老年糖尿病患者的治療

1、,,老年糖尿病患者治療病例討論,治 療 經(jīng) 過(guò),討 論,病 例 介 紹,內(nèi)容概要,,總 結(jié),病例介紹,謝× ×,男，82歲以“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，抽搐伴意識(shí)不清七小時(shí)”為主訴入院。糖尿病史20余年，自服“保健品”控制血糖，入院前七小時(shí)于睡眠中出現(xiàn)手足抽搐，意識(shí)不清，急救車(chē)上測(cè)血糖2.7mmol/L。既往史：無(wú)家族史：其妹妹患糖尿病,臨床特征,病例介紹,血糖:5.6mmol/L（

2、靜脈滴注葡萄糖時(shí)）血離子：鈣2.02 mmol/L，鉀3.4 mmol/LHbA1c占Hb百分比：7.1%動(dòng)脈彩超：頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化，左下肢脛前動(dòng)脈狹窄,入院后檢查：,病例介紹,低血糖癥糖尿病低鈣血癥低鉀血癥,主要診斷,治療經(jīng)過(guò),入院后停用“保健品”鼓勵(lì)進(jìn)食，持續(xù)靜脈滴注5%—10%葡萄糖注射液建議患者均衡營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)鈣治療患者無(wú)意識(shí)喪失發(fā)作，入院24小時(shí)內(nèi)有兩次血糖監(jiān)測(cè)小于3 mmol/L，給予靜脈注射50%葡萄

3、糖注射液60 mL，血糖達(dá)到10 mmol/L.三日后患者血糖穩(wěn)定在8--13 mmol/L左右，停用靜脈葡萄糖輸注治療,討 論,?,產(chǎn)生低血糖的原因,討 論,攝入不足：饑餓、重度營(yíng)養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉(zhuǎn)換為葡萄糖不足消耗過(guò)多：劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足： 肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉(zhuǎn)換為非糖物質(zhì)增多，或降血糖激素分泌多胰島細(xì)胞瘤、降糖藥物過(guò)量,討 論

4、,?,低血糖的癥狀,討 論,低血糖癥的臨床表現(xiàn)1.自主神經(jīng)過(guò)度興奮表現(xiàn)：心悸，出汗，饑餓，面色蒼白2.腦功能障礙的表現(xiàn)：精神不集中，思維和語(yǔ)言遲鈍，視物不清，可有幻覺(jué)，躁動(dòng)，皮層下抑制時(shí)可有騷動(dòng)不安，甚而強(qiáng)直性驚厥。波及延腦時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，甚至死亡。,---低血糖是病人全方位的感受,討 論,討 論,低血糖對(duì)腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒(méi)有糖原儲(chǔ)備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時(shí)間，因此依賴(lài)于血糖

5、。即使是低血糖時(shí)，中樞神經(jīng)每小時(shí)仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經(jīng)損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時(shí)間和機(jī)體的反應(yīng)性。腦組織對(duì)糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經(jīng)核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。,討 論,?,低血糖診斷與治療,討 論,,血漿葡萄糖小于2.8mmol/L/3.9mmol/L,討 論,?,糖尿病低血糖的注意事項(xiàng),,非糖尿病人,糖尿病人,胰島素分泌停止，胰島素水平下降,

6、攝食反應(yīng)及上述神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)不足或亢進(jìn),攝食反應(yīng)及上述神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)增強(qiáng),拮抗激素分泌及交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),拮抗激素分泌及交感神經(jīng)興奮性正常、亢進(jìn)或下降,外源性胰島素或SU繼續(xù)作用，胰島素水平無(wú)下降,糖尿病與非糖尿病者低血糖時(shí)的不同,血糖恢復(fù)、增高、降低,血糖恢復(fù),討 論,www.themegallery.com,Company Name,思 考,,1.控制目標(biāo)?,2.治療選擇?,,,,,,,,老年糖尿病特點(diǎn),,患病率高，致

7、殘率高、病死率高,,異質(zhì)性大，餐后血糖升高更為多見(jiàn),,,,,心血管病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加多見(jiàn),,老年人臟器功能與藥物代謝的變化,降糖治療中低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,,老年糖尿病患者的特點(diǎn),,老年糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖,中國(guó)老年學(xué)雜志.2009;(15):1872-1873.,,P<0.05,,P<0.05,選取近3個(gè)月有低血糖癥史的接受胰島素治療的2型糖尿病患者, 分為老年組(≥ 60歲,n=240)和非老年組(<60 歲,n=

8、238), 用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)監(jiān)測(cè)血糖頻率，探討老年T2DM患者低血糖的發(fā)生頻率及特點(diǎn),低血糖發(fā)生率隨年齡增加而增加,Arch Intern Med. 1997;157:1681-6.,一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，納入19932例糖尿病患者，年齡≥65歲，應(yīng)用口服藥或胰島素治療，評(píng)估嚴(yán)重低血糖發(fā)生率及危險(xiǎn)因素。,應(yīng)用多元回歸方法校正其他因素*后，年齡增加與低血糖發(fā)生顯著正相關(guān)p<0.05,*其他因素包括：性別、種族、居

9、住地、養(yǎng)老院居住、使用超過(guò)4種同性藥物和降糖藥物使用時(shí)間。,老年低血糖更不容易發(fā)現(xiàn),大部分低血糖癥狀輕微，未察覺(jué) ：344例1，2型DM，平均年齡65.5歲結(jié)果：80%是輕微癥狀低血糖，97%為良性，3.4%嚴(yán)重低血糖低血糖神經(jīng)癥狀多見(jiàn)170例DM患者2，70歲或以上結(jié)果：最常見(jiàn)癥狀為頭暈等，低血糖神經(jīng)癥狀較年青患者多見(jiàn)，交感神經(jīng)興奮癥狀較少，容易被忽略低血糖結(jié)局更嚴(yán)重，并發(fā)癥危險(xiǎn)增加3心肌梗死心室律失常卒中外傷和骨

10、折,,低血糖可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí),“…老年人的神經(jīng)反應(yīng)比較遲鈍或存在神經(jīng)病變，容易發(fā)生無(wú)感知低血糖，患者常常在沒(méi)有任何征兆的情況下發(fā)生低血糖昏迷，這種情況如果發(fā)生在夜間非常危險(xiǎn)，往往因錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡…”,“…老年人多伴有心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死及腦卒中…”,死亡,誘發(fā)心腦血管事件,低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素,IDF, Managing older people

11、with typte 2 diabetes global guideline 2013,老年患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)因素：,,肝腎功能不全,老年糖尿病患者肝功能受損發(fā)生率高,World J Gastroenterol2013;19(20): 3134-3142,糖尿病致肝損傷中，最為常見(jiàn)的是非酒精性脂肪肝(NAFLD),對(duì)2008.1-2012.1就診于中國(guó)青島某醫(yī)院的1217例住院T2DM患者，進(jìn)行分析，評(píng)估NAFLD與微血管并發(fā)癥的關(guān)系，患

12、者平均年齡為63.39±12.28。,老年糖尿病患者腎功能不全發(fā)病率高,Diabetes & Metabolism.2011;37(2) : 131–138,134例年齡＞65歲的糖尿病患者參與評(píng)估老年糖尿病患者腎功能不全的發(fā)生率、特點(diǎn)和對(duì)代謝的影響。,,老年人腎功能的估算,估算 GFR (ml/min),估算 GFR,血清肌酐,血清肌酐（mmol/L）,年齡（歲）,,,,,Acta Med Scand 1974;

13、 196: 517-20,,并非肌酐正常腎功能就正常 ！,老年人藥物代謝的變化,年齡對(duì)許多藥物的效應(yīng)、代謝、劑量和毒副作用均有非常明顯的影響老年人GFR明顯降低，藥物清除能力減退，引起藥物的蓄積老年人肝臟對(duì)藥物進(jìn)行分解代謝的酶活性降低老年人血漿蛋白結(jié)合藥物的能力下降，血液中游離藥物相應(yīng)增加老年人體內(nèi)脂肪所占比例相對(duì)增加，親脂性藥物容易在脂肪內(nèi)蓄積老年人往往多種疾病同時(shí)存在，常需要用多種藥物同時(shí)治療，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加

14、,最重要的是腎臟清除率的降低對(duì)老年患者藥物使用的安全性和治療劑量具有明顯的影響。,老年糖尿病患者的特點(diǎn),,隨年齡增長(zhǎng)，老年人β細(xì)胞功能衰退,Clinical Endocrinology 2000;53:569-575,β細(xì)胞功能隨年齡增長(zhǎng)顯著降低P=0.008,老年糖尿病患者合并用藥多,Diabetes Res Clin Pract. 2010;87(3):385-393,18,968名老年DM患者(≥65歲),71.3%的患者同

15、時(shí)服用多種藥物（≥5種藥物）,老年糖尿病患者的特點(diǎn),,老年慢性病患者依從性差,An-Najah Univ. J. Res. (N. Sc.), 2005;19;1-12.,一項(xiàng)納入321例患有慢性疾?。ǜ哐獕汉吞悄虿。┗颊叩恼{(diào)查研究評(píng)估患者依從性，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者依從性進(jìn)行評(píng)分，得分率＞75%即依從性好，得分率＜50%即不依從，得分率在50%-75%之間即依從性差,Diabetes Care. 2012 ;35(6):1364-79

16、.,…對(duì)于老年患者，選擇降糖藥物應(yīng)關(guān)注安全性，尤其在低血糖、心衰、腎功能、骨折以及藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)方面。應(yīng)最小化治療方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)…,只重療效？,,,,安全性：低血糖、心血管事件、重要臟器功能衰竭、骨折、藥物副作用……可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處！ 事與愿違！ 治病不救人！,,,療效,安全性,老年糖尿病的治療目標(biāo),安全降糖！治療目標(biāo)：改善高血糖引起的代謝異常

17、；減緩血管病變的發(fā)生和發(fā)展；防止臟器功能衰竭；提高生活質(zhì)量，延年益壽。,血糖控制目標(biāo)的建議,Hornick T, et al. Cleve Clin J Med. 2008;75:70-8.,目標(biāo)設(shè)定按照以下因素個(gè)體化（individualized)去設(shè)定根據(jù)患者個(gè)體情況選擇嚴(yán)格的或相對(duì)寬松的血糖控制方案,控制目標(biāo)的個(gè)體化設(shè)定,2009年/2010年ADA臨床指南,Standards of Medical Car

18、e in Diabetes—2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61Standards of Medical Care in Diabetes—2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,,糖尿病病史 年齡/預(yù)期壽命 共存疾病情況 已知冠心病或嚴(yán)重微血管并發(fā)癥 低血糖昏迷 患者

19、具體情況,HbA1C是血糖控制的最基本目標(biāo),血糖目標(biāo)值的個(gè)體化,一般來(lái)說(shuō)，HbA1c 適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)值為 7%：具有嚴(yán)重低血糖病史，預(yù)期壽命短、T2DM病程長(zhǎng)，具有更多微血管和大血管并發(fā)癥的患者平衡益處和風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)設(shè)立個(gè)體化的血糖目標(biāo)值后應(yīng)長(zhǎng)期維持血糖控制,Diabetes Care 2009;32:187–192.,ADA, AHA 和ACC三大學(xué)會(huì)通過(guò)對(duì)ADVANCE, ACCORD以及VADT研究結(jié)果的審核，提出建議：,ADA: 美國(guó)

20、糖尿病學(xué)會(huì)AHA: 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)ACC: 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì),2011年ADA指南：降糖目標(biāo)補(bǔ)充說(shuō)明,?餐后血糖應(yīng)該在開(kāi)始經(jīng)進(jìn)餐后1-2h測(cè)量，這通常是糖尿病患者血糖的峰值。,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.,血糖管理策略需個(gè)體化,Ann Intern Med. 2011;154:554-559.,制定HbA1c需要考慮多方

21、面因素：包括評(píng)估患者高血糖事件并發(fā)癥的危險(xiǎn)和治療的危險(xiǎn)，以及共病、精神狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)狀況等,降糖目標(biāo)應(yīng)結(jié)合患者的危險(xiǎn)分級(jí),Ann Intern Med. 2011;154:554-559.,控制目標(biāo)放寬為了減少低血糖風(fēng)險(xiǎn),中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí),對(duì)老年尤其是高齡患者的血糖控制目標(biāo)總體放寬主要原因是，老年的神經(jīng)反應(yīng) 比較遲鈍或存在神經(jīng)病變，容易發(fā)生無(wú)感知低血糖.,中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c目標(biāo)值建議：,,Cheng

22、AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.,個(gè)體化是目標(biāo)及方案的個(gè)體化,胰島素,老年糖尿病降糖藥的選擇及注意點(diǎn),安全性第一，有效性第二；注意個(gè)體差異，提高治療順應(yīng)性；治療理念的宣傳，促進(jìn)改變不合理的習(xí)慣；提倡小劑量、2-3種藥物聯(lián)合治療；注意臟器功能的保護(hù)；避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖和藥物相關(guān)副作用；注意多種藥物間的相互影響。,降糖藥物的代謝,腎功不全時(shí)首選胰島素，其次為瑞格列奈、格列喹酮 ，再

23、次為糖苷酶抑制劑，并應(yīng)酌情減量糖苷酶抑制劑-阿卡波糖：口服后的1~2％吸收入血，其余均從腸道排泄,1.利格列汀片中國(guó)說(shuō)明書(shū) 2.鹽酸西格列汀片中國(guó)說(shuō)明書(shū) 3.維格列汀片中國(guó)說(shuō)明書(shū) 4.沙格列汀片中國(guó)說(shuō)明書(shū) 5.阿格列汀美國(guó)說(shuō)明書(shū),DPP-4抑制劑,選擇降糖治療需要考慮的因素,針對(duì)病理生理機(jī)制：胰島素抵抗？胰島素分泌缺陷？降糖效力及特點(diǎn)：降糖強(qiáng)度？空腹血糖？餐后血糖？藥物的安全性： 如發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)體重的影

24、 患者自身的心、肝、腎、胃腸功能和認(rèn)知功能 藥物間的相互作用、監(jiān)測(cè)及支持條件等價(jià)格因素對(duì)最終結(jié)果的影響,降糖藥物與降糖作用,降糖藥物與低血糖,降糖藥物與體重,磺脲類(lèi),是胰島素促泌劑類(lèi)中臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)多、價(jià)格相對(duì)便宜的降糖藥物。對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)這類(lèi)藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大格列本脲的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜用于老年患者對(duì)于肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考慮選擇每日1次的磺脲類(lèi)藥物，或根據(jù)血糖譜的特點(diǎn)選擇中短效的磺脲類(lèi)藥物。,雙胍類(lèi),

25、甲福明最嚴(yán)重的不良反應(yīng)仍然是乳酸性酸中毒，有報(bào)告稱(chēng)甲福明引起乳酸性酸中毒的發(fā)生率為十萬(wàn)分之九，因此有肝腎疾病、心血管功能衰竭、呼吸功能不足或缺氧、嚴(yán)重感染和嗜酒者禁用甲福明。雙 胍類(lèi)藥物本身沒(méi)有腎毒性，因以原型從腎臟排出，如果估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）在45~60 ml/min之間，則二甲雙胍應(yīng)該減量，如果eGFR <45 ml/min二甲雙胍則不能使用。,糖苷酶抑制劑,單獨(dú)服用本類(lèi)藥物通常不會(huì)發(fā)生低血糖。對(duì)于以碳水化合物為

26、主要能量來(lái)源的老年糖尿病患者更為適合。 α-葡萄糖苷酶抑制劑最常見(jiàn)的副作用是腹氣脹、腹部不適和腹瀉，發(fā)生率約30%，在老年DM患者更易發(fā)生。目前阿卡波糖是國(guó)內(nèi)唯一說(shuō)明書(shū)中標(biāo)明有糖尿病前期服用適應(yīng)證的降糖藥物。,噻唑烷二酮,水腫：本類(lèi)藥物能使患者的血漿容量增加6-7%，吡格列酮或羅格列酮單用約有5%的患者產(chǎn)生水腫，如吡格列酮與Ins合用，約有15%的病人產(chǎn)生水腫，老年DM患者更易發(fā)生 。水腫可能與TDs增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、促進(jìn)毛細(xì)血

27、管的通透性有關(guān)，由于血漿容量增加，使血紅蛋白與血細(xì)胞比容下降有增加體重、加重心力衰竭、骨折的風(fēng)險(xiǎn)，在老年人中的應(yīng)用還存在一定的負(fù)面影響。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。,對(duì)肝功能不良的患者應(yīng)慎用瑞格列奈，調(diào)正劑量的間期應(yīng)延長(zhǎng)，如肝功能?chē)?yán)重受損則禁用在臨床研究中發(fā)現(xiàn)65歲以上老年T2DM與年輕患者使用瑞格列奈后低血糖的發(fā)生率相似，雖然某些老年病人可能對(duì)瑞格列奈敏感性高，但在美國(guó)對(duì)65歲以上的老年T2DM

28、使用瑞格列奈并未限制；而在歐洲由于臨床資料缺乏，對(duì)75歲以上老年T2DM患者不考慮使用瑞格列奈,格列奈類(lèi),GLP- 1受體激動(dòng)劑,GLP-1受體激動(dòng)劑以降低餐后血糖為主，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)其他降糖藥治療血糖控制不佳、肥胖或貪食者可考慮本藥。但是這類(lèi)藥物可能導(dǎo)致惡心等胃腸道不良反應(yīng)及體重減輕，對(duì)于比較瘦弱的老年患者不適合。腎功能不全時(shí)藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。,,胰島素,現(xiàn)有胰島素制劑品種較多

29、，包括動(dòng)物來(lái)源、基因合成人胰島素或胰島素類(lèi)似物。按皮下注射后起效時(shí)間分為速效、短效、中效、長(zhǎng)效和超長(zhǎng)效，及根據(jù)需求配置的不同比例短（速）中效預(yù)混制劑?？筛鶕?jù)老年患者具體血糖變化情況選用。 由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)在身體狀況良好的健康老年人（平均年齡66歲）中進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，無(wú)論是胰島素泵還是一天多次皮下注射的方法使HbA1c維持在7%的水平達(dá)12個(gè)月的時(shí)間，低血糖發(fā)生率很

30、低。,,胰島素,在 一系列臨床試驗(yàn)中與年輕患者（平均年齡53）相比，老年2 型糖尿病患者( 均年69 歲) 加用長(zhǎng)效胰島素對(duì)于達(dá)到HbA1c目標(biāo)同樣有效，并且沒(méi)有增加低血糖的發(fā)生率年齡超過(guò)75歲或者存在多種合并癥的老年人中相關(guān)的研究數(shù)據(jù)還比較少與人胰島素相比，胰島素類(lèi)似物發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)低，但價(jià)格也更高。胰島素的使用會(huì)導(dǎo)致致體重增加，尤其是每日用量40U以上者，可聯(lián)合口服降糖藥（二甲雙胍、糖苷酶抑制劑）,,胰島素,視力或者手部靈

31、活性問(wèn)題可能是一些老年人使用胰島素治療的障礙。胰島素筆雖然使用比較方便但是與藥瓶和注射器相比價(jià)格較高。使用胰島素治療的患者通常需要更多的血糖監(jiān)測(cè)，也會(huì)增加一部分治療負(fù)擔(dān)。,,速效類(lèi)的lispro,速效類(lèi)的lispro又稱(chēng)Humalog，lispro是lysine和proline的縮合詞，是將人Ins的B鏈的第28位脯氨酸與第29位的賴(lài)氨酸互換而成的類(lèi)似物，這種改變使Ins的自我聚合特性發(fā)生改變，注射后能較快分解，起效快、作用消失迅速,藥

32、動(dòng)學(xué)研究表明，皮下注射后15min起效，1h達(dá)作用高峰時(shí)間，作用維持2-4h。臨床研究表明，與正規(guī)Ins相比，能更好地控制餐后血糖濃度，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低；有研究顯示，使用持續(xù)皮下Ins輸注（CSⅡ）方案的患者用lispro比正規(guī)Ins能更好控制PPG和HbA1c lispro的劑量、毒副作用、藥物的相互作用及免疫原性等與正規(guī)Ins相似，由于靈活的注射時(shí)間和較少的低血糖反應(yīng)，lispro對(duì)提高DM患者的生活質(zhì)量較有意義,速效Ins類(lèi)似物

33、與正規(guī)Ins相比較,速效Ins類(lèi)似物進(jìn)餐前即刻注射，其控制PPG的效果好于餐前30分鐘注射正規(guī)Ins；如進(jìn)餐已開(kāi)始15分鐘，注射速效Ins類(lèi)似物的降糖效果也與餐前30分鐘使用正規(guī)Ins相當(dāng)速效Ins類(lèi)似物在所注射的部位較穩(wěn)定，個(gè)體差異較小,易于調(diào)整用量，因速效Ins類(lèi)似物藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，如患者在餐后1-2小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)宜適當(dāng)減少餐前速效Ins類(lèi)似物的用量，如患者擬餐后3-5小時(shí)運(yùn)動(dòng)，則可稍減少或不減少速效Ins類(lèi)似物的用量，如病人喜歡

34、食零食，可注射小劑量的速效Ins類(lèi)似物嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率較正規(guī)Ins為少,長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,Glargine是通過(guò)基因重組技術(shù)生產(chǎn)的長(zhǎng)效Ins類(lèi)似物，glargine是glycine和arginine的縮合詞，其與人Ins結(jié)構(gòu)不同之處在于：A鏈的第21位天冬氨酸換成甘氨酸和B鏈的羧基端連接兩個(gè)精氨酸，這樣的結(jié)構(gòu)使之在弱酸（pH4.0）環(huán)境下可溶，而注射到皮下生理pH條件下，形成沉淀，從而延緩吸收藥動(dòng)學(xué)研究結(jié)果表明，皮下注射后吸收緩

35、慢，持續(xù)達(dá)24h，不同部位吸收恒定，作用平穩(wěn)，無(wú)明顯的血藥高峰,聯(lián)合治療應(yīng)該考慮藥物的協(xié)同作用及藥物間相互作用提供最大的協(xié)同優(yōu)勢(shì)使低血糖風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度最小化使體重增加風(fēng)險(xiǎn)和體重增加幅度最小化,Agent B,Agent A,Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6):540–559.,理想的聯(lián)合治療是什么樣?,老年人用藥原則,“TAKE CARE”,Cauti

36、on and Compliance 權(quán)和利弊，評(píng)價(jià)用藥依從性Adjust dosage with age start low，go slowReview regimen regularly 定期進(jìn)行用藥評(píng)估Educate 用藥教育,,老年糖尿病人的治療,短期目的：提高生活質(zhì)量 “活在當(dāng)下”中期治療目的：良好的生活習(xí)慣，長(zhǎng)期收益長(zhǎng)期治療目的：減少各種并發(fā)癥導(dǎo)致的傷殘和死亡,結(jié) 語(yǔ),老年DM患者的治療目的是通