中國初級衛(wèi)生保健基金會生命奇跡-肺癌靶向治療共付專項患

1、中國初級衛(wèi)生保健基金會生命奇跡肺癌靶向治療共付專項患者援助項目第次援助藥品領(lǐng)取記錄注：領(lǐng)藥時將復(fù)寫聯(lián)交予項目藥師，原件用于后續(xù)援助申請時與《醫(yī)學(xué)信息隨訪表》一同寄回項目辦?；颊咝彰矸葑C號□□□□□□□□□□□□□□□□□□患者編號藥品保存知情同意書援助藥品吉非替尼片（易瑞沙）作為室溫保存藥品，需要您在拿到援助藥品后于2攝氏度至30攝氏度以下保存藥品。若您未能按要求保存藥品，造成藥品變質(zhì)，所導(dǎo)致的一切后果由患者自行負(fù)責(zé)。如遇特殊天氣氣溫

2、影響，建議您在領(lǐng)取援助藥品時攜帶恒溫包，并嚴(yán)格按照恒溫包使用方法進(jìn)行使用和保存，以保證藥品的保存溫度符合室溫保存要求。請在領(lǐng)取援助藥品時仔細(xì)確認(rèn)藥品外包裝是否破損以及非賣品封條是否完整，如發(fā)現(xiàn)問題請第一時間與項目藥師確認(rèn)。援助藥品一經(jīng)離開項目藥房，如因上述原因?qū)е滤幤烦霈F(xiàn)問題，項目辦公室概不予以負(fù)責(zé)。我已經(jīng)認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，并已知曉未在2攝氏度至30攝氏度以下保存藥品可能發(fā)生的后果。我自愿加入“生命奇跡肺癌靶向治療浙江省專項援助項目”，

3、同意并將嚴(yán)格遵守項目的相關(guān)規(guī)定。簽字（患者本人）：日期：領(lǐng)藥記錄我于年月日領(lǐng)取援助藥品吉非替尼片（易瑞沙）1盒（250mg30片盒），藥品批號：患者簽字：日期：藥師簽字：日期：中國初級衛(wèi)生保健基金會生命奇跡肺癌靶向治療共付專項患者援助項目第次援助藥品領(lǐng)取記錄注：領(lǐng)藥時將復(fù)寫聯(lián)交予項目藥師，原件用于后續(xù)援助申請時與《醫(yī)學(xué)信息隨訪表》一同寄回項目辦?；颊咝彰矸葑C號□□□□□□□□□□□□□□□□□□患者編號藥品保存知情同意書援助藥品吉非替

4、尼片（易瑞沙）作為室溫保存藥品，需要您在拿到援助藥品后于2攝氏度至30攝氏度以下保存藥品。若您未能按要求保存藥品，造成藥品變質(zhì)，所導(dǎo)致的一切后果由患者自行負(fù)責(zé)。如遇特殊天氣氣溫影響，建議您在領(lǐng)取援助藥品時攜帶恒溫包，并嚴(yán)格按照恒溫包使用方法進(jìn)行使用和保存，以保證藥品的保存溫度符合室溫保存要求。請在領(lǐng)取援助藥品時仔細(xì)確認(rèn)藥品外包裝是否破損以及非賣品封條是否完整，如發(fā)現(xiàn)問題請第一時間與項目藥師確認(rèn)。援助藥品一經(jīng)離開項目藥房，如因上述原因?qū)е?/p>