超聲診斷學-14胸部

1、主講：陳衛(wèi)華,超 聲 診 斷 學,胸部的超聲診斷,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,一、胸壁：由肋骨、胸骨及肋間隙、胸 外附屬肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚等組織組成。,二、胸膜及胸膜腔：胸膜是覆蓋在肺表面、胸廓內面、隔上面及縱隔兩側的漿膜。前者稱臟層胸膜，后三者稱壁層胸膜。,胸膜及胸膜腔 病變,第一節(jié) 胸壁、胸膜及胸膜腔解剖概要,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸壁、胸膜及胸膜腔解剖概要,肺下緣和胸膜下

2、界的體表投影表,,鎖骨中線 腋中線 肩胛線 后正中線,肺下緣 第6肋 第8肋 第10肋 第10胸椎棘突,胸膜下界 第8肋 第10肋 第11肋 第12胸椎棘突,,,超 聲 診

3、 斷 學,第七章 胸 部,第一節(jié) 胸壁、胸膜及胸膜腔解剖概要,胸膜及胸膜腔 病變,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,第二節(jié) 超聲檢查方法學,一、適 應 證:,X線、CT疑診胸壁胸膜增厚或結節(jié)，或胸膜病變與外周型肺占位不易鑒別者；X線診斷為肋骨破壞者；胸壁局限性隆起者均為超聲檢查適應證。,胸膜及胸膜腔 病變,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,二、檢 查 方 法:,（一）儀器裝置,1．儀器選擇,2．探頭選擇 5～7.

4、5MHz 線陣探頭.,3．儀器條件,胸膜及胸膜腔 病變,（二）患者體位,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,根據CT或X線片所顯示病變的位置選擇患者的體位。一般為仰臥位肋間掃查，囑患者雙手抱頭；俯臥位肋間掃查，囑患者雙手抱頭或抱床，使肋間得以充分展開。對腋中線前后及縱隔的掃查，則選用側臥位。為顯示少量胸水，患者取坐位，從背部掃查觀察肋隔角，或利用肝脾超聲窗，自肋緣下向隔面掃查。此外，改變患者體位，觀察胸腔積液有無流動性變化有助于確

5、認胸水的形態(tài)。,胸膜及胸膜腔 病變,（三）掃查方法,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,1．首先根據CT或X線胸部檢查的提示，選 擇掃查范圍。,2．掃查途徑,（1）肋間掃查,（2）鎖骨上窩、胸骨上窩以及劍突下、雙肋 緣下掃查,胸膜及胸膜腔 病變,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,顯示皮膚、皮下脂肪、胸壁肌層及內外側筋膜結構，呈數層強一弱一等一弱一強回聲；繼而在深部脂肪層弱回聲下方可見弧形明亮的細帶

6、狀強回聲，為壁層胸膜與微量生理性胸水的界面反射，可反映壁胸膜狀態(tài)；其深部可見細窄帶狀元回聲或弱回聲，為胸腔及其內少量液體；深部偶可見臟層胸膜呈細線狀或虛線狀強回聲位于肺表面，后方含氣肺呈現為逐漸衰減的大片狀強回聲；正常肺內部結構一般不能被顯示。,胸膜及胸膜腔 病變,第三節(jié) 正常聲像圖,左：經肋間掃查；右：肋間肌 A:皮膚; B:皮下; C:肋間肌; 大箭頭

7、:胸膜; AS:聲影; RiB:肋骨 .,AS,AS,RiB,正常聲像圖表現,超 聲 診 斷 學,正常聲像圖表現,超 聲 診 斷 學,胸壁除乳腺及皮膚外，其他組織如肋骨、肋軟骨、胸骨、脂肪、神經、血管、肌肉及淋巴組織，可發(fā)生多種疾病，其中以外傷、炎癥和腫瘤最常見。超聲診斷的意義在于：①鑒別胸壁腫塊的性質，判斷其大小、侵襲深度及與胸腔內有無關系；②判定胸壁膿腫的深度、范圍及來源；

8、③引導胸壁病灶穿刺及引流；④幫助轉移性腫瘤搜尋原發(fā)灶等。,第四節(jié) 胸壁疾病的診斷,超 聲 診 斷 學,胸壁炎癥包括：軟組織、肋骨、肋軟骨及其周圍的炎癥。其中非化膿性炎癥以肋軟骨炎（TietZe綜合征）為代表，化膿性炎癥則包括皮下膿腫、胸大肌下膿腫、穿通性膿胸。肋骨骨髓炎等，無熱性膿腫以胸壁結核為代表。,一、胸壁炎癥疾病,超 聲 診 斷 學,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸壁結核：,胸壁結核包括：胸膜周圍結核

9、、肋骨周圍結核及結核性膿腫。絕大多數繼發(fā)于肺、胸膜結核，結核菌經淋巴途徑侵入胸骨旁或肋間淋巴結，首先引起胸壁淋巴結結核，并形成膿腫，再侵入周圍胸壁軟組織，向胸壁內、外蔓延，并可侵蝕和破壞肋骨或胸骨。,[病理],超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,（一）、胸壁結核：,胸壁結核以形成無痛性腫塊和無熱性膿腫為主要特征的疾病，破潰后形成瘺孔，全身可有發(fā)熱、不適、盜汗等癥狀。,[臨床表現],超 聲 診 斷 學,第七章

10、 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,早期病灶較小，限于肋間軟組織內，呈橢圓形，內部呈不均勻弱回聲，干酪壞死后出現無回聲區(qū)，逐漸增大沿肋間成梭形，并可有點狀鈣化，但肋骨無異常。膿腫較大時，穿破肋間肌，在皮下及胸膜外形成膿腫，包繞肋骨，或內外呈啞鈴形，肋骨結構尚保持完整。晚期膿腫侵襲肋骨或胸骨時，可見骨皮質不規(guī)則變薄、回聲中斷或消失。死骨形成時在膿腔中可見不規(guī)則片狀、斑點狀強回聲伴聲影。,[超聲表現],胸壁結核,（二）肋軟骨炎,超 聲 診 斷

11、學,胸膜及胸膜腔 病變,第七章 胸 部,肋軟骨炎（Tietze綜合征）是一種自限性，非化膿性軟骨病。好發(fā)于上胸部肋軟骨連接處，尤以第 2 ~ 4肋軟骨最常見。多發(fā)生于肋軟骨外形呈梭形腫脹，皮膚無炎癥表現，病灶處有疼痛和壓痛，組織學上肋軟骨以壞死變性為主，炎癥改變較輕。,超 聲 診 斷 學,胸膜及胸膜腔 病變,第七章 胸 部,肋軟骨炎超聲檢查:,肋軟骨炎的聲像圖顯示，肋軟骨交界處增大，局部回聲減低，透聲性較健側增強，周邊部回聲減弱

12、，但無液性無回聲區(qū)出現，高分辨力超聲可顯示軟骨膜增厚。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,二、胸壁惡性腫瘤,胸壁惡性腫瘤（Malignant tumor of the thoracic wall）多起源于骨、軟骨及軟組織，以肉瘤多見；也包含乳腺癌及肺癌等的浸潤；胸壁轉移癌多來源于乳腺、肺、腎、甲狀腺等 。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸壁惡性腫瘤聲像圖表現：,1．腫瘤位于胸壁軟組

13、織或胸骨、肋軟骨部位，范圍 多較廣，向體表側隆起，也可向內側生長。,2．腫瘤呈不規(guī)則弱回聲或不均勻強弱回聲。,3．局部肌層、筋膜層結構破壞，顯示不清晰或不規(guī)則。,4．肉瘤多見原發(fā)于胸骨、肋骨，與之關系密切，局 部骨結構破壞，可見低回聲腫塊內呈不規(guī)則強回 聲及后方聲陰影。,,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸壁惡性腫瘤聲像圖表現：,9. 需注意與肺癌侵及胸壁鑒別。,8. 彩超

14、掃查?？梢娔[瘤內動脈血供異?；蛟龃?。,7. 侵犯胸膜?？梢妰葌缺诓灰?guī)則，胸膜顯示不清。,6. 腫瘤不隨呼吸運動，內側壁?？梢娦啬ど幸?guī)整 或受壓。,5. 轉移癌多呈局限性弱回聲結節(jié)，亦可見呈片 狀增厚,內部不均或并有弱回聲小結節(jié)。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸壁惡性腫瘤,胸壁結構破壞,胸膜臟、壁層顯示良好,肺鱗癌胸壁轉移,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,腫瘤呈不

15、均勻強回聲，位于胸壁深部肌層,胸壁惡性腫瘤術后再發(fā),,胸膜臟、壁層顯示良好,胸壁惡性腫瘤,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸壁良性占位病變（benign lesions of the thoracic wall）有不同的類型。發(fā)生于皮膚或肌肉織內的腫瘤多為良性，常見有脂肪瘤、纖維瘤巴管瘤、血管瘤及神經鞘瘤等；另有發(fā)生于骨瘤與軟骨瘤。,三、胸壁良性占位病變,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜

16、及胸膜腔 病變,3．回聲多較均勻，神經鞘瘤、神經纖維多呈弱回聲；脂 肪瘤、纖維瘤則呈較強回聲；上述腫瘤多位于胸壁內側， 突向胸腔內或肺內，故與胸膜腫瘤常不易鑒別。,胸壁良性占位病變聲像圖：,1．病灶多位于胸壁軟組織層，或突向胸腔側。,2．聲像圖表現各異，但腫瘤一般較局限，多有規(guī)整包膜。,4．體表側胸壁結構較清晰規(guī)整。,5．胸壁結核好發(fā)于胸骨旁、脊柱旁，根據病理變化 不同聲

17、圖表現不同。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸壁良性脂肪瘤,腫瘤呈橢圓形，自壁胸膜向胸腔 內生 長，呈均勻的等回聲（T）.,超聲對胸腔積液的診斷有重要臨床價值，它可幫助定位、定量、指導穿刺引流和鑒別胸部X線密度增強陰影是胸膜增厚、肺實質性病灶，還是胸水或包裹性積液。少量胸水X線難以診斷時，超聲探測肋膈角內有液性暗區(qū)即可明確診斷。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,一、胸腔積液

18、,第五節(jié)、胸膜疾病的診斷,胸腔積液的液體（胸水）， 按發(fā)生機制可分為滲出性和漏出性兩種。前者因胸膜內感染和各種刺激所引起，多繼發(fā)于肺、胸膜或縱隔炎癥和腫瘤，少數由腹內炎癥（如膈下膿腫等）波及。滲出液可以是稀薄的漿液性、漿液纖維蛋白性或粘稠膿性，有時呈血性、乳糜性或膽固醇性。后者常由于肝腎疾病及心功能不全所引起。卵巢纖維瘤合并胸腔積液時，稱為麥氏綜合征。胸膜腔內膿性滲出液潴留稱為膿胸。,【病理］,一、胸腔積液,超 聲 診 斷 學,年輕病人

19、胸膜炎多為結核性，中年以上病人，可能為惡性腫瘤，有心力衰竭者應考慮為漏出性積液。炎性積液者多伴胸痛和發(fā)熱。胸腔積液在500ml以上時，可感到胸悶，大量積液時有心悸、氣促等癥狀。,【臨床表現】,一、胸腔積液,超 聲 診 斷 學,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸 腔 積 液,通過胸水觀察橫隔、胸膜形態(tài)和隨呼吸的移動性。,造成胸腔積液的原因較多，其性質隨部位不同而聲像圖有差異。,1．游離胸水。,2．葉間積液。,3．包裹性積液。,4

20、．血性胸水或膿胸。,正常時臟壁兩層胸膜合二為一，呈一光滑的高回聲帶，其間的微量液體不易被測出。當胸腔積液時，胸膜的壁層與臟層分開，兩層間出現無回聲區(qū)，這是胸腔積液聲像圖的最基本最重要的征象。兩層胸膜分離的范圍與寬度視積液量而定。,游離性胸腔積液,超 聲 診 斷 學,胸 腔 積 液,第七章 胸 部,因重力作用下注于胸腔底部，積存于肺底與膈肌之間呈現長條帶形無回聲區(qū)，后側肋膈竇液性無回聲區(qū)呈三角形。其形態(tài)和寬度隨呼吸、體位而變動，具流動

21、性；吸氣時肺下葉膨脹，液體被擠壓分散，肋膈竇液區(qū)變小或消失；呼氣時又重現或增大，健側臥位時液體流向內側，外側液性區(qū)變小或消失。,1.少量胸腔積液：,超 聲 診 斷 學,胸 腔 積 液,第七章 胸 部,超 聲 診 斷 學,胸 腔 積 液,第七章 胸 部,中等量積液（液性區(qū)上界不超過第6后肋水平），胸水超出肋膈竇向上擴展，壓迫肺下葉，液性區(qū)范圍增大，深度加寬。由于重力作用，坐位呈上窄下寬分布。呼吸及體位變動，液性無回聲區(qū)的深度和范圍

22、也隨之改變，胸廓下部液性無回聲區(qū)深吸氣時增寬，胸廓上部變??；呼氣時則相反。由坐位改為仰臥位，液體下注至背側，肺上浮，因此腋后線胸水無回聲區(qū)最大，腋中線及腋前線胸水厚度減少或消失。,中等量胸腔積液：,超 聲 診 斷 學,胸 腔 積 液,第七章 胸 部,大量積液（液性區(qū)上界超過第6后肋水平人 肺被壓部分或全部向肺門縱隔方向萎縮，體積變小，膈肌下移，膈回聲光帶變平。心臟向健側移位，大部分胸腔呈液性無回聲區(qū)，此時呼吸和體位改變，對胸水無回聲

23、區(qū)厚度影響不大或變化甚微。萎陷的肺呈均勻弱回聲，中心部可見支氣管的殘留氣體強回聲，深吸氣時增多。,大量胸 腔 積 液：,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸水的透聲性 80％是清晰的，多為漏出液或早期漿液性滲出液。約有20％透聲性較差，多屬漿液纖維蛋白性滲出液、血液或膿液，因此在液性無回聲區(qū)中，可有長短不定的細纖維帶狀回聲，漂浮于胸水中，左側與縱隔鄰近時，可有與心搏一致的有節(jié)律的擺動，或者兩端與胸膜粘連，大量纖維滲出并沉積在一

24、起，互相構成網絡狀，常見于結核性及化膿性胸水中。肋膈角回聲，在漏出液或初期滲出液，呈銳利清晰三角形；滲出液出現纖維素沉著，胸膜增厚，則逐漸模糊，呈毛玻璃樣或肋隔角變鈍閉塞。在胸膜上出現乳頭狀或結節(jié)狀突起者，多見于腫瘤性或結核性胸水中。,胸水的透聲性,胸水在胸壁與肺之間，局限于一處，形成大小不等的圓形k圓形或半月形無回聲區(qū)、凸向肺內，與肺野間分界清楚，近胸壁側基底較寬，兩端呈銳角。腔壁增厚內壁多不光滑，有時腔內有分隔，并可見粗大點狀或條索

25、狀回聲 。,2．局限性胸積腔液,(1)包裹性積液：,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,從肋緣（劍突）下探測容易顯示，無回聲區(qū)在肺底與膈之間呈條帶狀或扁平狀，凸向隔上，邊緣清楚，肺側邊緣回聲增強，有包裹時變換體位無回聲區(qū)大小不變。,(2).肺底積液：,2．局限性胸膜積液,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,急性膿胸多繼發(fā)于鄰近器官感染，如肺炎及肺化膿癥，少數由食管穿孔或隔下膿腫蔓延而來。慢

26、性膿胸多為結核性或由于急性膿胸引流不暢延誤治療的結果。膿胸時，胸水呈混濁粘稠膿性，或干酪樣，腔壁增厚，常呈包裹性，有時可發(fā)生鈣化。有時膿腔內容稠稀分層。聲像圖表現，膿汁稀薄處與一般胸腔積液改變類似，但在無回聲區(qū)內多有漂動的散在高回聲點，隨體位變動和劇烈振動而移動；膿汁稠厚處，則呈不均勻弱回聲或高回聲，反復轉動病人身體，分層現象消失，代之以彌漫性弱回聲，且有漂浮和翻滾現象。壁及臟層胸膜呈不規(guī)則性增厚，回聲增強，胸膜鈣化時，可見局限強回聲并

27、伴聲影。,3．化膿性胸膜炎（簡稱膿胸）,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸 腔 積 液,胸腔積液,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸腔積液聲像圖,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸腔積液聲像圖,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸 腔 積 液,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸 腔 積 液,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸 腔 積

28、 液,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸 腔 積 液,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸 腔 積 液,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸 腔 積 液,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸膜的原發(fā)腫瘤多為起源于胸膜皮細胞的間 皮瘤，石棉工人發(fā)病率高。 X線顯示為致密陰影時，超聲能較好的分辨其間胸膜增厚、胸水和實變肺，但對彌漫性惡

29、性間皮瘤的范圍觀察常不夠全面；不能或不易顯示的部位有脊椎旁胸膜、縱隔胸膜、葉間胸膜、肩胛骨重疊的后胸膜等，胸膜輕度增厚或病灶較小時超聲難以作出診斷，對此CT和MRI可更全面的觀察了解病變。,（一）、胸膜原發(fā)性惡性腫瘤,二、胸膜腫瘤,腫瘤與胸壁連接呈圓形或扁平形，有完整包膜回聲，內部為較均勻實質性弱回聲，有時可見小的囊性變所產生的無回聲區(qū)和鈣化強回聲。腫瘤由臟層胸膜向外突起者，腫瘤邊緣與胸壁夾角多呈鈍角，瘤周的胸膜增厚。當伴有胸水時，腫瘤

30、顯示尤為清楚。,局限性間皮瘤：,惡性間皮瘤聲像圖表現根據其分布范圍和形態(tài)可分為局限型和彌漫型：,超 聲 診 斷 學,胸膜及胸膜腔 病變,第七章 胸 部,在胸膜增厚的基礎上，可見多中心，大小不等低回聲腫瘤隆起，表面凸凹不平。較大的腫瘤內部回聲不均勻，發(fā)生壞死、出血時可有灶性無回聲區(qū)，腫瘤后部多數有衰減，與胸膜的邊界不易分清。常有血性胸水，此時更易見腫瘤突向胸水中的輪廓。,2．彌漫性惡性間皮瘤,超 聲 診 斷 學,胸膜及胸膜腔 病變,第

31、七章 胸 部,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,4．以弱回聲多見，亦可呈不均勻等回聲，內部無氣體或支氣管結構。,3．多呈片狀或結節(jié)融合狀，邊界不規(guī)則，其范圍（長度及寬度）多明顯大于厚度。,2．腫瘤位于胸壁與肺之間，自胸膜向胸腔內突起，并與胸壁相連或分界不清。,l．惡性彌漫型間皮瘤多呈廣泛胸膜增厚，可達隔上而包裹肺。,惡性間皮瘤聲像圖表現：,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,5．侵及

32、肋骨可見塊中有弧形強回聲團及聲陰影。,9．局限型間皮瘤（Focal mesothelioma）呈塊狀或類圓形， 突向肺內，易誤診為肺周圍型腫瘤；惡性者一般表面不 平，呈乳頭狀，基底較寬，回聲欠均勻。,8．聲像圖上有時與轉移性腺癌不易鑒別，需依賴穿刺活 檢甚至免疫組化檢查確診。,7．肺組織受壓或受侵則呈實變；內有轉移病灶時易顯示。,6．胸水位于腫瘤內側與肺表面之間；少量胸水的部位觀 察有助于肺腫瘤與胸膜

33、腫瘤的鑒別。,惡性間皮瘤聲像圖,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,惡性間皮瘤聲像圖,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,惡性間皮瘤聲像圖,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸膜轉移性腫瘤較原發(fā)性多見，大部為血行轉移，少數為鄰近器官惡性腫瘤直接侵犯。轉移癌來源于肺、乳腺、胃腸道、卵巢癌等。壁、臟層胸膜均可

34、受累，轉移灶常為多發(fā)性。在少量胸水狀態(tài)下超聲檢查可顯示胸膜 l mm凹凸不整，故發(fā)現胸水時，重視觀察壁胸膜及橫隔胸膜，常可意外發(fā)現小轉移灶，檢出靈敏度較高；但由于胸廓范圍廣，位于肋骨深側及縱隔胸膜較小的轉移灶易漏診?；颊叱Ｒ虬l(fā)生胸腔積液，出現胸痛、呼吸困難而就診。,（二）、胸膜轉移癌,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸膜轉移癌聲像圖表現為：,2．多合并胸水并可見結節(jié)狀、乳頭狀不規(guī)則的等回聲腫

35、 瘤自壁胸膜向腔內隆起，超聲易顯示而早發(fā)現。,6．腫瘤突向肺組織與胸壁成鈍角，結合胸水部位及呼 吸移動性觀察有助于與肺癌侵及胸膜鑒別。,5．癌性胸膜炎一般合并多量胸水，壁胸膜廣泛增厚,表面 多呈結節(jié)狀、團塊狀；與彌漫性間皮瘤不易鑒別。,4．腫瘤較大呈不均質團塊狀，通常范圍較惡性間皮瘤局 限，但與較大惡性孤立性間皮瘤不易鑒別。,3．小病灶多呈結節(jié)狀，呈弱回聲或等回聲。,1．腫

36、塊位于胸壁深側、胸腔或肺表面，單發(fā)或多發(fā)。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸 膜 轉 移 癌,肺周圍型腺癌，壁胸膜增厚，內見多發(fā)液區(qū)。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,原發(fā)性局限性間皮瘤多數為良性．發(fā)生于臟層胸膜，以孤立的纖維型間皮瘤多見（發(fā)生于壁層胸膜、隔或縱隔的局限型問皮瘤則惡性多見，少量胸水有助于鑒別）。其它良性腫瘤有脂肪瘤、纖維瘤等。,（三）、胸膜良性病變,超 聲 診 斷

37、 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,3．胸膜炎性增厚多呈較均勻等回聲或稍強回聲，壁的 度增厚較平整。顯著的局限性胸膜增厚與腫瘤不易 鑒別，但較腫瘤規(guī)整，稍?。徊∽兾皇吒艚翘?， 局部增厚。,胸膜良性病變聲像圖表現：,1．局限性良性腫瘤一般呈團塊狀或類圓形，邊界規(guī)整 清晰，似有包膜，位于胸腔或埋陷在肺內。,2．局限型良性間皮瘤聲像：彌漫型呈范圍較廣的 胸膜增厚，呈片狀弱

38、回聲．較均勻。,4．定性診斷仍需依賴超聲引導穿刺活檢。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,胸膜良性病變,肺與胸膜分界清楚,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,胸膜及胸膜腔 病變,腫瘤呈橢圓形，自壁胸膜向胸腔內生長,胸膜良性脂肪瘤,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,位于胸腔內，縱隔的兩側。每側肺呈不規(guī)則半圓形，上為肺尖呈飩圓形，高出鎖骨內側l／3，約2－3ml。下部肺底向上凹坐在膈

39、肌上，肋面廣闊對向肋骨和肋間肌，內側對向縱隔。右肺比左肺略大，被斜裂和橫裂分為上、中、下三葉。左葉只有斜裂將左葉分為上下兩葉。肺表面包有臟層胸膜，肺內含有空氣，呈海綿狀，質軟而輕，比重小于 1 故在水中不沉。,肺部解剖：,第六節(jié)、肺部疾病的診斷,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺部的超聲檢查,肺 部 病 變,X線、CT能靈敏地顯示肺部彌漫性、局限性病變。超聲檢查受肺氣體的干擾及肋骨、肩腫骨等的影響，受到較大的限制，因而多年

40、來被認為不適宜應用于肺。但在臨床實踐中發(fā)現，位于肺周圍的占位病變，超聲多可在X線或CT的定位下顯示病變。對肺內部腫瘤的診斷，當病變引起其周圍肺實變或合并胸腔大量積液時，水和不含氣的肺組織成為觀察肺內結構及占位病變的良好超聲窗；尤對X線顯示的肺部陰影，超聲不僅可鑒別其內胸水、實變肺，部分可觀察實變肺內有無小腫瘤、轉移灶等狀況。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,超聲能探查到的肺部腫瘤示意圖(左側伴肺不張),,,

41、,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,主要病變聲像圖,一、肺周圍型惡性腫瘤,臨床診斷中，X線、CT能靈敏顯示腫瘤大小及形態(tài)，但有時對良惡性鑒別診斷較困難。纖維支氣管鏡檢查大多難以到達病灶部位；超聲在CT參考定位下，能迅速發(fā)現貼近臟胸膜的病灶，并可顯較典型的惡性腫瘤圖像；不同組織類型及不同病的腫瘤，聲像圖表現可存在差異。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,肺周圍型惡性腫瘤聲像圖表現：,

42、4．<2cm 小腫瘤多呈無回聲區(qū)，以轉移癌多。其后方見 回聲明顯增強的聲影帶，常易誤診為勝病變，需重視， 利用該征象有助于發(fā)現隱匿病灶或微小腫瘤。,1．腫瘤位于或鄰近肺表面，腺癌多見，其次鱗癌，小細 胞癌。多呈類圓形，>5 cm腫瘤多呈規(guī)則形。,2．以弱回聲多見，較大腫瘤或合并壞死則可不均勻等 回聲或強回聲。腺癌多呈弱回聲或等回，較均勻； 鱗癌多較大，呈強弱不均；小細

43、胞癌呈均勻弱回聲 或無回聲。,3．中心有壞死液化區(qū)或合并膿腫可見腫瘤內有不規(guī)則 液性區(qū)，周邊可見回聲稍強之包膜；合空洞常可見粗 大的支氣管氣相呈強回聲，后壁可．彗星尾征。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,肺周圍型惡性腫瘤聲像圖表現：,5．腫瘤后方回聲不同程度增強。,6．由于腫瘤對肺組織的擠壓等因素腫瘤 深側組織分界較清晰。,7．局部表面臟胸膜隆起或中斷，亦可凹陷

44、 呈小鳥翼狀。,9．瘢痕癌及合并鈣化灶的癌腫聲像圖不典型。,8．肺泡癌發(fā)生于周邊，圖像較特殊，病灶邊 界模糊欠清晰，內有不規(guī)則粗大支氣管相。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,肺周圍型鱗癌,腫瘤呈球形，內部回聲強弱不均，可見微小液區(qū)。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,肺周圍肺癌,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,肺周圍肺癌,超 聲

45、 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,肺周圍型轉移癌,中心型肺腫瘤較小或與無氣肺分界不明時，X線、CT常依賴繼發(fā)征象判斷有無腫瘤；臨床亦多采用纖維支氣管鏡檢查，而超聲檢查一般較困難。但當腫瘤引起葉、段支氣管阻塞時，以實變肺為超聲窗，?？娠@示腫瘤；選用動態(tài)聚焦、動態(tài)旁瓣壓縮的小凸陣探頭，甚至可使聲窗狹窄的深部小腫瘤得以良好顯示；對不宜行支氣管鏡檢查或其他影像方法也不能發(fā)現的中心型肺腫瘤，超聲不失為一種彌補的

46、手段。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,二、肺中心型惡性腫瘤,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,3．合并胸水則腫瘤邊界較清晰，無胸水而且合并肺組織感染則腫瘤邊界顯示不清晰。,1．在實變肺深部可見腫瘤，呈結節(jié)狀、團塊狀 或位 于大氣管內呈形態(tài)不規(guī)則管狀三種類型。,2．腫瘤呈弱回聲，回聲質地與實變肺不同，呈更弱、均勻或更強、不均勻，合并感染或較大腫瘤時回聲不均；合并膿腫多可見球形無回

47、聲區(qū)或不規(guī)則液化區(qū)，周圍有強回聲包膜或增厚囊壁。,4．支氣管型腫瘤可見大支氣管擴張，管壁回聲稍厚或不清晰，內可見弱回聲腫瘤。,肺中心型惡性腫瘤聲像圖特征：,7．超聲窗較好，可顯示肺門部淋巴結及隔腳、橫 膈 下腫大的淋巴結。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,5．間接征象為外周肺呈實變，內常可顯示擴張增寬之支氣管液相或氣液相；腫瘤壓迫肺門部可致肺內動脈支擴張，血流速度高，彩超及多普勒頻譜可獲得信息。,6 ．超聲

48、可顯示腫瘤對肺門部動脈、靜脈、心包的浸潤狀況，浸潤時可見分界不清，局部邊界中斷。,肺中心型惡性腫瘤聲像圖特征：,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,肺中心型小細胞癌,L:阻塞性實變肺,肺門淋巴結,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,肺中心型鱗癌,阻塞性實變肺,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,氣管內型中心型鱗癌,大支氣管擴張,內充滿等回聲腫瘤,手術見息肉狀,

49、,無氣肺內見支氣管液相.,,,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,X線、CT能靈敏顯示肺周病灶的部位及大體形態(tài)，但對2cm以下的孤立性病灶以及球形腫塊樣病變，良惡性鑒別有一定困難；超聲在CT參考定位下，可靈敏顯示肺周圍氣體減少或無氣體病灶內部的細微結構，甚至可觀察到小支氣管相，有助于局灶性炎性實變的檢出。,三、周邊良性占位,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,周邊良性占位根據病理表現，

50、聲像圖大致可分為以下兩類：,1．炎性瘤樣病變（膿腫、結核瘤、炎性假瘤等）,(1).多呈類圓形或腫塊型，結核瘤亦可呈小分葉狀。,(2).邊界較規(guī)整，在病灶周圍多可見欠清晰、稍增 強之包膜回聲。,(3).內部多呈無回聲或弱回聲，肺膿腫多呈不均勻 混合型回聲，炎性假瘤病程較長者顯示為不均 勻強回聲。,(4)結核瘤邊界較清晰，中心有壞死或液化，內?？梢娦娀芈晥F及聲陰影，為鈣化灶或空洞引起的氣體相所致。,超 聲

51、 診 斷 學,第七章 胸 部,為典型圖像，成不規(guī)則弱回聲，周邊見多發(fā)鈣化灶，并見擴張小支氣管液相。,炎性瘤樣病變,（6）肺膿腫及結核瘤可致臟胸膜中斷或 隆起；炎性假 瘤多較平整或表面有 凹陷。胸膜增厚或發(fā)生粘連，與鄰 近胸膜相對比并結合肺呼吸移動觀 察較易識別。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,炎性瘤樣病變,（5）腫塊內多可見支氣管相呈細線狀或 小等號狀強回聲，其內可

52、見液體無 回聲或氣體強回聲伴彗星尾征，膿 腫內?？梢姶执髲娀芈暁怏w相。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,2．肺炎實變,（1）.多為楔形或與肺相接部邊緣平直，＜ 3cm小病灶?？沙暑悎A形。,對聲像圖不典型或臨床診斷困難者，可細針穿刺活檢。,（2）.呈較均勻之等回聲或稍弱回聲，后方回 聲可輕度增強。,（3）. 病變與肺邊界不清晰。,（4）. 肺表面

53、平整或淺凹陷。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,肺 部 病 變,肺 炎 實 變,x線、CT疑為肺癌,超聲見胸膜平整,病灶邊緣平直,灶內小支氣管呈散在分布小等號狀.,縱隔腫瘤大部分來自胸腺、淋巴結、神經組織和縱隔間葉組織。其中以胸腺瘤和畸胎瘤最多，神經源性腫瘤及惡性淋巴瘤次之，胸內甲狀腺瘤、支氣管囊腫為第三位，其他則少見，前四者占全部縱隔腫瘤的3什（國內統計以神經源性腫瘤最多，其次為畸胎類腫瘤，胸腺瘤為第三位）?？v隔腫瘤中

54、 25％－30％為惡性，淋巴腫瘤大部分為惡性，胸腺瘤有 45％向周圍浸潤。超聲可顯示腫瘤發(fā)生的部位、形態(tài)、大小、與周圍臟器的關系、腫瘤內部結構屬囊性、實質性還是混合性，并能在超聲引導下作穿刺活檢。前縱隔及上縱隔腫瘤超聲檢查的敏感性為90％。,第七節(jié) 縱隔常見腫瘤的超聲診斷,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,下縱隔的前縱隔內主要有胸腺下部、縱

55、隔前淋巴結等，中縱隔內有心包、心臟、升主動脈、上腔靜脈下部、肺動脈、肺靜脈及其左、右各分支等，后縱隔于心包與下段胸椎之間，內有血管、神經、食管及淋巴結等,縱膈的解剖概要,在臨床中，常以胸骨角至第四胸椎下緣劃一水平線為界，分為上、下縱隔。上縱隔又以氣管為界，分為前、后縱隔。下縱隔又分為前、中、后三部分，其間無具體的分界線。,上縱隔內有出入心臟的大血管、氣管、食管、胸腺剩件（幼兒為胸腺)、神經和淋巴結等。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸

56、 部,縱 隔 病 變,縱隔分區(qū)及腫瘤與囊腫好發(fā)部位,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,（一）、檢查方法,采用高性能、高質量的彩色多普勒超聲診斷儀，備有多種探頭可進行全面的實時診斷及腔內超聲檢查。,1、儀器與探頭,2、 檢查途徑,（1）．經肋間掃查（2）．經食管掃查,一、檢查方法與注意事項,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,由于縱隔在骨骼與肺組織之間，其間的組織器官亦多，故無論經胸部的多處

57、窗口探測，還是經食管作腔內掃查，到目前為止，均不能顯示出縱隔完整的矢狀或冠狀切面。,二、正?？v隔的聲像圖表現,超 聲 診 斷 學,超 聲 診 斷 學,縱 隔 病 變,第七章 胸 部,三、縱隔常見腫瘤的超聲診斷,（一）、畸 胎 瘤,縱隔是生殖腺外最易發(fā)生畸胎瘤的部位，縱隔畸胎瘤占縱隔腫瘤第二位（20％）,好發(fā)生于上縱隔及前縱隔，可分為囊性、實質性、混合性三種，80％為良性。出生時即可發(fā)病，但常于成年后因胸痛、咳嗽或體檢時偶而發(fā)

58、現。良性囊性畸胎瘤，有完整包膜，邊緣光滑，腫瘤內容有黃褐色液體或含毛發(fā)黃色皮脂物質，除皮膚外，還含有氣管或腸管上皮、神經、平滑肌及淋巴組織，甚至骨及軟骨等組織。囊性畸胎瘤一般呈圓形或橢圓形。實質性畸胎瘤，常以實質性結構為主，含液部分較少，呈圓形或不規(guī)則分葉狀惡性變的傾向較大。,【病理、臨床表現】,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,（一）、畸 胎 瘤,(3).部分囊性畸胎瘤，油脂液狀物充滿囊腔，則顯示

59、 為較均勻類實質回聲，周邊部可有高回聲團。,1．良性囊性畸胎瘤,(1).大部分呈囊性，為無回聲區(qū)，內壁可見實質性的 結節(jié)狀、團塊狀回聲，附著于囊壁并突向囊腔。,(2).脂液分層征。,(4).腫瘤的后部回聲不減弱或增強。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,囊腫內可見乳頭狀實性隆起,良性囊性畸胎瘤,,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,脂液分層征,良性囊性畸胎瘤,超 聲 診

60、 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,腫瘤外壁光滑，腫瘤內部不均勻，兼有實質回聲，回聲較高，與肝實質相似和液性囊腔無回聲區(qū)并存，兩者界線較清楚，有時實質區(qū)內可見強回聲伴有聲影。,2.良性混合性畸胎瘤,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,3．實質性畸胎瘤,(5).增大較快合并胸腔及心包積液等時，常為惡性 或惡變的表現。,(1).腫瘤內大部分為實質性較均勻的弱回聲，與不 規(guī)則團塊狀

61、、斑片狀較高回聲并存。,(2).腫瘤邊界回聲清楚，后部回聲一般不減弱。,(3).含有骨或牙齒時，可出現局限性強回聲，伴有 明顯聲影.,(4).如腫瘤呈分葉狀，內部呈不均勻弱回聲，邊緣 不規(guī)則，,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,畸 胎 瘤,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,畸 胎 瘤,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,(4)、有時呈

62、地圖狀不均勻實質性回聲，有鈣 化灶時，則出現斑點狀強回聲。,1．良性胸腺瘤,（二）、胸腺瘤,(1)、聲像圖上多呈圓形、橢圓形，有時為分葉 狀。,(2)、邊緣清晰光整，常有明顯的包膜回聲。,(3)、腫瘤內部多呈較均勻弱回聲，有囊性變時， 可有小無回聲區(qū)，完全囊變呈囊腫樣改變,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,鈣化,腫瘤,胸腺瘤聲像圖,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,

63、縱 隔 病 變,（二）、胸 腺 瘤,2．惡性胸腺瘤,腫瘤包膜回聲消失或斷續(xù)，邊緣回聲不規(guī)則，內部回聲不均勻強弱不一，并有胸膜及遠隔轉移征象。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,（三）、淋 巴 瘤,聲像圖表現 ：,1．聲像圖可顯示為單發(fā)或多發(fā)性圓形、橢圓形，或互相 融合成分葉狀不規(guī)則形病灶，輪廓清楚，內部為較均 勻弱回聲或似無回聲。,2．淋巴瘤并發(fā)心包或胸腔積液時，可在相應部位探測到

64、 積液的無回聲區(qū)。,3．肺門淋巴瘤壓迫支氣管，發(fā)生肺不張或阻塞性肺炎時， 有相應的肺部回聲變化。,4．可見頸部、腹部、腋下、腹股溝淋巴結腫大，肝脾 腫大及轉移灶。,超 聲 診 斷 學,第七章 胸 部,縱 隔 病 變,縱隔淋 巴 瘤聲像圖,超聲引導活檢在胸肺部疾病診斷中的應用,主講: 陳衛(wèi)華,超 聲 診 斷 學,主講: 陳衛(wèi)華,超聲引導下自動活檢在胸肺部疾病診斷中的應用,超聲引導下活檢在胸

65、肺部疾病診斷中的應用,經皮穿刺活檢技術應用于臨床進行疾病的確診始于十九世紀，由于活檢時為盲穿進行，加之早期使用的穿刺針多為粗針，很多嚴重的穿刺后并發(fā)癥限制了它在臨床的應用。直到本世紀五十年代后，隨著穿刺針的改進及多樣化，各種影像學在臨床應用的推廣及病理溫室診斷方法的豐富，尤其是七十年代出現的灰階超聲及CT在穿刺引導時的應用，大大提高了穿刺診斷的確診率并縮短確診間期，明顯降低了穿刺活檢的并發(fā)癥，為臨床針對性治療提供了可靠依據，使得影像引導

66、下穿刺活檢在臨床得以廣泛應用。,體位及掃查方法,胸穿時患者體位應視病變部位而定，原則是使病變部位處于最高點，可取仰臥位、側臥位及俯臥位。上臂向頭側充分伸展以拉大肋間隙，若肋間隙較窄病灶顯示仍不滿意，可去枕并將局部墊高。在病人不能平臥時可視病情采取半臥位。掃查方法同樣依病亦部位而定，如鎖骨上、胸骨上及肋間掃查等。,超聲引導活檢在胸肺部疾病診斷中的應用,原則上講凡需明確病理診斷以選擇治療的緊貼胸壁的胸部占位性病變均可以進行，即肺外周型占位病

67、變（含位于胸水深部的病變）及實變肺深部的中央型占位病變、胸膜病變、縱隔占位病變等。,適 應 證及禁忌證,一、適 應 證:,超聲引導活檢在胸肺部疾病診斷中的應用,1、聲像圖上病灶顯示不清，高度懷疑病 灶為血管性病變。2、患者有明顯出血傾向。3、嚴重咯血、呼吸困難，心肺功能極差， 劇咳或不能配合等。4、嚴重肺氣腫病人肺穿應慎重。,二、禁忌證:,超聲引導活檢在胸肺部疾病診斷中的應用,超聲引導活檢在胸肺部疾病診斷中的

68、應用,自動穿刺活檢槍,超聲引導活檢在胸肺部疾病診斷中的應用,自動穿刺活檢步驟:,超聲引導活檢在胸肺部疾病診斷中的應用,自動穿刺活檢步驟:,操作方法,穿刺前對照胸片、CT或MRI結果，在病灶區(qū)對應胸壁處經皮超聲檢查，清楚顯示并記錄病變特點及毗鄰結構，彩超觀察內部及周邊血流狀況，選擇穿刺進針入路，即避開血管及含氣部分穿刺最可疑病變處的入路。常規(guī)消毒鋪巾，進針點處皮膚局麻，超聲引導下迅速進針至擬取材病變前緣（進針時囑病人屏住呼吸），穿刺病灶活