臨床試驗結題審查申請表

1、南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會 AF-SQ-09-1.0結題審查申請表 結題審查申請表受理號（倫理委員會秘書填）：項目名稱申辦方專業(yè)組 主要研究者審查批準日期（初始審查）倫理審查批件號（初始審查）受試者信息? 已入組例數(shù)：? 完成觀察例數(shù)：? 提前退出例數(shù)：? 嚴重不良事件例數(shù)：研究情況? 研究開始日期：? 最后一例出組日期：? 是否存在與研究干預相關的、非預期的嚴重不良事件：□是 □否? 研究中是否存在影響受試者權益的問題：嚴重不

2、良事件或方案規(guī)定必須報告的重要醫(yī)學事件已經及時報告：□是 □否 □不適用申請人簽名：日期：南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會 AF-SQ-09-1.0結題審查申請表 結題審查申請表受理號（倫理委員會秘書填）：項目名稱申辦方專業(yè)組 主要研究者審查批準日期（初始審查）倫理審查批件號（初始審查）受試者信息? 已入組例數(shù)：? 完成觀察例數(shù)：? 提前退出例數(shù)：? 嚴重不良事件例數(shù)：研究情況? 研究開始日期：? 最后一例出組日期：? 是否存在與研究