簡(jiǎn)介：手術(shù)人員和病人手術(shù)區(qū)的術(shù)前準(zhǔn)備郭慶軍一、手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備主要包括一般準(zhǔn)備、手臂消毒、穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套。1、一般準(zhǔn)備1）手術(shù)人員進(jìn)人手術(shù)室后，必須更換手術(shù)室的拖鞋和洗手衣、褲。2）應(yīng)避免將衣領(lǐng)、衣袖外露。洗手衣下襟應(yīng)放在褲內(nèi)。3）戴好手術(shù)室專用帽子、口罩，帽子完全遮住頭發(fā)，口罩必須遮住口鼻。4）指甲剪短挫平，并除去甲緣下積垢。5）手或臂部皮膚有破損或有化膿性感染以及患呼吸道感染者不能參加手術(shù)。6）穿戴手術(shù)室著裝者，不得離開手術(shù)室。外出時(shí)，必須更換外出衣及室外鞋。2、手臂皮膚的消毒1）、經(jīng)典的肥皂刷手法其步驟為（1）肥皂洗手一遍至肘上12CM，清水沖凈；（2）無(wú)菌毛刷蘸肥皂液刷手3遍，每遍3分鐘，3遍大約10分鐘，范圍至肘上10CM。具體方法為（三段四分法）即按指甲、手指、前臂、肘上的順序兩側(cè)交替進(jìn)行；（3）取2塊無(wú)菌小毛巾擦干手臂；（4）70酒精泡手5分鐘，范圍至肘上6CM；（5）蘸干手臂后保持拱手位進(jìn)入手術(shù)室注意事項(xiàng)1、每遍刷手前均要看表計(jì)時(shí)；2、每遍刷手均要更換新的無(wú)菌毛刷；3、每遍刷手后清水沖洗時(shí)肥皂液要徹底沖凈4、刷手時(shí)不可出現(xiàn)回刷，刷手及沖洗過(guò)程中保持手高肘低位，防止肥皂液倒流；5、刷手時(shí)要有力且頻率大于120次分，應(yīng)特別注意甲緣、甲溝、指蹼、大拇指內(nèi)側(cè)、手掌紋、前臂尺側(cè)及皮膚皺折等處的重點(diǎn)刷洗；6、刷手后擦干手臂要用2條無(wú)菌小毛巾，每條只許擦一側(cè)手臂；7、泡手時(shí)手臂伸入和離開桶時(shí)，手或手指不要碰到桶邊；8、一經(jīng)刷手后即要保持拱手姿勢(shì)，不能接觸任何未經(jīng)消毒的物品。2）幾種新型手臂消毒方法隨著科技進(jìn)步，各類新型消毒劑的問(wèn)世，新的手臂消毒方法應(yīng)運(yùn)而生，它不僅刷手時(shí)間短，消毒效果好，且其消毒作用能保持較長(zhǎng)時(shí)間。洗手用的消毒劑有含碘與不含碘兩大類。如碘伏、滅菌王等其消毒步驟為洗、刷、擦、抹3、穿無(wú)菌手術(shù)衣戴無(wú)菌手套手臂消毒后，只能清除皮膚表面的細(xì)菌，任何洗手法都不能完全消滅藏在皮膚深處的細(xì)菌，在手術(shù)過(guò)程中，這些細(xì)菌會(huì)逐漸移到皮膚表面并迅速繁殖生長(zhǎng)。因而，在手臂消毒后，必須穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套，方可進(jìn)行手術(shù)。原則皮膚只允許接觸手術(shù)衣和手套的內(nèi)側(cè)面穿手術(shù)衣容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤1、兩臂過(guò)度外展或抬起太高。2、上身不前傾，手傳遞衣帶時(shí)碰及腰部手術(shù)衣。3、傳遞腰帶時(shí)雙手不交叉或雙手交叉腰帶也交叉。4、傳遞腰帶時(shí)和巡回護(hù)士的手相接觸。5、傳遞腰帶時(shí)手超過(guò)腋中線6、穿上無(wú)菌手術(shù)衣、戴上無(wú)菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前線前、雙上肢為無(wú)菌區(qū)。此時(shí)，手術(shù)人員的雙手不可在此無(wú)菌范圍之外任意擺動(dòng)，穿好手術(shù)衣以后手應(yīng)舉在胸前。4、病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備1）病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒消毒方法手臂消毒后不戴手套，用無(wú)菌海綿鉗夾持紗球，先用25％碘酊紗球涂擦手術(shù)區(qū)皮膚，待干后，再用70％酒精紗球涂擦23遍，脫凈碘酊。前兩遍留一個(gè)碘框。其操作的關(guān)鍵是涂擦均勻，嚴(yán)密無(wú)漏，不得回擦。消毒方式（1）環(huán)形消毒用于小手術(shù)野的消毒。（2）平行形消毒用于大手術(shù)野的消毒，順序以切口為中心，自上而下由內(nèi)而外進(jìn)行。消毒范圍應(yīng)超過(guò)切口周圍15CM以上的區(qū)域注意事項(xiàng)1、對(duì)嬰兒、口腔、肛門、外生殖器及面部皮膚，一般用1‰新潔爾滅或05的碘伏消毒2遍；2、植皮手術(shù)的供皮區(qū)，不可用碘酊消毒，用70酒精涂擦23遍即可；3、手術(shù)區(qū)如為感染切口，或肛門部的手術(shù)應(yīng)從四周向中心涂擦；4、消毒用的海綿鉗手端要始終高于接觸皮膚的一端，以免藥液反流造成污染；5、用酒精脫碘時(shí)，前1、2遍不能超過(guò)碘酊消毒的范圍，即留一個(gè)碘框，最后一遍再將周圍的碘框脫去。6、如為腹部皮膚消毒，應(yīng)先在臍部滴入幾滴碘酊，消毒其他區(qū)后，再擦拭臍窩，脫碘時(shí)方法相同，先在臍部滴入幾滴酒精，脫碘完畢后再用酒精紗球擦干臍部。幾種手術(shù)野皮膚消毒范圍1）頭部手術(shù)皮膚消毒范圍頭及前額。2）口、唇部手術(shù)皮膚消毒范圍面唇、頸及上胸部。3）頸部手術(shù)皮膚消毒范圍上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣。4）鎖骨部手術(shù)皮膚消毒范圍上至頸部上緣，下至上臂上1／3處和乳頭上緣，兩側(cè)過(guò)腋中線。5）胸部手術(shù)皮膚消毒范圍側(cè)臥位前后過(guò)中線，上至鎖骨及上臂1／3處，下過(guò)肋緣。6）乳腺根治手術(shù)皮膚消毒范圍前至對(duì)側(cè)鎖骨中線，后至腋后線，上過(guò)鎖骨及上臂，下過(guò)肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過(guò)膝，周圈消毒。7）上腹部手術(shù)皮膚消毒范圍上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。8）下腹部手術(shù)皮膚消毒范圍上至劍突、下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。9）腹股溝及陰囊部手術(shù)皮膚消毒范圍上至肚臍線，下至大腿上1／3，兩側(cè)至腋中線。10）頸椎手術(shù)皮膚消毒范圍上至顱頂，下至兩腋窩連線。11）胸椎手術(shù)皮膚消毒范圍上至肩，下至髂嵴連線，兩側(cè)至腋中線。12）腰椎手術(shù)皮膚消毒范圍上至兩腋窩連線，下過(guò)臀部，兩側(cè)至腋中線。13）腎臟手術(shù)皮膚消毒范圍前后過(guò)中線，上至腋窩，下至腹股溝。14）會(huì)陰部手術(shù)皮膚消毒范圍恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀，大腿上1／3內(nèi)側(cè)。15）四肢手術(shù)皮膚消毒范圍周圈消毒，上下各超過(guò)一個(gè)關(guān)節(jié)。2）鋪單（1）鋪單目的除顯露手術(shù)切口所必需的最小皮膚區(qū)之外，遮蓋手術(shù)病人其它部位。（2）方法小手術(shù)僅鋪無(wú)菌孔巾一塊即可。大中型手術(shù)先鋪四塊治療巾，通常先鋪相對(duì)不潔區(qū)如會(huì)陰部、下腹部和頭部，再鋪操作者的對(duì)面，最后鋪操作者的一側(cè)（如腹部手術(shù)，鋪蓋順序先下方、對(duì)側(cè)、后上方、最后本側(cè)），用4把布巾鉗固定。再在上方、下方各鋪一中單，最后鋪蓋大無(wú)菌單。注意事項(xiàng)1、鋪治療巾反折L／4，反折部朝向患者；2、鋪單范圍頭端要鋪蓋過(guò)患者頭部和麻醉架，兩側(cè)及足端應(yīng)下垂超過(guò)手術(shù)臺(tái)邊緣30CM3、無(wú)菌巾鋪下后，不可隨意移動(dòng)，如位置不準(zhǔn)確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，而不能向內(nèi)移以免污染手術(shù)區(qū)4、鋪大單是首先認(rèn)清兩頭及正反面，并注意保護(hù)自己雙手。5、消毒的手臂不能接觸靠近手術(shù)區(qū)的滅菌敷料，鋪單時(shí)，雙手只接觸手術(shù)單的邊角部6、打開的無(wú)菌單與治療巾，勿使其下緣接觸無(wú)菌衣腰平面以下及其它有菌物品。鋪無(wú)菌單時(shí)如被污染應(yīng)當(dāng)即更換。謝謝大家

簡(jiǎn)介：多彩的消費(fèi)十一黃金周你家準(zhǔn)備怎樣過(guò)今天我當(dāng)家第三課多彩的消費(fèi)一、消費(fèi)及其類型（一）消費(fèi)的類型1按消費(fèi)對(duì)象分有形商品消費(fèi)勞務(wù)消費(fèi)－－消費(fèi)各種有形商品－－消費(fèi)服務(wù)，如家政、維修等2按交易方式分錢貨兩清的消費(fèi)貸款消費(fèi)租賃消費(fèi)－－“一手交錢，一手交貨”－－“花明天的錢，圓今天的夢(mèng)”－－獲得一定期限的使用權(quán)3按消費(fèi)的目的分－－最基本的消費(fèi)，滿足最低層次衣食住行的需要（二）消費(fèi)結(jié)構(gòu)1人們各類消費(fèi)支出在消費(fèi)總支出中所占的比重2消費(fèi)結(jié)構(gòu)不是一成不變的會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、收入的變化而不斷變化3恩格爾系數(shù)恩格爾系數(shù)－－1857年，德國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家恩格爾提出一個(gè)家庭收入越少，總支出中用來(lái)購(gòu)買食物的費(fèi)用所占的比例就越大，這一觀點(diǎn)被稱為“恩格爾定律”。根據(jù)“恩格爾定律”得出的系數(shù)為“恩格爾系數(shù)”，用公式表示為恩格爾系數(shù)＝食用支出額消費(fèi)總支出額（二）消費(fèi)結(jié)構(gòu)1人們各類消費(fèi)支出在消費(fèi)總支出中所占的比重2消費(fèi)結(jié)構(gòu)不是一成不變的會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、收入的變化而不斷變化3恩格爾系數(shù)食品支出占家庭總支出的比重一般恩格爾系數(shù)越大，越影響其他消費(fèi)支出，特別是影響發(fā)展資料和享受資料的增加，限制消費(fèi)層次和消費(fèi)質(zhì)量的提高，因此生活水平就越低恩格爾系數(shù)減小生活水平提高消費(fèi)結(jié)構(gòu)改善資料卡據(jù)聯(lián)合國(guó)糧農(nóng)組織劃分，恩格爾系數(shù)在60以上為貧困，50Y為溫飽，40I為小康，209為富裕，20以下為極富裕。我國(guó)目前城鎮(zhèn)居民家庭恩格爾系數(shù)367，農(nóng)村居民家庭恩格爾系數(shù)為455今天我當(dāng)家設(shè)計(jì)十一黃金周度假方案你主要會(huì)考慮那些因素假如你家的月收入是1800元，如果由你來(lái)當(dāng)家，你會(huì)如何設(shè)計(jì)十一黃金周度假方案假如你家的月收入是8000元，如果由你來(lái)當(dāng)家，你會(huì)如何設(shè)計(jì)十一黃金周度假方案討論（三）影響消費(fèi)的因素影響因素很多，其中主要是居民收入和物價(jià)水平1收入是消費(fèi)的基礎(chǔ)和前提可支配收入預(yù)期的收入收入差距－－收入差距過(guò)大，總體消費(fèi)水平降低－－收入增長(zhǎng)較快則消費(fèi)增長(zhǎng)也快－－預(yù)期收入越樂(lè)觀，消費(fèi)水平越高我國(guó)上半年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入7052元，同比增長(zhǎng)176，扣除價(jià)格因素，實(shí)際增長(zhǎng)142。上半年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入7052元，同比增長(zhǎng)176，扣除價(jià)格因素，實(shí)際增長(zhǎng)142。我國(guó)上半年農(nóng)民人均現(xiàn)金收入2111元，扣除價(jià)格因素，實(shí)際增長(zhǎng)133，增速比去年同期提高14個(gè)百分點(diǎn)。物價(jià)影響消費(fèi)物價(jià)變動(dòng)收入已定情況下，物價(jià)下跌；購(gòu)買力普遍提高；物價(jià)上漲，人們的購(gòu)買力普遍降低。消費(fèi)量發(fā)生變化居民購(gòu)買力討論今年物價(jià)的變動(dòng)對(duì)你家產(chǎn)生怎樣的影響復(fù)習(xí)價(jià)格的變動(dòng)對(duì)生活必需品和高檔耐用品的影響有什么不同價(jià)格的變動(dòng)對(duì)生活必需品影響比較小，對(duì)高檔耐用品的影響比較大。（三）影響消費(fèi)的因素影響因素很多，其中主要是居民收入和物價(jià)水平1收入是消費(fèi)的基礎(chǔ)和前提可支配收入預(yù)期的收入收入差距－－收入差距過(guò)大，總體消費(fèi)水平降低－－收入增長(zhǎng)較快則消費(fèi)增長(zhǎng)也快－－預(yù)期收入越樂(lè)觀，消費(fèi)水平越高2物價(jià)的變動(dòng)會(huì)影響人們的購(gòu)買能力影響人們的消費(fèi)選擇16月份累計(jì)，我國(guó)居民消費(fèi)價(jià)格總水平同比上漲32。（三）影響消費(fèi)的因素影響因素很多，其中主要是居民收入和物價(jià)水平1收入是消費(fèi)的基礎(chǔ)和前提可支配收入預(yù)期的收入收入差距－－收入差距過(guò)大，總體消費(fèi)水平降低－－收入增長(zhǎng)較快則消費(fèi)增長(zhǎng)也快－－預(yù)期收入越樂(lè)觀，消費(fèi)水平越高2物價(jià)的變動(dòng)會(huì)影響人們的購(gòu)買能力影響人們的消費(fèi)選擇3商品的性能、外觀等也會(huì)影響消費(fèi)從根本上說(shuō)，受國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約怎樣提高人民的生活消費(fèi)水平1收入是消費(fèi)的基礎(chǔ)和前提要增加居民的收入2物價(jià)影響購(gòu)買力要保持人民幣幣值穩(wěn)定穩(wěn)定物價(jià)3受國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制約要保持經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定增長(zhǎng)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展4要優(yōu)化消費(fèi)結(jié)構(gòu)5轉(zhuǎn)變消費(fèi)觀念調(diào)適消費(fèi)心理第三課多彩的消費(fèi)二、樹立正確的消費(fèi)觀（一）復(fù)雜的消費(fèi)心理人們的消費(fèi)行為受消費(fèi)心理和消費(fèi)觀念的影響從眾心理引發(fā)的消費(fèi)求異心理引發(fā)的消費(fèi)攀比心理引發(fā)的消費(fèi)求實(shí)心理引發(fā)的消費(fèi)－－大多數(shù)人買我也買－－什么標(biāo)新立異買什么－－少數(shù)人有我也要有－－講究實(shí)惠，買需要的是理智的消費(fèi)（二）做理智的消費(fèi)者量入為出適度消費(fèi)－－在自己經(jīng)濟(jì)承受能力之內(nèi)進(jìn)行消費(fèi)避免盲從理性消費(fèi)－－避免盲目從眾；避免情緒化消費(fèi)；避免重物質(zhì)消費(fèi)輕精神消費(fèi)的傾向保護(hù)環(huán)境綠色消費(fèi)－－以保護(hù)消費(fèi)者健康和節(jié)約資源為主旨，符合人的健康和環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的各種消費(fèi)行為的總稱核心是可持續(xù)消費(fèi)勤儉節(jié)約艱苦奮斗－－是我國(guó)的傳統(tǒng)美德和優(yōu)良作風(fēng)，任何時(shí)候都應(yīng)該發(fā)揚(yáng)光大辨析錢是自己掙的，怎么花也都是個(gè)人的事“小兒麻痹癥”家庭消費(fèi)內(nèi)容構(gòu)成對(duì)比圖綠色食品標(biāo)志第一單元思考題1商品的含義及其基本屬性分別是什么2貨幣的含義及其本質(zhì)分別是什么3貨幣的職能有哪些基本職能是什么履行職能的貨幣形態(tài)分別是什么4紙幣的含義及其發(fā)行規(guī)律是什么5通貨膨脹和通貨緊縮的含義和發(fā)生原因分別是什么6結(jié)算有哪兩種形式結(jié)算中常用的信用工具有哪些信用卡的優(yōu)點(diǎn)是什么7外匯、匯率的含義分別是什么如何判斷匯率升高和跌落8保持人民幣幣值基本穩(wěn)定的重要意義是什么9影響價(jià)格的因素有哪些10勞動(dòng)生產(chǎn)率、勞動(dòng)時(shí)間和價(jià)值量的關(guān)系如何11價(jià)值規(guī)律的基本內(nèi)容和表現(xiàn)形式分別是什么12價(jià)格變動(dòng)對(duì)人民生活的的影響是什么13價(jià)格變動(dòng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有什么影響14影響消費(fèi)的客觀因素和主觀因素有哪些怎樣提高人民的生活消費(fèi)水平15收入與消費(fèi)的關(guān)系是什么樣的16恩格爾系數(shù)的含義是什么其變化的原因及表明分別是什么17做理智的消費(fèi)者應(yīng)該遵循的原則有哪些18怎樣正確對(duì)待貨幣再見(jiàn)

簡(jiǎn)介：產(chǎn)品目標(biāo)農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)管理信息平臺(tái)結(jié)合地理信息平臺(tái)，利用現(xiàn)代調(diào)查技術(shù)和空間信息手段，形成集移動(dòng)GIS、CS、BS應(yīng)用與一體的、涵蓋權(quán)屬調(diào)查、數(shù)據(jù)建庫(kù)、權(quán)屬管理全方位的農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)解決方案，為用戶提供數(shù)據(jù)采集、地塊成圖、登記造冊(cè)、數(shù)據(jù)建庫(kù)等基礎(chǔ)工作，實(shí)現(xiàn)土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)證的申請(qǐng)、審核、變更、注銷、流轉(zhuǎn)、糾紛仲裁等全套業(yè)務(wù)流程化管理，滿足農(nóng)業(yè)主管部門開展農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的管理和相關(guān)業(yè)務(wù)工作的需求。產(chǎn)品組成產(chǎn)品特色標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)格按照農(nóng)業(yè)部標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范設(shè)計(jì)，結(jié)合試點(diǎn)地區(qū)農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)權(quán)屬調(diào)查、數(shù)據(jù)建庫(kù)以及登記、審批管理業(yè)務(wù)實(shí)踐，建立從權(quán)證信息調(diào)查、到數(shù)據(jù)建庫(kù)、在到流轉(zhuǎn)登記更新的規(guī)范化的軟件工作流程，流程進(jìn)行權(quán)限控制，并記錄操作日志，保障信息安全。符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合生產(chǎn)實(shí)踐，滿足應(yīng)用需要。一體化實(shí)現(xiàn)移動(dòng)端、桌面采編管理、權(quán)屬信息管理三個(gè)系統(tǒng)一體化；發(fā)包方管理，承包方管理，承包地塊管理，承包合同管理，土地登記薄管理，登記管理，發(fā)證管理，流轉(zhuǎn)管理，注銷管理，糾紛與仲裁管理等一氣呵成，業(yè)務(wù)過(guò)程信息留存在系統(tǒng)中，與權(quán)屬檔案形成一體化的土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)權(quán)屬數(shù)據(jù)庫(kù)。滿足后續(xù)管理部門對(duì)確權(quán)后土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)業(yè)務(wù)管理需要，實(shí)現(xiàn)圖屬一體化，圖數(shù)一體化和圖檔一體化管理。產(chǎn)品特色流程化業(yè)務(wù)上貫穿從權(quán)屬調(diào)查，采集，確認(rèn)，公示和登記發(fā)證以及流轉(zhuǎn)管理等；技術(shù)上貫穿從外業(yè)的數(shù)據(jù)采集，鄉(xiāng)鎮(zhèn)匯總和拼接，質(zhì)檢和建庫(kù)的過(guò)程。確保權(quán)屬調(diào)查和登記發(fā)證的權(quán)威性和有效性，滿足土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)權(quán)屬數(shù)據(jù)庫(kù)驗(yàn)收要求。一張圖通過(guò)建立覆蓋全縣，全市的農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)權(quán)屬數(shù)據(jù)庫(kù)，基于地形圖、高精度遙感影像圖，建立空間數(shù)據(jù)與屬性數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)，建立權(quán)屬數(shù)據(jù)與土地登記薄、業(yè)務(wù)管理的關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)權(quán)屬調(diào)查權(quán)屬登記土地流轉(zhuǎn)糾紛與仲裁管理檔案管理全部落在一張圖上。實(shí)現(xiàn)農(nóng)村土地管理動(dòng)態(tài)“一張圖”管理，滿足村級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)和市級(jí)的土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)管理、統(tǒng)計(jì)分析與決策支持服務(wù)要求。產(chǎn)品特色可擴(kuò)展系統(tǒng)采用面向服務(wù)架構(gòu)和靈活的插件式框架搭建，完全符合農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)調(diào)查技術(shù)規(guī)程和農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)確權(quán)登記數(shù)據(jù)庫(kù)規(guī)范，同時(shí)增加了便于信息管理與展示的行政區(qū)劃管理和業(yè)務(wù)登記過(guò)程管理。提供多樣統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表服務(wù)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)定制和可擴(kuò)展，滿足后續(xù)業(yè)務(wù)變化提供快速的熱插拔式的要求。業(yè)務(wù)流程影像處理入戶調(diào)查底圖制作地塊區(qū)劃成果公示成果核查數(shù)據(jù)整理實(shí)地勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)確權(quán)登記發(fā)證流轉(zhuǎn)管理糾紛與仲裁農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)權(quán)屬調(diào)查系統(tǒng)（移動(dòng)端）任務(wù)管理任務(wù)的增量更新上傳任務(wù)的無(wú)線下載任務(wù)的備份和恢復(fù)任務(wù)的創(chuàng)建、刪除9查詢?yōu)g覽地圖數(shù)據(jù)多條件檢索豐富直觀的地圖效果多媒體信息采集和查閱地圖數(shù)據(jù)的空間檢索GNNS導(dǎo)航、定位、輔助采編內(nèi)置轉(zhuǎn)換參數(shù)，坐標(biāo)轉(zhuǎn)換自動(dòng)化支持常用的GNSS接口實(shí)時(shí)衛(wèi)星狀態(tài)顯示、精度提醒支持差分GPS，支持高精度數(shù)據(jù)采集空間數(shù)據(jù)采集支持GPS單點(diǎn)和自動(dòng)連續(xù)采集支持手繪、坐標(biāo)方式采集圖形編輯的面積自動(dòng)計(jì)算、圖形自動(dòng)編號(hào)等邏輯支持合并、分割、修邊等高級(jí)的圖形處理權(quán)屬調(diào)查地塊信息采集承包方信息采集信息采錄方便快捷承包地塊信息采集數(shù)據(jù)同步雙向同步，便于協(xié)同調(diào)查增量包生成，減少數(shù)據(jù)同步數(shù)據(jù)量集成移動(dòng)通訊，任務(wù)回傳方便農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)權(quán)屬調(diào)查系統(tǒng)（桌面端）主界面工程管理坐標(biāo)系統(tǒng)方便任意設(shè)定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)批量創(chuàng)建圖層支持動(dòng)態(tài)投影等特性主流外部數(shù)據(jù)導(dǎo)入無(wú)損數(shù)據(jù)瀏覽復(fù)雜標(biāo)注，滿足應(yīng)用要求一鍵透明便于采編默認(rèn)專題模板，符合制圖要求分幅調(diào)圖，方便快捷綜合管理批量導(dǎo)入，提升效率模板下載，統(tǒng)一格式信息錄入，方便快捷符合標(biāo)準(zhǔn)，信息全面圖形采編自動(dòng)拓?fù)?，保證質(zhì)量圖形采編，功能強(qiáng)大自動(dòng)子地塊生成，提升區(qū)劃效率邊界修改，方便快捷界址點(diǎn)、界址線自動(dòng)生成1234子地塊生成權(quán)屬錄入地塊自動(dòng)編碼，符合規(guī)范鍵盤快速錄入，方便快捷權(quán)屬信息自動(dòng)關(guān)聯(lián)共有信息自動(dòng)獲取四至提取自動(dòng)化數(shù)據(jù)檢查圖屬一體化檢查，效率高檢查規(guī)則配置動(dòng)態(tài)化，滿足定制化需要錯(cuò)誤修改，方便快捷質(zhì)檢報(bào)告，清晰明了審核公示符合標(biāo)準(zhǔn)，信息全面審核公式，內(nèi)容全面公示圖、公示表、歸戶表、地塊調(diào)查表批量輸出，方便快捷合同管理承包合同統(tǒng)一管理承包信息的快速查看成果輸出符合標(biāo)準(zhǔn)，信息全面批量輸出，方便快捷一鍵入庫(kù)農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)管理系統(tǒng)主界面圖形化管理以圖管流轉(zhuǎn)以圖管登記以圖管糾紛多樣化查詢方式多種瀏覽定位方式綜合管理（發(fā)包方、承包方）批量導(dǎo)入，提升效率模板下載，統(tǒng)一格式信息錄入，方便快捷符合標(biāo)準(zhǔn)，信息全面農(nóng)地管理支持GPS導(dǎo)入修改圖屬聯(lián)動(dòng)，信息全面地塊、界址點(diǎn)信息聯(lián)動(dòng)查詢?yōu)g覽，方便快捷初始登記登記狀態(tài)清晰明了與調(diào)查系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，支持批量登記補(bǔ)正、登記、領(lǐng)證、換證、注銷業(yè)務(wù)全面業(yè)務(wù)辦理流程化流轉(zhuǎn)登記業(yè)務(wù)辦理流程化流轉(zhuǎn)變更歷史可追溯糾紛仲裁糾紛辦理流程化糾紛處理過(guò)程可追溯權(quán)屬管理權(quán)屬管理信息全面圖屬聯(lián)動(dòng)謝謝

簡(jiǎn)介：臨產(chǎn)前準(zhǔn)備內(nèi)容一、個(gè)人準(zhǔn)備二、物品準(zhǔn)備三、證件準(zhǔn)備分娩醫(yī)院的選擇做好分娩方式的選擇準(zhǔn)備接收新生兒的準(zhǔn)備一、個(gè)人準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備選擇醫(yī)院與分娩方式醫(yī)院選擇二甲以上醫(yī)院，這些醫(yī)院的實(shí)力雄厚，可以為準(zhǔn)媽媽提供安心保障；分娩方式自然分娩或手術(shù)分娩分娩方式的選擇在國(guó)外，是沒(méi)有剖宮產(chǎn)的，都是順產(chǎn)。剖宮產(chǎn)跟產(chǎn)鉗、胎吸助產(chǎn)一樣，是順產(chǎn)困難時(shí)的一種輔助或補(bǔ)救措施而已。沒(méi)有手術(shù)指征的，完全沒(méi)有必要放棄好處多的順產(chǎn)而選擇弊端多的剖宮產(chǎn)。如果單純只是怕痛、怕辛苦而選擇剖宮產(chǎn)，對(duì)孩子也是對(duì)自己的不負(fù)責(zé)任。剖宮產(chǎn)的孩子，得“感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)癥”機(jī)率要比順產(chǎn)的孩子高30孩子表現(xiàn)為學(xué)習(xí)注意力難以集中，閱讀經(jīng)常出現(xiàn)跳行的現(xiàn)象等。這將是那些為了自己一時(shí)少點(diǎn)痛楚的媽媽帶給孩子痛苦。產(chǎn)婦可以自行要求剖腹產(chǎn)嗎國(guó)家產(chǎn)科質(zhì)控中心要求非醫(yī)學(xué)指征，盡量不實(shí)施剖宮產(chǎn)提倡孕婦自然分娩如果產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求，醫(yī)院也許可以進(jìn)行剖宮產(chǎn)。但剖宮產(chǎn)是一個(gè)不小的手術(shù)，存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，愈合也比自然分娩慢一些，所以務(wù)必三思而行。你最好提前和醫(yī)生商量一下，也許最后你會(huì)選擇陰道分娩，此外你還可以將剖宮產(chǎn)作為一個(gè)備選方案，這在一定程度上能夠減少你的焦慮感。心情愉悅，睡眠充足，迎接新生命一般臨產(chǎn)征兆出現(xiàn)后，體內(nèi)會(huì)分泌大量的腎上腺素，促使精神變得異?；钴S，有些產(chǎn)婦高度興奮，一天一夜也不能合眼休息；有些產(chǎn)婦卻莫名恐慌起來(lái)，擔(dān)憂這擔(dān)憂那的。其實(shí)臨產(chǎn)前準(zhǔn)媽媽最大的任務(wù)就是放松心情，保證充足的睡眠，保存好體力。個(gè)人準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備飲食要求分娩需要大量的體能，分娩前應(yīng)吃一些快速補(bǔ)充能量的食物。平時(shí)不建議食用的碳水化合物能為產(chǎn)婦迅速提供能量，如巧克力、果汁、糖水等。不宜吃油膩、蛋白質(zhì)過(guò)多、難消化的食物。分娩過(guò)程中消耗水分較多，臨產(chǎn)前可以吃含水分較多的半流質(zhì)軟食，如面條、大米粥、雞蛋羹等。產(chǎn)婦如果宮縮很強(qiáng)，太過(guò)疼痛不能進(jìn)食，可以輸入葡萄糖、維生素來(lái)補(bǔ)充能量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臨產(chǎn)前在飲食調(diào)節(jié)上應(yīng)采取利竅滑胎的方法，這對(duì)于促進(jìn)分娩、縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)痛都能起到一定的作用。如冬葵葉、莧菜、馬齒莧、牛乳、蜂蜜等。不同產(chǎn)程的飲食安排自然分娩一共分為三個(gè)產(chǎn)程。順產(chǎn)第一階段子宮頸擴(kuò)張。第一產(chǎn)程持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，宮縮引起的陣痛讓孕婦不能好好休息，影響孕婦的正常進(jìn)食。接下來(lái)的分娩中要消耗大量體能，所以產(chǎn)婦必須補(bǔ)充能量，這個(gè)時(shí)期應(yīng)選擇包子，稀飯、清蛋糕這種柔軟、易消化的食物。每次不必吃太多，要少食多餐。順產(chǎn)第二階段胎兒娩出。第二產(chǎn)程子宮收縮頻繁，強(qiáng)烈的宮縮會(huì)壓迫胃部，引起嘔吐。加上疼痛加劇、消耗增加，更需要補(bǔ)充一些能迅速被消化吸收的高能量食物。此階段的產(chǎn)婦應(yīng)盡量在宮縮間歇攝入一些果汁、藕粉、紅糖水等流質(zhì)食物。巧克力這種高能量的食物也能快速補(bǔ)充體力，幫助胎兒的娩出。順產(chǎn)第三階段胎盤娩出。第三產(chǎn)程時(shí)間較短，一般不勉強(qiáng)準(zhǔn)媽媽進(jìn)食。如果產(chǎn)程延期，可以補(bǔ)充糖水、果汁等以免脫水或體力不支。臨產(chǎn)前可以吃桂圓嗎桂圓具有益心脾、補(bǔ)氣血等滋養(yǎng)補(bǔ)益作用。孕婦是不宜吃的，因?yàn)閼言泻?，陰血偏虛、陰虛則滋生內(nèi)熱。食用桂圓易出現(xiàn)漏紅、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀。尤其孕早期，桂圓是一種“禁果”。分娩時(shí)要消耗較大的體力，這個(gè)時(shí)候喝桂圓湯，對(duì)增加體力、穩(wěn)定情緒、幫助分娩有一定的好處。生理準(zhǔn)備適度運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合注意休息堅(jiān)持做產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)，練習(xí)分娩動(dòng)作，增強(qiáng)身體抵抗力臨產(chǎn)前失眠影響大嗎越接近分娩越緊張是正常的，偶爾失眠也是因?yàn)樘^(guò)興奮導(dǎo)致。分娩是一個(gè)非常耗體力的活，如果沒(méi)有休息好或吃好，對(duì)準(zhǔn)備順產(chǎn)的準(zhǔn)媽媽來(lái)說(shuō)的確有很大的影響。臨產(chǎn)前一定要多休息，就算睡不著也應(yīng)該多躺在床上閉目養(yǎng)神，盡量采用一個(gè)能完全放松的姿勢(shì)。可以做一些瑜伽伸展運(yùn)動(dòng)或散步運(yùn)動(dòng)，幫助自己安神。臨產(chǎn)前準(zhǔn)媽媽最大的任務(wù)就是照顧好自己，保存好體力。產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)散步散步是最適合孕婦的有氧運(yùn)動(dòng)，也是最容易辦到的事情，它不受場(chǎng)地、時(shí)間的限制，而且可以持續(xù)整個(gè)孕期。特別是孕10個(gè)月的孕婦經(jīng)常散步對(duì)以后的分娩大有幫助孕期散步的好處孕婦經(jīng)常散步，可以松弛神經(jīng)，消除大腦疲勞，穩(wěn)定情緒，保持心情愉快；散步會(huì)使孕婦血壓、脈搏、呼吸、消化液的分泌處于相互平穩(wěn)的狀態(tài)；有節(jié)奏的步行，可以使腿肌、腹壁肌、心肌加強(qiáng)活動(dòng)；孕期散步的好處還可以改善胎盤的供血量，有利于孕婦和胎兒的健康；特別是在孕晚期，散步還可以幫助胎兒下降入盆，松弛骨盆韌帶，為分娩做好準(zhǔn)備；提示散步時(shí)，準(zhǔn)媽媽最好邊走動(dòng)邊按摩，邊和寶寶交談，效果更佳。孕期散步注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以選擇上午9～10點(diǎn)左右，或者晚飯前后。上午的話不要選擇大清晨，宜選擇太陽(yáng)已經(jīng)出來(lái)但還不十分強(qiáng)烈的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度每次30分鐘左右，每周1～2次。要穿寬松舒適的衣服和鞋。適應(yīng)后可以適當(dāng)增加一些爬坡運(yùn)動(dòng)，主要根據(jù)自身狀況決定，不要使自己產(chǎn)生明顯的疲勞感。運(yùn)動(dòng)環(huán)境以綠色環(huán)境和新鮮空氣為最佳，可以選擇一些人不是很多的公園、小區(qū)、林蔭道、花草地等，周圍沒(méi)有太大的噪音、灰塵污染、有害氣體排放、不良輻射源等。如果周邊沒(méi)有這樣的場(chǎng)所，也可以選擇車輛相對(duì)較少的街道。陪伴人員散步時(shí)最好有家人陪伴，丈夫陪同一起散步是最好的。不僅能防止各種意外狀況，也能讓孕婦的心情更恬靜愉快。產(chǎn)前運(yùn)動(dòng)瑜伽1頸部放松運(yùn)動(dòng)腳踝交叉舒服地坐著或者跪著，放松肩膀，感到下半身向地面釋放；把頭向前低下來(lái)，輕柔地呼吸，感覺(jué)頸后部的伸展運(yùn)動(dòng)；然后，慢慢地將頭轉(zhuǎn)到一遍的肩膀，向右轉(zhuǎn)圈；如果覺(jué)得脖子很緊或比較脆弱，暫停一下，呼吸然后呼氣釋放壓力；下顎、肩膀和膝蓋保持柔軟，頭部持續(xù)轉(zhuǎn)圈后，可以改變方向。2雙腿分開向上抬手在感到舒適的范圍內(nèi)，盡量大幅度展開雙腿以自己的坐骨前面為中心，脊柱伸直、拉高；伸展腳后跟，膝蓋放松，享受雙腿后部伸展的感覺(jué)；指尖接觸地面，肩膀放松，胸部打開；呼吸時(shí)集中精力打開動(dòng)作，讓上身變輕，擴(kuò)張肺部。提示在孕期，當(dāng)你感到呼吸微弱、急促時(shí)，做這一動(dòng)作會(huì)大有幫助孕晚期的孕婦還可以游泳嗎游泳對(duì)于懷孕4個(gè)月以上的健康孕婦來(lái)說(shuō)，就像散步、做操一樣，都是比較好的鍛煉方式。但是懷孕8個(gè)月以上的孕婦不再適合游泳，因?yàn)榇藭r(shí)腹部迅速增大，體重明顯增加，行動(dòng)也會(huì)變得遲緩吃力，在游泳池活動(dòng)難免會(huì)發(fā)生意外。二、物品準(zhǔn)備寶寶的用品媽媽的用品待產(chǎn)包的準(zhǔn)備時(shí)間寶寶的用品尿布、紙尿褲、小毛巾、大毛巾、清洗用具、奶瓶、奶嘴、奶瓶刷子、衣服、褲子、帽子、代乳品。根據(jù)季節(jié)，準(zhǔn)備小包被或小毛毯特別提醒準(zhǔn)備前，最好向剛剛生產(chǎn)的新媽媽請(qǐng)教，如果是同一家醫(yī)院生產(chǎn)的更好，不要完全依照婆婆、媽媽輩的意見(jiàn)準(zhǔn)備，時(shí)代不同差別也會(huì)很大。媽媽的用品日常服裝、拖鞋、哺乳式文胸、防溢乳墊、加長(zhǎng)衛(wèi)生巾、產(chǎn)婦墊、清洗用品、吸奶器、帶吸管的杯子、營(yíng)養(yǎng)品特別提醒入院時(shí)最好帶一個(gè)輕便的包，把孕婦保健手冊(cè)，錢包等常用的東西放在里面。待產(chǎn)包的準(zhǔn)備時(shí)間準(zhǔn)備待產(chǎn)包的時(shí)間可以根據(jù)自己的情況而定，有些準(zhǔn)媽媽6、7個(gè)月就開始準(zhǔn)備了，有些可能到了臨產(chǎn)才著手準(zhǔn)備，也有些準(zhǔn)媽媽不會(huì)刻意準(zhǔn)備待產(chǎn)包。準(zhǔn)媽媽在進(jìn)入妊娠7個(gè)月后就要準(zhǔn)備待產(chǎn)包，這樣就可以避免因突發(fā)狀況臨時(shí)入院而搞得手忙腳亂了。三、證件準(zhǔn)備孕產(chǎn)期保健手冊(cè)（一卡通）或病歷、準(zhǔn)生證（有的在一卡通本內(nèi)）、各項(xiàng)化驗(yàn)單、各項(xiàng)檢查報(bào)告單等。夫妻雙方身份證及復(fù)印件。謝謝

簡(jiǎn)介：臨床常用檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合臨床檢查是診斷疾病的主要手段和依據(jù)，檢驗(yàn)結(jié)果也可以反映正常生現(xiàn)現(xiàn)象和病理改變，同進(jìn)還和其他臨床檢查相配合，對(duì)觀察病情和確定診斷有重要的意義，為了保證各種檢查檢驗(yàn)及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行，在臨床工作中，掌握好各種檢查檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作就非常的重要了。學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合掌握臨床常見(jiàn)輔助檢查注意事項(xiàng)掌握胃鏡、腸鏡檢查前準(zhǔn)備，檢查后護(hù)理與觀察臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理配合護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)師開具的檢查項(xiàng)目，對(duì)患者進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，如血糖、血脂、肝功能等生化檢查，要求空腹采血，因此護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者禁食8小時(shí)。合理正確采集檢驗(yàn)標(biāo)本，如為感染性心內(nèi)膜炎患者采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)在抗生素使用前或停用抗生素27天后每隔1小時(shí)采血，連續(xù)3次，每次采靜脈血1020ML。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理配合合理處理標(biāo)本，如動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本應(yīng)使用肝素抗凝、采得的血標(biāo)本注射器應(yīng)刺入軟瓶塞以隔絕空氣。及時(shí)送檢標(biāo)本，如血培養(yǎng)標(biāo)本、動(dòng)脈血標(biāo)本采血后應(yīng)立即送檢。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合常見(jiàn)檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備采集人體的部分血液、體液（胸水、腹水）排泄物（尿、大便）分泌物（痰、鼻腔分泌物）嘔吐物或組織等，護(hù)士應(yīng)該掌握正確的標(biāo)本采集方法，防止由于采集方法不正確而影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合標(biāo)本采集的原則一、按醫(yī)囑采集標(biāo)本在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)該做好檢驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作，按照檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇相對(duì)應(yīng)的試管，并貼好標(biāo)簽（或在試管上寫好科室、床號(hào)、姓名）。有配血的病人標(biāo)簽上除了科室、姓名、住院號(hào)外還要注明抽血日期、時(shí)間，抽血護(hù)士簽名。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合標(biāo)本采集的原則二、采集前做好評(píng)估工作評(píng)估病人的病情，檢驗(yàn)?zāi)康?，合作程度，選擇合適的采集方法。三、認(rèn)真做好核對(duì)和解釋工作采集前要認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)項(xiàng)目，如病人的姓名、年齡、住院號(hào)等，向病人和家屬解釋留取標(biāo)本的目的和要求，使其消除顧慮，以取得病人的合作。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合標(biāo)本采集的原則四、正確采集標(biāo)本1、采集方法采集量和時(shí)間要正確，以保證標(biāo)本的質(zhì)量，如做尿妊娠試驗(yàn)時(shí)，要留晨尿。因?yàn)?，晨尿?nèi)絨毛膜促性腺激素含量較高，以準(zhǔn)確獲得陽(yáng)性結(jié)果。2、及時(shí)采集，按時(shí)送檢標(biāo)本不可放置過(guò)久，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果，特殊標(biāo)本須注明采集時(shí)間。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合標(biāo)本采集的原則五、培養(yǎng)標(biāo)本的采集應(yīng)在病人使用抗生素前采集，如已使用，應(yīng)在檢驗(yàn)單上注明，采集時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)該放在無(wú)菌容器內(nèi)，不可注入防腐劑、消毒水及其他藥物，培養(yǎng)基應(yīng)足量無(wú)混濁及變質(zhì)，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合動(dòng)脈血的采集1、選擇動(dòng)脈選擇合適的穿刺部位，多用橈動(dòng)脈（穿刺點(diǎn)位于前臂掌側(cè)，腕關(guān)節(jié)上2CM動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處）和股動(dòng)脈（位于腹股溝韌帶下一橫指動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，距股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)05CM處為股靜脈）。2、消毒的范圍要廣＞5CM，采血后按壓的時(shí)間要長(zhǎng)＞5分鐘。3、血?dú)夥治鰰r(shí)要防止空氣混入，避免誤入靜脈，用一次性血?dú)忉樆蛘吆懈嗡爻浞纸?rùn)針管壁的注射器。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合注意事項(xiàng)1、生化檢查，通知病人空腹采血，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。2、嚴(yán)禁在輸血輸液的針頭采血。3、計(jì)算好采血量，一般血培養(yǎng)采血510ML，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病人采血需1015ML，以提高陽(yáng)性率。4、同時(shí)抽取幾個(gè)項(xiàng)目的血標(biāo)本時(shí)應(yīng)先注入干燥試管，其次是抗凝管。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合注意事項(xiàng)5、按照檢驗(yàn)?zāi)康倪x擇正確的試管，抗凝管抽血后要充分搖勻，輕搖56次，如查糖化血紅蛋白用血常規(guī)管（紫管），糖化血清蛋白用生化管（黃管），查血沉用黑色細(xì)管，普通細(xì)菌培養(yǎng)和真菌培養(yǎng)用灰色蓋的培養(yǎng)瓶，壓氧菌培養(yǎng)用橙色蓋的培養(yǎng)瓶等，可參照醫(yī)院臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目一覽表。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合注意事項(xiàng)6、給患者抽血查甲功七項(xiàng)時(shí)忌用碘酒消毒，以免影響檢驗(yàn)結(jié)果。7、熟悉檢驗(yàn)項(xiàng)目所屬化驗(yàn)單，如全為紅色為急查單，必須立即用檢。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合尿標(biāo)本的采集1、尿常規(guī)一般是檢查尿液的色澤、透明度、尿蛋白、細(xì)胞、管型等等，要叮囑病人晨起留取，一定要足量（尿標(biāo)本杯的34，不可將糞便混于尿中，月經(jīng)期的女病人不宜留取尿標(biāo)本，昏迷或尿潴留的病人可通過(guò)導(dǎo)尿留取標(biāo)本。2、24小時(shí)尿標(biāo)本一般是晨起7時(shí)至次日晨7時(shí)。3、12小時(shí)尿標(biāo)本一般是晚上的7時(shí)至次日晨7時(shí)。4、及時(shí)的送檢。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合中段尿的留取方法按導(dǎo)尿術(shù)的要求清潔、消毒外陰，囑病人自行排尿，棄去前段尿，用無(wú)菌標(biāo)本杯接取中段尿，蓋緊蓋子，寫好標(biāo)簽，注意無(wú)菌操作。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合痰標(biāo)本的采集1、常規(guī)標(biāo)本的采集囑病人晨起后清水漱口，以除去口腔中雜質(zhì)，然后用力咳出氣管深處的痰液，盛于清潔容器內(nèi)及時(shí)送檢。（10點(diǎn)之前）2、留24小時(shí)標(biāo)本要注明起止時(shí)間，不可混入唾液、漱口水、鼻涕等。臨床常見(jiàn)檢驗(yàn)檢查的準(zhǔn)備與配合咽拭子標(biāo)本的采集1、做好解釋，囑病人張口發(fā)“啊”音（必要時(shí)用壓舌板），用棉簽蘸無(wú)菌生理鹽水以敏捷而輕柔的動(dòng)作，擦拭了兩側(cè)腭弓及咽、扁桃體上的分泌物，做真菌培養(yǎng)時(shí)須在口腔潰瘍面采集分泌物，然后及時(shí)將棉簽插入試管中，塞緊送檢。一個(gè)新病人入院，一堆檢驗(yàn)檢查單子，我該怎么辦實(shí)驗(yàn)實(shí)檢查血液、痰、尿、糞等輔助檢查1、影像學(xué)檢查B超、X線（CR、DR）、CT、MRI等。2、內(nèi)鏡檢查胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)腸鏡、纖支鏡等。3、其他檢查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、肺功能、腦電圖等。歸類整理、合理安排了解檢查檢驗(yàn)?zāi)康?，根?jù)病情、診療需要進(jìn)行合理安排（必須立即檢查還是可暫緩）了解特殊檢驗(yàn)的特定檢查時(shí)間，安排采血分清哪些需要預(yù)約，哪些不需要預(yù)約很重要護(hù)理配合要點(diǎn)了解目的告知檢查流程檢查前的準(zhǔn)備物品、狀態(tài)、心理檢查過(guò)程中的配合檢查后的注意事項(xiàng)“我該去哪兒”X線、CT、MRI去放謝科醫(yī)技樓一樓B超、心電圖去B超室醫(yī)技樓一樓血液、痰、尿、糞等去檢檢科醫(yī)技樓二樓胃鏡、腸鏡去胃鏡室醫(yī)技樓二樓常見(jiàn)放射檢查前后注意事項(xiàng)普通X片1、懷孕初期與備孕者慎做；2、暴露被檢部位，去除被檢部位衣物、發(fā)夾、飾物、敷料、中藥膏乖；3、配合體位擺放呼吸。靜脈腎盂造影、胃腸腎盂造影1、當(dāng)天早晨空腹，腎盂造影、鋇灌腸檢查前一天需要使用瀉藥，排空糞便；2、檢查后多飲水。常見(jiàn)放射檢查前后注意事項(xiàng)CT檢查前后注意事項(xiàng)1一般平掃不需要禁食，要求病人去除關(guān)鍵部位飾物、藥膏，余無(wú)特殊要求。2、腹部檢查之前不能做其它造影檢查，尤其不能用鋇劑行消化道造影，以免腸內(nèi)殘留的造影劑形成偽影，影響CT圖像質(zhì)量。3、CT增強(qiáng)，是從靜脈注入水溶性有機(jī)碘，再進(jìn)行掃描，可以使某些病變顯示更清楚。你的患者被拒絕了嗎放射科護(hù)士告訴我們的注意事項(xiàng)行CT增強(qiáng)前了解患者病史及一般情況詢問(wèn)過(guò)敏史，嚴(yán)重多種藥物過(guò)敏者不宜做，防碘劑過(guò)敏；甲亢、哮喘、懷孕是禁忌；嚴(yán)重心肺功能不全、腎功能不全慎做；CT增強(qiáng)者檢查前空腹3小時(shí)，但可以進(jìn)食少量流質(zhì)、水，切記降壓藥照常服用，最好把血壓控制在14090MMHG以內(nèi)，如果病人血壓超過(guò)160100MMHG，放謝科會(huì)拒絕行增強(qiáng)檢查，所以檢查前給病人測(cè)血壓。你的患者被拒絕了嗎放射科護(hù)士告訴我們的注意事項(xiàng)上腹CT檢查要求空腹8小時(shí)；前列腺CT需要留尿；告訴病員檢查后多飲水，以促造影劑排出（放射科護(hù)士建議100MLH連續(xù)2天）常見(jiàn)放射檢查前后注意事項(xiàng)MRI檢查注意事項(xiàng)1、了解病史體內(nèi)有無(wú)金屬支架、起搏器、義眼；女性盆腔、腰椎MRI要了解有無(wú)放環(huán)。（支架放置半年以后方可行MRI，金屬支架不可做MRI，鈦合金可做；盆腔有放環(huán)一般均不能做）2、前列腺M(fèi)RI排空尿3、檢查前告知病人去除所有金屬物件（手機(jī)、手表、首飾、金屬鈕扣、女性胸罩）4、檢查時(shí)間比較長(zhǎng)，煩燥、危重、不配合患者不宜。5、身上背有其他儀器設(shè)備切不能行MRI，以免損環(huán)儀器；胰島素泵不易發(fā)現(xiàn)，病區(qū)護(hù)士檢查前及時(shí)取下。B超檢查注意事項(xiàng)1、需要空腹的檢查檢查上腹部，如肝、膽、胰、脾等，通常在前一日晚飯后開始禁食，次日上午空腹檢查，以保證膽囊、膽管內(nèi)膽汁充盈，并減少胃腸道食物和氣體的干擾，否則檢查結(jié)果可能會(huì)受較大影響。（超聲科醫(yī)生如病人因特殊原因少量飲水服藥可允許）2、需要憋尿的檢查檢查盆腔、膀胱、前列腺、子宮、附件、早孕等，需充盈膀胱?？稍跈z查前12小時(shí)喝水10001500毫升，喝水后不排尿，使膀胱充盈以利于檢查。懷孕3個(gè)月以上者無(wú)需特殊準(zhǔn)備，但妊娠中晚期疑有前置胎盤者，仍需飲水充盈膀胱后再做檢查。心電檢查方法常規(guī)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖可連續(xù)記錄24小時(shí)心電活動(dòng)的全過(guò)程，包括休息、活動(dòng)、進(jìn)餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)ECG不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血，是臨床分析病情，確立診斷，判斷療效重要的客觀依據(jù)。動(dòng)態(tài)血壓記錄24小時(shí)血壓，可以實(shí)時(shí)記錄血壓值，準(zhǔn)確、實(shí)效幫助醫(yī)生診斷高血壓，剔除假性高血太，有效制定治療方案，藥物評(píng)價(jià)，平穩(wěn)地控制病人血壓。心電檢查注意事項(xiàng)DCG注意事項(xiàng)1、檢查前告知病人盡量穿全棉內(nèi)衣；2、檢查期間宜動(dòng)不宜靜，盡量按日?；顒?dòng)狀態(tài)，住院病人建議散步、爬樓梯；3、皮膚宜干不宜濕，潮濕可導(dǎo)致電極脫落或與皮膚接觸不良；檢查日避免洗澡、游泳；4、宜記日記，將24小時(shí)內(nèi)身體不適和運(yùn)動(dòng)時(shí)間詳細(xì)登記，就可找出此時(shí)間段的心電圖看有無(wú)變化，為醫(yī)生診治提供可靠依據(jù)；5、告知患者佩戴期間嚴(yán)禁自行打開儀器、移動(dòng)電極、自己除去導(dǎo)線等，出現(xiàn)異常聯(lián)系醫(yī)生處理。心電檢查注意事項(xiàng)ABPM注意事項(xiàng)1、告知病人檢查期間白天每15分鐘測(cè)一次血壓，夜間每30分鐘測(cè)一次血壓，袖帶充氣期間保持被測(cè)手臂靜止?fàn)顟B(tài)。2、不要隨意自行去除袖帶，自行終止檢查，避免數(shù)據(jù)丟失。胃鏡、腸鏡檢查胃鏡是應(yīng)用最廣、進(jìn)展最快的內(nèi)鏡檢查，通過(guò)檢查可直接觀察食道、胃、十二指腸炎癥、潰瘍或腫瘤等的性質(zhì)、大小、部位及范圍，并可進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)的病理檢查，以及鏡下治療。胃鏡、腸鏡檢查胃鏡前準(zhǔn)備1、檢查前禁食、禁水、禁藥68小時(shí)，胃排空延緩者適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間；有幽門梗阻者應(yīng)檢查前23天進(jìn)食流質(zhì)飲食，檢查前一天晚上應(yīng)抽盡胃內(nèi)容物，必要時(shí)洗胃，檢查前三天內(nèi)不宜作鋇餐檢查。2、作活檢和息內(nèi)摘除術(shù)者停服阿司匹林、波利維等抗凝血藥1周；3、糖尿病人檢查日禁食，暫停服降糖藥或注射胰島素，監(jiān)測(cè)血糖，告知如有頭暈、饑餓感、出汗等低血糖癥狀及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員，可給予靜脈滴注葡萄糖。胃鏡、腸鏡檢查胃鏡檢查后護(hù)理1、檢查后病人咽喉部麻醉尚未消退，囑其不要吞咽唾沫，以免嗆咳。不要反復(fù)用力咳嗽，以免損傷咽喉部黏膜。2、檢查后2小時(shí)能飲水，進(jìn)食溫涼流質(zhì)，當(dāng)天進(jìn)食清淡半流或軟食，避免過(guò)熱飲食。行內(nèi)鏡下治療如摘除息肉、異物取出者遵醫(yī)囑進(jìn)食。3、檢查后幾天觀察病人有無(wú)消化道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥，叮囑患者檢查后注意大便顏色，發(fā)現(xiàn)嘔吐發(fā)熱、腹痛等不適及進(jìn)處理。謝謝聆聽

簡(jiǎn)介：麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備PREANESTHETICEVALUATIONPREPARATION迂戚笑掣墓悉翔蜂湃惹她混臀嘉看茨德里姑犁啦呆依涼拂饋拓孽艱躍唾揖麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備引言麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備重要性登勻糾帽綁跋遺掌寶嘉歇試已磐漏辦屆吞立責(zé)煉醉恰鎊行亨荒磨溫騎小跳麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備外科學(xué)里程碑頁(yè)錠晌鄭端敝措逐覓墅欣檸燴栓哩筆磨酌寅毫歐娘靳整垮醬界匆舜銷蕭遷麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備記住幾個(gè)基本概念麻醉危險(xiǎn)性病人承受能力手術(shù)復(fù)雜性鐳缽兇仔驕樂(lè)朽攘捂雖皖抽仗梯犢妻仕犁玉鵝挽嬰皆獺鞘伐否劫?zèng)]道恿勁麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉危險(xiǎn)性麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量半數(shù)有效量）對(duì)循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響無(wú)痛→術(shù)中生理機(jī)能監(jiān)測(cè)與調(diào)控伍悅候瞞酋佐咋聊吳叉笛螞錯(cuò)黑填耘硫恢陜彎贅錄移適諺潛卉曳華核瑞哥麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備病人承受能力老齡化20歲VS80歲百歲換股骨頭器官功能不全冠心病冠脈搭橋瓣膜病換瓣肺氣腫肺減容手術(shù)心肺肝腎晚期器官移植仲抹悟推至誤北浙俄晰圭挫抓涸醇串蹭己宰數(shù)輩根譽(yù)番對(duì)混掣畝免充淺賄麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備病情和手術(shù)的復(fù)雜性普通外科手術(shù)－合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病復(fù)雜手術(shù)的特殊性－低溫－控制性降壓－急性心梗綠色通道入院30MIN內(nèi)造影發(fā)病6HR內(nèi)手術(shù)深低溫停循環(huán)冠鋅疫兇店咋陌浴爺吭諄岔釜洗名匡誘撕夫盒豌式妓炭烯宜墟戍擰磋淤巢麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備幾乎無(wú)手術(shù)禁忌證麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加OFFPUMPCABG咯爾棉玄芋謝社瞄刻燎殆隘隅貪渦莎任遠(yuǎn)繪熏吼迄張繭牧救奪蔡場(chǎng)沖轍古麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉學(xué)的發(fā)展極大的推動(dòng)和保障了外科學(xué)的進(jìn)步“只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉”美國(guó)從法律上將手術(shù)室內(nèi)“船長(zhǎng)”的位置由外科醫(yī)生交給麻醉醫(yī)生罐石迅棉冉倒卡感柳汕蕩左浪痘尸汾缺嘶攤趾憶序彭場(chǎng)獻(xiàn)箕幫氦舒團(tuán)闖淄麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備目的確保病人麻醉和手術(shù)中的安全減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率從蝕巋匣幟湃闊控警茅殉情贊三樂(lè)哆探微扼瑞息敗伙燒警苞迢術(shù)蒸繪屆儀麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備第一節(jié)麻醉前探視與檢查隔霜久料跑豁符貓哎篩頻枕神不求寧第療狄庚脫括銳廳來(lái)碳鈍隱陣孿劃贊麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前探視與檢查復(fù)習(xí)病史全身狀況精神狀態(tài)器官功能體格檢查到蘇濃障演膜向逢氮幽兜醒紊鹿層素辱站棟量憾亂錯(cuò)閥蒜境河嚙冒溪揉鐮麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前訪視流程外科疾病和手術(shù)方式術(shù)前一天訪視病人復(fù)習(xí)病歷－并存內(nèi)科疾病各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)詢問(wèn)病史、體格檢查風(fēng)險(xiǎn)判斷著瀝澤賽收帶位歷蠱鍬鞠雞氦癬糾藤峽潛刊惦襯配林黨勿業(yè)敞咸饒象必瓤麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備風(fēng)險(xiǎn)判斷－結(jié)論手術(shù)禁忌證VS手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)判斷功能－好VS壞高危、中危、低危研凳潭譬宏稽仲舍虞貉孟你奴啤竟蝸蔚銀菱靡婚志許摹酮啄姜崖吧再手威麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前完成必要的檢查血、尿、便常規(guī)出、凝血時(shí)間大生化（肝、腎功能）心電圖肝炎八項(xiàng)、HIV全麻病人應(yīng)拍胸片如并存心、肺等內(nèi)科疾病則根據(jù)病情增加下列檢查胸片、動(dòng)脈血?dú)狻⒎喂δ?、心功能、必要的專科檢查和會(huì)診標(biāo)告外捍舵逛挪藻戎汗渙多啃鍘蕭毅秉虎辱害驗(yàn)官椰秧謀磚繼提梢徑胃籃麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備PREOPERATIVEINDICATIONSFSPECIFICTESTS心電圖年齡＞50歲心臟疾病、瓣膜?。壳盎蜻^(guò)去）高血壓糖尿病（年齡＞40歲）呼吸系統(tǒng)疾病胸部X線手術(shù)類型或侵入性活動(dòng)性心臟病或心肌梗死充血性心衰史有癥狀或6個(gè)月內(nèi)有急性發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病有癥狀的顯著吸煙史心胸、大血管、大型腹部手術(shù)血紅蛋白HCT新生兒、老年人、貧血史、出血異常、腫瘤、血液病、化療矣嗽賊答懷佬叢泄尸泌予孔嘿卡郡回軍涂粱榆伯犀背屁太戚戊揩氮瘓磨梁麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備PREOPERATIVEINDICATIONSFSPECIFICTESTS全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血液系統(tǒng)異常血管手術(shù)、化療凝血試驗(yàn)出血異常肝、腎功能不全抗凝治療血管手術(shù)失血量大的手術(shù)血清電解質(zhì)腎功能不全利尿劑、糖尿病內(nèi)分泌紊亂嚴(yán)重心率失常史地高辛、大血管手術(shù)灶誕鹽信葛歧止膿敖炯羅姓勤妨柏耽桃付采憾話勵(lì)痕掉拼懷睡細(xì)漬糯繼寇麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備PREOPERATIVEINDICATIONSFSPECIFICTESTS血糖糖尿病高齡（＞60歲）行中大型手術(shù)類固醇、肥胖顱內(nèi)手術(shù)或心臟手術(shù)（搭橋）肺功能嚴(yán)重反應(yīng)性氣道疾病嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病脊柱側(cè)彎、手術(shù)類型和侵入性妊娠檢查不確定的妊娠史病史提示目前懷孕尿液分析泌尿系統(tǒng)癥狀假體移植、泌尿科手術(shù)淘彩苯柏鉑準(zhǔn)輥鍵錄塢圾皆望顧嬰診塢搞沏押封嫡段豹蛔廷速疥感臺(tái)艙撻麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備第二節(jié)麻醉前評(píng)估與用藥礬攀素塊列琴翔扛窄毒薦當(dāng)氯莽拌杠撰盡肇棱伏撇版咨此爹顆袒懊贅蠢吾麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備ASA病情分級(jí)Ⅰ級(jí)無(wú)全身疾?、蚣?jí)有輕度全身疾?、蠹?jí)嚴(yán)重全身疾病，活動(dòng)受限但能代償Ⅳ級(jí)不能代償?shù)娜砑膊。瑢?duì)生命造成威脅Ⅴ級(jí)瀕死病人，不管是否做手術(shù)都超不過(guò)24H急診加“E”見(jiàn)沁瑯悸燙道禁朵瀝照曬冠括漬錢丘閣嬰悼辨惦給號(hào)榨泛學(xué)看菠妄嚎夸巫麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備精神狀態(tài)準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備膀胱準(zhǔn)備口腔準(zhǔn)備治療藥物準(zhǔn)備盡可能將術(shù)前機(jī)體狀態(tài)調(diào)整在適宜水平蛹賜箔偏壯里苯荊爹靠家漫敘集蹭繳避闡禾爪體潮械濁煞匪忌渙循啥訝焙麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備全身情況準(zhǔn)備改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂停止吸煙術(shù)前思想準(zhǔn)備增強(qiáng)體力活動(dòng)，改善心肺儲(chǔ)備功能增加對(duì)手術(shù)的耐受能力尹星古梧摯戎粱焚殷念鵬促俱淡戌夠遂鹼雷犯醚摸秀釉榨菌遠(yuǎn)妄掖蒼很掖麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備禁食、水規(guī)定術(shù)前12H禁食8H禁水小兒禁水有爭(zhēng)議飽胃處理忱虞桌坊撕艦揩限胸烽考刻部值妮嘴駛暈懈譜舀很愉氰榔瓦哩徐秩沁葵違麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備治療藥物準(zhǔn)備不主張術(shù)前停藥抗高血壓藥、抗心絞痛藥（Β阻滯藥）洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素、抗癲癇藥術(shù)前停藥單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物抗凝藥幌精附言擺越辨橇痛犀涌樂(lè)蘆鈉瑣孵即九疚偏遣深費(fèi)蔚訊詹遁耳疇嫂仙耀麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－呼吸系慢性阻塞性肺?。–OPD）控制呼吸道感染清除氣道分泌物－咯痰訓(xùn)練、祛痰藥、霧化吸入及體位引流、纖維支氣管鏡治療支氣管痙攣－皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張藥（Β2擬交感氣霧劑）改善呼吸功能－呼吸訓(xùn)練氧療提高病人運(yùn)動(dòng)能力和耐力愧組坎追樞陪俗窺澆剖筑銻睬頰煙蔣加臘批艷貫畔呈恍庫(kù)撾由瞪喚錫由啦麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－呼吸系困難氣道MALLAMPATI氣道分級(jí)腳慨范瑯賣訃露勤惦懂恬呼奎葉否戊郝點(diǎn)杯槳幻褒葛枝彤雪緩攣蔥統(tǒng)靜汾麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備782019經(jīng)口腔明視插管術(shù)辭藹丑掐漫伊鴨試絆磨班寧愚怯凱歇菲翼羊竹邱苫垃娠汛酚水仁櫻溉唬壤麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－心血管系心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉先天性心臟病、心臟瓣膜病冠心病、心肌病、大血管病心律失常－危險(xiǎn)性、致命性了解病生理、血流動(dòng)力學(xué)改變心功能評(píng)估與改善瘋端榴汰艷爐卜氰扮癱蘸坤先造稍圃辜崔殖例莽耍侍枯撂烙繳麗江省睜眉麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－肝功能不全保肝治療大量腹水麻醉藥對(duì)肝臟的影響麻醉藥經(jīng)肝臟降解低白蛋白－藥物與蛋白結(jié)合量減少凝血機(jī)制櫥澡跌蓄戒蓑破究焙靜擔(dān)疙映柬牌弊瞧甄棲難守焚陀靳衛(wèi)總萍鼎拴淫叁基麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備終末晚期肝病肝移植呼吸系統(tǒng)－胸水、肺不張、肺動(dòng)脈高壓循環(huán)系統(tǒng)－高動(dòng)力、門脈高壓泌尿系統(tǒng)－肝腎綜合征血液系統(tǒng)－血小板、凝血因子缺乏代謝系統(tǒng)－低血糖、低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、代酸中樞神經(jīng)系統(tǒng)－腦病雙槐論嚇勿耪眼猜遺渤濫盎后蔡沃贊桓哲拱卯曝糟鎢輔靶車詐慕場(chǎng)宰憑炔麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－腎功能不全慢性腎?。哐獕骸⒇氀?、心包炎、凝血機(jī)制異常、代謝內(nèi)分泌紊亂藥物在肝臟降解經(jīng)腎臟排泄麻醉藥對(duì)腎臟的影響血液透析陣賀聳粹增娠鎂霓庶梁免檀哇歐輥品帚蕭杰恐顆跡玲驗(yàn)霉再伊譚釘咬澤窿麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備特殊病情麻醉前準(zhǔn)備－內(nèi)分泌甲亢糖尿病嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)死亡率500角詣跑跡求螢鋸韋祥妄作聚壩徒尉市湛摔笑柜掙剝綸姨侯涵堤懊狽巍寓漢麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期死亡率RISKFACTSPERIOPERATIVEMTALITY危險(xiǎn)因素院內(nèi)死亡率（）年齡＞8058缺血性心臟病29心肌梗死＞1年40＜1年77充血性心衰90慢性阻塞性肺疾病50腎衰59糖尿病21急診手術(shù)28手術(shù)時(shí)間＞300分鐘49大型手術(shù)31NENGLJMED19963351713改單版告捧報(bào)幟鍍屎柄庇疚伎柏級(jí)爭(zhēng)懾熄馬掠扔嵌勵(lì)哭猜杰準(zhǔn)慣斑歪蛙兩麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前用藥（PREMEDICATION）目的鎮(zhèn)靜減輕焦慮，利于誘導(dǎo)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛減輕置管、局麻、搬動(dòng)體位時(shí)疼痛抑制呼吸道腺體分泌遺忘作用知練簽振邢窖債裁樟涅越擲默察查宵醇豢茂顫勞鹽帚萬(wàn)悄團(tuán)次壘但吞礙悉麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備遺忘（AMNESIA）逆行性遺忘（RETROGRADEAMNESIA）不能回憶過(guò)去儲(chǔ)存的信息順行性遺忘（ANTEROGRADEAMNESIA）不能再儲(chǔ)存新獲得的信息四擂益雨輝娜猛儈看羔鼻億榆紡臨只歲獻(xiàn)花梆命粗鑄哆網(wǎng)岔摘盎攆味葡距麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備咪唑安定順行性遺忘無(wú)逆行性遺忘不影響短期記憶影響長(zhǎng)期記憶保護(hù)病人減少心理創(chuàng)傷保護(hù)醫(yī)生減少糾紛減少全麻中知曉（AWARENESS）欠外遂每仿乏冀述卵氏女咀蝸蠶奸箕壬揍雇左羚戎喳狀雕違瘍凳盈猿威吧麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備全麻中知曉發(fā)生率國(guó)外全麻為013心臟、產(chǎn)科1國(guó)內(nèi)全麻為15～2心臟手術(shù)6膊餾鑒漱沛碴碾薯釀教胺惰揮雪抨肥筒膩弄擁瘋墨忻冤錨唆試?yán)罹庬暢讒屄樽砬霸u(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備USA2003全身麻醉下術(shù)中知曉發(fā)生率的調(diào)查MULTICENTER19576例美國(guó)每年20000000例麻醉013的知曉發(fā)生率意味每年有26000例每周有500例病人術(shù)中發(fā)生知曉期崩基磺脂環(huán)庭囑辱仁醇銑梧筍墨第肩瞥甲嫌泄找罕除提毒幀曬敘期故責(zé)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備全麻中知曉RECALL感覺(jué)到腿上在做手術(shù)，聽到“再給點(diǎn)藥”，想睜眼睜不開，想說(shuō)說(shuō)不了。心里害怕感到有手在胸前觸摸，聽到有人說(shuō)“在這”，后感到手術(shù)在進(jìn)行，聽到器械的響聲，感到口咽含著東西，想問(wèn)大夫手術(shù)什么時(shí)候可以做完，但說(shuō)不出話總政苗牽支紳竟肇傾淀疹山醇就安荒京刨供名鈔覺(jué)快誘渣壩緝轅臂映揩伴麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉中知曉導(dǎo)致POSTTRAUMATICSTRESSDISDER3050發(fā)生嚴(yán)重的情感和精神健康問(wèn)題SERIOUSEMOTIONALMENTALHEALTHPROBLEMS細(xì)煤炭叫赴屜面約理匹風(fēng)補(bǔ)放棲訃驅(qū)底淡價(jià)沿尚籍精思素現(xiàn)汽牽抖晨武圾麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備在墨爾本一個(gè)8歲的男孩手術(shù)后行為古怪，成績(jī)下降，難以控制自己的行為。無(wú)人想到與知曉有關(guān)。一年后再次行頭頸部手術(shù)時(shí)，他對(duì)麻醉醫(yī)生說(shuō)“CANYOUMAKESUREYOUTURNOFFMYEYESDURINGTHENEXTSURGERYBECAUSEIHEARDEVERYTHINGDURINGMYLASTOPERATION?！鼻嫘g(shù)入族做肋柳纓袒遮芒臘轉(zhuǎn)蜘判癢概棲陵瑣娶琴氣欠劍忍廂琳夾孕氧雇麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前常用藥安定鎮(zhèn)靜藥咪唑安定、安定催眠藥巴比妥類鎮(zhèn)痛藥嗎啡類抗膽堿藥阿托品、東莨菪堿H2受體阻斷藥非常規(guī)用聰樓亢腮齲巴令去匿渦幽狄筑踐冶熾汐忙糜姚類詣他迪域轉(zhuǎn)墊擎絕襯粥橙麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備第三節(jié)麻醉方案制定占絲秸屈意吹哪瑤翼猖伏皮噴嗽廖村仁信紅犢虎核擅庚唱漠權(quán)裹瓦獻(xiàn)遙琶麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉知情同意書麻醉醫(yī)生是手術(shù)室的船長(zhǎng)比內(nèi)科醫(yī)生熟悉外科手術(shù)時(shí)的病理生理特點(diǎn)熟悉麻醉藥理的特殊性有權(quán)決定推遲和停止手術(shù)悄顴撲挺懾癱太勘陪鋁助匆革壽白鹿敏夜童儡舅聶睛痕黑帛票寇憨義挾寶麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備制定麻醉方案和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目原則滿足手術(shù)需要保障病人安全RISKBENEFITCOSTBENEFIT科學(xué)＋藝術(shù)能力和個(gè)人熟悉的方法核祟涵撩活紫碌懂牽角漚司玫綜燴訓(xùn)朗灑可經(jīng)豐溢夫伐浙蛾熊劈文劍甸藏麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備第四節(jié)麻醉器械和麻醉藥品準(zhǔn)備族儲(chǔ)確萎食葛六篡冰特鈕籬暫丁忱灼然腿偽菱鍘躥淚蓬逛妝參柄糾貸抽笨麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉器械－麻醉機(jī)準(zhǔn)備麻醉急救吸氧人工呼吸致死縫汞楓因蘑捎針鏡忱聞巾粳閨踩參缺蛛累屢捎椰衰蜒爸罪溢稗酌蓮云墑校麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉器械－監(jiān)護(hù)儀ECG血壓（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）SPO2ETCO2體溫尿量CVP肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管肺功能客騙垮毋痰諾淳諱舷簾潤(rùn)毒校防路憂殲擅蒸飯窗膘佃含殉券佰姥脊悸派固麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉藥和急救藥品準(zhǔn)備開放IV麻醉藥急救藥局麻藥中毒－安定、硫噴妥鈉腰麻硬膜外－麻黃素、阿托品各類手術(shù)－特殊用藥棘鈾樹昔急彩崖乏桅煤孺庫(kù)涵貶秋銻罩謾翼瞞鈴佯汽塌補(bǔ)竅整炎統(tǒng)贛舀紀(jì)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備小結(jié)認(rèn)識(shí)麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備的重要性了解麻醉前訪視與檢查的流程對(duì)麻醉前準(zhǔn)備的特殊性有初步概念掌握麻醉前用藥原則屢墓穎氟親陽(yáng)釉導(dǎo)倆瓤溝忘條亨薩繃爛勘氯蟬草勇貸瞬擯酬漫狗捎琵匝竭麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備謝謝希望不要在手術(shù)中出現(xiàn)這種場(chǎng)面畔卵餌眩頒嘿寄詣俯肉押由誕坯螢籽歡眼冒皚腸午洼怨碎項(xiàng)愚壓趣竣流調(diào)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備

簡(jiǎn)介：結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備及術(shù)后指導(dǎo)黃華20181018定義結(jié)腸鏡檢查是利用一條長(zhǎng)約140CM可彎曲，末端裝有一個(gè)光源帶微型電子攝影機(jī)的纖維軟管，由肛門慢慢進(jìn)入大腸，以檢查大腸部位之病變，腫瘤或潰病，如有需要可取組織檢驗(yàn)或行大腸息肉切除。腸鏡檢查適應(yīng)癥1、不明原因的下消化道出血；2、不明原因慢性腹瀉；3、不明原因的低位腸梗阻；4、疑大腸或回腸末端腫瘤；5、大腸息肉、腫瘤出血等病變需做腸鏡下治療；6、結(jié)腸術(shù)后及結(jié)腸鏡治療術(shù)后需定期復(fù)查腸鏡者；7、大腸癌普查。腸鏡檢查禁忌癥1肛門、直腸嚴(yán)重狹窄、肛周膿腫、肛裂；2急性重度結(jié)腸炎，重度放射性腸炎；3腹腔內(nèi)廣泛粘連者4癌癥晚期伴有腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移者5急性彌漫性腹膜炎；6嚴(yán)重腹水、妊娠婦女；7嚴(yán)重心肺功能衰竭、嚴(yán)重高血壓、腦血管病病變、精神異常腸道準(zhǔn)備方法1、口服腸道清潔劑2、清潔灌腸口服腸道清潔劑現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)口服腸道清潔劑種類眾多缺少統(tǒng)一的規(guī)范；腸道準(zhǔn)備的方法不統(tǒng)一；根據(jù)臨床醫(yī)生各自經(jīng)驗(yàn)選擇，隨意性較強(qiáng)口服腸道清潔劑存在不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)患者個(gè)體因素清潔劑使用不當(dāng)常用口服腸道清潔劑甘露醇能短時(shí)間內(nèi)排空結(jié)腸的糞便不引起結(jié)腸黏膜的改變不會(huì)引起患者不適，依從性好不導(dǎo)致水電解質(zhì)的紊亂價(jià)格適中理想的腸道清潔劑標(biāo)準(zhǔn)口服腸道清潔劑禁忌證無(wú)法自主吞咽（可嘗試鼻飼胃管）回腸造口術(shù)重度炎癥性腸病或中毒性巨結(jié)腸意識(shí)水平降低某些成分過(guò)敏消化道梗阻或穿孔腸道或胃潴留口服腸道清潔劑的選擇聚乙二醇制劑舒泰清安全性好，適用人群廣電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者可服用嬰幼兒首選用藥口服腸道清潔劑的選擇聚乙二醇制劑的不良反應(yīng)最常見(jiàn)腹脹、惡心和嘔吐罕見(jiàn)過(guò)敏性反應(yīng)如蕁麻疹由于PEG是等滲配方，不會(huì)明顯影響水和電解質(zhì)平衡，電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭的患者服用該溶液是安全的，因此也是孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選用藥口服腸道清潔劑的選擇磷酸鈉制劑飲水量少，口感好，患者依從性好在聚乙二醇或鎂鹽制劑無(wú)效或不可耐受的情況下，健康患者可選用以下患者慎用年齡小于18歲或大于65歲；確診或可疑炎癥性腸?。宦阅I病、電解質(zhì)紊亂充血性心力衰竭、心律失常、長(zhǎng)期高血壓病史肝硬化服用ACEI、ARB、利尿劑、NSAIDS的患者口服腸道清潔劑的選擇甘露醇價(jià)格便宜，國(guó)內(nèi)仍有少數(shù)醫(yī)院使用；不良反應(yīng)高滲、易致液體丟失，水電解質(zhì)紊亂；胃腸道不適明顯；有利尿和升高血糖作用，糖尿病患者禁用；腸內(nèi)被細(xì)菌酵解產(chǎn)生爆炸氣體甲烷和氫氣，禁用于高頻電治療番瀉葉某些基層醫(yī)院仍使用，但不建議單獨(dú)作腸道準(zhǔn)備用；不良反應(yīng)腹痛、腹脹較常見(jiàn)，有時(shí)會(huì)致腸黏膜的炎癥改變口服腸道清潔劑的用法聚乙二醇預(yù)約次日上午夜間11001200預(yù)約當(dāng)日下午清晨06000700復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散兌于2000ML水中，按2小時(shí)合理分配，前30分鐘飲用1000ML，隨后20分鐘飲用250ML，共4次?？诜c道清潔劑的用法磷酸鈉鹽預(yù)約次日上午夜間11001200第1盒清晨06000700第2盒預(yù)約當(dāng)日下午清晨06000700第1盒中午11001200第2盒每盒磷酸鈉鹽兌于750ML水中，半小時(shí)內(nèi)飲完，飲后多飲水。口服腸道清潔劑的用法甘露醇檢查前晚12點(diǎn)口服20％甘露醇250ML，10MIN后飲水10002000ML或30MIN內(nèi)口服10％甘露醇溶液1000ML口服腸道清潔劑的用法番瀉葉檢查前晚20G加400ML開水浸泡30MIN飲用34H后即開始排便如4H仍未排便，也無(wú)明顯不適，再?zèng)_服200ML蓖麻油檢查前68H服用服藥后30MIN1H開始腹瀉持續(xù)23H后自行停止腸道準(zhǔn)備的輔助措施1、服用完后請(qǐng)順時(shí)針輕柔腹部，多走動(dòng)，以加快排泄，如溶液口服完，大便仍然為黃色或有糞渣，請(qǐng)繼續(xù)服用溫開水，直至排除無(wú)糞渣、清水樣便。2、行無(wú)痛腸鏡時(shí)，請(qǐng)于檢查前4小時(shí)禁食、禁飲，預(yù)防麻醉意外。3、有慢性便秘史及不完全性腸梗阻者可于檢查前一晚加腹緩瀉劑或于檢查前服用腸道清潔劑腸道準(zhǔn)備的輔助措施飲食限制1、少渣飲食（低纖維飲食）23天2、前一天晚進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)（比如豆?jié){、米湯等），禁食奶制品。3、上午做前一日晚八時(shí)禁食；下午前一日晚十時(shí)禁食、十二時(shí)禁飲。腸道清潔的時(shí)機(jī)理想的清潔腸道時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24H最后服用清潔劑至檢查開始的時(shí)間，最好不超過(guò)4H患者宣教患者的自我判斷檢查后注意事項(xiàng)1、一般病人檢查結(jié)束即可進(jìn)食，無(wú)痛患者術(shù)后2小時(shí)即可進(jìn)食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食。2、取活檢或息肉電切除術(shù)后禁食68小時(shí)后進(jìn)食冷流質(zhì)飲食，忌豆?jié){、牛奶，逐漸過(guò)渡半流質(zhì)飲食，無(wú)不適后改為清淡易消化普食忌辛辣刺激、油膩之品。臥床休息，三天內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)。3、初期因空氣積聚于大腸內(nèi)，可能感到腹脹不適，但數(shù)小時(shí)后會(huì)漸漸消失。如腹脹明顯，應(yīng)告訴醫(yī)生作相應(yīng)的處理。檢查后注意事項(xiàng)4、若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或大便帶出血量多情況，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)生，以免出現(xiàn)意外。5、注意觀察和判斷病情，注意大便顏色，嘔血、腹痛、不適感或體溫升高等情況，以便及時(shí)處理。檢查后注意事項(xiàng)并發(fā)癥1腸穿孔一般極少見(jiàn)?？砂l(fā)生于診斷性檢查及高頻電凝息肉切除術(shù)后。2出血亦較少見(jiàn)，主要發(fā)生于高頻電凝切除術(shù)后。謝謝

簡(jiǎn)介：您遭受過(guò)便秘的困擾嗎您是如何解決的呢肛腸外科曾舒倩術(shù)前腸道準(zhǔn)備學(xué)習(xí)內(nèi)容1定義2目的3主要措施定義術(shù)前腸道準(zhǔn)備（PREOPERATIVEBOWELPREPARATION）采用口服瀉藥或灌腸的方法，清除滯留在腸道中的糞便等內(nèi)容物，保證腸道清潔度。術(shù)前腸道準(zhǔn)備目的1便于手術(shù)操作2減少術(shù)后并發(fā)癥主要措施術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施飲食術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施瀉藥術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施瀉藥術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施普通灌腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施普灌術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施清潔灌腸術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施清灌梗阻或不全梗阻者體弱、心腎功能不全者口服瀉藥術(shù)前腸道準(zhǔn)備主要措施清灌清潔灌腸（CLEANSINGENEMA）用灌腸液通過(guò)肛門，自肛管經(jīng)直腸緩緩地灌入結(jié)腸，以清潔腸道。灌腸液01肥皂水5001000ML或生理鹽水5～10L、液溫38～41℃。操作前準(zhǔn)備1便盆、看護(hù)墊、衛(wèi)生紙患者準(zhǔn)備2排尿1衣帽整潔護(hù)士準(zhǔn)備2洗手、戴口罩1治療車及用物用物準(zhǔn)備2灌腸液3輸液架操作步驟潤(rùn)滑肛管插入、固定觀察拔管肛管輕輕插入直腸7－10CM液面下降情況和患者的反應(yīng)操作步驟8協(xié)助排便，注意保暖和保護(hù)隱私9排出液無(wú)糞質(zhì)10操作后的整理操作步驟MOMODAPOWERPOINT妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病患者禁忌灌腸保護(hù)患者隱私，注意保暖預(yù)防跌倒灌腸過(guò)程觀察患者的病情變化根據(jù)醫(yī)囑正確選用灌腸溶液注意事項(xiàng)總結(jié)目的便于手術(shù)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生01020304術(shù)前腸道準(zhǔn)備飲食控制少渣、流食到禁食普通灌腸清潔灌腸三個(gè)準(zhǔn)備、十大步驟、五個(gè)注意思考題ABC術(shù)前腸道準(zhǔn)備如何宣教灌腸時(shí)為什么取左側(cè)臥位清潔灌腸與普通灌腸有何區(qū)別謝謝聆聽

簡(jiǎn)介：術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉相關(guān)問(wèn)題無(wú)錫二院麻醉科王冬青一、術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)問(wèn)題二、常用局麻藥三、椎管麻醉常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理一、術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)問(wèn)題手術(shù)麻醉病人危險(xiǎn)性估計(jì)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）體格情況評(píng)估分級(jí)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ健康病人Ⅱ輕度系統(tǒng)性疾病，無(wú)功能受限Ⅲ重度系統(tǒng)性疾病，有一定的功能受限Ⅳ重度系統(tǒng)性疾病，終身需要不間斷治療Ⅴ頻死病人，不論手術(shù)與否，在24小時(shí)內(nèi)不太可能存活圍術(shù)期危險(xiǎn)因素不可變的因素病人年齡、手術(shù)類型、手術(shù)急慢程度醫(yī)療單位的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、設(shè)備條件等可變的因素主要指術(shù)前病人的生理病理狀況，及病理性危險(xiǎn)因素，術(shù)前能否調(diào)整到最佳狀態(tài)。一定要重視術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)估，權(quán)衡利弊（患者、家屬態(tài)度、經(jīng)濟(jì)、麻醉醫(yī)師、醫(yī)院條件）常規(guī)準(zhǔn)備項(xiàng)目三大常規(guī)、ECG、胸片、肝腎功能、二對(duì)半、HIV、血電解質(zhì)。根據(jù)病人及手術(shù)需要作相應(yīng)的檢查（血?dú)?、電解質(zhì)、心超、肺功能等）。術(shù)前用藥傳統(tǒng)觀念應(yīng)予糾正（手術(shù)病人術(shù)前常規(guī)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥）。術(shù)前有疼痛病人才考慮用止痛藥，抗膽堿類藥僅在需要時(shí)通過(guò)靜脈用藥、老年和危重病人慎用術(shù)前藥。麻醉前禁食問(wèn)題各主要系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備的標(biāo)準(zhǔn)（僅供參考）心血管系統(tǒng)1、治療高血壓目地在于降低心肌耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)、預(yù)防心肌缺血心力衰竭和腦血管意外。擇期手術(shù)盡可能使舒張壓控制在100MMHG以下，不能以一次測(cè)定為準(zhǔn)。180105降壓藥口服至手術(shù)當(dāng)天早晨。服用利血平降壓者應(yīng)停藥1周。2、冠心病患者心肌梗塞應(yīng)推遲至6個(gè)月后手術(shù)。心絞痛應(yīng)推遲至3個(gè)月后手術(shù)。服用阿司匹林應(yīng)停藥1周。注意隱性冠心病，左束支傳導(dǎo)阻滯一般認(rèn)為存在冠心病，手術(shù)、麻醉、應(yīng)激反映、藥物均可誘發(fā)，術(shù)前檢查心功能，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。3、心律失?；颊咝g(shù)前應(yīng)常規(guī)查心電圖。盡管尚缺乏能證實(shí)心電圖與心臟意外之間關(guān)系的資料，但對(duì)年齡超過(guò)40歲及某些病例術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，仍有預(yù)測(cè)心臟意外的作用快速房顫、頻發(fā)室早、多元多發(fā)室性早搏，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心臟意外的比例明顯增加。心臟功能分級(jí)及其臨床意義心臟功能屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ30S以上普通體力勞動(dòng)，負(fù)重快速步行心功能正常良好上下坡，無(wú)心慌氣短Ⅱ2030S勝任正?；顒?dòng)，但不能跑短、心功能較差處理恰當(dāng)做較用力工作，否則會(huì)心慌氣可以耐受Ⅲ1020S只能靜坐、臥床休息，輕度體心功能不全有一定風(fēng)險(xiǎn)力勞動(dòng)后即感心慌氣短Ⅳ10S已內(nèi)只能平臥，端坐呼吸，肺底啰心功能衰竭手術(shù)應(yīng)推遲音，任何即感心慌氣短。4、關(guān)于安裝心臟起搏器問(wèn)題Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯雙束支傳導(dǎo)阻滯（右伴左前或后半束支）病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過(guò)緩曾有暈厥、高血壓或冠心病，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。有冠心病伴慢性心律失常，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。竇性心動(dòng)過(guò)緩，RR間期長(zhǎng)達(dá)3S以上，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。行膽囊和盆腔手術(shù)者伴有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，HR＜50次MIN，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（看手術(shù)情況定）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（影響較?。┖粑到y(tǒng)急性上呼吸道感染；哮喘、老慢支；鼾癥困難氣道患者（頸部巨大腫塊、頸短、張口困難、牙齒嚴(yán)重缺損、頸椎活動(dòng)受限等）消化系統(tǒng)低蛋白血癥；急性肝炎，一般禁止施行手術(shù)；肝功能嚴(yán)重?fù)p害術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加。泌尿系統(tǒng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害；電解質(zhì)平衡失調(diào)。內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病理想的目標(biāo)，空腹3956MMOLL可接受的標(biāo)準(zhǔn)為3383MMOLL。合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應(yīng)禁止擇期手術(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤苯芐胺、Β受體阻滯劑、擴(kuò)容甲狀腺功能減退，要經(jīng)過(guò)認(rèn)真的內(nèi)科準(zhǔn)備，糾正低蛋白血癥等，才能手術(shù)。血液系統(tǒng)口服抗凝劑者，因停藥1周；血小板6萬(wàn)以上；貧血8G以上。血友病部分凝血活酶延長(zhǎng)＞10S3545S凝血酶原時(shí)間＞20S（1115S）婦女月經(jīng)期，手術(shù)出血量增多，擇期手術(shù)應(yīng)推后。麻醉選擇原則（任何麻醉方法都有優(yōu)缺點(diǎn)）1、最熟煉的方法即是最好的方法2、病情嚴(yán)重者應(yīng)選用對(duì)全身影響最小的方法3、臍以下手術(shù)可首選椎管麻醉二、常用局麻藥脂類普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因（皮試問(wèn)題）酰胺類；利多卡因、碳酸利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因局麻藥局麻或神經(jīng)阻滯一次最大劑量計(jì)算局麻藥劑量和比較局麻藥毒性通常都以普魯卡因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)換算。普魯卡因8001000MG1（毒性）丁卡因4060MG10利多卡應(yīng)400MG2布比卡因＜2MGKG46左旋布比卡因＜150MG羅哌卡因200MG要有單位時(shí)間概念局麻藥常見(jiàn)不良反應(yīng)所有的局麻藥都有一定的毒性，主要與藥物濃度、劑量、接觸時(shí)間和局麻藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。組織毒性無(wú)，注入皮膚、皮下一般不會(huì)影響傷口愈合。神經(jīng)毒性利多卡因＞丁卡因＞布比卡因＞羅呱卡因；心臟毒性布比卡因＞羅呱卡因＞丁卡因＞利多卡因（布比卡因如出現(xiàn)心臟毒性反應(yīng)，尚無(wú)有效搶救辦法）。全身毒性反應(yīng)為單位時(shí)間內(nèi)血中局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體耐受力出現(xiàn)的一系列中毒癥狀。早期有口舌麻木、頭暈、耳鳴，隨著中毒加深，出現(xiàn)語(yǔ)言不清、神經(jīng)錯(cuò)亂、肌顫、驚厥、紫紺、心率及血壓下降、心律失常、昏迷、呼吸心跳停止等。處理（對(duì)癥、及時(shí)）①立即停止用藥；②吸氧、輔助呼吸；③用安定或硫苯妥鈉；④有低血壓時(shí)，用滲壓藥或擴(kuò)容；⑤治療心律失常；⑥心跳停止者心肺復(fù)蘇；⑦反應(yīng)特別嚴(yán)重者，可考慮換血。高敏反應(yīng)少數(shù)病人用很少的劑量即出現(xiàn)毒性反應(yīng)，與個(gè)體對(duì)局麻藥的耐受性差異有關(guān)，高敏反應(yīng)較為強(qiáng)烈，有時(shí)甚至危及生命，預(yù)防和處理同毒性反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)真正的局麻藥變態(tài)反應(yīng)很罕見(jiàn)，其發(fā)生率只占局麻藥不良反應(yīng)的2。脂類引起的變態(tài)反應(yīng)多見(jiàn)，一般認(rèn)為，脂類局麻藥的殘根與免疫球蛋白E形成半抗原有關(guān)（以前用過(guò)）。臨床表現(xiàn)；蕁麻疹、氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、紫紺、過(guò)敏性休克等。預(yù)防①了解過(guò)敏史；②皮試；③換另一類藥；④麻醉前用安定和抗過(guò)敏藥；⑤備好急救藥品及用具。處理①使用抗組胺藥、腎上腺素、激素、氨茶堿等；②加壓給氧，輔助呼吸，必要時(shí)氣管切開；③循環(huán)支持；④心肺復(fù)蘇。局麻藥不良反應(yīng)常見(jiàn)原因及防范措施小結(jié)劑量過(guò)大減少用量、最低有效濃度、注意單位時(shí)間用量主藥過(guò)快控制速度、分次應(yīng)用進(jìn)入血管推藥前、中多次回抽吸收過(guò)快加120萬(wàn)腎上腺素老年體弱減少用量、降低濃度藥物過(guò)敏用藥前皮試、詢問(wèn)過(guò)敏史，急救措施常備不懈三、椎管麻醉常見(jiàn)不良反應(yīng)及處理椎管內(nèi)麻醉是國(guó)內(nèi)最常用的麻醉方法之一椎管內(nèi)麻醉的不良反應(yīng)可分為意外和并發(fā)癥，而意外和不良反應(yīng)之間并無(wú)明確的界限，但意外總發(fā)生在麻醉的即刻，并發(fā)癥則多發(fā)生在麻醉后。有些意外很難以作有效的預(yù)防（如導(dǎo)管進(jìn)入硬膜外間隙的血管內(nèi)所發(fā)生的局麻藥毒性反應(yīng)）。麻醉中可能出現(xiàn)的問(wèn)題全脊髓麻醉是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，關(guān)鍵是思想重視、有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效搶救。預(yù)防穿刺謹(jǐn)慎、規(guī)范操作、不勉強(qiáng)穿刺、試驗(yàn)劑量、必需監(jiān)測(cè)、全面觀察。處理對(duì)癥處理，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，請(qǐng)人協(xié)助處理，等待麻醉藥作用消失。硬膜外血腫是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，關(guān)鍵是思想重視、有效預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)手術(shù)。硬膜外穿刺出血發(fā)生率20％左右，血腫發(fā)生率10萬(wàn)分之1，但發(fā)生率可能會(huì)提高。嚴(yán)格掌握硬膜外麻醉禁忌癥，要重視高危病人（肝功能不好、高血壓、糖尿病、長(zhǎng)期服用阿司匹林、非甾體抗炎藥、硬膜外反復(fù)穿刺、圍術(shù)期使用抗凝劑，等）。關(guān)于應(yīng)用抗凝藥患者選用硬膜外麻醉的問(wèn)題溶栓治療（鏈激酶、尿激酶、TPA）的病人，10天內(nèi)不宜行硬膜外阻滯。應(yīng)用華法林者選擇椎管麻醉，術(shù)前45天仃藥，應(yīng)使凝血狀態(tài)恢復(fù)正常，PT正?；驕y(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）16。預(yù)防性皮下注射肝素已應(yīng)用肝素者，應(yīng)在停用肝素46小時(shí)后（預(yù)先檢查APTT、血小板計(jì)數(shù)正常），再穿刺置管，拔除導(dǎo)管應(yīng)重新評(píng)價(jià)患者的凝血功能，術(shù)中使用肝素者應(yīng)在肝素作用消失（最后一次使用24小時(shí)）拔導(dǎo)管。預(yù)防深靜脈血栓形成應(yīng)用低分子量肝素（LOWMOLECULARWEIGHTHEPARINLMWH）的患者，可增加脊髓血腫的危險(xiǎn)。術(shù)前應(yīng)用LMWH，至少12H后（大劑量需24H后）才考慮椎管內(nèi)麻醉；穿刺針或置管有活動(dòng)性出血應(yīng)推遲或取消手術(shù)；術(shù)后應(yīng)用LMWH，應(yīng)在拔管2H后進(jìn)行，預(yù)防性血栓治療最好術(shù)后24H再用LMWH。阿斯匹林不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，4050MGD的阿司匹林就足以完全抑制血小板環(huán)氧化酶功能，在血小板的生存期內(nèi)（810天），其功能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持其正常的聚集功能。服用阿斯匹林連續(xù)7天可完全抑制環(huán)氧化酶活性，硬膜外阻滯前必須停藥，德國(guó)、西班牙認(rèn)為仃藥3天，北京協(xié)和醫(yī)院要求停藥至少一周以上。硬膜外血腫的診斷、治療、預(yù)防診斷有椎管麻醉史，特別是在局麻藥作用消失后，感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)未恢復(fù)，或恢復(fù)后又消失，或伴有大小便失禁，腰背痛等表現(xiàn)者，及時(shí)行CT或MRI檢查可明確診斷（壓迫引起癱瘓的主要原因除直接壓迫脊髓外，脊髓血管受壓閉塞也是非常重要的因素）。有早期癥狀者要及時(shí)檢查（術(shù)畢盡量不用長(zhǎng)效藥）。治療早期手術(shù)清除血腫（8小時(shí)內(nèi)）預(yù)防嚴(yán)格掌握禁忌癥、熟練規(guī)范操作，對(duì)于高度懷疑的患者，應(yīng)重視麻醉隨訪，密切觀察。血壓下降最常見(jiàn)的情況，如處理不及時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題（尤其是老年、心臟病、高血壓患者）。原因交感神經(jīng)阻滯、麻醉平面過(guò)廣、病人情況（脫水、衰弱、高血壓）等。預(yù)防麻醉前充分的準(zhǔn)備，麻醉用藥前擴(kuò)容，麻醉同時(shí)應(yīng)用血管活性藥，控制麻醉平面。處理麻黃素610MG、多巴胺12MG、新福林50100ΜG、阿拉明靜滴、加快輸液、吸氧、調(diào)整體位等。呼吸抑制原因高位硬膜外平面控制不當(dāng)、局麻藥濃度過(guò)高、輔助用藥不當(dāng)（江陰）。預(yù)防控制用藥量和濃度、謹(jǐn)慎阿片類鎮(zhèn)痛藥。處理吸氧、輔助呼吸、注意監(jiān)測(cè)、使用拮抗藥。惡心嘔吐原因血壓過(guò)低、手術(shù)牽拉、藥物、疼痛、病人情況。預(yù)防及處理維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、完善麻醉、局部封閉、應(yīng)用止吐藥、吸氧、氟哌利多（止吐藥＋地塞米松＋氟哌利多）。寒戰(zhàn)原因室溫過(guò)低硬膜外麻醉、患者緊張、大量液體庫(kù)血輸入，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)暴露范圍大。預(yù)防及處理清醒病人及硬膜外麻醉時(shí)室溫不能太低（2125）、液體庫(kù)血加溫、應(yīng)用藥物（曲馬多、氟哌利多、利他林、多沙普侖有效）。麻醉后并發(fā)癥腰背痛（與穿刺損傷、手術(shù)體位、床墊、年齡有關(guān)）。麻醉后頭痛（與腰麻針孔大小、反復(fù)穿刺及化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入腦脊液有關(guān)）。導(dǎo)管折斷（PCA、把關(guān)用力不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。尿潴留（也與手術(shù)、體位等因素有關(guān)）。感染（胸腔、椎管內(nèi)、椎管外）。脊髓缺血（脊髓前動(dòng)脈損傷或嚴(yán)重低血壓）。只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉。麻醉是被動(dòng)科室，需要領(lǐng)導(dǎo)和手術(shù)科室支持、理解。患者安全和手術(shù)成功，需要術(shù)者和麻醉醫(yī)師密切配合。謝謝各位

簡(jiǎn)介：新版藥品GMP認(rèn)證工作準(zhǔn)備（2012年5月7日）市局安監(jiān)處楊衛(wèi)東新版GMP實(shí)施工作是一項(xiàng)工程，涉及到對(duì)國(guó)家藥品監(jiān)督管理法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范的理解和消化，也涉及到制藥企業(yè)在硬件、軟件方面的完善和提高，時(shí)間緊、工作細(xì)、任務(wù)重。而要最后確認(rèn)企業(yè)實(shí)施GMP認(rèn)證是否符合要求，必須能通過(guò)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局或省局組織的GMP認(rèn)證。因此，在申報(bào)GMP認(rèn)證前，企業(yè)應(yīng)圍繞GMP要求，扎扎實(shí)實(shí)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，力求順利通過(guò)GMP認(rèn)證。概述一、藥品GMP認(rèn)證程序重慶市食品藥品監(jiān)督管理局藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行）兩級(jí)認(rèn)證國(guó)家局負(fù)責(zé)注射劑、放射性藥品、血液制品、生物制品等藥品GMP認(rèn)證工作；負(fù)責(zé)藥品境外檢查認(rèn)證和國(guó)家或地區(qū)間藥品GMP檢查認(rèn)證的協(xié)調(diào)等工作省級(jí)藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)除注射劑、放射性藥品、血液制品、生物制品以外的藥品GMP認(rèn)證工作以及國(guó)家局授權(quán)開展的檢查認(rèn)證工作145個(gè)工作日（不包括企業(yè)補(bǔ)充資料和整改時(shí)間）（一）申請(qǐng)和受理1、企業(yè)提交認(rèn)證申請(qǐng)受理中心（1個(gè)工作日）2、市局安監(jiān)處進(jìn)行形式審查（4個(gè)工作日）3、受理中心出具受理通知書（或補(bǔ)正材料通知書）（二）技術(shù)審查和現(xiàn)場(chǎng)檢查1、認(rèn)證中心進(jìn)行技術(shù)審查（20個(gè)工作日）需補(bǔ)充資料的，書面通知企業(yè)完善資料。2、認(rèn)證中心制定現(xiàn)場(chǎng)檢查方案和組織實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢查（40個(gè)工作日）（1）市局監(jiān)察室負(fù)責(zé)選派檢查員（2）企業(yè)所在地分局選派1名觀察員，安監(jiān)處可派1名觀察員（3）檢查按首次會(huì)議、現(xiàn)場(chǎng)檢查、結(jié)果評(píng)定、末次會(huì)議的順序進(jìn)行（4）檢查組在工作結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)上報(bào)資料（5）認(rèn)證中心收到整改報(bào)告后決定是否現(xiàn)場(chǎng)核查（三）綜合評(píng)定認(rèn)證中心收到企業(yè)整改報(bào)告后40個(gè)工作日內(nèi)完成，如需進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查的，評(píng)定時(shí)限順延。（嚴(yán)重缺陷、主要缺陷、一般缺陷）1、符合（只有一般缺陷，或所有主要缺陷和一般缺陷的整改情況證明企業(yè)能夠采取有效措施進(jìn)行改正的）2、不符合（有嚴(yán)重缺陷或有多項(xiàng)主要缺陷，表明企業(yè)未能對(duì)產(chǎn)品生產(chǎn)全過(guò)程進(jìn)行有效控制的；或主要缺陷和一般缺陷的整改情況和計(jì)劃不能證明企業(yè)能夠采取有效措施進(jìn)行改正的）（四）公示認(rèn)證中心在綜合評(píng)定結(jié)束后將評(píng)定結(jié)果予以公示，公示期限為10個(gè)工作日。1、有異議調(diào)查核實(shí)2、無(wú)異議或?qū)Ξ愖h已有調(diào)查結(jié)果的認(rèn)證中心將檢查結(jié)果報(bào)市局安監(jiān)處（五）審批與發(fā)證市局自收到認(rèn)證中心提交的檢查評(píng)定結(jié)果和相關(guān)資料起20個(gè)工作日內(nèi)，完成審批。1、不符合以藥品GMP認(rèn)證審批意見(jiàn)書面通知申請(qǐng)企業(yè)2、符合發(fā)放藥品GMP證書（1）受理中心發(fā)放藥品GMP證書（2）市局負(fù)責(zé)將審批結(jié)果公告（六）跟蹤檢查市局負(fù)責(zé)對(duì)藥品GMP證書有效期內(nèi)的藥品生產(chǎn)企業(yè)組織至少一次跟蹤檢查。方法參照認(rèn)證辦法執(zhí)行。認(rèn)證中心負(fù)責(zé)制定檢查計(jì)劃和方案，確定跟蹤檢查的內(nèi)容和方式，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)定。（七）藥品GMP證書管理企業(yè)名稱、生產(chǎn)地址名稱變更但未發(fā)生是實(shí)質(zhì)性變化的，可以藥品生產(chǎn)許可證明文件為憑證，企業(yè)無(wú)需申請(qǐng)藥品GMP證書的變更。企業(yè)因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)需要，確實(shí)需要變更藥品GMP證書的，可按照變更程序向市局提出申請(qǐng)。收回藥品GMP證書1、企業(yè)（車間）不符合藥品GMP要求的；2、企業(yè)因違反藥品管理法規(guī)被責(zé)令停產(chǎn)整頓的；3、其他需要收回的注銷藥品GMP證書1、企業(yè)藥品生產(chǎn)許可證依法被撤銷、撤回，或者依法被吊銷的；2、企業(yè)被依法撤銷、注銷生產(chǎn)許可范圍的；3、企業(yè)藥品GMP證書有效期屆滿未延續(xù)的4、其他應(yīng)注銷藥品GMP證書的（八）認(rèn)證監(jiān)督市局監(jiān)察室、安監(jiān)處、法規(guī)處負(fù)責(zé)對(duì)全市藥品GMP認(rèn)證工作的監(jiān)督和違紀(jì)違規(guī)行為的查處。二、GMP認(rèn)證申請(qǐng)資料要求1申請(qǐng)報(bào)告2企業(yè)的總體情況21企業(yè)信息◆企業(yè)名稱、注冊(cè)地址；◆企業(yè)生產(chǎn)地址、郵政編碼；◆聯(lián)系人、傳真、聯(lián)系電話（包括應(yīng)急公共衛(wèi)生突發(fā)事件24小時(shí)聯(lián)系人、聯(lián)系電話）。22企業(yè)的藥品生產(chǎn)情況◆簡(jiǎn)述企業(yè)獲得（食品）藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的生產(chǎn)活動(dòng)，包括進(jìn)口分包裝、出口以及獲得國(guó)外許可的藥品信息；◆營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品生產(chǎn)許可證，涉及出口的需附上境外機(jī)構(gòu)頒發(fā)的相關(guān)證明文件的復(fù)印件；◆獲得批準(zhǔn)文號(hào)的所有品種（可分不同地址的廠區(qū)來(lái)填寫，并注明是否常年生產(chǎn)，近三年的產(chǎn)量列表作為附件）；◆生產(chǎn)地址是否有處理高毒性、性激素類藥物等高活性、高致敏性物料的操作，如有應(yīng)當(dāng)列出，并應(yīng)在附件中予以標(biāo)注。23本次藥品GMP證書申請(qǐng)的范圍◆列出本次申請(qǐng)藥品GMP證書的生產(chǎn)線，生產(chǎn)劑型、品種并附相關(guān)產(chǎn)品的注冊(cè)批準(zhǔn)文件的復(fù)印件；◆最近一次（食品）藥品監(jiān)督管理部門對(duì)該生產(chǎn)線的檢查情況（包括檢查日期、檢查結(jié)果、缺陷及整改情況，并附相關(guān)的藥品GMP證書）。如該生產(chǎn)線經(jīng)過(guò)境外的藥品GMP檢查，一并提供其檢查情況。24上次藥品GMP認(rèn)證以來(lái)的主要變更情況◆簡(jiǎn)述上次認(rèn)證檢查后關(guān)鍵人員、設(shè)備設(shè)施、品種的變更情況。3企業(yè)的質(zhì)量管理體系31企業(yè)質(zhì)量管理體系的描述◆質(zhì)量管理體系的相關(guān)管理責(zé)任，包括高層管理者、生產(chǎn)管理負(fù)責(zé)人、質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人、質(zhì)量受權(quán)人和質(zhì)量保證部門的職責(zé)；◆簡(jiǎn)要描述質(zhì)量管理體系的要素，如組織機(jī)構(gòu)、主要程序、過(guò)程等。32成品放行程序◆放行程序的總體描述以及負(fù)責(zé)放行人員的基本情況（資歷）等。33供應(yīng)商管理及委托生產(chǎn)、委托檢驗(yàn)的情況◆概述供應(yīng)商管理的要求，以及在評(píng)估、考核中使用到的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方法；◆簡(jiǎn)述委托生產(chǎn)的情況；（如有）◆簡(jiǎn)述委托檢驗(yàn)的情況。（如有）34企業(yè)的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理措施◆簡(jiǎn)述企業(yè)的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理方針；◆質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)的范圍和重點(diǎn)，以及在質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理體系下進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)、控制、溝通和審核的過(guò)程。35年度產(chǎn)品質(zhì)量回顧分析◆企業(yè)進(jìn)行年度產(chǎn)品質(zhì)量回顧分析的情況以及考察的重點(diǎn)。4人員41包含質(zhì)量保證、生產(chǎn)和質(zhì)量控制的組織機(jī)構(gòu)圖（包括高層管理者），以及質(zhì)量保證、生產(chǎn)和質(zhì)量控制部門各自的組織機(jī)構(gòu)圖；42企業(yè)關(guān)鍵人員及從事質(zhì)量保證、生產(chǎn)、質(zhì)量控制主要技術(shù)人員的數(shù)量及資歷；43質(zhì)量保證、生產(chǎn)、質(zhì)量控制、貯存和發(fā)運(yùn)等各部門的員工數(shù)。5廠房、設(shè)施和設(shè)備51廠房◆簡(jiǎn)要描述建筑物的建成和使用時(shí)間、類型（包括結(jié)構(gòu)以及內(nèi)外表面的材質(zhì)等）、場(chǎng)地的面積；◆廠區(qū)總平面布局圖、生產(chǎn)區(qū)域的平面布局圖和流向圖，標(biāo)明比例。應(yīng)當(dāng)標(biāo)注出房間的潔凈級(jí)別、相鄰房間的壓差，并且能指示房間所進(jìn)行的生產(chǎn)活動(dòng)；◆簡(jiǎn)要描述申請(qǐng)認(rèn)證范圍所有生產(chǎn)線的布局情況；◆倉(cāng)庫(kù)、貯存區(qū)域以及特殊貯存條件進(jìn)行簡(jiǎn)要描述。511空調(diào)凈化系統(tǒng)的簡(jiǎn)要描述◆空調(diào)凈化系統(tǒng)的工作原理、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行情況，如進(jìn)風(fēng)、溫度、濕度、壓差、換氣次數(shù)、回風(fēng)利用率等。512水系統(tǒng)的簡(jiǎn)要描述◆水系統(tǒng)的工作原理、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行情況及示意圖。513其他公用設(shè)施的簡(jiǎn)要描述◆其他的公用設(shè)施如壓縮空氣、氮?dú)獾鹊墓ぷ髟?、設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)以及運(yùn)行情況。52設(shè)備521列出生產(chǎn)和檢驗(yàn)用主要儀器、設(shè)備。522清洗和消毒◆簡(jiǎn)述清洗、消毒與藥品直接接觸設(shè)備表面使用的方法及驗(yàn)證情況。523與藥品生產(chǎn)質(zhì)量相關(guān)的關(guān)鍵計(jì)算機(jī)化系統(tǒng)◆簡(jiǎn)述與藥品生產(chǎn)質(zhì)量相關(guān)的關(guān)鍵的計(jì)算機(jī)化系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、使用驗(yàn)證情況。6文件◆描述企業(yè)的文件系統(tǒng)；◆簡(jiǎn)要描述文件的起草、修訂、批準(zhǔn)、發(fā)放、控制和存檔系統(tǒng)。7生產(chǎn)71生產(chǎn)的產(chǎn)品情況◆所生產(chǎn)的產(chǎn)品情況綜述（簡(jiǎn)述）；◆本次藥品GMP證書有效期延續(xù)劑型及品種的工藝流程圖，并注明主要質(zhì)量控制點(diǎn)與項(xiàng)目。72工藝驗(yàn)證◆簡(jiǎn)要描述工藝驗(yàn)證的原則及總體情況；◆簡(jiǎn)述返工、重新加工的原則。73物料管理和倉(cāng)儲(chǔ)◆原輔料、包裝材料、半成品、成品的處理，如取樣、待檢、放行和貯存；◆不合格物料和產(chǎn)品的處理。8質(zhì)量控制◆描述企業(yè)質(zhì)量控制實(shí)驗(yàn)室所進(jìn)行的所有活動(dòng)，包括檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、方法、驗(yàn)證等情況。9發(fā)運(yùn)、投訴和召回91發(fā)運(yùn)◆簡(jiǎn)要描述產(chǎn)品在運(yùn)輸過(guò)程中所需的控制，如，溫度濕度控制；◆確保產(chǎn)品可追蹤性的方法。92投訴和召回◆簡(jiǎn)要描述處理投訴和召回的程序。10自檢◆簡(jiǎn)要描述自檢系統(tǒng)，重點(diǎn)說(shuō)明計(jì)劃?rùn)z查中的區(qū)域選擇標(biāo)準(zhǔn)，自檢的實(shí)施和整改情況。11、企業(yè)申報(bào)資料真實(shí)性的保證聲明。關(guān)于貫徹實(shí)施的通知（國(guó)食藥監(jiān)安2011101號(hào)）三、注意的問(wèn)題1、防止硬件改造帶來(lái)的產(chǎn)能盲目擴(kuò)張。這次實(shí)施新版GMP過(guò)程中，提倡充分利用現(xiàn)有生產(chǎn)條件改造，引導(dǎo)企業(yè)科學(xué)合理投入，反對(duì)盲目擴(kuò)張。2、防止“重硬件、輕軟件”的傾向。要重視軟硬件的同步改造，實(shí)現(xiàn)硬件達(dá)標(biāo)、軟件升級(jí)、科學(xué)管理、確保質(zhì)量的目標(biāo)。3、防止軟件的抄襲和買賣。實(shí)施新版GMP強(qiáng)調(diào)軟件的真實(shí)性、適用性。4、防止認(rèn)證“前緊后松”或“前松后緊”。實(shí)施新版GMP中，防止出現(xiàn)這類問(wèn)題，關(guān)鍵是要做到認(rèn)證進(jìn)度均勻分布、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一把握、認(rèn)證工作公平公正。無(wú)論是先認(rèn)證，還是后認(rèn)證，都是一樣的標(biāo)準(zhǔn)，一樣的要求。（一）理解新版GMP的實(shí)質(zhì)對(duì)照98版GMP標(biāo)準(zhǔn)和2010年版GMP的要求，找出需要改造和提升的方面。本次藥品GMP修訂涉及基本要求以及無(wú)菌藥品、中藥制劑、原料藥、生物制品和血液制品五個(gè)附錄。其中，基本要求、無(wú)菌藥品、生物制品和血液制品附錄主要參考了歐盟與WHO的相關(guān)藥品GMP要求，原料藥附錄主要參考了ICHQ7新版GMP基本要求適用于所有藥品的生產(chǎn)詳細(xì)描述了藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理的基本要求基本保留了98版GMP的大部分章節(jié)和主要內(nèi)容涵蓋了WHO的GMP主要原則和歐盟GMP基本要求中的內(nèi)容修訂強(qiáng)調(diào)人員和質(zhì)量體系的建設(shè)明確提出了質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的概念新版GMP的特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)執(zhí)行基礎(chǔ)是誠(chéng)實(shí)守信，將“安全、有效、質(zhì)量可控”的原則融入到GMP中重點(diǎn)細(xì)化了軟件要求，彌補(bǔ)了98版GMP的不足強(qiáng)化了質(zhì)量管理體系、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理以及文件管理強(qiáng)調(diào)了藥品生產(chǎn)與藥品注冊(cè)及上市后監(jiān)管的聯(lián)系增強(qiáng)了指導(dǎo)性、可操作性，方便開展檢查工作（二）新版GMP內(nèi)容變化1、不再制訂具體的檢查項(xiàng)目，認(rèn)證檢查時(shí)主要圍繞藥品GMP的內(nèi)容來(lái)進(jìn)行。2、采用國(guó)際（通用）分類方式對(duì)檢查缺陷進(jìn)行分類（嚴(yán)重、主要、一般）。3、將弄虛作假等欺詐行為定為嚴(yán)重缺陷。4、增加可根據(jù)實(shí)際存在風(fēng)險(xiǎn)大小，將幾項(xiàng)一般缺陷或主要缺陷經(jīng)綜合評(píng)定后，上升為主要缺陷或嚴(yán)重缺陷的規(guī)定。5、增加了如企業(yè)對(duì)上次檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷未按承諾完成有效整改的，則該缺陷的嚴(yán)重程度應(yīng)在本次檢查中升級(jí)的規(guī)定。6、增加了根據(jù)企業(yè)的整改情況結(jié)合檢查組報(bào)告，綜合評(píng)定企業(yè)此次是否通過(guò)藥品GMP認(rèn)證檢查的規(guī)定。7、增加了不同類別產(chǎn)品的缺陷示例，為企業(yè)和藥品GMP檢查員提供了指導(dǎo)。（三）記錄的真實(shí)和完整1、資料的一致性（1）同一問(wèn)題的資料，如供應(yīng)、倉(cāng)庫(kù)、生產(chǎn)、質(zhì)檢涉及的記錄要一致（2）資料要連續(xù)，避免資料前后矛盾，容易出現(xiàn)問(wèn)題2、相關(guān)聯(lián)記錄的邏輯關(guān)系物料采購(gòu)、請(qǐng)驗(yàn)、保管、領(lǐng)用、使用、實(shí)物培養(yǎng)基的購(gòu)進(jìn)、保管、領(lǐng)取、配制及銷毀記錄設(shè)備編號(hào)、使用、維護(hù)保養(yǎng)、維修、清潔、驗(yàn)證檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)品和樣品取樣、儀器使用記錄、中間站數(shù)據(jù)、檢驗(yàn)原始記錄、報(bào)告、留樣3、記錄的真實(shí)同色澤的紙同顏色的筆同一個(gè)人的筆跡仿簽名數(shù)據(jù)特別好（如含量測(cè)定、顯微特征、環(huán)境監(jiān)控等）時(shí)間矛盾等4、記錄的及時(shí)和準(zhǔn)確現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)記錄未做，等生產(chǎn)結(jié)束后由專人填寫；檢查時(shí)崗位人員正在工作中但當(dāng)天的記錄全填寫了做的與記錄的不符合做的與文件的規(guī)定不符合（四）基于風(fēng)險(xiǎn)管理開展GMP認(rèn)證檢查企業(yè)執(zhí)行GMP情況、企業(yè)的管理水平企業(yè)所說(shuō)的和現(xiàn)場(chǎng)檢查看到的是不是真實(shí)的質(zhì)量管理體系的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理類型病態(tài)型我們從未被查到，因此我們做的相當(dāng)不錯(cuò)。反應(yīng)型符合規(guī)定很重要，所以每次出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候我們都做大量的工作。前瞻型我們積極應(yīng)對(duì)自己存在的問(wèn)題并積極采取措施。自覺(jué)型符合藥品GMP對(duì)于我們來(lái)講是我們?nèi)粘９ぷ鞣绞?。典型案例齊二藥事件生產(chǎn)和質(zhì)量管理混亂；沒(méi)有遵守GMP的規(guī)定對(duì)物料供應(yīng)商和物料進(jìn)行合理的評(píng)估；檢驗(yàn)環(huán)節(jié)失控，檢驗(yàn)人員缺乏培訓(xùn)。欣弗、佰易、甲氨蝶呤等藥害事件不按生產(chǎn)工藝生產(chǎn)；用工業(yè)原輔料代替藥用原輔料生產(chǎn)藥品；在非GMP車間、廠房生產(chǎn)藥品；偷工減料，以次充好；產(chǎn)品未經(jīng)檢驗(yàn)合格即上市銷售。生產(chǎn)管理、質(zhì)量管理等關(guān)鍵崗位人員流動(dòng)頻繁、組織機(jī)構(gòu)不穩(wěn)定。藥品生產(chǎn)不能有“1”的疏忽嚴(yán)重缺陷舉例廠房無(wú)空氣過(guò)濾系統(tǒng)以消除生產(chǎn)或包裝時(shí)容易產(chǎn)生的空氣污染。有大范圍交叉污染，表明通風(fēng)系統(tǒng)普遍存在故障。原輔料檢驗(yàn)偽造或篡改分析結(jié)果偽造檢驗(yàn)報(bào)告。成品檢驗(yàn)批準(zhǔn)放行銷售前，未按照所適用的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成對(duì)成品的檢驗(yàn)。偽造或篡改檢驗(yàn)結(jié)果／偽造檢驗(yàn)報(bào)告。嚴(yán)重缺陷舉例無(wú)菌產(chǎn)品關(guān)鍵滅菌程序未經(jīng)驗(yàn)證。未做培養(yǎng)基灌裝驗(yàn)證以證明無(wú)菌灌裝操作的有效性。無(wú)菌灌裝產(chǎn)品在灌裝期間無(wú)環(huán)境控制／未監(jiān)控微生物。培養(yǎng)基灌裝驗(yàn)證失敗后仍繼續(xù)進(jìn)行無(wú)菌灌裝生產(chǎn)。主要缺陷舉例人員委托無(wú)足夠資質(zhì)的的人員履行質(zhì)量管理部門或生產(chǎn)部門的職責(zé)。質(zhì)量管理部門與生產(chǎn)部門人員不足，導(dǎo)致差錯(cuò)率高。與生產(chǎn)、質(zhì)量管理有關(guān)的人員培訓(xùn)不足，導(dǎo)致發(fā)生相關(guān)的藥品GMP偏差。一般缺陷舉例生產(chǎn)管理原輔料與產(chǎn)品處理的SOP內(nèi)容不完整。未嚴(yán)格限制未經(jīng)授權(quán)人員進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域。對(duì)接收物料的檢查不完全。例1某公司大黃物料平衡問(wèn)題1、無(wú)法確認(rèn)部分物料的真實(shí)來(lái)源和去向大黃發(fā)票上的單位為石棉縣草科藏族鄉(xiāng)（地產(chǎn)收購(gòu)），倉(cāng)庫(kù)臺(tái)賬上的來(lái)源為樂(lè)山健康藥業(yè)公司2、公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)物料均無(wú)供應(yīng)商發(fā)貨的清單或隨貨同行單，除倉(cāng)庫(kù)臺(tái)賬外無(wú)法追蹤物料的來(lái)源；公司發(fā)貨記錄中和批生產(chǎn)記錄中未記錄所發(fā)物料的批號(hào)（編號(hào)）及所生產(chǎn)品種的批號(hào)。3、倉(cāng)庫(kù)的臺(tái)賬很齊全、很整齊、均為一人字體、用兩支筆交替寫4、查公司所購(gòu)大黃發(fā)票，2010年以來(lái)有二次，一次為25126公斤（鮮貨），另外一次為3946公斤，折算成干貨為12323公斤，與理論用量51914公斤有較大差距5、公司倉(cāng)庫(kù)臺(tái)賬中，大黃2010年2月15日在領(lǐng)用后只結(jié)余13公斤；2011年3月1日在領(lǐng)用后只余279公斤。但在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)庫(kù)存的1200公斤大黃為09年和10年7月兩個(gè)批號(hào)，初步判定公司在此期間未領(lǐng)用大黃，臺(tái)賬中所記錄的領(lǐng)用記錄為偽造。最后所購(gòu)進(jìn)的一批大黃（2011年2月27日購(gòu)進(jìn)，批號(hào)008110214003，數(shù)量6705公斤）倉(cāng)庫(kù)無(wú)任何庫(kù)存和進(jìn)貨憑證。例2物料無(wú)票據(jù)和臺(tái)賬現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)烘箱中正在烘大活絡(luò)丸藥材，前處理批記錄中有34公斤醋領(lǐng)料單（香附醋制），打開烘箱無(wú)醋味，現(xiàn)場(chǎng)到原輔料庫(kù)去查看，倉(cāng)庫(kù)中無(wú)醋且無(wú)任何來(lái)源的票據(jù)和臺(tái)賬。例3賬物不相符合某企業(yè)生產(chǎn)藿香正氣水，倉(cāng)庫(kù)中廣霍香油的貨位卡上只有3公斤多，實(shí)際上實(shí)物有15公斤例4產(chǎn)能和產(chǎn)量的矛盾某企業(yè)生產(chǎn)一片劑品種時(shí)，提取設(shè)備一天最大的產(chǎn)能是10萬(wàn)片，而一天的實(shí)際產(chǎn)量是40萬(wàn)片例5中藥以假代真大黃用土大黃，山藥用廣山藥、黃柏用關(guān)黃柏，血竭用龍血竭，金銀花用山銀花等分析原因一是故意（土大黃與大黃兩者價(jià)錢相差4倍多，土大黃和大黃按藥典方法是完全可以區(qū)分的，但是很多企業(yè)在進(jìn)貨時(shí)把關(guān)不嚴(yán)就出現(xiàn)類似問(wèn)題。）二是進(jìn)貨時(shí)把關(guān)不嚴(yán)，主要表現(xiàn)在未按規(guī)定的辦法進(jìn)行抽樣，一企業(yè)生產(chǎn)黃連上清膠囊，市場(chǎng)用補(bǔ)充檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品中有土大黃苷企業(yè)馬上對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行召回，后查原因是在部分包裝的下面混有土大黃。三是資源枯竭例6中藥以次充好，以非藥用部位作藥材1、與飲片廠合作，加工的下腳料和非藥用部位、泥沙等，以中藥飲片的形式購(gòu)進(jìn)，直接投料（三七）2、非藥用部位，如柴胡、三七用地上部分（三七膠囊檢出三七地上部分組織特征）3、以次充好，人參只用人參須，但在企業(yè)的檢驗(yàn)報(bào)告上的性狀描述中為本品為圓形或類圓形的薄片，與實(shí)際不符例7用化工原料作藥用原輔料用工業(yè)酒精作為輔料生產(chǎn)藥品在基藥中標(biāo)品種的檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)一藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)藿香正氣水時(shí)所用的酒精量應(yīng)該在200噸以上（查質(zhì)量部請(qǐng)驗(yàn)單），來(lái)源是北京一家藥用酒精廠，提供的發(fā)票只有20噸食用酒精價(jià)格7500／T，藥用酒精95％以上，目前為11元－12元／KG工業(yè)酒精價(jià)格報(bào)最低也有3000／T，北方更低，山東2600也有例8已提取藥材重復(fù)使用用已經(jīng)過(guò)提取的貝母生產(chǎn)藥品（有可能用已經(jīng)過(guò)滲漉處理的川貝打粉用）蛇膽川貝膠囊處方蛇膽汁49G川貝母295G以上二味，川貝母粉碎成細(xì)粉，與蛇膽汁混勻，干燥，粉碎，過(guò)篩，分裝于1000粒膠囊中，即得。本報(bào)菏澤12月14日訊記者李巖俠梁斌本是當(dāng)垃圾運(yùn)出去的三七廢藥渣出了廠門卻被炒賣到每斤50元。因擔(dān)心廢藥渣被不法分子制成假劣藥品我省一家大型藥企的“三七藥渣山”越長(zhǎng)越大已達(dá)200噸卻不知如何處理才好。三七是該藥企長(zhǎng)年使用的一種原料藥材。在中醫(yī)界三七又稱金不換具有活血化淤、祛淤生新的功效云南白藥、復(fù)方丹參滴丸等均含有三七。專業(yè)人士表示三七在制藥廠提取加工后仍可剩余2030的有效成分剩下的藥渣仍具有三七的部分功效。例9不按規(guī)定投料少投料或不投料1、對(duì)貴重藥材2、無(wú)含量測(cè)定藥材，有時(shí)為了滿足鑒定的需要，采取改變生產(chǎn)工藝（煎煮改為直接加粉末）不按規(guī)定投料魚腥草注射液【方劑制法】取鮮魚腥草2000G進(jìn)行水蒸氣蒸餾，收集初餾液200ML，再進(jìn)行重蒸餾，收集重蒸餾液約1000ML，加入7G氯化鈉及5G聚山梨酯80，混勻，加注射用水使成1000ML，濾過(guò)，灌封，滅菌，即得。標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定本品每1ML含甲基正壬酮C11H22O不得少于08ΜG。某公司在恢復(fù)靜注注射液研究的數(shù)據(jù)例10證書已過(guò)期，繼續(xù)生產(chǎn)的情況某企業(yè)一品種因產(chǎn)權(quán)糾紛，未能及時(shí)辦理再注冊(cè)，在9月已到期的情況下，繼續(xù)生產(chǎn)，11月生產(chǎn)的產(chǎn)品將生產(chǎn)日期、批號(hào)提前到證書效期內(nèi)例11原輔料不檢驗(yàn)使用和成品不檢驗(yàn)出廠成品不經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)或只做部分檢驗(yàn)就出廠以中間品數(shù)據(jù)作為成品數(shù)據(jù)出廠，省錢省事沒(méi)有必須的儀器，10版藥典增加檢測(cè)項(xiàng)目不能做，又沒(méi)及時(shí)辦理委托檢驗(yàn)手續(xù)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)品經(jīng)常生產(chǎn)的品種有的項(xiàng)目認(rèn)為沒(méi)問(wèn)題不做藥品管理法第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥（一）藥品所含成份與國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的成份不符的；（二）以非藥品冒充藥品或者以他種藥品冒充此種藥品的。有下列情形之一的藥品，按假藥論處（一）國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；（二）依照本法必須批準(zhǔn)而未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口，或者依照本法必須檢驗(yàn)而未經(jīng)檢驗(yàn)即銷售的；（三）變質(zhì)的；（四）被污染的；（五）使用依照本法必須取得批準(zhǔn)文號(hào)而未取得批準(zhǔn)文號(hào)的原料藥生產(chǎn)的；（六）所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。刑法修正案八將刑法第一百四十一條第一款修改為“生產(chǎn)、銷售假藥的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金對(duì)人體健康造成嚴(yán)重危害或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金致人死亡或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑、無(wú)期徒刑或者死刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)?！崩?2檢驗(yàn)結(jié)果不正確加低限投料可能導(dǎo)致產(chǎn)品不合格如某公司生產(chǎn)的磷霉素鈣膠囊在評(píng)價(jià)性抽驗(yàn)中有8批次不合格該公司在做磷霉素鈣含量時(shí)，使用藥典提供的檢測(cè)方法抗生素測(cè)定法不好判定結(jié)果，根據(jù)藥典相關(guān)條款，采用了地方藥品標(biāo)準(zhǔn)8389提供的檢測(cè)方法容量分析方法。通過(guò)比對(duì)了評(píng)價(jià)性抽驗(yàn)8批不合格產(chǎn)品所用6批原料的檢驗(yàn)情況，發(fā)現(xiàn)該方法測(cè)定的結(jié)果和廠家檢驗(yàn)報(bào)告書中的數(shù)據(jù)誤差達(dá)57左右，對(duì)留樣進(jìn)行復(fù)檢，結(jié)果與初次檢驗(yàn)基本相符。該公司對(duì)8批不合格產(chǎn)品的留樣進(jìn)行了復(fù)檢，含量檢驗(yàn)結(jié)果與陜西省所檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)對(duì)比相差（高）10％以上。檢驗(yàn)方法和限度中國(guó)藥典2010年版凡例第二十三本版藥典正文收載的所有品種，均應(yīng)按規(guī)定的方法進(jìn)行檢驗(yàn)；如采用其他辦法，應(yīng)將該辦法與規(guī)定的方法做比較試驗(yàn)，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果掌握使用，但在仲裁時(shí)仍以本版藥典規(guī)定的方法為準(zhǔn)。四、面對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)如何準(zhǔn)備原則通過(guò)對(duì)藥品生產(chǎn)全過(guò)程的監(jiān)控，減少和避免出現(xiàn)人為的各種錯(cuò)誤。通過(guò)規(guī)范的操作，防止藥品污染和質(zhì)量下降。通過(guò)完善的、可運(yùn)行的質(zhì)量保證體系，不斷地持續(xù)改進(jìn)和提高。（一）機(jī)構(gòu)人員方面的準(zhǔn)備GMP認(rèn)證工作需要企業(yè)法人的高度重視，要求企業(yè)內(nèi)部各職能部門積極參與和配合，因而必須要成立一個(gè)機(jī)構(gòu)來(lái)領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)這項(xiàng)工作。如下設(shè)GMP認(rèn)證工作領(lǐng)導(dǎo)小組、GMP辦公室，成員應(yīng)包括各職能部門的負(fù)責(zé)人，分工協(xié)作，分別負(fù)責(zé)硬件、軟件系統(tǒng)的改造、整頓、完善工作。企業(yè)要想順利通過(guò)GMP認(rèn)證，還必須提高全體員工的素質(zhì)，對(duì)全體員工進(jìn)行分層培訓(xùn)。培訓(xùn)要做到有計(jì)劃、有教材、有考核、有記錄；培訓(xùn)可采用多種形式相結(jié)合的辦法，如GMP涉及的法規(guī)和專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)操作的講解、參觀通過(guò)GMP認(rèn)證的藥廠及選送骨干外出培訓(xùn)等。培訓(xùn)要達(dá)到提高企業(yè)所有員工對(duì)實(shí)施GMP認(rèn)證的必要性、緊迫性的認(rèn)識(shí)，掌握GMP認(rèn)證的具體要求等。（二）改造資金方面的準(zhǔn)備對(duì)照新版GMP要求，結(jié)合企業(yè)實(shí)際，在不同程度上需要對(duì)廠房、設(shè)備等硬件設(shè)施進(jìn)行改造，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)管理、質(zhì)量管理等文件系統(tǒng)進(jìn)行完善和修訂（尤其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理、變更控制、偏差管理、糾偏措施、年度質(zhì)量回顧等）。對(duì)企業(yè)員工進(jìn)行GMP及技能培訓(xùn)，這些都需要有一定數(shù)量的資金投入。在使用資金時(shí)，盡量把有限的資金投入到實(shí)施GMP認(rèn)證的關(guān)鍵項(xiàng)目上，以提高資金的使用效率。（三）重點(diǎn)項(xiàng)目的準(zhǔn)備（舉例）1、質(zhì)量管理體系文件2、質(zhì)量控制與質(zhì)量保證3、物料與產(chǎn)品4、確認(rèn)與驗(yàn)證5、變更控制6、偏差處理7、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理8、糾正和預(yù)防措施9、產(chǎn)品質(zhì)量回顧分析（四）自檢方面的準(zhǔn)備要求自檢工作要認(rèn)真組織，不走過(guò)場(chǎng)；自檢工作要有計(jì)劃，對(duì)照新版GMP要求逐項(xiàng)檢查，并對(duì)找出的缺陷進(jìn)行記錄、分析；自檢工作要明確范圍，按步驟進(jìn)行；可采取多種自檢形式，如部門內(nèi)部的自檢、相關(guān)部門的互檢，請(qǐng)先進(jìn)企業(yè)、通過(guò)GMP認(rèn)證的企業(yè)來(lái)協(xié)助檢查、指導(dǎo)。（問(wèn)題忽視自檢工作，自檢記錄千篇一律，不能反應(yīng)企業(yè)實(shí)際存在問(wèn)題。）自檢的要求模擬認(rèn)證對(duì)自檢過(guò)程中找出的缺陷，公司GMP領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)應(yīng)召開專門會(huì)議、充分討論、征求意見(jiàn)，制訂出切實(shí)可行的整改計(jì)劃，計(jì)劃要明確整改期限以及各有關(guān)分項(xiàng)目的責(zé)任人。整改工作要做到以下幾點(diǎn)對(duì)資金投入較大的整改計(jì)劃，應(yīng)征求權(quán)威部門工程設(shè)計(jì)、施工、管理部門、上級(jí)部門的意見(jiàn)，制訂合理的、可行的整改、實(shí)施方案，然后進(jìn)行施工，切不可閉門造車；整改到期后應(yīng)組織檢查、驗(yàn)收。檢查、驗(yàn)收應(yīng)與自檢工作相結(jié)合，自檢和整改可反復(fù)進(jìn)行，直到企業(yè)的硬件、軟件系統(tǒng)達(dá)到GMP的要求。企業(yè)只有充分做好申報(bào)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，經(jīng)過(guò)自檢、整改，形成文件，認(rèn)為本企業(yè)實(shí)施GMP的各項(xiàng)管理已符合GMP的要求時(shí)，方可正式提出GMP認(rèn)證的申請(qǐng)。謝謝

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簡(jiǎn)介：剖宮產(chǎn)麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備中國(guó)產(chǎn)科現(xiàn)狀產(chǎn)科麻醉特殊性80的麻醉死亡發(fā)生于產(chǎn)科急診手術(shù)中52發(fā)生在全麻中73與氣道有關(guān)誤吸率1500400（普通人群12000）插管失敗率1300（普通人群12000）美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查產(chǎn)科常常是急診產(chǎn)科麻醉的特點(diǎn)與要求生理性變化大妊娠合并癥（心臟?。┖筒l(fā)癥（妊高癥、子癇），麻醉管理困難麻醉前用藥和麻醉藥物急診、急癥多，要力保母嬰安全孕婦生理變化1循環(huán)系統(tǒng)2呼吸系統(tǒng)3血液系統(tǒng)4消化系統(tǒng)5內(nèi)分泌系統(tǒng)6代謝的變化循環(huán)系統(tǒng)的變化血容量增50心臟功能性雜音，早搏血流動(dòng)力學(xué)血管阻力，仰臥位低血壓綜合征呼吸系統(tǒng)呼吸道毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、皮下脂肪堆積（相對(duì)短頸、下頜被動(dòng)活動(dòng)受限，插管困難）腹式呼吸受限，以胸式呼吸為主過(guò)度通氣分鐘通氣量增加50功能殘氣量降低1020分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰皆有利血液系統(tǒng)HB125GL109GLHCT403WBC1000012000UL高凝傾向FB24GL56GL消化系統(tǒng)胃腸道張力降低，排空緩慢（41有胃內(nèi)殘留）胃液分泌增加食道下段括約肌松弛膽堿酯酶活性降低所有產(chǎn)婦均應(yīng)按飽胃對(duì)待內(nèi)分泌系統(tǒng)垂體神經(jīng)垂體腺垂體甲狀腺4070孕婦腺體增大甲狀旁腺低鈣血癥胰腺胰島素抗胰島素腎上腺皮質(zhì)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）代謝的變化BMR1520氧耗量2030糖代謝利用率，糖耐量，糖原儲(chǔ)備脂肪母體儲(chǔ)藏能量的主要方式血漿蛋白稀釋性低滲，Γ球蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)水電解質(zhì)NAKMG2CA2HCO3HPO32常用麻醉藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、哌替啶（杜冷?。?、芬太尼、鎮(zhèn)痛新（噴他佐辛）、瑞芬太尼鎮(zhèn)靜藥非巴比妥類安定、咪達(dá)唑侖、氯丙嗪、異丙嗪（非那根）巴比妥類硫噴妥鈉（戊硫巴比妥鈉）全身麻醉藥氯胺酮、異丙酚、氧化亞氮、氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷肌松藥琥珀膽堿、阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨局麻藥酯類酰胺類哌替啶（PETHIDINE）臨床較常用，肌注時(shí)胎兒體內(nèi)濃度較低促進(jìn)宮縮，縮短第二產(chǎn)程危險(xiǎn)時(shí)間窗胎兒娩出前14小時(shí)間隙呼吸抑制哌替啶的代謝產(chǎn)物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸嗎啡（MPHINE）胎兒呼吸中樞對(duì)嗎啡極為敏感較哌替啶更易通過(guò)胎兒胎盤屏障，對(duì)母體影響也較大（惡心、嘔吐、頭暈）現(xiàn)已棄用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛新（PENTAZOCINE）肌注30MG、1小時(shí)，或靜注15MG，15分鐘達(dá)最大鎮(zhèn)痛效果，作用持續(xù)24小時(shí)興奮心血管中樞，引起心率加快、血壓增高，但對(duì)心肌的直接作用是抑制性的呼吸抑制鎮(zhèn)痛新02MGKG07MGKG哌替啶與哌替啶相比，胎兒攝取鎮(zhèn)痛新較多芬太尼（FENTANYL）起效快，半衰期短，肌注50100ΜG或靜注2550ΜG，鎮(zhèn)痛作用維持3060分鐘。但有研究認(rèn)為新生兒納洛酮使用率明顯升高最長(zhǎng)用于硬膜外連續(xù)分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無(wú)不良影響，臨床上應(yīng)用很廣瑞芬太尼（REMIFENTANIL）瑞芬太尼是一種作用強(qiáng)、時(shí)效短的Μ受體激動(dòng)劑非特異性酯酶代謝，持續(xù)使用無(wú)蓄積效應(yīng)可對(duì)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)胎兒無(wú)明顯副作用臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，需進(jìn)一步證明曲馬多（TRAMADOL）作用于Μ受體，非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的110起效慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，46小時(shí)分娩時(shí)單次靜注100MG曲馬多，對(duì)母嬰無(wú)明顯影響安定（DIAZEPAM）用于產(chǎn)婦分娩過(guò)程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮易通過(guò)胎盤，可誘發(fā)核黃疸（游離膽紅素增高）胎兒血漿蛋白結(jié)合率較高，半衰期較長(zhǎng)可導(dǎo)致新生兒鎮(zhèn)靜、肌張力降低、發(fā)紺以及應(yīng)激功能減退咪達(dá)唑侖（AZOLAM）高度親脂性，微溶于水易通過(guò)胎盤，但比安定少抗焦慮、驚厥作用強(qiáng)有一定的呼吸抑制作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微麻醉時(shí)只適合不適于硫噴妥鈉患者的誘導(dǎo)氯丙嗪（CHLPROMAZINE）主要用于先兆子癇和子癇病人，發(fā)揮解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐以及降壓作用對(duì)子宮收縮無(wú)影響抗應(yīng)激作用可以提高新生兒復(fù)蘇成功率過(guò)量可致中樞抑制、一過(guò)性黃疸已逐步被神經(jīng)安定藥（如氟哌利多）取代異丙嗪（PROMETHAZINE）又名非那根，曾是產(chǎn)科最常用的吩噻嗪類藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用（杜非合劑）個(gè)別產(chǎn)婦用藥后躁動(dòng)逐步被神經(jīng)安定藥如氟哌利多取代硫噴妥鈉（THIOPENTALSODIUM）產(chǎn)科最常用的全麻誘導(dǎo)藥迅速通過(guò)胎盤在妊娠婦女半衰期延長(zhǎng)23倍胎兒腦內(nèi)濃度低（肝臟代謝），治療劑量（7MGKG）不引起新生兒睡眠特別適于胎兒宮內(nèi)窘迫產(chǎn)婦的全麻誘導(dǎo)（具有胎兒腦保護(hù)作用）氯胺酮（KETAMINE）有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用、可增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力115MGKG對(duì)新生兒無(wú)抑制作用，偶可引起肌張力增強(qiáng)和激動(dòng)不安（2）2MGKG以上的氯胺酮抑制胎兒呼吸興奮心血管中樞，大劑量時(shí)直接抑制心肌收縮力禁用于有精神病史、妊高癥或先兆子宮破裂的孕婦異丙酚（PROPOFOL）起效快，維持時(shí)間短大劑量使用（25MGKG）可抑制新生兒呼吸有循環(huán)抑制之虞，影響胎兒血供，故應(yīng)慎重依托咪酯（ETOATE）循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)心肌抑制不明顯插管應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈短暫肌顫，可以使用安定類藥物阻斷適用于低血壓、心功能較差的孕婦Γ羥基丁酸鈉（ΓOH）增強(qiáng)宮縮頻率和強(qiáng)度降低中樞氧和能量需求，保護(hù)腦功能禁用于妊高癥、先兆子癇和低鉀血癥普爾安和安泰酮超短效，抑制循環(huán)、呼吸可通過(guò)胎盤，不影響宮縮禁用于妊高癥、癲癇、心臟病或低血容量患者氧化亞氮（NITROUSOXIDE）除用于分娩鎮(zhèn)痛，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持增強(qiáng)母體呼吸、循環(huán)和宮縮，對(duì)母體有利迅速通過(guò)胎盤，母胎濃度差5591，對(duì)胎兒不不良影響常用半緊閉法間歇吸入麻醉作用弱，使用時(shí)必須聯(lián)合其它吸入麻醉藥，濃度不高于70，警惕缺氧的發(fā)生氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷地氟烷與濃度相關(guān)的宮縮抑制作用，易引起子宮出血七氟烷、地氟烷血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定50氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效麻醉藥（05氟烷或1以內(nèi)的安氟烷、異氟烷），麻醉效果好，對(duì)宮縮影響輕，對(duì)新生兒沒(méi)有明顯影響肌松藥在臨床劑量下，由于各類肌松藥都具有高度水溶性和離解度，無(wú)論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥，均不容易透過(guò)胎盤，因此，對(duì)胎兒幾乎沒(méi)有影響局麻藥常用布比卡因（05）、利多卡因（2）、羅哌卡因（075、1）運(yùn)動(dòng)感覺(jué)阻滯分離（0125布比卡因和0125羅哌卡因），適于分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn)的麻醉麻醉前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)麻醉方法高危妊娠產(chǎn)科麻醉麻醉前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備麻醉前病史采集和體格檢查對(duì)高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)師之間必要的溝通麻醉前后胎心監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、交叉配血預(yù)防誤吸麻醉前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備病史和體檢產(chǎn)婦的病史和體檢方面，基本與美國(guó)產(chǎn)科麻醉的臨床指南要求一致。但重點(diǎn)應(yīng)放在詳細(xì)了解和麻醉有關(guān)的產(chǎn)科病史和仔細(xì)檢查氣道。如果選擇區(qū)域性麻醉，應(yīng)進(jìn)行必要的背部和脊柱檢查。特殊產(chǎn)科病人，為保障產(chǎn)婦和新生兒的安全以及產(chǎn)婦生產(chǎn)的順利，麻醉醫(yī)師應(yīng)與產(chǎn)科和兒科醫(yī)師，針對(duì)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行討論。在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中三者必須保持有效和密切聯(lián)系的聯(lián)系麻醉前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備不建議常規(guī)術(shù)前用藥（如阿托品，心率的增加可增加產(chǎn)婦的耗氧準(zhǔn)備麻醉機(jī)（即使是采用局部麻醉）和復(fù)蘇用品，包括新生兒復(fù)蘇用品及搶救藥品。胎兒娩出時(shí)應(yīng)有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療預(yù)防大出血，建立快速輸液輸血通道麻醉前評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備關(guān)于禁食孕婦胃排空延遲，胃內(nèi)壓增加，而下端食道括約肌壓力降低，所有這些都增加了返流、誤吸的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按要求嚴(yán)格禁食，而對(duì)于急癥手術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生一系列改變，特別是心血管系統(tǒng)，使得麻醉風(fēng)險(xiǎn)加大麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊備。為應(yīng)對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等），應(yīng)準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥品和器械。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握各種困難氣道的處理方法（面罩、喉罩或聲門上呼吸裝置）、氣管切開椎管內(nèi)麻醉優(yōu)于全身麻醉維持子宮左移狀態(tài)，直至胎兒取出去氧腎上腺素優(yōu)于麻黃堿（改善胎兒酸堿平衡）大出血病例，在可行前提下收集失血，過(guò)濾洗滌后回輸麻醉方法全麻、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）各有優(yōu)缺點(diǎn)麻醉方式的選擇有賴于剖宮產(chǎn)的原因急癥等患者要求麻醉醫(yī)師的綜合判斷對(duì)患者安全舒適、對(duì)新生兒鎮(zhèn)靜作用最小、優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生的工作條件全身麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時(shí)的產(chǎn)婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評(píng)分（APGARSCE）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評(píng)分低因此產(chǎn)科麻醉椎管內(nèi)阻滯是首選，除非有禁忌癥對(duì)復(fù)雜病例可提前行硬膜外穿刺置管硬膜外阻滯常用麻醉方法之一麻醉平面和麻醉時(shí)間可控性麻醉平面不超過(guò)T8硬膜外血管怒張，藥量減少13試驗(yàn)劑量阿片藥物可增強(qiáng)麻醉效果（芬太尼2ΜGML）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅速、阻滯徹底藥量少，中毒可能性小少有阻滯失敗或不全麻醉時(shí)間有限、易發(fā)生低血壓麻醉平面的高低和麻醉藥用量和穿刺間隙有關(guān)，與身高、體重相關(guān)性不大預(yù)防低血壓措施子宮移位、預(yù)充液體蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合阻滯兼具CEA和SA優(yōu)點(diǎn)問(wèn)題硬膜外試驗(yàn)劑量測(cè)試無(wú)效，硬膜外藥物滲入蛛網(wǎng)膜下腔（全脊麻）全身麻醉適于合并大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙等優(yōu)點(diǎn)誘導(dǎo)迅速、心血管功能穩(wěn)定、良好的氣道控制第1、5分鐘APGAR評(píng)分較低，但臍動(dòng)脈血PH值無(wú)明顯差別問(wèn)題插管失敗、返流誤吸、新生兒抑制、宮縮乏力全身麻醉管理措施誘導(dǎo)前1小時(shí)，口服制酸劑（H2受體拮抗劑）左側(cè)傾斜體位（30）充分給氧去氮（流量6LMIN）手術(shù)準(zhǔn)備好后開始誘導(dǎo)，減少胎兒影響采用靜脈麻醉誘導(dǎo)（異丙酚、維庫(kù)溴銨等）維持50氧化亞氮075異氟烷或1安氟烷全身麻醉管理措施避免過(guò)度通氣胎兒取出后立刻加深麻醉，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥，吸入麻醉藥繼續(xù)維持低濃度，以免影響宮縮清醒后拔管高危妊娠麻醉前置胎盤和胎盤早剝前置胎盤和胎盤早剝問(wèn)題前置胎盤出血傾向，休克胎盤早剝出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、休克、凝血系統(tǒng)激活、DIC高危妊娠麻醉前置胎盤和胎盤早剝母嬰穩(wěn)定時(shí)，選擇椎管內(nèi)麻醉不穩(wěn)定需緊急手術(shù)時(shí)，選擇全身麻醉注意事項(xiàng)提前制酸、平穩(wěn)誘導(dǎo)、防止誤吸（胃管、環(huán)狀軟骨）2條以上外周靜脈或開通中心靜脈CVP、IBP、尿量監(jiān)測(cè)積極支持治療高危妊娠麻醉妊高癥妊娠水腫妊娠高血壓妊娠蛋白尿先兆子癇子癇并發(fā)心衰、腦出血、胎盤早剝重度妊高癥高危妊娠麻醉妊高癥麻醉前準(zhǔn)備了解麻醉前治療用藥情況注意藥物對(duì)產(chǎn)婦胎兒及麻醉的影響觀察有無(wú)硫酸鎂中毒癥狀尿量，膝反射，呼吸抑制，心率，心電圖，房室傳導(dǎo)阻滯，血鎂濃度，有中毒者予以鈣劑拮抗術(shù)前停用降壓藥應(yīng)用Α、Β受體拮抗藥；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，應(yīng)在麻醉前2448H停藥。該類藥與麻醉藥多有協(xié)同作用，易導(dǎo)致術(shù)中低血壓。了解麻醉前病人24H的液體出入量及出血量高危妊娠麻醉妊高癥首選連續(xù)硬膜外麻醉休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障礙全麻注意事項(xiàng)全面評(píng)估病情可能存在不同程度低血鈉、低血容量術(shù)前用藥硫酸鎂、利血平平穩(wěn)誘導(dǎo)、減少應(yīng)激、血壓合理、充分給氧監(jiān)測(cè)心、肺、腎、腦、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)庑律鷥杭本却胧┑臏?zhǔn)備高危妊娠麻醉羊水栓塞剖宮產(chǎn)術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥過(guò)敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、DIC表現(xiàn)產(chǎn)婦突然出現(xiàn)明顯呼吸困難、紫紺，然后迅速昏迷、休克、DIC，發(fā)病迅猛，嚴(yán)重者驚呼一聲即心臟驟停，常來(lái)不及進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查患者已死亡，可首先有短暫的寒戰(zhàn)、煩躁不安、嘔吐等癥狀，需警惕迅速判斷，立即搶救高危妊娠麻醉羊水栓塞根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速判斷不可坐等相關(guān)輔助檢查結(jié)果搶救措施抗過(guò)敏大劑量皮質(zhì)激素（常用氫化可的松），鈣劑控制呼吸，充分給氧，胸外按壓解痙呼吸道（氨茶堿、阿托品）、肺動(dòng)脈（罌粟堿、阿托品、酚妥拉明）抗休克，擴(kuò)容、糾酸、血管活性藥物防治DIC盡早（10MIN以內(nèi)）使用小劑量肝素（051MGKG），積極適量輸注纖維蛋白原（或冷沉淀）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板、紅細(xì)胞積極防治心衰，強(qiáng)心、利尿、脫水，保護(hù)腦、腎臟功能產(chǎn)科其它支持治療椎管內(nèi)阻滯（鎮(zhèn)痛）對(duì)分娩方式的影響安全、有效不影響第一、二產(chǎn)程進(jìn)展、不增加鎮(zhèn)痛相關(guān)的剖宮產(chǎn)概率用于硬膜外阻滯局麻藥的濃度上限羅哌卡因02布比卡因0125椎管內(nèi)阻滯是分娩鎮(zhèn)痛的首選方法椎管內(nèi)阻滯的時(shí)機(jī)各階段皆可，進(jìn)入宮縮活躍期（宮口3CM）為佳硬膜外阻滯的藥物及濃度鎮(zhèn)痛完善、運(yùn)動(dòng)無(wú)礙低濃度局麻藥（布比卡因、羅哌卡因）阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼）羅哌卡因0075015布比卡因006250125芬太尼12ΜGML舒芬太尼05ΜGML椎管內(nèi)阻滯是分娩鎮(zhèn)痛的首選方法連續(xù)硬膜外阻滯可行走式分娩鎮(zhèn)痛（WALKINGANALGESIAINDELIVERY）腰硬聯(lián)合阻滯125MG布比卡因或25MG羅哌卡因1525ΜG芬太尼或810ΜG舒芬太尼總結(jié)麻醉前評(píng)估（術(shù)前準(zhǔn)備）剖宮產(chǎn)麻醉注意事項(xiàng)麻醉方法的選擇高危妊娠產(chǎn)科麻醉THANKS

簡(jiǎn)介：主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相關(guān)程序及物品選擇技巧EVARPROCEDUREDEVICEION場(chǎng)所導(dǎo)管室DSA室介入室好處成熟的導(dǎo)管室設(shè)備和物品、藥品成熟的技師和專業(yè)護(hù)士成熟的防護(hù)措施成熟的工作流程壞處無(wú)菌程度稍差麻醉組、手術(shù)組搬家治療、搶救藥品和物品儲(chǔ)備少場(chǎng)所雜交手術(shù)室好處無(wú)菌程度高麻醉組、手術(shù)組方便治療、搶救藥品和物品儲(chǔ)備多各種設(shè)施齊備壞處尚未發(fā)現(xiàn)明顯缺陷手術(shù)站位及場(chǎng)所安排手術(shù)臺(tái)介入器械臺(tái)手術(shù)器械臺(tái)影像增強(qiáng)器透視監(jiān)視儀高壓注射器麻醉機(jī)影像增強(qiáng)器物品柜物品柜物品柜或治療臺(tái)電刀吸引器監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀輸液架輸液架物品柜控制室導(dǎo)管室要求必需的器械設(shè)備氧氣、吸引器接口接口匹配全身麻醉機(jī)大C臂影像增強(qiáng)器平板最好心臟機(jī)也湊合高壓注射器手術(shù)燈監(jiān)護(hù)、輸液、搶救器械導(dǎo)管室要求必需物品、藥品造影劑非離子，350、370肝素手術(shù)服、敷料各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、裸支架5ML、10ML、20ML注射器造影包導(dǎo)管包介入包錦上添花彈簧圈、封堵器吸引器導(dǎo)管室要求各種導(dǎo)管PIGTAIL（豬尾巴）5F6F，刻度造影、標(biāo)記、測(cè)量、導(dǎo)向、監(jiān)控VERTEBRAL（椎動(dòng)脈管）4F5F6F導(dǎo)向、超選、標(biāo)記、輸送（鋼圈等）COBRA（眼鏡蛇）5F導(dǎo)向、選擇性（腹腔分支、髂A）右冠導(dǎo)管替代椎、蛇硬，喇叭口SIMON5F導(dǎo)向（髂總、髂內(nèi)、SMA、對(duì)側(cè)肢）、標(biāo)記肝管導(dǎo)向（髂總、SMA、CA對(duì)側(cè)肢）、標(biāo)記導(dǎo)管室要求導(dǎo)絲泥鰍（黑、白）150CM、180CM、0035超滑導(dǎo)引導(dǎo)絲260CM0035不常用貫穿技術(shù)超長(zhǎng)器械STIFF導(dǎo)絲180CM、260CM、0035裸支架、個(gè)別特殊覆膜支架AMPLATZSUPER－STIFFLAUNDERQUIST覆膜支架導(dǎo)管室要求各種球囊順應(yīng)性球囊MEDTRONIC提供46MM大球囊后擴(kuò)貼附易爆注意導(dǎo)致血壓、心率波動(dòng)非順應(yīng)球囊8、10、12、25MM預(yù)擴(kuò)通道后擴(kuò)支架導(dǎo)向?qū)Ч苁乙蟾鞣N支架裸支架腎動(dòng)脈支架5－6MM髂動(dòng)脈支架8－12MM非順應(yīng)球囊8、10、12、25MM預(yù)擴(kuò)通道后擴(kuò)支架導(dǎo)向?qū)Ч苁乙蟊匦璧娜藛T技師專業(yè)護(hù)士（兼任巡回）不能脫崗提前預(yù)約各種物品手術(shù)室要求必需物品、藥品麻醉相關(guān)藥品搶救藥品血壓調(diào)控藥品輸血輸液物品手術(shù)服、敷料電刀、吸引器、導(dǎo)尿包普通手術(shù)器械包特殊手術(shù)器械包各種縫線手術(shù)室要求普通手術(shù)器械包通常闌尾包、清創(chuàng)包、起搏器包、開腹包中彎4、小彎4、直角鉗、甲鉤1對(duì)、后顱凹牽開器乳突牽開器、線剪1、組織剪1個(gè)別大腹包深部血管鉗、腹腔拉鉤、大S拉鉤4特殊手術(shù)器械包血管器械阻斷鉗、血管鑷、針持縫線普通手術(shù)縫線1、4、7號(hào)血管縫線50、60其他血管吊帶制式、腦室引流管、小號(hào)導(dǎo)尿管、手套、輸液器手術(shù)室要求人員麻醉師1－2名控制性降壓提前約好器械護(hù)士1－2名要求器械護(hù)士上臺(tái)可分時(shí)上臺(tái)雜交手術(shù)或開腹路徑時(shí)必須上臺(tái)麻醉要求全麻（插管、喉罩、局＋靜）麻醉效果好控制生命體征迅速調(diào)控血壓病人平穩(wěn)藥物輸入迅速麻醉要求半身麻醉（硬、腰）麻醉效果好調(diào)控一般肝素化受影響術(shù)前置管術(shù)后2－3天拔管麻醉要求局麻麻醉效果一般血壓調(diào)控一般病人控制差精神緊張低血壓反應(yīng)煩躁易動(dòng)肥胖導(dǎo)致麻醉效差EVARTEAM血管腔內(nèi)介入治療團(tuán)隊(duì)必需的設(shè)備影像增強(qiáng)器系統(tǒng)自由成角的C臂系統(tǒng)，可向斜位、頭位和足端傾斜旋轉(zhuǎn)12II或更大則較佳高分辨率透視成像高分辨率DSA路圖模式較為有用，但非必需至少有兩臺(tái)監(jiān)視器–實(shí)時(shí)顯示和參考成像視覺(jué)誤差可造成及其嚴(yán)重的操作失誤手術(shù)室血管造影房間的考慮因素必需的團(tuán)隊(duì)麻醉團(tuán)隊(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)介入團(tuán)隊(duì)麻醉團(tuán)隊(duì)房間可在術(shù)前1小時(shí)提供給麻醉醫(yī)師協(xié)調(diào)場(chǎng)所空間協(xié)助為血管通路提供有創(chuàng)血壓檢查肝素化ACT控制建議在250–300秒血壓控制適用于胸主動(dòng)脈瘤呼吸控制手術(shù)團(tuán)隊(duì)切開顯露血管通路在整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程中控制好血管通路做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備必要時(shí)準(zhǔn)備建立非傳統(tǒng)的血管通路AUI術(shù)中建立股動(dòng)脈股動(dòng)脈人工血管旁路修補(bǔ)血管通路介入團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)透視操作指導(dǎo)注意視覺(jué)誤差負(fù)責(zé)判斷決定造影劑的使用負(fù)責(zé)判斷決定射線透視操作全套導(dǎo)管、導(dǎo)絲、支架和抓捕器都應(yīng)充分準(zhǔn)備介入團(tuán)隊(duì)透視操作指導(dǎo)成像設(shè)備向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)以顯示瘤頸全貌成像設(shè)備向?qū)?cè)及外側(cè)旋轉(zhuǎn)，以便將股總動(dòng)脈分叉展開介入器械血管鞘12F8F5F導(dǎo)管標(biāo)記豬尾巴造影導(dǎo)管H1C2S1等可操控導(dǎo)管導(dǎo)絲頭端彎曲并具有親水涂層LUNDERQUIST或AMPLATZ超硬導(dǎo)絲260–300CM用于交換的長(zhǎng)導(dǎo)絲介入器械血管擴(kuò)張球囊6810MM球囊用于血管通路的擴(kuò)張2528MM球囊用于PALMAZ4104支架的釋放支架PALMAZ4014腎動(dòng)脈支架髂動(dòng)脈支架–球擴(kuò)式和自膨式支架治療血管扭曲，尤其是關(guān)節(jié)部位治療小的血管夾層介入器械栓塞鋼圈用于栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈5MM8MM血管造影場(chǎng)所或手術(shù)室手術(shù)室無(wú)菌環(huán)境較大空間對(duì)于手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，舒適程度更高成像設(shè)備質(zhì)量較差放射線安全問(wèn)題血管造影場(chǎng)所較佳的成像設(shè)備II級(jí)控制較易較低的無(wú)菌程度空間較局限舒適性相對(duì)較低，尤其對(duì)于麻醉醫(yī)師血管造影場(chǎng)所或手術(shù)室患者安全性必需最終得到考慮如果中轉(zhuǎn)手術(shù)的可能性很大手術(shù)室如果中轉(zhuǎn)手術(shù)的可能性較低，并且造影場(chǎng)所與手術(shù)室間隔不遠(yuǎn)血管造影場(chǎng)所復(fù)雜瘤頸對(duì)成像設(shè)備的要求較高血管造影場(chǎng)所多數(shù)情況下，血管造影場(chǎng)所更為合適器械在后臺(tái)進(jìn)行準(zhǔn)備

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