腋窩解剖及腋窩清掃

1、腋窩解剖及腋窩清掃相關事項 普通外科 李朝,腋窩淋巴結分組腋窩淋巴結的分組以胸小肌為界限標志分為３組（level）,Ⅰ組（levelⅠ）：在胸小肌外側，包括乳腺外側組、中央組、肩胛下組及該段腋靜脈淋巴結，胸大、小肌間淋巴結（Rotter 淋巴結）也歸于本組，又稱胸小肌外側組或腋組；Ⅱ組（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋靜脈淋巴結，又稱胸小肌后組或腋中組； Ⅲ組（levelⅢ）：是指位 于胸小肌內側的腋淋巴結，又稱鎖骨下組或腋

2、上組，即鎖 骨下淋巴結,,,腋 窩 淋 巴 結 分 組,傳統(tǒng)分組：1、外側群：上臂內側2、前群：胸外側動靜脈周圍(胸肌淋巴結)3、后群：胸背動靜脈和胸背神經周圍（肩胛下淋巴結）4、中央群：腋窩中央疏松組織內5、尖群：胸小肌內側淋巴結(Halsted淋巴結)另: 胸大小肌之間為Rotter淋巴結,目前對腋窩淋巴結的認識,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結是解剖學上的人為分組，不是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站的概念，在乳腺癌轉移行為上3 組淋巴結為乳腺癌

3、轉移的同一站淋巴結，均可能為乳腺癌轉移的第一站淋巴結。乳腺的淋巴引流途徑較為復雜，淋巴液既可以從位于皮下的乳暈下淋巴叢回流，亦可以通過乳腺實質內的以及乳腺后間隙的淋巴管回流；同時，淋巴結中腫瘤轉移灶的形成不單純決定于是否有癌細胞到達，還取決于該淋巴結的生物學行為等多種因素，僅僅以解剖學遠近來確定腋窩淋巴結清掃范圍并非合理。因此，徹底的乳腺癌腋窩淋巴結清掃理論上應包括上述所有3 組淋巴結，稱全腋窩淋巴結清掃。目前《外科學》中提出，常規(guī)腋窩

4、淋巴結清掃的范圍包括Ⅰ、Ⅱ組淋巴結，應稱為部分腋窩淋巴結清掃［2］。,目前的共識,2011 年原衛(wèi)生部《乳腺癌診療規(guī)范》和《外科學》中均明確提出，臨床腋窩淋巴結陽性乳腺癌病人手術時應常規(guī)實施腋窩淋巴結清掃，清掃范圍至少要包括Ⅰ、Ⅱ組腋窩淋巴結。,一、血管 胸外側動靜脈 胸背動靜脈 胸肩峰動靜脈二、神經 胸長神經 胸背神經 肋間臂神經 胸內

5、側神經 胸外側神經,腋 窩 內 重 要 結 構,胸長神經 在腋窩后外側走行，逐漸接近胸壁并在前鋸肌第三鋸齒以下與前鋸肌貼近。與胸外側動脈走行方向大致相同。 作用: 支配前鋸肌胸背神經 腋窩深部向下方走行，與胸背動靜脈并行并交叉后到達背闊肌。 作用: 支配背闊肌,腋窩內神經的走行和作用,腋窩內神經的走行和作用,肋間臂神經 于前、側胸壁移行處,即胸長神經前方2～3cm ,穿出第2 肋間,自胸外側靜脈

6、前方或后方,橫跨腋窩,與胸長神經走行垂直,穿行于腋靜脈下方的脂肪組織內,進入上臂后內側。 作用: 腋窩后方、上臂內側皮膚感覺,胸外側神經 經胸小肌內前方與胸肩峰動 脈胸肌支伴行 作用: 支配胸大肌鎖骨部及胸骨部胸內側神經 繞胸小肌外側緣或穿胸小肌 作用: 支配胸小肌和胸大肌外側半,腋窩內神經的走行和作用,,,,,,,,神經切斷的后果,胸長神經 前鋸肌麻痹,肩胛骨運動障礙及上肢上舉

7、困難 不可斷胸背神經 背闊肌麻痹,上臂向后方旋轉困難 不可斷 肋間臂神經 上臂內側、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感,多成為患者長時期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一 盡量不斷胸內側神經\胸外側神經 胸大小肌麻痹,上

8、臂內收無力 改良根治術不可同時斷,胸外側動靜脈 在胸小肌后方起自腋動脈，沿胸大肌外緣下行，營養(yǎng)胸大肌和乳腺胸背動靜脈 肩胛下動脈在大圓肌內側起自腋動脈，移行為胸背動脈，在背闊肌內側，沿肩胛下肌下行，營養(yǎng)背闊肌胸肩峰動脈 在胸小肌止點內側起自腋動脈，其胸肌支穿過胸鎖筋膜，營養(yǎng)胸大小肌,腋窩內血管神經的走行和作用,靜脈均可斷胸背動脈 背闊肌萎縮 不可斷