多環(huán)粘膜切除術(shù)與粘膜下剝離術(shù)治療早期食管癌及與胸腔鏡手術(shù)對(duì)比研究.pdf

1、本文從以下幾部分進(jìn)行論述：
　　第一部分 多環(huán)粘膜切除術(shù)與粘膜下剝離術(shù)治療早期食管癌及癌前病變的臨床對(duì)比研究
　　目的：
　　我國(guó)食管癌的發(fā)病率及病死率居世界首位，嚴(yán)重威脅人民的生命和健康。食管癌的發(fā)病機(jī)制涉及多基因多步驟多階段的過(guò)程，其發(fā)展一般通過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)食管鱗狀上皮輕度、中度及重度異型增生癌變率分別為25％、50％、74％左右，因此食管癌及癌前病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)和治療極為

2、重要。目前內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)及內(nèi)鏡下粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)已成為治療早期食管癌和中重度不典型增生的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。EMR可完整切除直徑不超過(guò)2cm的病變;較大的病灶則需要分片切除。ESD技術(shù)對(duì)病變大小無(wú)限制，ESD的優(yōu)勢(shì)在于其可較大塊完整切除病灶，大大降低腫瘤殘留率及復(fù)發(fā)率，且整塊切除率、完整切除率更高，

3、但穿孔發(fā)生率也更高。多環(huán)粘膜切除術(shù)(Multibandmucosectomy，MBM)采用一種新型的內(nèi)鏡下切除裝置，運(yùn)用了經(jīng)改裝的曲張靜脈結(jié)扎器，在其頂端有橡皮套，手柄加寬，通過(guò)旋轉(zhuǎn)手柄，可以使橡皮圈沿著導(dǎo)絲釋放，使得操作更為快捷、簡(jiǎn)單。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)有關(guān)ESD對(duì)比MBM治療早期食管癌及癌前病變的大規(guī)模頭對(duì)頭的對(duì)照研究。本研究的目的是為了探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)及多環(huán)黏膜切除術(shù)(MBM)對(duì)早期食管癌及癌前病變的治療效果。
　

4、　方法：
　　收集中心人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心因活檢證實(shí)的早期食管癌或上皮中-重度非典型增生行內(nèi)鏡下治療的患者共78例，其中行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療共24例，行多環(huán)黏膜切除術(shù)(MBM)治療共54例。研究終點(diǎn)為手術(shù)的整塊切除率、完全切除率、操作時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間及復(fù)發(fā)率等。
　　結(jié)果：
　　MBM組完全切除率為94.4％(51/54)，ESD組為95.8％(23/24)，兩治療組在完全切除率上無(wú)顯差別(P＞0.

5、05)，按病灶大小將患者分成＜15mm和≥15mm組，＜15mm組中MBM與ESD組的整塊切除率分別為93.7％、100％(P＞0.05);≥15mm組中MBM與ESD組的整塊切除率分別為44.8％、100％，ESD組整塊切除率大于EMR組(P＜0.05)。MBM組平均操作時(shí)間為38min，ESD組為84min，兩治療組在操作時(shí)間上有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。ESD組重度出血率顯著高于MBM組(1.85％和16.7％ vs1.85

6、％，P＜0.05)。MBM組治療過(guò)程中未出現(xiàn)穿孔，ESD組中術(shù)中2例穿孔，兩組在穿孔率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(0 vs8.3％，P＜0.05)。術(shù)后平均隨訪3年MBM組1年、2年、3年時(shí)復(fù)發(fā)率分別為復(fù)發(fā)率為5.5％(3/54)，9.2％(4/54)，12.9％(7/54)，ESD組術(shù)后1年、2年、3年復(fù)發(fā)率分別為0，4.2％(1/24)，4.2％(1/24)，3年總復(fù)發(fā)率無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　黏膜下剝離

7、術(shù)(ESD)整塊切除率及完全切除率顯著優(yōu)于多環(huán)粘膜切除術(shù)(MBM)。但MBM術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、操作相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)中出血及穿孔風(fēng)險(xiǎn)小等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果同ESD類似，是一種內(nèi)鏡下治療早期食管癌安全有效的方法。未來(lái)仍需要大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步研究。
　　第二部分 內(nèi)鏡下切除術(shù)與胸腔鏡外科手術(shù)治療早期食管癌的臨床對(duì)比研究
　　目的：
　　食管癌在我國(guó)發(fā)病率及死亡率均較高，治療方法主要包括根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)以及化療

8、放遼等治療，但是傳統(tǒng)的開(kāi)放性外科切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、病死率也較高。近年來(lái)胸腔鏡、腹腔鏡視頻輔助的開(kāi)胸、開(kāi)腹手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)及機(jī)器人輔助食管癌切除術(shù)等各種技術(shù)的開(kāi)展，推動(dòng)了食管癌微創(chuàng)(minimally invasive canceresophagectomy，MIE)技術(shù)的迅猛發(fā)展。
　　胸腔鏡也有自身的局限性，第一，可操作范圍小，操作的精

9、確度差。第二，不能直視下操作，第三，不能直接接觸手術(shù)視野等。有研究報(bào)道胸腔鏡術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，其治療效果并不優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。內(nèi)鏡下EMR、ESD手術(shù)創(chuàng)傷小，患者易耐受，并發(fā)癥發(fā)生率極低，而且同一患者可以多次接受ER治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療，患者生活質(zhì)量較高。所以，內(nèi)鏡治療較外科手術(shù)明顯具有優(yōu)勢(shì)。遠(yuǎn)期臨床效果與外科手術(shù)相比也無(wú)明顯差異。本研究通過(guò)對(duì)在我院行內(nèi)鏡下切除術(shù)(MBM、ESD)與胸腔鏡外科手術(shù)切除的早期食

10、管癌患者進(jìn)行回顧性分析，目的在于評(píng)估內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療與胸腔鏡切除術(shù)相的臨床效果及安全性。
　　方法：
　　對(duì)滕州市中心人民醫(yī)院行內(nèi)鏡下切除(ER)及胸腔鏡根治性(MIE)術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)為早期食管癌及癌前病變患者99例進(jìn)行回顧性分析。從病變完全切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)情況、復(fù)發(fā)率、生存率等指標(biāo)對(duì)兩組進(jìn)行比較。
　　結(jié)果：
　　內(nèi)鏡治療組(ER)及腔胸鏡治療組(MIE)病變完全切除率分別為94.9％(56/59)

11、、97.5％(39/40)，兩組之間相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)差異(P＞0.05)。MIE組輕度并發(fā)癥發(fā)生率為32.5％(13/40)，顯著高于ER組11.8％(5/39)(P＜0.05)。內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間為74±23min，顯著短于MIE手術(shù)組298±46min(P＜0.05)。內(nèi)鏡治療組平均住院時(shí)間6±3.8d，明顯短于外科治療19±8d(P＜0.01)。內(nèi)鏡治療組4年總復(fù)發(fā)率為10.1％(6/59，MIE組總復(fù)發(fā)率為7.5％(3/40)

12、，兩組之間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。內(nèi)鏡治療組患者術(shù)后3、4年生存率分別是96.6％(57/59)，91.5％(54/59)，胸腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后3、4年生存率分別是97.5％(39/40)、90％(36/40)，兩組術(shù)后3、4年生存率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.0，0.64)。
　　結(jié)論：
　　內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療早期食管癌可取得與胸腔鏡下食管癌根治術(shù)相似的治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用少，但部分患者需要