炎癥腸病

1、What is IBD?,有相似的家族聚集和遺傳背景，都根據(jù)臨床、內鏡組織病理學而診斷。Crohn ?。–rohn’s disease,CD）潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis,UC）其他 顯微鏡下結腸炎 （ microscopic colitis）回腸末端炎,CD and UC compared,CD病變累及全消化道跳躍性（節(jié)段性）炎癥浸潤腸壁全層血便少見腸瘺多見,UC局限在結-直腸連續(xù)性

2、局限黏膜及黏膜下層便血腸瘺少見,How common is IBD?,發(fā)病情況CD: <1–10/10萬/yrsUC: 5–18/10萬/yrs，國內報告累計病例已超過2萬例 流行病學USA: ‘up to 1 million’UK: 3–4萬 (CD); 9–10萬 (UC).,Localisation of IBD,55%,22%,9%,國內報告n=150,UC：局限于直腸30%

3、 遠端結-直腸40% 全結腸 30%,Risk factors,性別年齡種族城市居住人群口服避孕藥遺傳因素吸煙,趨勢,20th century: IBD發(fā)病率迅速上升環(huán)境因素？診斷方法改進見于大多數(shù)工業(yè)化國家21st century: 發(fā)病上升東歐，前蘇聯(lián)，南美，遠東 兒童,Aetiology,Cause(s) of IBD remain unknownInfectious ag

4、ent(s)?Immune reaction?Dietary factors?Psychology?Genetic?,病 因,遺傳因素 多基因遺傳免疫反應 1 抗原引發(fā)物？（細菌/病毒/食物抗原） 2 體液免疫（UC:IgG1,3↑;CD:IgG2 ↑) 3 細胞免疫 細胞因子、黏附分子和炎癥介質 TNF-α、IL…氧反應代謝產物和一氧化氮神經肽和身心因素,病因假設,

5、IBD 可能是幾種因素相互作用的結果：免疫，遺傳易感性和環(huán)境因素觸發(fā)。,Pathogenesis of CDSands 2000,預后,近年明顯改善死亡率略高于普通人群多數(shù)病人需要手術治療各種小腸腫瘤的危險性增高,臨床表現(xiàn),CD腹痛，發(fā)熱，體重減輕，腹瀉，貧血，便血，局部壓痛，腹部“包塊”感，肛周疾病癥狀取決于病變的部位 回盲部 右下腹痛，絞痛，進 食后腹痛， 梗阻；

6、 小腸 大量水瀉，內瘺； 結腸 直腸出血，肛周痛， 肛旁膿腫，肛瘺。,UC腹瀉，伴/不伴血便腹痛，里急后重發(fā)熱，疲乏，消瘦有時老年患者僅有便秘,UC癥狀分級,,腸外表現(xiàn),CD 關節(jié)痛 結腸CD多見，小腸CD不常見皮膚、眼部 比UC少見尿路 草酸鈣結石，小腸膀胱瘺,UC關節(jié) 多見，關節(jié)痛、關節(jié)炎、強直性脊柱炎（H

7、LA-B27+）皮膚 結節(jié)性紅斑、化膿性壞疽眼 葡萄膜炎肝膽 極少， 微型硬化性膽管炎口腔 潰瘍常見（注意鑒別Behcet?。?并發(fā)癥 CD,腸瘺狹窄、吸收障礙→營養(yǎng)不良/生長發(fā)育遲緩肛門直腸受累皮膚潰瘍腎結石慢性失血→貧血大血管炎→深靜脈栓塞關節(jié)炎,并發(fā)癥 UC,腸內營養(yǎng)不良狹窄穿孔急性中毒性巨結腸出血,腸外骨病葡萄膜炎腎結石深靜脈栓塞肝臟損害（脂肪肝

8、、肝、膽管炎癥）,Extraintestinal manifestation,結節(jié)性紅斑,無痛性皮疹,膿皮病、壞疽,肛周瘺,Cancer risk associated with IBD,CD結-直腸: 增加4–20倍 小腸: ‘increased risk’UC結腸 : 起病30年后30%發(fā)生結腸癌。病程（10年以上）診斷時年齡（0~14yr>15~39yr)病變范圍PSC,Impact on quality

9、of life,Irvine et al 1994,*Group 1, Group 2: two independent samples of patients with IBD.,,病理,CD 炎癥浸潤全層，透壁性腸壁增厚、僵硬線形深潰瘍而周邊黏膜正常裂隙樣潰瘍其基底部深入肌層、漿膜層形成裂溝，小穿孔形成瘺管無潰瘍的黏膜呈鋪路石狀肉芽腫。,UC 黏膜水腫、充血、糜爛淺表小潰瘍、黏膜剝脫黏膜皺襞平坦、成堆假性

10、息肉炎細胞浸潤、隱窩膿腫灶性出血重癥潰瘍可深入肌層。,Gross pathology of CD,Microscopic view of CD,Colitis in CD,Gross pathology of UC,Gross pathology of UC,Microscopic view of UC,診斷,CD臨床表現(xiàn)內鏡并活檢 全結腸鏡檢查不如直腸鏡和纖維乙狀結腸鏡安全腸管狹窄、瘺管，小腸灌鋇更清楚X線檢查

11、 根據(jù)臨床表現(xiàn)確定作鋇劑小腸造影或鋇劑灌腸，必要時可結合進行。多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT 腸壁增厚（>10mm)、腹腔或盆腔膿腫等；引導穿刺。,WHO推薦的CD診斷要點,,,在排除腸結核、阿米巴痢疾、耶爾森菌感染等慢性腸道感染、腸道淋巴瘤、憩室炎、缺血性腸炎及白塞（Behcet）病等疾病的基礎上，按下列標準診斷CD。1． 疑診：具有WHO診斷要點

12、（1）、（2）、（3）；2. 確診：再加上（4）、（5）、（6）項中之任何一項；有（4）項者，只要加上（1）、（2）、（3）3項中之任何兩項。,UC診斷標準中華醫(yī)學會消化病學分會. 2000．成都,臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。結腸鏡檢查：從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：1.粘膜血管紋理模糊、紊亂，充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附

13、著，亦常見粘膜粗糙，呈細顆粒狀；2.病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍；3.慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失、假息肉及橋形粘膜等。鋇劑灌腸檢查：1.粘膜粗亂和(或)顆粒樣改變；2.腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；3.腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。,粘膜病理學檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)?；顒悠冢?.固有膜內有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；2.隱窩有急性炎癥細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中

14、性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；3.隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；4.可見粘膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：1.中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少；2.隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；3.腺上皮與粘膜肌層間隙增大；4.潘氏細胞化生。,認真排除各種“有因可查”的結腸炎,在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸CD、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準

15、診斷UC。 1.臨床表現(xiàn)、結腸鏡檢查3項中之任何一項和(或)粘膜活檢支持，可診斷本病。2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項中之任何一項，可診斷本病。3.臨床表現(xiàn)不典型但有典型結腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可擬診本病，并觀察發(fā)作情況。4.臨床上有典型癥狀或既往史而目前結腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者，應列為“疑診”隨訪。5.初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，可隨訪3~6個月，觀察發(fā)作情況。,鑒別診斷,憩室炎

16、 結腸憩室存在感染性腸炎 微生物學證據(jù)放射性腸炎 放射性治療 缺血性腸炎 活檢證實,Diagnostic tests for IBD,Endoscopy/biopsyRadiologyClinical evaluation and blood testsLeucocyte scintigraphy CTMRI,Comparison of diagnostic t

17、ests,Endoscopy (ileocolonoscopy) 早期診斷作為術前評估、測定病變范圍術后隨訪檢測治療效果Small bowel radiology小腸病變首選對末段回腸檢查效果欠佳,Comparison of diagnostic tests,CT scan and MRI檢測并發(fā)癥膿腫引流檢測肛周CDRadiolabelled leucocyte scintigraphy急性、活動性、重度，

18、不能行結腸鏡時但不能發(fā)現(xiàn)狹窄或其他形態(tài)學改變,Crohn's disease of the jejunum,Crohn's disease of the ileum,Ulcerative colitis (advanced),Toxic dilatation complicating ulcerative colitis.,Surgery for CD,慢性、反復發(fā)作性腸瘺、梗阻為常見手術原因局部切除(回盲部)狹

19、窄成形術 結腸切除及回直腸吻合回腸造口旁路術手術不能根治，術后仍需5-ASA治療,Surgery for UC,手術可治愈5年內 5% ，10年內11%接受手術治療有時需要急診手術結腸切除加回腸造口術或Kock pouch,Surgery for UC,Conventional ileostomy(Brooke),Continent ileostomy(Kock pouch),Ileoanal anastomosis

20、with reservoir,Nutritional support,年輕病人尤為重要腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（TPN），長期應用并發(fā)癥,Medical therapy,布地奈德 (Entocort®)5-ASA 制劑糖皮質激素免疫抑制劑免疫調節(jié)劑其他,5-ASA agents,廣泛用于活動和靜止期CD / UC各種劑型UC療效中等； CD 療效較欠佳,Chemical structure of some 5-A

21、SA agents,,,糖皮質激素,傳統(tǒng)糖皮質激素，高效的抗炎作用長程治療的嚴重副作用危險和/或藥物依賴仍廣泛用于活動性 IBD,Conventional glucocorticoids:side-effects,體重增加滿月臉痤瘡多毛癥腎上腺皮質機能減退骨質疏松/壞死糖耐量低減高血壓肌病精神障礙藥物依賴,Budesonide: a new locally acting glucocorticoid,Budes

22、onide,對輕-中度CD療效優(yōu)于 5-ASA與傳統(tǒng)糖皮質激素療效相仿,但耐受性更佳 對輕-中度CD 耐受性與5-ASA相仿延長CD復發(fā)時間長期應用耐受性好,Immunosuppressants,Examples includeazathioprine/6-MP甲氨喋呤methotrexate (CD)環(huán)孢素 cyclosporin (UC)可用于嚴重病例的治療起效慢，嚴重副作用不做一線用藥,Immunomodul

23、ators,Infliximab (anti-TNF-? 單克隆抗體) 獲準用于 CD 短期治療，IV,對重癥CD和腸瘺特別有效Other therapies： CDP571 (anti-TNF-?單克隆抗體) ?4 integrin （抗細胞表面受體單克隆抗體） thalidomide CNI-1493 （廣譜抗炎作用） IFN interferons

24、,Immunomodulators: side-effects,infliximab 副作用感染抗體形成antichimeric antibodies注射反應肌痛發(fā)熱皮疹顏面水腫多關節(jié)痛,Other IBD therapies,益生元（Probiotics ）抗生素對UC無效；甲硝唑，環(huán)丙沙星對CD作用小，對預防術后再發(fā)和肛周CD可能有用煙堿Transdermal nicotine 肝素腸道營養(yǎng)魚油,The f

25、uture of IBD therapy,個體化提高診斷/檢出率 更多應用局部活性的糖皮質激素更多應用免疫調節(jié)劑更多應用益生菌其他,亞太地區(qū)炎性腸病的處理原則2004年7月8日-10日，APDW－IBD國際研討會亞太地區(qū)IBD工作組（Asian Pacific Working Party）海南,三亞,治療規(guī)范１． 治療目標是誘導和維持臨床癥狀和黏膜炎癥的緩解，改善生活質量。２． 在治療前，需要按照診斷、解剖部位、病變范

26、圍、活動性、炎癥程度，以及腸道外表現(xiàn)和并發(fā)癥對患者進行評估，以制定更好的治療決策。,誘導和維持ＵＣ緩解的推薦方案：根據(jù)活動性、范圍和嚴重程度采取階梯式的治療原則。,1 誘導緩解  Ａ． 25cm內的輕度遠端UC：5-氨基水楊酸（5-ASA）灌腸 Ｂ． 超過25cm到達脾曲的UC：口服5-ASA＋5-ASA灌腸 Ｃ． 超過脾曲到達盲腸的中度UC（廣泛性）：口服適當劑量5-ASA＋5-ASA

27、 ／糖皮質激素（GCS）灌腸（根據(jù)直腸癥狀決定）；若治療２～４ 周后無緩解，開始GCS治療。 Ｄ． 適當劑量的水楊酸偶氮磺胺吡啶；氨基水楊酸鹽；巴柳氮；奧沙拉嗪。 Ｅ． 重度廣泛UC：首選口服GCS，如口服無效改靜脈使用；如存在全身癥 狀，靜脈使用GCS；如GCS治療失敗可考慮用環(huán)孢素，１年后50％的 病人最終需要接受結腸切除手術；病人合并感染時或出現(xiàn)臨床中毒癥

28、狀可 使用抗生素，直到血培養(yǎng)陰性。,２ 維持緩解     Ａ． 除了輕度或自限性病變在首次治療后就完全緩解的病人，所有病人都要接受維持治療；在誘導緩解６個月內復發(fā)的病人也要接受維持治療。     Ｂ． 無論采用何種方法誘導緩解，建議使用與誘導緩解相同的口服5-ASA劑量，不建議減量。   &

29、#160; Ｃ． 建議長期使用5-ASA維持治療，應告訴病人需要服用３～５年。     Ｄ． 不推薦使用GCS維持治療。, 3 維持治療失敗     Ａ． 定義為１年復發(fā)２次以上。     Ｂ． 優(yōu)化5-ASA劑量。     Ｃ．

30、如果用最佳5-ASA劑量仍不能維持緩解，加用免疫抑制劑：6-巰基嘌 呤(6-MP）0.75～1.5mg/kg/d；硫唑嘌呤（AZA）1.5～2.5mg/kg/d。 Ｄ． 如果復發(fā)嚴重，使用與最初誘導緩解同樣的方案。, ４ 慢性活動性復發(fā)病變     Ａ． 選用最佳劑量的5-ASA和免疫抑制劑。應告訴病人需長期(3～

31、5 年）進行藥物治療。     Ｂ． 如果5-ASA和免疫抑制劑治療失敗，可考慮結腸切除或用生物 制劑。     Ｃ． 不推薦使用GCS。     Ｄ． 發(fā)生異型增生或癌時，是結腸切除的指征。,關于誘導和維持CD緩解的推薦方案：根據(jù)活動性、部位和嚴重程度

32、采取階梯式的治療原則。,1 誘導緩解     Ａ． 命令戒煙。     Ｂ． 輕度病變     小腸：5-ASA、布地奈德或抗生素（甲硝唑或環(huán)丙沙星）； 結腸：5-ASA和／或抗生素。     Ｃ． 中度病變  &

33、#160;  小腸：布地奈德／潑尼松、和／或抗生素，不推薦5-ASA； 結腸：GCS、5-ASA和抗生素。 Ｄ． 重度病變     小腸：靜脈使用GCS、抗生素，不推薦使用5-ASA； 結腸：靜脈使用GCS和抗生素。  不論病變部位，都可考慮使用免疫抑制劑。注意加強營養(yǎng)治療,２ 維持緩解

34、     Ａ． 命令戒煙。     Ｂ． 無論病變的嚴重程度，在誘導期都開始維持治療。應告知病人需藥物 治療３～５年。     Ｃ． 輕度病變     小腸：最佳5-ASA劑量；

35、 結腸：５-ASA和免疫抑制劑。     Ｄ． 中重度病變     小腸：免疫抑制劑； 結腸：５-ASA和免疫抑制劑。 可考慮生物制劑。,3 緩解或維持失?。菏中g或生物制劑。4 胃十二指腸受累：與小腸病變的治療相同＋抑酸治療（P

36、PI）。5 肛周病變：抗生素、膿腫引流和放置泄液線（Seton），如適當，可 用英利昔單抗治療急性病變。用抗生素、膿腫引流、英利昔單抗和免疫抑 制劑維持治療。6  并發(fā)癥 炎癥：同誘導緩解治療； 狹窄：球囊擴張或手術； 腸道－皮膚瘺：同誘導緩解治療，可用英利昔單抗和／或手術治療； 腸－腸、膀胱、陰道瘺：同誘導緩解治療，可用手術治療

37、。     目前這一規(guī)范還需要不斷改進，并且在亞太地區(qū)得到實際而有效的應用。 美國克里夫蘭大學醫(yī)院    Claudio Fiocchi,Can IBD be prevented?,限制乳制品低脂肪飲食嘗試并摸索最佳蛋白