臨床試驗結題審查申請表_第1頁
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文檔簡介

1、南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會 AF-SQ-09-1.0結題審查申請表 結題審查申請表受理號(倫理委員會秘書填):項目名稱申辦方專業(yè)組 主要研究者審查批準日期(初始審查)倫理審查批件號(初始審查)受試者信息? 已入組例數(shù):? 完成觀察例數(shù):? 提前退出例數(shù):? 嚴重不良事件例數(shù):研究情況? 研究開始日期:? 最后一例出組日期:? 是否存在與研究干預相關的、非預期的嚴重不良事件:□是 □否? 研究中是否存在影響受試者權益的問題:嚴重不

2、良事件或方案規(guī)定必須報告的重要醫(yī)學事件已經及時報告:□是 □否 □不適用申請人簽名:日期:南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會 AF-SQ-09-1.0結題審查申請表 結題審查申請表受理號(倫理委員會秘書填):項目名稱申辦方專業(yè)組 主要研究者審查批準日期(初始審查)倫理審查批件號(初始審查)受試者信息? 已入組例數(shù):? 完成觀察例數(shù):? 提前退出例數(shù):? 嚴重不良事件例數(shù):研究情況? 研究開始日期:? 最后一例出組日期:? 是否存在與研究

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