簡介:外科護理學,第十四章化膿性腹膜炎病人的護理,4,,1,3,3,1,,1,,1,本章重點難點,,1概念原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、腹膜刺激征、腹腔膿腫。2繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎的病因。3急性化膿性腹膜炎的臨床特點及處理原則。4急性化膿性腹膜炎的護理要點。5腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫,以盆腔膿腫最為常見。6腹腔膿腫的共同表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊、發(fā)熱,以引流、抗感染、物理治療為主。,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,案例導入,陳先生,45歲,有多年胃潰瘍病史,今日突然出現(xiàn)上腹部疼痛并在短時間內擴散至全腹,伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱。門診擬“胃潰瘍穿孔”急收入院。作為普通外科的護士,請思考1陳先生當前護理問題有哪些2術前應對陳先生采取哪些護理措施,一、概述,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,二、病因及發(fā)病機制,繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內的常駐菌群,其中以大腸桿菌最多見,其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌等;大多為混合性感染,,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,腹膜受細菌、胃腸內容物、尿液等刺激,,充血、水腫、大量液體滲出,,腹腔積液、腸麻痹、膈上抬,,,,細菌、內毒素激活細胞免疫,炎癥介質釋放,,,中性粒細胞巨噬細胞細菌纖維蛋白壞死組織,膿液,多器官衰竭、死亡,,全身炎性反應綜合癥,水、電解質紊亂;呼吸、循環(huán)障礙,三、病理生理,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,四、護理評估,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,,血常規(guī)腹部X線檢查B型超聲檢查CT檢查診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗,穿刺點臍水平與腋前線交叉點臍與髂前上棘連線中外1/3交點,四、護理評估,輔助檢查,心理-社會狀況,了解病人患病后的心理反應了解病人對本病的認知程度和心理承受能力,對醫(yī)院環(huán)境的適應情況家屬及親友的態(tài)度、經濟承受能力等,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,四、護理評估,治療原則,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,五、護理問題與護理目標,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,六、護理措施,非手術治療病人的護理,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,六、護理措施,術后護理,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,六、護理措施,1知識宣教提供疾病護理、治療知識,向病人說明非手術期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性。2飲食指導講解術后飲食恢復的知識,循序漸進、少量多餐,促進手術創(chuàng)傷的修復和切口愈合。3康復指導鼓勵病人臥床期間進行床上活動,體力恢復后盡早下床走動。做好出院病人的健康指導,定期門診隨訪。,健康指導,第一節(jié)急性化膿性腹膜炎病人的護理,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,,黃先生,73歲,突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴散至全腹4小時,通過檢查診斷“急性腹膜炎,消化道穿孔”收住入院,經積極非手術治療,癥狀緩解。但近期,病人再次出現(xiàn)發(fā)熱,大便次數增多,尿頻尿急。直腸指檢前壁飽滿,觸痛,有波動感。請思考1黃先生的主要護理問題有哪些2對黃先生應采取哪些護理措施,案例導入,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,一、定義,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,二、病因和病理,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,三、護理評估,身體狀況,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,三、護理評估,輔助檢查,處理原則,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,盆腔膿腫后穹窿穿刺切開引流,三、護理評估,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,四、護理措施,第二節(jié)腹腔膿腫病人的護理,本章小結,
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簡介:第三十二章膽道疾病病人的護理,,,學習目標,識記概述膽道系統(tǒng)的解剖生理特點簡述膽道疾病特殊檢查的護理要點復述膽囊結石、膽管結石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病的定義,,學習目標,理解描述膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病人的臨床表現(xiàn)闡明膽石癥及膽道感染病人的處理原則概括膽石癥及膽道感染的病因、發(fā)病機制與病理生理運用運用護理程序為膽石癥及膽道感染的病人提供護理,,主要內容,解剖生理概要膽道疾病的特殊檢查和護理膽石癥膽道感染膽道蛔蟲癥膽道腫瘤,,解剖生理概要,,解剖,肝內膽管肝外膽道左、右肝管肝總管膽總管膽囊膽囊三角,肝外膽管解剖示意圖,,生理,膽汁的生成、分泌和作用生成由肝細胞和毛細膽管分泌,成人每日分泌膽汁800~1200ML分泌受神經內分泌的調節(jié)作用乳化脂肪,促進消化吸收,刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等,,生理,膽汁的代謝膽固醇的溶解膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調,膽固醇易析出形成結石膽鹽的腸肝循環(huán)約95的膽鹽在末段回腸被主動吸收,經門靜脈系統(tǒng)回輸入肝膽汁中的膽紅素可溶性的結合性膽紅素,被肝細胞排泄入膽汁中,使膽汁呈黃色,,膽管的功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸膽管梗阻使膽道內壓超過30CMH2O時,肝將停止分泌膽汁,膽汁可反流入血,發(fā)生梗阻性黃疸膽囊的功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能,生理,,膽道疾病的特殊檢查和護理,,膽道疾病的特殊檢查和護理,超聲檢查B檢查診斷膽道疾病的首選方法超聲內鏡(EUS)不受胃腸道氣體影響,準確率高,并可進行活檢,,膽道疾病的特殊檢查和護理,放射學檢查經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查前準備禁食6~8H檢查開始前15~20MIN肌內注射地西泮5~10MG、山莨菪堿10MG及哌替啶50MG,,膽道疾病的特殊檢查和護理,放射學檢查經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查后護理觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀至少禁食2H,監(jiān)測血清淀粉酶鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預防性應用抗生素,,膽道疾病的特殊檢查和護理,放射學檢查經皮肝穿刺膽管造影(PTC)和經皮肝膽管引流(PTBD)檢查前準備術前1日晚口服緩瀉劑或灌腸,術前禁食4~6H檢查開始前做碘過敏試驗并排空膀胱,,膽道疾病的特殊檢查和護理,放射學檢查經皮肝穿刺膽管造影(PTC)和經皮肝穿刺膽管引流(PTBD)檢查后護理平臥4~6H,24H內臥床休息禁食2H嚴密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應用抗生素及止血藥,,膽道疾病的特殊檢查和護理,放射學檢查磁共振胰膽管造影(MRCP)無創(chuàng)、膽道成像完整,可替代PTC和ERCP膽管造影了解膽道有無殘余結石、異物及通暢情況了解膽總管與腸吻合口是否通暢,,膽道疾病的特殊檢查和護理,膽道鏡檢查術中膽道鏡了解膽管內病變以決定是否探查膽道術后膽道鏡檢查后觀察有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和膽道出血等檢查后觀察有無腹膜炎體征,及時發(fā)現(xiàn)和處理,,膽石癥(CHOLELITHIASIS),,膽石的分類,按結石化學成分分類膽固醇結石膽色素結石混合型結石按結石所在部位分類膽囊結石肝外膽管結石肝內膽管結石,,膽囊結石,臨床表現(xiàn)膽絞痛典型癥狀上腹隱痛常被誤認為是“胃病”消化道癥狀飽脹不適、惡心、嘔吐等其他膽囊增大、黃疸等,,膽囊結石,處理原則手術治療膽囊切除術是最佳治療方式開腹膽囊切除術OC腹腔鏡膽囊切除術LC首選小切口膽囊切除術OM非手術治療溶(碎)石治療效果不肯定,,,膽囊結石,常見護理診斷/問題急性疼痛與膽囊結石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮有關知識缺乏缺乏膽石癥和腹腔鏡手術的相關知識潛在并發(fā)癥膽瘺,,膽囊結石,護理措施術前護理疼痛護理合理飲食LC術前的特殊護理皮膚準備呼吸道準備,,膽囊結石,護理措施術后護理體位LC術后的特殊護理飲食指導高碳酸血癥的護理肩背部酸痛的護理并發(fā)癥觀察與護理膽瘺,,膽囊結石,護理措施健康教育合理飲食疾病指導定期復查,,膽管結石,病因肝外膽管結石原發(fā)性結石與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關繼發(fā)性結石膽囊結石或肝內膽管結石排入膽總管內引起肝內膽管結石主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營養(yǎng)不良等有關由于膽管解剖位置的原因,左側結石比右側多見,,膽管結石,病理生理肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌,,膽管結石,臨床表現(xiàn)肝外膽管結石平時無癥狀或僅有上腹不適當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時,可表現(xiàn)為典型的CHARCOT三聯(lián)癥(腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸),,膽管結石,臨床表現(xiàn)肝內膽管結石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適伴發(fā)膽管炎時表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛,可出現(xiàn)黃疸可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征,,膽管結石,輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查影像學檢查B超為首選CTMRI或MRCPPTC、ERCP僅用于診斷困難及準備手術的病人,,膽管結石,處理原則手術治療為主取盡結石,解除膽道梗阻去除感染病灶通暢引流膽汁,預防結石復發(fā),,膽管結石,處理原則肝外膽管結石手術方式膽總管切開取石、T管引流術膽腸吻合術常用膽總管空腸ROUXENY吻合術ODDI括約肌切開成形術微創(chuàng)外科治療ERCP同時行內鏡括約肌切開(EST)、鼻膽管引流、膽道鏡取石等,,膽管結石,處理原則肝內膽管結石手術方式肝切除術最常用膽管切開取石術膽腸吻合術多采用肝管空腸ROUXENY吻合術肝移植術,,膽管結石,護理評估術前評估健康史身體狀況心理社會狀況,,膽管結石,護理評估術后評估手術情況麻醉、手術方式,是否留置引流管,管道種類等身體情況生命體征、手術切口情況、引流情況等認知心理狀況,,膽管結石,常見護理診斷/問題急性疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及ODDI括約肌痙攣有關體溫過高與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術創(chuàng)傷等有關有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮下,刺激感覺神經末梢有關潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、感染等,,膽管結石,護理目標病人自訴疼痛緩解或得到控制病人感染得到有效控制,體溫恢復正常病人營養(yǎng)失調得到改善或維持病人皮膚黏膜無破損和感染病人并發(fā)癥得到預防或及時被發(fā)現(xiàn)和處理,,膽管結石,護理措施術前護理病情觀察出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸等情況應考慮發(fā)生急性膽管炎緩解疼痛膽絞痛時禁用嗎啡降低體溫,,膽管結石,護理措施術前護理營養(yǎng)支持飲食原則低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食腸外營養(yǎng)支持營養(yǎng)補充糾正凝血功能障礙維生素K110MG肌內注射保護皮膚完整性,,膽管結石,護理措施術后護理病情觀察監(jiān)測生命體征觀察腹部體征及各種引流情況術前有黃疸者觀察大便顏色并監(jiān)測血清膽紅素變化,,膽管結石,護理措施術后護理營養(yǎng)支持術后禁食期間通過腸外營養(yǎng)途徑補充飲食恢復原則無脂流質逐漸過渡至低脂飲食,,膽管結石,護理措施術后護理T管護理妥善固定觀察記錄引流膽汁的顏色、量和性狀保持引流通暢,防止扭曲,定時擠壓預防感染拔管術后10~14日,夾管試驗成功后經T管作膽道造影,再予拔管或作其他處理,,膽管結石,護理措施術后護理并發(fā)癥觀察與護理出血嚴密觀察生命體征及腹部體征、腹腔引流管及T管引流情況、有無黑便或血便改善和糾正凝血功能,,膽管結石,護理措施術后護理并發(fā)癥觀察與護理膽瘺觀察有無發(fā)熱、腹脹和腹痛等表現(xiàn),腹腔引流管是否引流出黃綠色膽汁樣液體體位引流半臥位補充水和電解質,維持平衡保護瘺口周圍皮膚,,膽管結石,健康教育飲食指導注意飲食衛(wèi)生,定期驅除腸道蛔蟲定期復查出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭油等癥狀時及時就診帶T管出院病人的指導穿寬松柔軟的衣服保護管道,避免感染避免牽拉管道若出現(xiàn)引流異?;蚬艿烂摮鰬皶r就診,,膽管結石,護理評價通過治療與護理,病人是否疼痛得到緩解或控制感染得到有效控制,體溫恢復正常營養(yǎng)需要得到滿足,體重得以維持或增加皮膚黏膜無破損和感染未發(fā)生出血、膽瘺等并發(fā)癥,或發(fā)生后得到及時發(fā)現(xiàn)和處理,,膽道感染(INFECTIONOFBILIARYTRACT),,膽道感染,急性膽囊炎,慢性膽囊炎,急性結石性膽囊炎,急性非結石性膽囊炎,急性梗阻性化膿性膽管炎,急性膽管炎,,,,,急性膽囊炎,病因及病理生理急性結石性膽囊炎主要病因為膽囊管梗阻、細菌感染病理過程急性單純性膽囊炎?急性化膿性膽囊炎?急性壞疽性膽囊炎和(或)并發(fā)膽囊穿孔急性非結石性膽囊炎膽囊內膽汁瘀滯和缺血可能是發(fā)病原因易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔,,急性膽囊炎,臨床表現(xiàn)癥狀腹痛右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛消化道癥狀惡心、嘔吐等發(fā)熱出現(xiàn)高熱時警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。體征右上腹壓痛或叩痛MURPHY征陽性典型體征,,急性膽囊炎,輔助檢查實驗室及影像學檢查血常規(guī)白細胞明顯增高血清膽紅素、轉氨酶、淀粉酶可有升高超聲檢查為首選診斷方法,,急性膽囊炎,處理原則,,對癥支持后擇期手術,盡早手術治療,,,急性膽囊炎,處理原則手術方法膽囊切除術LC、OC、MC膽囊造口術超聲或CT導引下經皮經肝膽囊穿刺引流術,,急性膽囊炎,常見護理診斷/問題急性疼痛與結石突然嵌頓,膽汁排空受阻致膽囊強烈收縮或繼發(fā)感染有關營養(yǎng)失調,低于機體需要量與不能進食和手術前后禁食有關潛在并發(fā)癥膽囊穿孔、出血、膽瘺等,,急性膽囊炎,護理措施術前護理病情觀察緩解疼痛降低體溫改善和維持營養(yǎng)狀況術后護理(參見膽囊結石病人的護理),,急性膽囊炎,護理措施健康教育合理作息合理飲食定期復查,,慢性膽囊炎,臨床特點癥狀不典型,多數病人有膽絞痛病史輔助檢查超聲檢查是首選處理原則手術治療膽囊切除術非手術治療調整飲食,消炎利膽,,,急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是急性膽管炎的嚴重階段。AOSC的基本病理改變是膽管梗阻和膽管內化膿性感染,引起全身化膿性感染和多器官功能損害,甚至引起全身炎癥反應、血流動力學改變和多器官功能衰竭。,急性梗阻性化膿性膽管炎,,臨床表現(xiàn),CHARCOT三聯(lián)征,黃疸,劇烈腹痛,神志改變,休克,寒戰(zhàn)高熱,REYNOLDS五聯(lián)征,急性梗阻性化膿性膽管炎,,,,急性梗阻性化膿性膽管炎,輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)白細胞計數升高,中性粒細胞比例升高肝功能出現(xiàn)不同程度損害,凝血酶原時間延長血氣分析PAO2下降、氧飽和度降低、代謝性酸中毒、低鈉血癥等超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法,,,急性梗阻性化膿性膽管炎,處理原則緊急手術,解除梗阻,AOSC,,,,,切開減壓,抗休克,通暢引流,抗生素,,急性梗阻性化膿性膽管炎,術前護理病情觀察觀察神志、生命體征、腹部體征及皮膚黏膜情況,監(jiān)測血常規(guī)、電解質、血氣分析等結果的變化;警惕MODS發(fā)生。維持體液平衡維持正常體溫維持有效氣體交換營養(yǎng)支持完善術前檢查及準備術后護理(參見膽管結石病人的護理),,膽道蛔蟲癥(BILIARYASCARIASIS),,膽道蛔蟲癥,多見于青少年和兒童臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劍突下鉆頂樣絞痛,體征為劍突下方輕度深壓痛“癥征不符”為本病特點B超檢查為首選方法,ERCP可用于檢查膽總管下段的蛔蟲,并可鉗取出蟲體經積極非手術治療未能緩解、或出現(xiàn)并發(fā)癥時可行膽總管探查、取蟲和T管引流術術后驅蟲治療,防止膽道蛔蟲復發(fā),,膽道腫瘤,,膽囊息肉樣病變,多為良性病理上可分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉無特殊臨床表現(xiàn),部分病人有右上腹部疼痛或不適B超是診斷本病的首選方法,但很難分辨其良、惡性有明顯癥狀者,宜行手術治療;無癥狀者酌情手術治療,,膽囊癌,臨床表現(xiàn)早期缺乏特異癥狀中晚期出現(xiàn)右上腹痛、體重減輕或消瘦、黃疸、腹水、腹部包塊等處理原則首選手術治療,,膽管癌,按發(fā)生部位可分為肝內膽管癌肝門膽管癌膽總管癌病理組織學類型以腺癌多見(95)轉移方式主要為局部浸潤,,膽管癌,臨床表現(xiàn)進行性無痛性黃疸腹痛其他惡心、厭食、消瘦等,合并感染時出現(xiàn)急性膽管炎的臨床表現(xiàn),,膽管癌,輔助檢查總膽紅素和直接膽紅素明顯升高CA199可能升高超聲是首選影像學檢查,MRCP最有價值處理原則首選手術切除,,
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