膽管放射性粒子支架與普通塑料支架堵塞物成分分析的對照研究.pdf

1、惡性梗阻性黃疸是指由原發(fā)性膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、肝癌或其它部位的癌腫淋巴結轉移等壓迫膽道而引起的梗阻性黃疸。其早期診斷困難，手術切除率低，重度黃疸是患者死亡的重要原因之一，而化療聯(lián)合放療是目前公認的最佳保守治療方案。上個世紀70年代發(fā)明的內鏡下膽管支架引流術，可有效緩解膽管梗阻的癥狀。經過30余年的發(fā)展，目前內鏡下膽管支架置入被認為是對良性梗阻患者創(chuàng)傷程度最小、對不能外科手術治療的惡性梗阻性黃疸患者的首選治療方案。
　　 然而

2、，支架置入后的首要問題是支架的阻塞，同時并發(fā)反復發(fā)作的黃疸和(或)膽管炎，使得支架需要頻繁更換。這不僅影響了患者的生活質量，同時還增加了患者的經濟負擔。因此，探討支架置入后發(fā)生堵塞的原因和機制，是研究的熱點所在。
　　 我科發(fā)明的膽管放射性粒子支架，即將放射性125I粒子置于特殊設計的膽道塑料支架上，使介入技術同管腔內近距離放射治療相結合，發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，在保持膽道引流的同時，通過放射性125I粒子的內照射起到治療腫瘤的作用。這

3、就為惡性梗阻性黃疸患者的治療開辟了新思路，提供了新手段。前期的動物實驗及臨床應用均證明其安全性及有效性。
　　 然而，放射性粒子支架同樣存在著置入后出現(xiàn)堵塞的問題，并且由于放射線對周圍組織的影響，使支架的堵塞因素更為復雜化。對于其可能的堵塞機制，目前還沒有相應的研究報道。本研究以比較膽管放射性粒子支架和普通塑料支架的堵塞物成分為切入點，進一步探討放射性粒子支架的堵塞機制。
　　 研究目的:
　　 1、通過檢測膽管

4、放射性粒子支架與普通塑料支架的堵塞物成分，分析其物質組成，探討二者堵塞機制的不同；
　　 2、通過膽管放射性粒子支架與普通塑料支架堵塞物成分的分析，進一步對放射性粒子支架的安全性及有效性進行評價；
　　 3、為延長放射性粒子支架的開放時間，進一步優(yōu)化放射性粒子支架的設計打下基礎。
　　 研究方法:
　　 回收長海醫(yī)院內鏡中心自2008年6月至2009年12月，經ERCP術置入的已經發(fā)生堵塞的惡性梗阻性黃疸

5、患者的膽管塑料支架共20根。其中A組設為內徑10Fr的放射性125I粒子支架，共10根；B組設為COOK公司生產的10Fr、9-15cm，無側孔的膽道塑料支架，共10根。
　　 1、微生物學的對照研究
　　 將所有的樣本使用無菌刀片按三等份切開，分為上段、中段、下段三部分。并做以下標記：(1)上段：近肝段；(2)中段；(3)下段：近十二指腸段。以上三段均單獨分析，即對每一段支架分別行堵塞物微生物培養(yǎng)及鑒定，對照兩組的微生

6、物種類及種類數目。
　　 2、理化性質的對照研究
　　 (1)掃描電鏡技術
　　 使用掃描電鏡在20kV的工作條件下，將支架內外表面放大不同的倍數進行觀察，探討兩種支架內外表面情況的不同。
　　 (2)傅里葉變換紅外光譜(FTIR)技術
　　 將支架內堵塞物經真空冷凍干燥12小時后回收。使用傅立葉變換紅外光譜儀測定產物的紅外吸收光譜(IR)，對所含物質逐一鑒定。
　　 (3)熱裂解-氣相色

7、譜-質譜(PY/GC-MS)檢測技術
　　 將堵塞物樣品置于石英裂解管中，在750℃的裂解溫度下對其進行裂解，采用Nist譜庫進行搜索。標準化(純度＞95％)的膽紅素、膽汁酸鹽、棕櫚酸、膽固醇、角鯊烯(膽固醇的前體物質)五種物質的PY/GC-MS譜圖作為參照標準。
　　 (4)組織學研究
　　 在患者行ERCP更換膽道支架的過程中，收集從膽道中清理出的組織及壞死物，行組織學檢查，分析其成分并判斷其來源。
　

8、　 研究結果:
　　 1、微生物研究結果提示，引起支架堵塞的微生物主要以革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌為主，主要有大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝桿菌、變形桿菌、鮑曼不動桿菌以及糞腸球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、摩根摩根菌和白色念珠菌等。放射性粒子支架與普通支架內的微生物種類及種類數量無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，支架的不同部位之間的微生物種類數量有統(tǒng)計學意義，即近十二指腸段較其他兩段含微生物種類多(P＜0.05)。

9、>　　 2、經肉眼及掃描電鏡觀察，放射性粒子支架的外表面可見一層較厚的蛋白樣物質沉積，而在普通塑料支架的外表面幾乎沒有看到這層物質。與微生物培養(yǎng)結果基本一致，在兩種支架的內表面都可見微生物生物膜形成，支架內可見大量的桿狀和球狀細菌。同時，在兩種支架的內表面均可見大量的纖維樣物質及膽固醇結晶樣物質沉積。
　　 3、FTIR結果分析：FTIR檢測發(fā)現(xiàn)所有的回收樣本均表現(xiàn)了相似的譜圖，譜圖的特征峰主要歸屬于蛋白質、游離膽紅素、棕櫚酸

10、、角鯊烯及膽固醇，且兩組樣品的特征峰在視圖上沒有顯著的差異。
　　 4、PY/GC-MS結果分析：堵塞物的裂解結果表現(xiàn)出類似的譜圖，裂解產物由多種小分子物質組成，分子量介于120-400之間。參照標準品裂解譜圖后發(fā)現(xiàn)，其裂解產物主要由膽紅素類、棕櫚酸類及膽固醇類三類物質組成。通過計算每組樣本中的各類物質的含量百分比，其中每種物質的含量在不同的樣本中均有差異，但其差異在兩組之間不顯著，無明顯的統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。
　

11、　 5、組織學分析：放射性粒子支架組中一例膽囊癌患者在更換支架的過程中，行氣囊膽道清理術，術中清理出大量的膽道結石和組織壞死物。收集清理出的膽道壞死組織，行組織病理學檢查。病理檢查結果提示膽囊腺癌。
　　 結論:
　　 125I放射性粒子釋放出的低劑量的γ射線對膽道內細菌的影響較弱，即不能產生抑制及殺滅細菌的作用或這種作用很弱；其次，肉眼及掃描電鏡結果可知，在大部分A組樣品中，支架外表面有較多的蛋白樣物質附著，據文獻報

12、道，這層物質的蛋白含量較支架內高。因此我們認為，在堵塞的膽管支架外表面，放射性粒子支架的蛋白含量較普通塑料支架多，這是由于放射性粒子的內照射造成腫瘤細胞壞死脫落所致。因此，脫落物沉積后造成支架管腔堵塞可能是粒子支架堵塞的機制之一。但同時認為，由于蛋白樣物質的脫落和沉積，造成放射性粒子支架較普通塑料支架可能更易于發(fā)生堵塞，因此，這為今后改進放射性粒子支架的設計提供了有利的依據。使用FTIR和PY/GC-MS兩種化合物的檢測方法分析可知，兩