顱內動脈瘤顯微手術治療的臨床應用研究.pdf

1、顱內動脈瘤是顱內動脈管壁的向外異常膨出，是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的主要原因。隨著手術顯微鏡和神經(jīng)外科顯微器械，以及治療理念和技術的不斷改進，顯微手術夾閉顱內動脈瘤的治療效果得到進一步提高。但仍然有一些問題需要提升和解決，如部分患者會發(fā)展為慢性分流依賴性腦積水；一些相對少見的顱內動脈瘤，如多發(fā)動脈瘤、血泡樣動脈瘤等的治療效果仍需進一步提高等。
　　本研究基于顱內動脈瘤顯微

2、手術治療存在的部分問題，對1996年10月至2015年12月期間行顯微手術治療的1534例顱內動脈瘤病例進行回顧性分析，為今后的診療提供依據(jù)和指導。研究分為四部分：一是對1534例顱內動脈瘤的診治資料進行臨床分析；二是研究術中終板造瘺+有效腦脊液引流對慢性分流依賴性腦積水的影響；三是分析一側翼點入路夾閉對側動脈瘤的優(yōu)勢及技術可行性；四是探討顯微手術治療血泡樣動脈瘤的新方法。
　　第一部分：1534例顱內動脈瘤顯微手術治療臨床分析<

3、br>　　目的：總結顯微手術治療顱內動脈瘤的經(jīng)驗，分析本組病例的性別、年齡分布，動脈瘤大小、位置，臨床表現(xiàn)以及治療效果等，探討顱內動脈瘤顯微手術治療的安全性和有效性。
　　方法：收集1996年10月～2015年12月青島大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科完成的顯微手術治療的部分顱內動脈瘤患者資料。對性別、年齡、Hunt-Hess分級、動脈瘤的大小、部位、手術并發(fā)癥、出院時評估、以及影像學和臨床隨訪結果等進行總結分析。
　　結果：本組患者1

4、534例，其中男性650例（42.4%)、女性884例（57.6%),男性患者平均年齡49.8±10.5歲、女性患者平均年齡52.6±11.6。Hunt-Hess分級：0級75例（4.9%), I級42例（2.7%)，II級742例（48.4%)，III級493例（32.1%)，IV級161例（10.5%)，V級21例（1.4%)。1534個責任動脈瘤中，前交通動脈、后交通動脈及大腦中動脈為動脈瘤高發(fā)部位，分別占36.6%、27.7%及

5、19.7%。發(fā)病后小于3天手術的患者898例，占58.5%；發(fā)病后3～14天手術的患者488例，占31.8%；發(fā)病后2周以上手術的患者148例，占9.6%。1755個動脈瘤中，顯微手術成功夾閉1698個，肌肉包裹23個，前期或后期栓塞6個，術中行孤立術、閉塞頸內動脈4個，外院夾閉1個，未夾閉23個。手術破裂率為16.6%。出院時，按照格拉斯哥結局評分（GOS），治愈（GOS5分）1345例（87.7%)，生活自理（GOS4分）98例（6

6、.4%)，植物生存（GOS3～2分）21例（1.4%），死亡（GOS1分）70例（4.6%)。
　　結論：本組大宗顱內動脈瘤病例有其獨有的特點，顯微手術治療顱內動脈瘤是安全有效的治療方法,可以取得良好的預后效果。
　　第二部分：術中終板造瘺+腦脊液有效引流對慢性分流依賴性腦積水的影響
　　目的：導致慢性分流依賴性腦積水的原因很多，各種技術措施對預防其發(fā)生的有效性存在爭論，終板造瘺是爭論較為激烈的技術之一。本部分的目的是

7、研究終板造瘺、腦脊液有效引流對慢性分流依賴性腦積水發(fā)生的影響，探索更為有效的預防技術手段。
　　方法：回顧性分析本文第一部分中提到的1534例顱內動脈瘤患者資料，選取Hunt-Hess分級III～IV級的病例進行研究。以常規(guī)引流為第一組；有效腦脊液引流為第二組；終板造瘺+常規(guī)引流為第三組；終板造瘺+有效腦脊液引流為第四組。比較各組的腦脊液引流量、慢性分流依賴性腦積水的發(fā)生率等。所有統(tǒng)計資料用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。當P＜

8、0.05時差異有統(tǒng)計學意義。
　　結果：符合入組條件、各項觀察指標資料完整的病例共512例,常規(guī)引流組192例，有效引流組108例，終板造瘺+常規(guī)引流組120例，終板造瘺+有效引流組92例。t檢驗分析顯示有效引流量明顯多于常規(guī)引流，差異具有統(tǒng)計學意義（t=92.5，P＜0.001）；有效引流時間明顯長于常規(guī)引流，差異具有統(tǒng)計學意義（t=39.4，P＜0.001）。趨勢性卡方檢驗顯示從常規(guī)引流組—有效引流組—終板造瘺+常規(guī)引流組—終

9、板造瘺+有效引流組發(fā)生慢性分流依賴性腦積水的可能逐漸降低（趨勢性，p=0.004）。
　　結論：Hunt-Hess分級III～IV級的顱內動脈瘤患者，顯微手術夾閉術中行終板造瘺，同時行腦脊液有效引流會顯著降低慢性分流依賴性腦積水的發(fā)生率。
　　第三部分：一側翼點入路顯微手術夾閉對側動脈瘤的優(yōu)勢和技術可行性研究
　　目的：顱內多發(fā)動脈瘤發(fā)生破裂的機會比單發(fā)動脈瘤高，其自然死亡率亦高。一次手術經(jīng)一側翼點入路顯微手術夾閉雙側

10、動脈瘤需要較高的技術要求。本部分的目的是探討一側翼點入路顯微手術夾閉對側動脈瘤的優(yōu)勢和技術可行性。
　　方法：回顧性分析本文第一部分中提到的1534例顱內動脈瘤患者資料，選取前循環(huán)多發(fā)動脈瘤的病例進行研究。以分期分側為第一組；一期分側為第二組；一期一側為第三組。比較各組的手術時間、出血量、住院天數(shù)等。同時分析一側翼點入路顯微手術夾閉對側動脈瘤的可及范圍。所有統(tǒng)計資料用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。當P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意

11、義。
　　結果：符合入組條件、各項觀察指標資料完整的病例149例，其中分期分側組52例，一期分側組34例，一期一側組63例。方差分析結果顯示三組間手術時間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較結果顯示手術時間一期一側組＜一期分側組＜分期分側組。三組間出血量差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較結果顯示一期一側組出血量明顯少于分期分側組及一期分側組；而分期分側組與一期分側組出血量差異無統(tǒng)計學意義。三組間住院時

12、間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較結果顯示分期分側組住院天數(shù)明顯長于一期分側組及一期一側組，一期分側組與一期一側組住院天數(shù)無統(tǒng)計學差異。
　　結論：一期一側顯微手術夾閉顱內多發(fā)動脈瘤較分期、分側手術更加有利于患者，其治療效果良好。一側翼點入路顯微手術夾閉對側動脈瘤雖然技術要求高，但有較強的可行性，可夾閉對側眼動脈至大腦中動脈分叉部位的絕大多數(shù)動脈瘤。
　　第四部分：血泡樣動脈瘤的顯微手術治療
　　目的

13、：血泡樣動脈瘤是起自頸內動脈床突上段前壁或上壁的非分叉部位的血泡樣的罕見動脈瘤。無論采用何種治療手段，其治療效果均欠佳。本部分回顧性分析血泡樣動脈瘤的特點和顯微手術治療技巧，以期指導未來診治，提高治療效果。
　　方法：回顧性分析本文第一部分中提到的1534例顱內動脈瘤患者中資料完整的11例血泡樣動脈瘤，分析其臨床表現(xiàn)等特點，探討顯微手術治療技巧，總結其治療效果。同時觀察離斷血運的硬腦膜的病理學改變。
　　結果：符合納入標準的

14、患者共11例，其中男性4例、占36.4%，女性7例、占63.6%。發(fā)病年齡均為40～59歲年齡段。入院時Hunt-Hess分級：0級0例，I級0例，II級3例（27.3%)，III級4例（36.4%)，IV級3例（27.3%)，V級1例（9.1%)。本組11枚動脈瘤均采用翼點入路顯微手術治療。直接夾閉1例（9.1%)，孤立手術4例（36.4%)，包裹復合夾閉手術6例（54.6%)，其中棉片纖維包裹1例、自體硬膜包裹5例。術中夾閉前破裂1