,可表現(xiàn)為以下任何一條腎臟病理學(xué)檢查異常腎損害的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常GFR159MMHG者發(fā)生腎功能減退的0R是257。北京地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)SBP升高10MMHG是白蛋白尿和腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)告,2040未接受降壓治療的高血壓患者可出現(xiàn)尿微量白蛋白排泄率(UAE)的異常,且UAE隨著年齡、高血壓病程和嚴(yán)重程度而升高。,JAMSOCNEPHROL,2005,163791799.HYPERTENSRES,2007,3015562.,高血壓是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位喪失的主要原因之一。高血壓不僅可加快腎功能損害的進(jìn)展,而且損害心、腦和周圍血管等靶器官,從總體上影響患者的預(yù)后??傊?,高血壓是糖尿病與非糖尿病慢性腎臟疾病患者最主要的危險(xiǎn)因素,也是其進(jìn)展和惡化最主要的危險(xiǎn)因素。,葉任高,臨床腎臟病學(xué),第二版,533,平均動(dòng)脈壓與CKD進(jìn)展的關(guān)系,JAMSOCNEPHROL1996DEC71227046NEPHROLDIALTRANSPLANT19991413604,,1996年LOCATELLI教授發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示,平均基線血壓<107MMHG的患者生存狀況顯著優(yōu)于基線血壓≥107MMHG的患者。隨后的MDRD研究表明,平均動(dòng)脈壓從107MMHG進(jìn)一步降至92MMHG,可使基礎(chǔ)GFR為40ML/MIN的患者進(jìn)展至ESRD的時(shí)間延遲124年。,可逆因素-蛋白尿,蛋白尿的作用,加重CKD的疾病進(jìn)程,直至發(fā)展成為ESRD蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子,蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重對(duì)于糖尿病和非糖尿病CKD患者,蛋白尿基線水平是獨(dú)立的判斷預(yù)后的指標(biāo)是非糖尿病CKD患者唯一與GFR下降相關(guān)的因素對(duì)心血管及其它腎衰相關(guān)死亡率也有預(yù)測(cè)價(jià)值,KIDNEYINT2004,652309–2320,蛋白尿與腎臟終點(diǎn)和ESRD終點(diǎn)的關(guān)系,可逆因素吸煙,吸煙可升高血壓,誘發(fā)或加重心律失常,升高兒茶酚胺濃度,增加尿白蛋白的排泄,降低腎血流量,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,從而導(dǎo)致GFR下降。,可逆因素-高尿酸血癥,其可通過(guò)腎血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、引起血壓升高、尿白蛋白增加等途徑而引起腎臟損害。約有2060的痛風(fēng)患者發(fā)生輕中度的腎功能異常,1025的患者發(fā)生終末期腎?。‥SRD)。,可逆因素血脂異常,高膽固醇血癥引起腎小球系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的損傷一定濃度的氧化低密度脂蛋白(OXLDL)可刺激系膜細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì),或誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞凋亡。,可逆因素低白蛋白血癥,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),CKD患者,尤其糖尿病腎病患者,血漿白蛋白水平的高低與GFR下降速度有關(guān),低血漿白蛋白者,其GFR下降速度更快。,可逆因素-糖尿病,美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提供的資料顯示Ⅰ型糖尿病患者中,80持續(xù)微量白蛋白尿患者在1015年后可發(fā)生糖尿病腎病,其中50發(fā)生腎功能損害Ⅱ型糖尿病患者中,2040微量白蛋白尿患者可發(fā)生糖尿病腎病,其中20發(fā)生腎功能損害。,,腎血漿流量增加,腎單位丟失腎小球?yàn)V過(guò)率降低,可逆因素-高蛋白攝入,,腎臟體積和重量增加,,腎小球?yàn)V過(guò)率增加蛋白尿排泄增加,,,,,高蛋白攝入,,,,,腎小球硬化,腎功能減退,可逆因素-肥胖,肥胖可增加CKD患者的微量白蛋白和尿蛋白的排泄率。肥胖本身可引起局灶節(jié)段性腎小球硬化,加速CKD腎功能進(jìn)展。,可逆因素尿毒癥毒素,如高磷血癥、甲狀旁腺激素PTH等對(duì)腎組織具有損害作用,可能是CKD病程進(jìn)展的因素之一。CKD過(guò)多的PTH可引起軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化,致腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)鈣沉著增多,引起小管間質(zhì)鈣化,致腎單位損害。,影響CKD進(jìn)展的其它因素,貧血、高同型半胱氨酸血癥(HHCY)等,也可能在CKD的病程中起一定作用。HHCY是血栓栓塞性心腦血管病的重要危險(xiǎn)因素,CKD患者普遍存在HHCY。HHCY是否是導(dǎo)致CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,還有待進(jìn)一步研究。,CKD急劇加重的危險(xiǎn)因素,腎臟原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)或急性加重嚴(yán)重高血壓未能控制急性血容量不足腎臟局部血供急劇減少(如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI或ARB)感染,尿路梗阻組織創(chuàng)傷或大出血其它器官功能衰竭(如嚴(yán)重心衰、嚴(yán)重肝衰竭)腎毒性藥物的使用不當(dāng)其它藥物的使用不當(dāng)?shù)?CKD急劇加重的危險(xiǎn)因素,在上述危險(xiǎn)因素中,因血容量不足或腎臟局部血供減少,是導(dǎo)致腎功能急劇惡化的主要原因之一。對(duì)CKD病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化,如處理及時(shí),往往具有一定的可逆性;如延誤診治,或?qū)@種急劇惡化極為嚴(yán)重,則腎功能衰竭的加重可能呈不可逆性發(fā)展。,主要內(nèi)容,慢性腎臟病的定義和分期慢性腎臟病的流行病學(xué)慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素慢性腎臟病的防治對(duì)策,對(duì)易患慢性腎臟病人群,首先要做好初級(jí)預(yù)防(一級(jí)預(yù)防),即防止CKD的發(fā)生。對(duì)已患慢性腎臟病人群,要做好二級(jí)預(yù)防,即防止或逆轉(zhuǎn)CKD轉(zhuǎn)歸。,初級(jí)預(yù)防(一級(jí)預(yù)防)(PRIMARYPREVENTION)對(duì)已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、高血壓病,等)進(jìn)行及時(shí)有效的治療,防止CRF的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防(SECONDARYPREVENTION)對(duì)輕、中度CRF及時(shí)進(jìn)行治療,延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展,防止尿毒癥的發(fā)生。,慢性腎臟病的的防治對(duì)策,篩查高危人群糖尿病高血壓年齡60家族史,減少CKD危險(xiǎn)因素CKD篩查,診斷和治療治療合并癥減慢進(jìn)展,估計(jì)進(jìn)展治療并發(fā)癥準(zhǔn)備腎臟替代治療,透析或移植,CKD進(jìn)展模式及干預(yù)措施,CKDDEATH,COMPLICATIONS,,,,,,,NORMAL,INCREASEDRISK,KIDNEYFAILURE,,,,,,DAMAGE,?GFR,CKD防治的主要措施,改變生活方式(戒煙、控制體重、限制鹽的攝入)病因治療嚴(yán)格控制高血壓嚴(yán)格控制血糖水平低蛋白飲食糾正高脂血癥,糾正鈣磷代謝紊亂糾正腎性貧血糾正高尿酸血癥其他腎臟替代治療中醫(yī)中藥治療(中國(guó)獨(dú)有),38,慢性腎臟病與基礎(chǔ)疾病的關(guān)系,1改變生活方式,戒煙控制體重限制鹽的攝入,戒煙,吸煙的危害加重蛋白尿加速各種原因所致CKD病情進(jìn)展增加健康人群發(fā)生微量白蛋白尿的危險(xiǎn),控制體重,體重指數(shù)增加是CKD進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素肥胖增加腎小球內(nèi)壓,改變腎臟血流動(dòng)力學(xué),增加腎損害發(fā)生的危險(xiǎn)性。體重減輕可改善血流動(dòng)力學(xué)、減少蛋白尿,限制鹽攝入,控制CKD患者鹽攝入可改善蛋白尿降低蛋白尿與降低血壓、改善腎臟的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)限鹽的目標(biāo)值氯化鈉56G/D,80110MMOL/D,HYPERTENSION,200546308312,,,,,,,,,,30,50,70,90,110,130,UPEMG/24H,,,,,,,,,,,低鹽飲食可降低尿蛋白,限鹽組,未限鹽組,BASELINEANDAFTER4WEEKSOFTHERAPY,150,蛋白尿達(dá)標(biāo)的意義,RUGGENENTI,ETALLAMCET,200234716011608,應(yīng)盡可能減少蛋白尿的程度理想目標(biāo)是使尿蛋白減至<03G/天,,2病因治療,消除或控制引起腎損害的因素(如糖尿病、高血壓病、自身免疫病等)治療各種類型的腎臟疾?。ㄈ绺鞣N腎小球、腎小管間質(zhì)、腎血管性疾?。?3嚴(yán)格控制高血壓,控制血壓是降低CKD患者蛋白尿的第一步降壓是控制蛋白尿的有效方法降壓目標(biāo)值尿蛋白<1G/D血壓<130/80MMHG尿蛋白>1G/D血壓<125/75MMHG收縮壓小于110MMHG可能加重腎損害,,,,,抗RAS系統(tǒng),降低血壓,,保護(hù)腎功能,ACEI或/和ARB的應(yīng)用,,ACEI/ARB,,減少蛋白尿,ACEI/ARB用法,從小劑量開始逐漸加量至起效,對(duì)可能存在腎動(dòng)脈粥樣硬化的老年人更應(yīng)如此,以免降壓過(guò)度足量維持足量ACEI/ARB降蛋白尿作用更明顯,且不依賴于降壓作用用藥時(shí)間持久,ACEI/ARB降蛋白尿療效,ACEI和ARB降蛋白尿效果與蛋白尿中蛋白質(zhì)的相對(duì)分子量和種類密切相關(guān)。白蛋白占主要成分者效果好。DN早期病理改變主要為高灌注者效果好,后期療效不如早期。良性腎動(dòng)脈硬化、高灌注為主的反流性腎病,有效率為55-65%。,ACEI/ARB降蛋白尿療效,REIN研究表明,長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI,可降低原發(fā)性腎小球腎炎患者蛋白尿。55的患者蛋白尿減少,GFR下降速率從088ML/MIN降至053ML/MIN。進(jìn)展至ESRD患者明顯減少。進(jìn)一步研究表明,合理使用大劑量ACEI或聯(lián)合ACEI與ARB,一定程度上可阻斷腎功能進(jìn)展,血壓并沒有明顯降低。,降低腎血管阻力,減輕腎組織缺血性損害具有利尿鈉作用拮抗多種生長(zhǎng)因子與細(xì)胞因子的作用減輕系膜捕捉大分子物質(zhì),抑制血管內(nèi)膜增生減少腎小球囊容積抗氧化作用,鈣通道阻滯劑保護(hù)腎臟作用機(jī)制,4嚴(yán)格控制血糖水平,使糖尿病患者血糖水平和糖化血紅蛋白濃度達(dá)標(biāo),對(duì)防治糖尿病腎病有著非常重要的意義。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)建議,糖尿病患者血糖目標(biāo)值是空腹90130MG/DL睡前110150MG/DL平均糖化血紅蛋白(HBA1C)500NG/DL時(shí),沒有足夠證據(jù)建議靜脈鐵治療靜脈鐵治療需權(quán)衡紅細(xì)胞生成刺激藥物(ESA)治療反應(yīng)、HB、TSAT、臨床狀況,鐵劑給藥途徑,HDCKD患者最佳鐵劑給藥途徑為靜脈(強(qiáng)證據(jù))PDCKD患者靜脈或者口服鐵劑均可,靜脈鐵劑的不良事件概況,各種劑型的靜脈鐵劑均存在不良事件不良事件的發(fā)生原因仍不完全明確免疫反應(yīng)肥大細(xì)胞介導(dǎo)的類似過(guò)敏反應(yīng)的臨床綜合征游離鐵反應(yīng)鐵劑釋放具有生物活性的未結(jié)合鐵,導(dǎo)致氧化應(yīng)激或低血壓,9糾正高尿酸血癥,促進(jìn)尿酸排泄的藥物主要制劑有苯溴馬隆、丙磺舒和磺吡酮等,此類藥物刻增加尿酸的排泄量,故可能使腎組織尿酸結(jié)晶析出增多而加重腎損害,或促進(jìn)尿路結(jié)石形成,故宜限用于無(wú)嚴(yán)重腎功能損害、無(wú)腎結(jié)石且尿尿酸排泄小于7MMOL/日者,服用過(guò)程中應(yīng)大量飲水,堿化尿液,使每日尿量達(dá)2L以上。,對(duì)于血尿酸輕度增高7~10MG/DL的無(wú)癥狀患者是否給予積極治療仍有爭(zhēng)議降尿酸治療對(duì)預(yù)防心血管事件究竟起到多大作用尚不清楚首選非藥物方法將尿酸水平控制在正常范圍,如多喝水,避免高嘌呤飲食,糾正相關(guān)因素(利尿劑、肥胖、飲酒、高血壓、高脂血癥等),10其他,避免使用腎毒性藥物使用造影劑是宜充分水化;糾正電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂,11腎臟替代治療血液透析、腹膜透析和移植,當(dāng)CKD患者進(jìn)展至GFR1015ML/MIN或相應(yīng)的血肌酐水平并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn),經(jīng)藥物治療不能緩解時(shí),則應(yīng)讓患者做好心理準(zhǔn)備,及時(shí)進(jìn)行透析治療。,對(duì)非糖尿病腎病患者,當(dāng)GFR108ML/MIN時(shí)進(jìn)行透析較為適合;當(dāng)GFR6ML/MIN時(shí),則是透析治療的絕對(duì)指征。對(duì)晚期糖尿病腎病,根據(jù)病情需要,透析治療可適當(dāng)提前(一般GFR為1015ML/MIN,或相對(duì)應(yīng)的血肌酐水平)。在透析治療的主要指征中,除GFR水平嚴(yán)重降低外,還應(yīng)當(dāng)包括嚴(yán)重高鉀血癥、急性左心衰竭等,可參照透析治療的臨床指南或相關(guān)技術(shù)規(guī)程執(zhí)行。,血液透析和腹膜透析,血液透析和腹膜透析的療效相近,但各有優(yōu)缺點(diǎn),在臨床應(yīng)用中,可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。透析療法僅可部分替代腎臟的排泄功能(對(duì)小分子溶質(zhì)的清除僅相當(dāng)于正常腎臟的1015),而不能代替其內(nèi)分泌和代謝功能。病人通常應(yīng)先作一個(gè)時(shí)期透析,待病情穩(wěn)定并符合相關(guān)條件后,則可考慮進(jìn)行腎移植術(shù)。中醫(yī)中藥的治療,12中醫(yī)中藥治療,尿毒清治療CKD的機(jī)理及應(yīng)用價(jià)值,,脾主運(yùn)化,運(yùn)化水谷,將水谷精微物質(zhì)(營(yíng)養(yǎng))輸送到全身,運(yùn)化水濕,把人體所需的水液送到全身各處,脾虛濕阻,小便不通,出現(xiàn)水腫等癥狀,小便不下,必上逆,造成惡心嘔吐納差等癥狀,嘔吐必然引起食欲不振,食欲不振引起身體虛弱,面色萎黃,四肢無(wú)力,氣血運(yùn)行停滯,氣滯血瘀,,,,中醫(yī)將CKD納入“關(guān)格”等病范疇,關(guān)格為“不通”的意思,病因病機(jī)為“脾虛、濕阻”,治療立法健脾利濕、通腑降濁、活血化瘀,CKD的中醫(yī)辯證,82,肌酐/尿素氮清除是保護(hù)腎功能的重要途徑,,,腎功能好(GFR值高),毒素清除(肌酐、尿素氮等),,慢性腎病,,,83,肌酐/尿素氮清除不是保護(hù)腎功能的唯一途徑,,,,,,,,穩(wěn)定腎功能,提高血鈣,降低血磷,降低尿蛋白,改善腎性貧血,改善脂質(zhì)代謝,抗氧化應(yīng)激,降低糖基化產(chǎn)物,84,保護(hù)腎臟,穩(wěn)定腎功能不能成為口號(hào),需要證據(jù)來(lái)支持,尿毒清顆粒組方分析,大黃通腑瀉濁黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、益氣固表、利水退腫黨參補(bǔ)氣升陽(yáng)、益氣補(bǔ)血茯苓利水滲濕,健脾安神白術(shù)補(bǔ)氣健脾,燥濕利水川芎活血行氣,菊花疏散風(fēng)熱,平肝明目丹參活血化瘀、養(yǎng)血安神姜半夏降逆止嘔何首烏補(bǔ)益精血甘草調(diào)和藥性,,研究證明尿毒清在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中可以起如下作用,,尿毒清對(duì)抗糖尿病腎病模型動(dòng)物的腎肥大、高過(guò)濾早期病理改變。提高尿肌酐的排出,降低血肌酐的水平。輔助降低血糖。降低模型動(dòng)物尿蛋白、微量白蛋白。明顯降低模型動(dòng)物血膽固醇、低密度脂蛋白。尿毒清可以直接干預(yù)高糖引起的系膜細(xì)胞內(nèi)醛糖還原酶的激活,干擾山梨醇代謝通路,干預(yù)腎臟增生性病變。尿毒清明顯降低模型動(dòng)物血液AGES,改善RBC的功能。尿毒清明顯抑制由AGES介導(dǎo)的系膜細(xì)胞增殖(TGFΒ1、CTGF的高表達(dá)。尿毒清抑制巨噬細(xì)胞活化后釋放的炎癥因子如TNFΑ,IL1。尿毒清明顯抑制高糖介導(dǎo)的系膜細(xì)胞IV型膠原沉積的增加。,轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子Β1TGFΒ1和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF,腫瘤壞死因子?。═NF?。┖桶准?xì)胞介素LPIL1Β,慢性腎臟病分期是腎臟病領(lǐng)域的一個(gè)進(jìn)展。了解慢性腎臟病的各種危險(xiǎn)因素十分重要。尿蛋白、血肌酐,MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率及超聲波等影像學(xué)檢查是篩查慢性腎臟病的主要指標(biāo)。降血壓,降蛋白尿,降血糖,降血脂,營(yíng)養(yǎng)治療,糾正酸中毒,鈣磷代謝紊亂及甲旁亢,預(yù)防心腦血管并發(fā)癥,兼顧中醫(yī)中藥治療是防治慢性腎臟病的主要策略。,小結(jié),謝謝,
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