基于鄉(xiāng)村一體化管理政策的農(nóng)村衛(wèi)生服務資源整合研究.pdf

1、[目的]:本研究主要從鄉(xiāng)村一體化管理政策中的理論基礎和實證效果兩大角度出發(fā)，分析鄉(xiāng)村一體化管理對我國農(nóng)村基層衛(wèi)生服務體系中衛(wèi)生資源和服務整合的作用情況。理論方面，首先對衛(wèi)生服務資源整合的思想進行梳理分析，明確當前衛(wèi)生整合策略發(fā)展中“資源”與“服務”兩個主要方向,并分析當前農(nóng)村衛(wèi)生服務體系中“資源”與“服務”整合的主要方式和發(fā)展變化情況。實證方面，在構(gòu)建衛(wèi)生服務資源整合系統(tǒng)的概念框架的基礎上，再運用結(jié)構(gòu)方程模型分析農(nóng)村衛(wèi)生服務資源整合系統(tǒng)

2、中各影響因素的運行流程及其作用路徑，而后結(jié)合樣本地區(qū)不同模式的鄉(xiāng)村一體化管理實施效果情況，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三方面分析鄉(xiāng)村一體化管理對我國農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的整合作用效果。最后，探討總結(jié)出鄉(xiāng)村一體化政策下促進我國農(nóng)村衛(wèi)生服務資源整合的策略建議。
　　[方法]:本研究為保證樣本地區(qū)的代表性，結(jié)合層次系統(tǒng)聚類和典型抽樣的方法，選擇了廣東樂昌、重慶黔江、青?；ブ①F州思南4個樣本縣（市、區(qū)）作為調(diào)查地區(qū)，調(diào)查對象包括樣本地區(qū)鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服

3、務機構(gòu)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理及服務人員，轄區(qū)居民患者。本研究通過文獻研究，在對比和歸納各整合策略的概念、內(nèi)容、特征的基礎上，研究鄉(xiāng)村一體化管理政策中衛(wèi)生整合思想的運用及其模式演進；采用系統(tǒng)分析方法對農(nóng)村衛(wèi)生服務資源整合系統(tǒng)的的背景、環(huán)境、目標、要素、策略進行綜合分析，形成其概念框架；運用結(jié)構(gòu)方程模型方法研究分析農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的整合運行流程及其作用路徑；最后利用倍差法，從結(jié)構(gòu)、過程以及結(jié)果三方面分析鄉(xiāng)村一體化管理政策的對農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的整

4、合作用效果。研究資料主要通過文獻研究和現(xiàn)場調(diào)查收集獲取。
　　[結(jié)果]
　　?衛(wèi)生整合策略按照內(nèi)容功能、形態(tài)結(jié)構(gòu)和整合對象有不同的分類和內(nèi)涵界定。本研究遵循先結(jié)構(gòu)后過程的系統(tǒng)發(fā)展邏輯順序，按照整合對象把衛(wèi)生整合分為資源整合和服務整合兩方面。其中，資源整合可以看作是服務整合的基礎和手段，服務整合可以看作是資源整合發(fā)展的方向和目標，衛(wèi)生服務體系的整合應當秉持以居民健康需求為中心的原則，將手段和目標進行統(tǒng)一。
　　?鄉(xiāng)村一體

5、化管理概念的內(nèi)涵經(jīng)歷了“機構(gòu)、組織、服務”的發(fā)展過程，這一發(fā)展過程與整合的程度加強是相對應的，即隨著一體化實施進程加快，整合程度提升后，政策側(cè)重逐漸從衛(wèi)生結(jié)構(gòu)資源的合理分配轉(zhuǎn)變?yōu)樾l(wèi)生服務提供模式的連續(xù)和協(xié)調(diào)。
　　?衛(wèi)生服務資源整合包括資源結(jié)構(gòu)組織和服務提供過程兩大維度，其中組織資源結(jié)構(gòu)主要指機構(gòu)內(nèi)外部資源要素的整合及其聯(lián)系情況，服務提供過程主要指在組織資源結(jié)構(gòu)要素形成一定整合后，不同層級、不同類型的衛(wèi)生機構(gòu)在衛(wèi)生服務提供過程中的

6、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。
　　?構(gòu)建了農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)整合的結(jié)構(gòu)模型并明確其作用路徑，該結(jié)構(gòu)模型包括4個潛在變量，及其對應的12個觀察變量。測量量表的內(nèi)部一致性信度較好（Cronbach'sα=0.884），區(qū)分效度不夠理想（DV介于0.189-0.549），收斂效度尚可（CV介于0.452-0.819）。結(jié)構(gòu)模型擬合度估計值均符合理想要求的標準，其中擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI=0.957）、平均殘差平方根（RMR=0.048）、近似誤差均方根（R

7、MSEA=0.037）均達到標準值。
　　結(jié)構(gòu)方程模型驗證了理論假設 H:衛(wèi)生系統(tǒng)整合的各變量的正向變化，對于衛(wèi)生系統(tǒng)整合效果具有正向影響。通過比較標準化路徑系數(shù)值可以發(fā)現(xiàn)，相對于服務模式而言（標準化估計值=0.367，P值=0.004），治理策略對組織管理變量影響較大(標準化估計值=0.742，p值<0.001)。組織管理對于服務模式(標準化估計值=0.457，p值<0.001)和整合效果（標準化估計值=0.514，p值<0.0

8、01）均有相當程度影響，服務模式對整合效果存在作用影響（標準化估計值=0.184，p值=0.046），但其程度有限。
　　?將樣本地區(qū)的鄉(xiāng)村一體化模式分為緊密型和松散型兩類，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3方面下選出8維度13項評價指標，利用倍差法分析比較后發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村一體化實施組在各項指標的變化上好于未實施組，其差異具有統(tǒng)計學意義。相比于松散型模式，緊密型模式的整合作用效果普遍更加明顯，值得注意的是，緊密型一體化模式（倍差估計值=-12.99

9、4，p值<0.001）在村衛(wèi)生室獨立法人資格率降幅作用上沒有松散型(倍差估計值=-25.481，p值=0.002)明顯，松散型一體化模式下實施組和未實施組在患者對鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務連續(xù)性評價這一指標上無明顯區(qū)別變化。
　　[結(jié)論]:鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理是衛(wèi)生整合策略在我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要實踐方式，其整合組織機構(gòu)、優(yōu)化資源分配、聯(lián)結(jié)服務要素等舉措，加強了鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生服務機構(gòu)間的協(xié)作，鞏固了我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，提高了農(nóng)

10、村衛(wèi)生服務提供的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和可及性，滿足了農(nóng)村居民的多元化衛(wèi)生服務需求。
　　[創(chuàng)新與不足]:
　　本研究主要新點：
　　?在國內(nèi)衛(wèi)生整合研究中，首次將衛(wèi)生整合分為資源和服務兩個不同維度，結(jié)合具體地區(qū)不同鄉(xiāng)村一體化的實施模式，分析我國農(nóng)村基層衛(wèi)生服務體系的整合作用效果。
　　?探索并構(gòu)建了我國農(nóng)村衛(wèi)生服務資源整合系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)模型及其作用路徑，為進一步落實和推進農(nóng)村區(qū)域的相關(guān)衛(wèi)生整合理政策提供了理論指導。

11、　　?在全國范圍內(nèi)選取具有代表性的不同鄉(xiāng)村一體化實施模式的地區(qū)，通過樣本地區(qū)在縱向四年的實施過程中衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)資源、服務過程與績效產(chǎn)出三方面的整合發(fā)展變化情況，實證分析鄉(xiāng)村一體化管理政策對我國農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的整合作用效果。
　　本研究的不足：
　　本研究的最大不足在于對進行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理政策的整合效果評價時，僅從結(jié)構(gòu)資源、服務過程、績效產(chǎn)出等方面，選取部分關(guān)鍵指標進行整合效果評價，未能根據(jù)政策的目標體系構(gòu)建并設計