嚴重燒傷早期應用連續(xù)性血液凈化治療的前瞻性隨機對照臨床試驗.pdf

1、盡管隨著臨床先進救治策略與措施的應用，燒傷救治成功率有了顯著提高，但嚴重燒傷患者病死率依然居高不下，成為燒傷領域進一步發(fā)展的重點和難點。早期有效治療是嚴重燒傷救治的關鍵環(huán)節(jié)，很大程度上決定了后期并發(fā)癥的發(fā)生和病程轉歸。燒傷早期損害的實質之一是缺血缺氧性損害，其根本原因是過度應激反應所致炎癥反應失控。缺血缺氧、應激與炎癥反應二者相互促進，形成一個惡性循環(huán)，是嚴重燒傷后各種并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的病理基礎，但目前缺少有效針對過度應激反應的治療措施。

2、早期研究中曾嘗試用大劑量糖皮質激素、蛋白酶抑制劑、中成藥等控制燒傷后應激反應水平，但效果并不確切。目前研究已證實炎癥反應的分子基礎是各種炎性介質，如TNF-α、IL-1、IL-6、內毒素等，針對SIRS的本質，大量臨床研究試圖通過滅活、拮抗和中和炎性介質的治療方法降低燒傷后應激水平，但結果并不理想。近些年來，越來越多的研究證實血液凈化可有效降低燒傷傷后炎性因子水平，抑制全身應激反應和炎癥反應，此外還能能調節(jié)酸堿、水、電解質平衡平衡，維持

3、內環(huán)境穩(wěn)定，調節(jié)機體免疫功能。據此推測，血液凈化有可能成為嚴重燒傷早期治療的有效措施之一，故本課題著手將連續(xù)性血液凈化(Continue Blood Purification CBP)應用于嚴重燒傷早期的臨床治療，為其臨床應用的可行性和有效性提供臨床依據。
　　目的:初步觀察并評估CBP在嚴重燒傷早期治療中應用的可行性和療效，為其臨床應用提供臨床依據。
　　方法:選擇2013年1月～2015年7月第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院燒傷研究

4、所收治且符合入選標準的41例嚴重燒傷患者，按隨機數字表法分為常規(guī)治療組21例和血液凈化組20例。常規(guī)治療組按照嚴重燒傷救治原則給予常規(guī)治療;血液凈化組在常規(guī)治療基礎上，入院后及時進行連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過模式的血液凈化治療，持續(xù)至傷后72 h。傷后1、2、3d，觀察并記錄患者的生命體征、補液量、尿量;采集患者股動脈血，檢測乳酸(Lac)、碳酸氫根、剩余堿，并計算氧合指數。傷后12、24、48、72 h，采集患者股靜脈血，檢測白細胞

5、計數(WBC)、血小板計數(PLT)、中性粒細胞比(Neu％)、心肌型肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)(計算AST/ALT比值)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血糖(Glu);采集患者治療前、后股靜脈血5ml，靜置后離心，取上層血清，低溫凍存(-80℃)，研究結束后統(tǒng)一檢測治療前、后血清中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10、皮質醇、降鈣素原

6、(PCT)、心肌鈣蛋白T(cTnT)、二胺氧化酶(DAO)的濃度。隨訪記錄患者傷后2個月內感染、膿毒癥、MODS發(fā)生率、28天死亡率和最終死亡率。對數據行x2檢驗、重復測量方差分析、t檢驗、秩和檢驗，并對P值進行Bonferroni校正。
　　結果:
　　1、41例患者均順利完成試驗，無一例脫落。
　　2、二組患者生命體征、補液量、尿量情況比較:二組患者試驗期間生命體征平穩(wěn)，生命體征、補液量、尿量三者組間均無顯著差異(

7、P值均大于0.05)
　　3、二組患者PLT的變化:傷后12、24、48、72 h各時相點PLT組間均無顯著差異(P值均大于0.05)。
　　4、二組患者血Scr和BUN的變化:血液凈化組傷后48 h肌酐顯著低于常規(guī)治療組(P值小于0.05)，其余時相點組間均無顯著差異(P值均大于0.05);較常規(guī)治療組，傷后24、48、72 h血液凈化組血液凈化組BUN水平顯著下降(P＜0.05或P＜0.01)，而傷后12h組間無顯著差異

8、(P值大于0.05)。
　　5、二組患者Glu的變化:傷后24、48、72 h血液凈化組Glu平均水平分別為(7.9±2.0)、(6.7±0.9、(6.9±1.8)mmol/L，明顯低于常規(guī)治療組的(10.1±3.8)、(9.1±2.4)、(8.8±4.1)mmol/L(P＜0.05或P＜0.01);而傷后12h組間差異無統(tǒng)計學差異(P值大于0.05)。
　　6、二組患者氧合指數(OI)的變化:傷后第3天，血液凈化組OI為3

9、70±98，顯著高于常規(guī)治療組的305±81(P值小于0.05)，傷后第1、2天差異無統(tǒng)計學意義(P值均大于0.05)。
　　7、二組患者Lac的變化:二組患者Lac平均水平比較，傷后第2、3天血液凈化組明顯低于常規(guī)治療組(P值均小于0.05)，傷后第1天二組無明顯差異(P值大于0.05)。
　　8、二組患者CK、CK-MB、LDH三者的變化:傷后24、48、72 h血液凈化組CK-MB平均水平分別為(81±43)、(55±

10、34)、(58±40)U/L顯著低于常規(guī)治療組的(179±184)、(124±71)、(103±57)U/L(P＜0.05或P＜0.01);而傷后12h組間無明顯差異(P值大于0.05)。CK和LDH二組間各時相點均無顯著差異(P值均大于0.05)。
　　9、二組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10治療前后濃度的變化:治療前二組間四種炎性因子水平差異無統(tǒng)計學意義(P值均大于0.05)，治療結束后血液凈化組IL-1β

11、、IL-6、IL-10三者水平明顯低于常規(guī)治療組(P值均小于0.05或0.01)，但TNF-a組間無顯著差異(P值大于0.05)。
　　10、二組患者PCT和皮質醇治療前后的變化:治療前二組間PCT和皮質醇水平無明顯差異(P值大于0.05)，治療結束后即傷后72 h，血液凈化組PCT和皮質醇較常規(guī)治療組顯著下降(P值小于0.05)。
　　11、二組患者cTnT和DAO治療前后的變化:治療前二組間cTnT和DAO水平無明顯差異

12、(P值大于0.05)，治療結束后即傷后72 h，血液凈化組cTnT和DAO顯著低于常規(guī)治療組(P值小于0.05)。
　　12、二組患者碳酸氫根和剩余堿濃度的變化:與常規(guī)治療組對比，血液凈化組傷后第3天二者濃度較常規(guī)治療組均明顯降低(P值均小于0.05)，傷后第1、2天二者組間差異均無統(tǒng)計學意義(P值均大于0.05)。
　　13、二組患者肝功能指標AST、ALT及AST/ALT的變化:傷后各時相點肝功各指標二組間均無明顯差異(

13、P值均大于0.05)。
　　14、二組患者傷后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率比較:傷后2個月的隨訪期內，血液凈化組感染率、膿毒癥發(fā)生率、MODS發(fā)生率、28天死亡率和最終死亡率均低于常規(guī)治療組，其中感染發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P值小于0.05)
　　結論:嚴重燒傷早期(傷后24 h內)在常規(guī)治療基礎上予連續(xù)性血液凈化治療至傷后72小時，治療期間，患者生命體征平穩(wěn)，補液量、尿量、血小板計數均未受明顯影響，證明嚴重燒傷早期應用連續(xù)性血液凈化

14、治療是安全可行的。此外，連續(xù)性血液凈化能及時清除代謝廢物，改善微循環(huán)，通過調節(jié)脫水量和置換液透析液電解質濃度糾正體內水、電解質、酸堿紊亂，保持內環(huán)境穩(wěn)定，減輕全身水腫尤其是肺水腫，改善呼吸功能;連續(xù)性血液凈化還能有效降低血清炎性因子濃度，防治SIRS的發(fā)生發(fā)展，降低毛細血管通透性，減輕組織水腫，改善微循環(huán)，改善血清多種生化指標，保護重要臟器功能;連續(xù)性血液凈化能控制應激性高血糖，有益于創(chuàng)面的愈合和改善機體能量代謝;連續(xù)性血液凈化有助于降