新生兒高膽紅素血癥詳解

1、新生兒 高膽紅素血癥 Neonatal Hyperbilirubinemia 丁國芳,生理性黃疸是發(fā)育過程中自限的良性經(jīng)過。正常新生兒生理性黃疸不僅無害，而且有益。重視高膽紅素導致神經(jīng)系統(tǒng)損害。,新生兒高膽紅素血癥定義,由于新生兒時期膽紅素代謝特點或代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜及粘膜黃染的臨床現(xiàn)象。廣義上: 血清總膽紅素>

2、2mg/dl。傳統(tǒng)上：血清總膽紅素>12.9mg/dl。(被認為病理性黃疸),生理性黃疸,足月兒生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達到高峰，7-10天消退。平均峰值＜12.9mg/dl。早產(chǎn)兒消退較慢，平均峰值＜15mg/dl。,高膽紅素血癥：,北美： 足月>12.9mg/dl, 早產(chǎn)>15mg/dl;歐洲: 足月>14mg/dl, 早產(chǎn)>10mg/dl;,新生兒生理性黃

3、疸的范圍?,血清膽紅素>12.9mg/dl都是病理性黃疸嗎?,或,病理性黃疸都是高膽紅素血癥?,高膽紅素血癥都是病理性黃疸?,不全面,高危人群中,未達到傳統(tǒng)病理性黃疸的膽紅素水平也有形成膽紅素腦病的可能,正常足月新生兒膽紅素>12.9mg/dl有50%以上找不到病因,沒有任何臨床癥狀,分娩方式,地區(qū),性別,胎次,種族,喂養(yǎng)方式,胎齡,遺傳,,,,,生理性黃疸的影響因素,24hr出現(xiàn) 平均峰值 >12

4、.9 >14 >15遼源 足月 20-28% 10.5 31.3% 早產(chǎn) 14.3% 14.5 42.9%同濟 足月 51.6% 38.8

5、% 21%北京 足月 11.93 34.4% 14.3%協(xié)和,我國新生兒黃疸流行病學調(diào)查,新生兒血清膽紅素百分位分布圖,新生兒高膽紅素血癥很難用一個界值來劃分生理性黃疸和非生理性黃疸。高膽紅素血癥與膽紅素腦病之間,沒有固定的、精確的界限。最實用的生理性高膽紅素血癥的定義值應為依據(jù)胎齡、日齡、出生體重的干預值。,,幾個基本概念,幾個基

6、本概念,膽紅素腦病的高危因素：溶血、早產(chǎn)、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖。NICU中沒有生理性黃疸。,Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More,背景：與新生兒高膽紅素水平相關的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育危險尚未完全確定。方法：140名，新生兒期Bil>25mg/dl,(428μmol

7、/L) 對照：隨機419/106627 足月新生兒 轉歸數(shù)據(jù)：電子病歷，訪視、調(diào)查問卷、 盲法神經(jīng)發(fā)育評估。N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006 Thomas B Newman M.D. M.P.H,Outcome among Newborns with Total Serum Bilirub

8、in Levels of 25mg per Deciliter or More,結果：130/140， Bil:25-29.2mg/dl; 10/140, Bil: >30 mg/dl; 136例接受光療， 5例換血。 隨訪：BIL: 132/140例（94%） > 2歲； 對照：327/419例（89%） >

9、; 2歲； 包括：Bil: 82/140（59%） 平均年齡5.1歲 對照：168/419例（40%） N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006,,,Outcome among Newborns with Total Serum Bilirubin Levels of 25mg per Deciliter or More,

10、結果：研究對象中無核黃疸病例。 認知測試兩組無差異。 體檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚩梢僧惓?兩組無差異。（P=0.05) Bil: 14 (17%) vs 對照組48（29%） 父母發(fā)現(xiàn)并報告行為問題兩組無差異。N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006,Outcome among Newborns with Total Serum Biliru

11、bin Levels of 25mg per Deciliter or More,結論： 發(fā)生高膽紅素血癥的足月或接近足月兒，如果接受光療，在本研究范圍內(nèi)血清膽紅素水平與不良神經(jīng)發(fā)育的轉歸無相關性。N Engl J Med 2006;354:1889-900. May 4, 2006,急性膽紅素腦病 生后1周內(nèi)由于膽紅素的毒性作用引起的臨床癥狀。核黃疸 膽紅素毒性作用引起的慢性和永久性的損害。,膽紅素腦病與核黃疸

12、,新生兒膽紅素腦病機制,游離膽紅素學說極性化合物學說血腦屏障開放學說膽紅素酸沉淀學說,游離膽紅素學說,未結合膽紅素是脂溶性分子，具有親脂性。對富含磷脂的腦細胞有親和力。有高危因素、競爭結合物、白蛋白降低、游離膽紅素增多(>0.02μmol/L)，通過血腦屏障的膽紅素增多。單純高未結合膽紅素對健康足月兒不會引起膽紅素腦病，除非有高危因素。,極性化合物學說,膽紅素為有極性的化合物。與神經(jīng)苷脂和神經(jīng)鞘磷脂表面陽離子之間形成

13、靜電復合物。這種靜電復合物隨界值中H+濃度增大而增多。當細胞膜的脂質(zhì)層的膽紅素達到飽和時，發(fā)生膜誘導的膽紅素聚集和沉積。,血腦屏障開放學說,當早產(chǎn)、缺氧、低血糖、低血容量、高熱、高碳酸血癥及感染時，血腦屏障受損，其通透性增強。此時，不僅游離膽紅素，而且與大分子白蛋白聯(lián)結的膽紅素也能通過受損的血腦屏障。腦組織內(nèi)膽紅素迅速上升，達到飽和狀態(tài)，形成膽紅素腦病。,膽紅素酸沉淀學說,游離膽紅素的濃度大于膽紅素的溶解度。血清膽紅素酸處于飽和

14、狀態(tài)，不易水解。有酸中毒或低蛋白血癥時，膽紅素幾乎呈不溶解狀態(tài)，易于沉積。膽紅素腦病是膽紅素酸沉淀在腦細胞膜的結果。膽紅素在顱內(nèi)沉積與腦血流量和血流速度呈正比。,四種學說不能用某一種學說單一地解釋全部相互關聯(lián)不同病理狀態(tài)下可能有所側重。,膽紅素進入血腦屏障的危險因素,游離膽紅素水平毛細血管內(nèi)皮的表面積和通透性膽紅素通過毛細血管床的時間（游離）膽紅素與白蛋白的分離率腦血流量Pediatrics 2006.feb 11

15、7（2）474-458,1955-1999年英文報告核黃疸病例 的膽紅素峰值,Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458,1991-2002年111例重新住院的 核黃疸總膽紅素水平,Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458,膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素,膽紅素的濃度,高濃度膽紅素存在的時間,,膽紅素與白蛋白的結合,膽紅素神經(jīng)毒性作用的影響因素,沒有

16、一個精確的血清膽紅素界值來保證安全性或可能發(fā)生永久性損害。 不能僅用血清膽紅素水平來評估組織中膽紅素的濃度及白蛋白與膽紅素聯(lián)結程度。,膽紅素的濃度與膽紅素腦病,足月新生兒血清膽紅素25-30mg/dl 發(fā)生膽紅素腦病。但也有膽紅素>30-35mg/dl,沒有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,Rh溶血新生兒,膽紅素（mg/dl） 膽紅素腦病發(fā)生率 19~24

17、 8 % 25~29 33 % 30~40 73 %,膽紅素的濃度與膽紅素腦病,膽紅素15~20mg/dl，正常新生兒僅有短期的微小的行為改變，很少有長期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。膽紅素20~25mg/dl，足月新生兒有不確定的微小的可逆的感覺器官和行為異常的先兆表現(xiàn)，腦干聽力誘發(fā)電位：振幅波的增

18、加及傳導時間延長，是可逆的 。,高濃度膽紅素存在的時間,血清膽紅素濃度和膽紅素腦病并不完全一致。高膽紅素血癥時，血清膽紅素是否透過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。膽紅素的毒性作用與其在一定濃度下的時間相關膽紅素暴露于中樞神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)的時間越長，損害越嚴重。,Neonatal HyperbilirubinemiaWhat are the risks?,雖然所有被研究者的血清膽紅素水平≥25mg/dl，但最高水平只略高于≥ 25mg/d

19、l（25-26.9），幾乎所有光療有效（只有5例換血）。3/4 ，>25mg/dl持續(xù)時間 20mg/dl持續(xù)時間<24hr. 如果不存在高危因素，20- 25mg/dl是安全。不應該將輕度認知、行為或運動障礙歸于高膽紅素血癥。N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4, 2006,膽紅素與白蛋白的聯(lián)結,腦組織中膽紅素的量與游離膽紅素濃度，與膽紅素白蛋白解離常數(shù)有關。膽紅素/白蛋白（B

20、/A）評估膽紅素腦病的危險性。,膽紅素與白蛋白的聯(lián)結,B/A=1 ( 膽紅素8.2mg/白蛋白1g)B/A1 時,膽紅素與白蛋白聯(lián)結疏松。B/A>3 時,膽紅素與白蛋白游離。體內(nèi)有內(nèi)源性的競爭物, B/A 1 時,游離膽紅素增加。,膽紅素與白蛋白的聯(lián)結,有人推薦B/A作為換血標準:（膽紅素B：mg/dl；白蛋白A: g/dl）出生體重>2500g: 7.2-8.0出生體重1250-1499g:

21、 >6.0,膽紅素腦病的高危因素,早產(chǎn)兒，出生體重< 1500g在某些病理情況下，血腦屏障受損如感染、窒息、酸中毒、低血糖、低體溫、高熱、高滲、低蛋白血癥生后48小時以內(nèi)出院也是嚴重高膽紅素血癥的高危因素之一。盡可能減少在早產(chǎn)兒及高危組中低膽紅素的膽紅素腦病和遠期發(fā)育問題。,Neonatal HyperbilirubinemiaWhat are the risks?,AAP: 對高膽紅素血癥進行治療， 30mg/d

22、l, 76/116例， BIL> 35mg/dl。估計：1/700，>25mg/dl， 1/10000，> 30mg/dl，完全可預防的核黃疸仍在發(fā)生，必須高度警惕。N Engl J Med 2006,354:1947-8 May 4, 2006,膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測方法,首次出現(xiàn)黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度 。用測量

23、與白蛋白聯(lián)結的膽紅素，推測游離膽紅素水平，間接評估膽紅素神經(jīng)毒性作用。,膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測方法,收集新生兒呼氣末一氧化碳（end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc），間接監(jiān)測嚴重新生兒高膽紅素血癥早期膽紅素的生成的情況。 RBC分解→ 血紅素→ 膽綠素→ 膽紅素 CO→肺,Hb

24、 1mol CO=1mol 膽綠素 測定COHb量可證實膽紅素產(chǎn)量增高,一氧化碳的測定方法,氣相色譜法（GC）分光光度法呼氣末一氧化碳測定（ETCOc）呼氣中一氧化碳肺排出率（Veco）,膽紅素神經(jīng)毒性作用的的監(jiān)測方法,腦干聽覺通道對膽紅素毒性作用特別敏感，未結合膽紅素不但可在內(nèi)耳毛細胞，耳蝸核沉積還損害腦干組織造成中樞性聽覺傳導通路異常。高膽能顯著影響B(tài)AEP,使之中樞 傳導時間延長，嚴重

25、程度與膽紅 素水平相關。及時干預可逆轉 異常的BAEP。,高膽紅素血癥的診斷方法,成人膽紅素>2mg/dl可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由于毛細血管豐富，膽紅素>5-7mg/d才出現(xiàn)黃疸。目測：鞏膜和面部的黃疸6-8mg/dl 肩部和軀干黃疸8-10mg/dl 下肢有明顯的黃疸10-12 mg/dl 全身及四肢末端黃疸12-15mg/dl經(jīng)皮測膽紅素,實驗室檢測,

26、ABO溶血的診斷： 胎兒紅細胞A或B抗原附著點比成人少，使直接Coomb試驗弱陽性或陰性。 只有少數(shù)（10-15%）新生兒Coomb試驗陽性。確診：Coomb試驗陽性或釋放試驗陽性。,新生兒溶血的管理,出生前血型篩查，通知兒科。出生時送檢：Bil，Hb，PCV，網(wǎng)織RBC。水腫、貧血、心衰、替代性輸血、利尿、強心、通氣支持。Hb5mg/dl，或Bil增長率>1mg/dl/h，盡快雙倍換血。血清Bil 25mg/dl

27、時，血管外Bil是總Bil的30-50%，雙倍換血后1小時內(nèi)反彈30%。,,新生兒溶血的管理,換血的作用： 減少血漿膽紅素為換血前的50-55%。 減少組織中的膽紅素，用血漿重新平衡。 減少循環(huán)中的抗體。 替代致敏的紅細胞。 部分糾正血容量并減少紅細胞聚集。,換血的合并癥,心輸出量和血壓不穩(wěn)定， 肝脾破裂， 高鉀、低鈣、高、低血糖，代酸， 感染， 輸血反應。,新生兒溶血的管理,

28、換血后監(jiān)測：1.雙倍換血后膽紅素降低到換血前的50%。2. 1小時內(nèi)又反彈30%。3.反彈率可以評估未來24小時內(nèi)膽紅素水平。4.膽紅素增長〉0.5mg/dl/h，持續(xù)10-12小時，需要再換血。,新生兒溶血病的治療,靜脈注射丙種球蛋白（母親、胎兒和新生兒）抑制抗體生成阻止母親抗體經(jīng)胎盤進入胎兒阻止胎兒紅細胞破壞方法：孕婦IVIG400mg/kg/d，4-5d，2-3w重復。新生兒400mg/kg/d，3天；或100

29、0mg/kg/d，1天,新生兒溶血病的治療,錫-原卟啉（SnPP）錫-中卟啉（SnMP）血紅素氧化酶抑制劑，使膽紅素生成減少。生后5小時用第一次（0.5umol/kg)，24小時用第二次(0.75umol/kg),膽紅素>10mg/dl,24小時再用(0.75umol/kg).,衰老紅細胞 ? 75%血紅蛋白,,含血紅素的酶,細胞色素部分未成熟紅細胞 25%,,?,?,血紅素

30、? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復合體(未結合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結合）,肝,葡萄糖醛酸膽紅素,??,?,膽紅素,?,糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉移酶?,,,,（結合膽紅素）,（未結合膽紅素）,尿膽原,母乳性黃疸,早發(fā)性：生后3-4天出現(xiàn)高膽，與生理性黃疸時間相似，峰值高。遲發(fā)型：生后一周末出現(xiàn)高膽，峰值在7-10天

31、，持續(xù)2-3周，甚至2-3月。,原因：?3?-20?孕二醇，?脂肪酶活性高，? ?葡萄糖醛酸苷酶。 干預：膽紅素> 20mg/dl。停母乳3天。 加熱56?C，15分鐘。 WTO推薦 >15.5 mg/dl, 給以干預。,母乳性黃疸,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004 297,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 Jul

32、y 2004 297,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004 297,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004 297,監(jiān)測與干預膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),或患兒≧ 20mg/dl(342μmol/L)或12%，或存在脫水表現(xiàn)，給與配方奶或母乳，不能口服可用靜脈輸液。接受光療的監(jiān)測膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),每2-3h檢測一次。膽

33、紅素20-25mg/dl(342-428μmol/L),每3-4h檢測一次。< 20mg/dl(342μmol/L),每4-6h檢測一次。繼續(xù)下降8-12h。光療后膽紅素不下降或接近換血標準，用膽紅素/白蛋白比平價是否換血。膽紅素13-14mg/dl,間斷光療。依據(jù)高膽紅素的病因，決定出院后復查膽紅素的時間。,PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004 297,新生兒黃疸鑒別診斷,新生兒黃疸,,

34、,,<24hr.,,2-7d,,>7d,,溶血：血型（ABO，Rh) Coom’b PCV,Bil,Hb,Ret,游離、釋放試驗。紅細胞形態(tài)；G-6-PD測定 宮內(nèi)感染。,新生兒黃疸鑒別診斷,新生兒黃疸,,,,<24hr.,,,>7d,,2-7d,生理性黃疸、母乳性黃疸、遺傳性黃疸、母親糖尿病、產(chǎn)程中過多的催產(chǎn)素、頭顱血腫、新生兒窒息、感染、G6-P-D,遺傳性黃疸,Grigler-Najjar綜合癥

35、葡萄糖醛酸轉移酶活性缺乏所致。新生兒時期有極高的膽紅素水平，血清中未結合膽紅素可以達到256-513μmol/L（15-30mg/dl）。肝臟的組織學檢查是正常的，沒有明顯的貧血和肝臟疾病的存在。常染色體隱形遺傳，病變的染色體位于2q37。,衰老紅細胞 ? 75%血紅蛋白,,含血紅素的酶,細胞色素部分未成熟紅細胞 25%,,?,?,血紅素 ? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,

36、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復合體(未結合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結合）,肝,葡萄糖醛酸膽紅素,??,?,膽紅素,?,糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉移酶?,,,,（結合膽紅素）,（未結合膽紅素）,尿膽原,Crigler-Najjar I型,常發(fā)生核黃疸。一般是致命的。苯巴比妥不能增加膽紅素的排出和降低血清膽紅素水平。治療方法是選擇性的抑制血紅素向膽紅素轉化的藥

37、物治療，如錫卟啉等。肝臟移植可解決酶缺乏，但應該在不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生之前進行。,衰老紅細胞 ? 75%血紅蛋白,,含血紅素的酶,細胞色素部分未成熟紅細胞 25%,,?,?,血紅素 ? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復合體(未結合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結合）,肝,葡萄糖醛酸膽紅素,??,?,膽紅素,?,

38、糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉移酶?,,,,（結合膽紅素）,（未結合膽紅素）,尿膽原,Crigler-Najjar II型,苯巴比妥可以減少血清膽紅素水平。在I型染色體的相同位置發(fā)生突變，可以表現(xiàn)常染色體顯性或隱性遺傳。II型表現(xiàn)比 I型輕。,遺傳性黃疸,Gilbert病是以輕微的血清膽紅素升高為特點。肝功能和組織學正常，電鏡下有很小的改變。估計有2-6%在第2對染色體發(fā)生突變，使葡萄糖醛酸苷酶下降

39、至正常水平的15%。血清膽紅素水平是正常的2-3倍。不必特殊治療，苯巴比妥能誘導葡萄糖苷酶活性和膽紅素的排泄。,衰老紅細胞 ? 75%血紅蛋白,,含血紅素的酶,細胞色素部分未成熟紅細胞 25%,,?,?,血紅素 ? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復合體(未結合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結合）,肝,葡萄糖醛酸膽

40、紅素,??,?,膽紅素,?,糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉移酶?,,,,（結合膽紅素）,（未結合膽紅素）,尿膽原,遺傳性黃疸,Lucey-Driscoll綜合癥（暫時性，家族性）可以引起核黃疸的嚴重的高膽紅素血癥。在新生兒的肝臟存在葡萄糖醛酸轉移酶的抑制劑，原因尚不清楚。母親的血清和尿液中也能檢出?；純航?jīng)換血治療后，生長發(fā)育正常未再進一步出現(xiàn)黃疸。,衰老紅細胞 ? 75%血紅蛋白

41、,,含血紅素的酶,細胞色素部分未成熟紅細胞 25%,,?,?,血紅素 ? 膽綠素,,血紅素加氧酶?,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),?,膽紅素與白蛋白復合體(未結合膽紅素),膽綠素還原酶?,?,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),,?,?（Y、Z蛋白結合）,肝,葡萄糖醛酸膽紅素,??,?,膽紅素,?,糞膽素（葡萄糖醛酸）,腸,?-葡萄糖醛酸苷酶?,葡萄糖醛酸轉移酶?,,,,（結合膽紅素）,（未結合膽紅素）,尿膽原,新生兒黃疸鑒別診斷,新

42、生兒黃疸鑒別診斷,新生兒黃疸,,,,<24hr.,,,>7d,,2-7d,生理性黃疸、母乳性黃疸、遺傳性黃疸、G6-P-D、膽汁淤積、膽道閉鎖、新生兒肝炎，宮內(nèi)感染、出生后感染，,黃疸 血清總膽紅素生理性黃疸

43、 病理性黃疸 改良Coombs試驗 陽性

44、 陰性 血型不合溶血病 膽紅素性質(zhì) 間膽升高 直膽升高

45、 HCT 肝炎，遺傳代謝病 正?；蚪档?升高 膽道閉鎖，膽汁積淤

46、 SGA/LGA, 臍帶遲扎 RBC形態(tài)及Ret 感染，胎（母）-胎輸血異常 正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常 窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC 消化道畸形、甲低、母乳性黃疸、遺傳代謝病,,,,,

47、,,,,,,,,,,,,高膽紅素血癥,,有否高危因素,,,有,無,降低啟動治療的標準,按標準啟動治療或觀察,病因評估和檢測,,,病例一,39w; BW2900g;生后3天發(fā)現(xiàn)黃疸，Bil:18mg/dl;72hr: 21mg/dl, 光療：10mg/dl.PCV40%母血型“B” 。PE:除皮膚黃染外，余無特殊。,進一步檢查,子血型“B”，Rh同母親。G6PD正常。MCV （紅細胞平均容積）84.2 fl ；MCHC

48、 （紅細胞平均血紅蛋白）36.2%. 血涂片紅細胞脆性試驗,病例二,足月，順產(chǎn)生后6天，Bil 30mg/dl.入院時間：生后20天。入院查體：無黃疸。無特殊異常。家長要求判斷預后。怎么辦？,病例三,患兒，男，足月順產(chǎn)，生后25天。生后2-3天，出現(xiàn)黃疸，一直未消退。生后母乳喂養(yǎng)。無嘔吐。查膽紅素，總膽紅素17mg/dl.查體：除全身皮膚中-重度黃染外，無其他陽性發(fā)現(xiàn)。,需要進一步了解的病史,出生時情況：BW? 產(chǎn)

49、前檢查？ 黃疸的經(jīng)過：持續(xù)？進行性加重？退而復現(xiàn)？逐漸減輕？吃奶？大便？--性狀，顏色？小便？顏色？,進一步檢查,膽紅素：總、直膽（4.5mg/dl)。肝功：正常甲胎蛋白：略增高。超聲、核素、造影。,新生兒肝炎和膽道閉鎖鑒別,閉鎖 肝炎黃疸經(jīng)過 進行性 反復大便顏色 逐漸白 有黃有白出生體重 正常

50、 SGA膽紅素 直膽—雙相 雙相—直膽ALT 后期升高 早期升高甲胎蛋白 陽性 陰性進一步檢查：超聲、核素、造影、活檢。,足月新生兒黃疸推薦干預方案（mg/dl）,我國干預方案與美國比較,光療： >72h, 12-15mg/dl（205-257μmol/L) 13-15m

51、g/dl（222.3-307.8μmol/L)換血： >72h, 20-25mg/dl（342--428μmol/L) 15-23mg/dl（307.8-393.3μmol/L),使用推薦方案前，首先評估形成膽紅素腦病的高危因素，溶血、窒息、缺氧、酸中毒、敗血癥、高熱、低蛋白血癥、低血糖等。有高危因素應放寬干預指征。 24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸應積極尋找病因,積極光療。 24-72小時出現(xiàn)黃疸者，出院前

52、至少要檢查一次膽紅素，出院后48小時應于社區(qū)或醫(yī)院復查膽紅素。,使用推薦方案的注意事項,4.出生后七天內(nèi),接近但尚未達到干預標準者,應嚴密監(jiān)測膽紅素水平,無條件監(jiān)測可放寬指征.5.“考慮光療” 指該日齡的血清膽紅素水平,可根據(jù)臨床病史、病程、和體檢做出判斷，權衡利弊，選擇光療或嚴密監(jiān)測膽紅素。6.“光療失敗”指光療4-6小時后,血清膽紅素仍上升0.5mg/dl,達到上述標準可視為光療失敗準備換血。,使用推薦方案的注意事項,Manag

53、ement of neonatal hyperbilirubinemia: pediatricians' practices and educational needs.,新澤西州1623兒科醫(yī)生隨機抽取800名問卷調(diào)查。收回725份問卷，有效356，占49.1%。77.9%對整個黃疸過程進行監(jiān)測；16.1%使用經(jīng)皮測膽紅素；87.4%出院前測量血清膽紅素；57.7%認為經(jīng)皮測膽是出院后監(jiān)測指標。72hr以內(nèi)，<

54、;1/3在低于94年標準開始光療。72hr以后，60%在低于94年標準開始光療。大多數(shù)醫(yī)生沒有關注出院后的黃疸情況（37-38W）。都能重視24hr以內(nèi)出現(xiàn)的黃疸。BMC Pediatr. 2006 Mar 66:6.,Management of neonatal hyperbilirubinemia: pediatricians' practices and educational needs.,結論：兒科出院后很少