中藥聯合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的療效分析.pdf

1、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性膽汁淤積性肝臟疾病。以肝臟門靜脈炎性細胞浸潤和免疫系統(tǒng)介導的肝小葉膽管損傷為特征，PBC好發(fā)于中年女性。臨床主要表現為乏力、瘙癢等癥，最終進展為肝硬化和肝衰竭。其確切的發(fā)病機制至今尚不清楚。血清抗線粒體抗體 AMA-M2亞型（antimitochondrialantibody，AMA)陽性對本病診斷具有很高的敏感性和特異性，但是其滴度的高低與PBC的預后不相關[1]。對于AMA陰性者，需進行肝活組織

2、病理學檢查才能確定診斷[2]。熊去氧膽酸（UDCA）是唯一經隨機對照試驗研究證實安全有效的治療藥物。UDCA雖能夠改善生物化學和臨床指標，但不是對所有患者均有效，且并不能真正改善患者的遠期生存率和對肝移植的需求，對UDCA生化應答欠佳的患者，目前仍無統(tǒng)一的治療方案。傳統(tǒng)中醫(yī)注重整體觀念及辨證論治，辨病辨證相結合，制定個體化治療方案，發(fā)揮其獨特優(yōu)勢。近年來關于熊去氧膽酸聯合傳統(tǒng)中醫(yī)治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床研究日益增多，而中藥聯合熊去氧

3、膽酸治療療效是否優(yōu)于單用熊去氧膽酸，眾說紛紜，因此我們通過Cochrane系統(tǒng)評價的方法，全面檢索已發(fā)表的相關文獻，評價中藥聯合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的有效性及安全性。肝活組織病理學檢查是原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和療效評價的金標準，而我們在檢索的過程中發(fā)現關于中藥聯合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的文獻主要局限于臨床癥狀和血清學指標方面，而對于肝臟組織病理學的觀察甚少，二者聯合使用后是否可改善肝組織病理是我們值得探究的關鍵。因

4、此，借助導師經驗方調肝理脾方可明顯改善聯合熊去氧膽酸觀察對原發(fā)性膽汁性肝硬化小鼠肝組織病理的改變，分析中藥聯合熊去氧膽酸在肝組織病理方面的療效。本研究分為兩個部分：
　　第一部分：系統(tǒng)評價。
　　目的：評價中藥聯合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的有效性及安全性。
　　方法：計算機系統(tǒng)檢索維普期刊全文數據庫（VIP）、中國知識資源總庫（CNKI）、萬方醫(yī)學網、MEDLINE、PUBMED及Cochrane Librar

5、y臨床對照試驗數據庫，限制在2015年12月之前正式刊載的文獻。對納入研究的文獻進行質量評價，采用Revman5.3軟件對數據進行Meta分析。
　　結果：最終納入12個研究。共642例（治療組326例，對照組316例），其中男性患者67例，女性患者575例。納入的研究方法學質量評價均較低下。結果顯示：與對照組相比，中藥聯合熊去氧膽酸組的臨床總療效更好，[OR=3.61，95％CI(2.26，5.75)]，可明顯改善患者的癥狀體征

6、積分[OR=4.06，95%CI(0.45，7.67)]，改善乏力[OR=4.51，95%CI(1.88，10.79)]、瘙癢癥狀[OR=5.58，95%CI(2.27，13.75)]；還可降低血清堿性磷酸酶[MD=68.06，95%CI(42.11，94.02)]、谷氨酰轉氨酶[MD=40.82，95%CI(25.02，56.02)]、血清總膽紅素[MD=5.99，95%CI(2.75，9.42)]、丙氨酸轉氨酶[MD=21.66，9

7、5%CI(17.52，25.84)]、天冬氨酸轉氨酶[MD=8.61，95%CI(-5.21，22.42)]、血清總膽汁酸[MD=4.02，95%CI(4.26,6.32)]、透明質酸[MD=46.20，95%CI(31.36，61.04)]、III型前膠原[MD=44.42，95%CI(33.78，55.06)]、IV型膠原[MD=24.71，95%CI(16.82，32.60)]、層黏蛋白[MD=28.13，95%CI(22.55，

8、33.71)]、復發(fā)率[MD=0.32，95%CI(0.11，0.98)]。7篇文獻中觀察了中藥聯合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的安全性指標及不良反應，其中1個研究描述了不良反應主要有TBA升高、皮膚瘙癢及腹瀉等，經比較組間無統(tǒng)計學差異；1篇文獻中提到，在服藥期間治療組2例出現腹瀉，1例出現惡心、干嘔，雖有不適但可耐受，未予特殊處理，后自行緩解，有5篇文獻在治療過程中均未發(fā)現不良反應，5篇文獻未提及不良反應。
　　結論：中藥聯

9、合熊去氧膽酸治療原發(fā)性膽汁性肝硬化的療效優(yōu)于單用熊去氧膽酸治療，可以改善患者癥狀體征總積分，改善肝功能及肝纖維化指標，降低復發(fā)率。但由于可納入研究的數量有限，且文獻質量評分較低，存在一定的局限性，對此結果應謹慎對待，期待多中心、大樣本、高質量的隨機對照試驗進一步驗證。本病的診斷依賴于肝臟組織病理學，檢索時發(fā)現目前關于原發(fā)性膽汁性肝硬化肝硬化的中西醫(yī)結合治療多為臨床研究，且對于PBC患者的肝臟組織病理學改變的觀察甚少。
　　第二部分

10、：動物實驗。
　　目的：觀察中藥調肝理脾方聯合熊去氧膽酸對原發(fā)性膽汁性肝硬化小鼠肝臟組織病理的影響。
　　方法：適應性飼養(yǎng)一周后，稱取體重。采用Excel軟件隨機分組法將100只C57BL/6J小鼠隨機的分配到五個實驗組中，每組20只，分別是正常對照組、模型對照組、中藥對照組（TGLP5.4g·kg-1·d-1）、陽性對照組（UDCA0.1g·kg-1·d-1）、陽性加中藥組（TGLP5.4g·kg-1·d-1+UDCA0.

11、1g·kg-1·d-1）。除正常對照組外，其余四組均腹腔注射聚肌胞苷酸（poly l:C）5mg/kg，正常對照組予等體積生理鹽水腹腔注射，每周兩次，連續(xù)16周。8周、16周頸脫位法處死小鼠（處理前禁食一天），每個節(jié)點10只，采集血液、肝臟以備檢測，肝臟組織采用4%多聚甲醛固定。以酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測小鼠血清抗線粒體抗體M2亞型（AMA-M2），根據AMA-M2的結果，隨機選取3個標本進行肝臟組織病理改變觀察。
　　結

12、果：正常對照組小鼠8周、16周檢測的血清AMA-M2均為陰性，而模型對照組的血清AMA-M2第8周時陽性率為56%，第16周時陽性率為70%。治療后陽性加中藥組的陽性率最低。肝臟組織常規(guī)HE染色顯示PBC模型組小鼠，隨著造模時間的延長，肝小葉結構紊亂，匯管區(qū)周圍肝細胞腫脹，部分出現點狀及灶性壞死，匯管區(qū)擴大，小膽管損傷明顯，伴細小膽管增生，膽管上皮細胞變性，大小形態(tài)不規(guī)則，核濃縮，個別細胞消失，匯管區(qū)及損傷的膽管周圍有淋巴細胞浸潤，散在

13、類上皮肉芽腫及嗜酸性粒細胞圍繞損傷膽管，界板可見碎屑樣壞死。Masson染色顯示匯管區(qū)擴大水腫，匯管區(qū)及纖維間隔內細小膽管數量明顯增加，小膽管管腔擴大并扭曲，可見管周有大量的藍色膠原纖維環(huán)繞、相互連接且分布異常，向四周延伸，形成較厚的纖維間隔，個別出現索條狀增生，但未見形成假小葉。與正常組比較，模型組膽管上皮細胞形態(tài)及大小不規(guī)則，排列紊亂，部分細胞消失。治療后的病理改變較模型組有所改善，肝組織炎性細胞浸潤減少，小膽管增生減少，匯管區(qū)周圍