風濕性二尖瓣病變繼發(fā)三尖瓣返流成形用彈性軟環(huán)和立體硬環(huán)的比較.pdf

1、背景：在我國，瓣膜性心臟病仍是心血管外科領域三尖瓣疾病是一種常見的心臟瓣膜疾病之一，其中三尖瓣關閉不全（也稱為返流）較三尖瓣狹窄更為常見，尤其是繼發(fā)予左心系統(tǒng)疾病的功能性三尖瓣返流更是臨床上面對的主要病種。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)：除少數(shù)患者同時合并三尖瓣風濕性病變等器質(zhì)性改變外，絕大多數(shù)三尖瓣關閉不全患者繼發(fā)于左心系統(tǒng)瓣膜病變（二尖瓣、主動脈瓣），即由于三尖瓣瓣環(huán)擴大導致的功能性三尖瓣返流。從病因方面分析，我國最常見的瓣膜性心臟病仍以風濕性

2、心臟病為主，其中風濕性二尖瓣病變合并繼發(fā)性三尖瓣返流最為常見。對于此類疾病，有關三尖瓣返流的處理問題方面，早些年的觀點認為該類功能性返流為繼發(fā)性病變，只要處理好左心系統(tǒng)瓣膜功能異常，三尖瓣返流隨后會自然改善甚至消失。隨著治療該類疾病經(jīng)驗的積累，臨床發(fā)現(xiàn)有相當部分患者的繼發(fā)性三尖瓣返流沒有因為原發(fā)性二尖瓣或主動脈瓣病變的治愈而改善，此類三尖瓣返流持續(xù)存在并進行性加重，最終患者出現(xiàn)不可逆性右心功能衰竭，治療異常困難。于是有臨床醫(yī)生認為，對功

3、能性三尖瓣返流可能是一種獨立的病理生理狀態(tài)，臨床治療上應該更早、更積極地干預才能獲得較理想的效果。由于三尖瓣處位置特殊，血流較緩慢，另外三尖瓣沒有確切的纖維瓣環(huán)，故三尖瓣不輕易行人工瓣膜置換術。對于繼發(fā)的功能性三尖瓣返流，目前多數(shù)學者的建議仍是首選瓣膜成形方法恢復三件瓣瓣膜功能。多年來國內(nèi)外基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學專家對三尖瓣的解剖、生理、病理以及臨床成形修復的方法進行了不懈的研究探索，隨著對病理基礎認識的不斷深入，手術方法得到不斷改進，三尖

4、瓣成形方法經(jīng)歷了從縫線成形術到人工瓣環(huán)成形技術的發(fā)展過程，其中線性縫合術又有多種，各種線性縫合又不斷推陳出新，出現(xiàn)了多種改良法，至今臨床仍有相當部分醫(yī)生應用該法；人造瓣環(huán)成形術又根據(jù)人工成形環(huán)的特點可以進一步分為多種，有平面環(huán)、立體環(huán)，硬環(huán)、軟環(huán)、彈性環(huán)等。由于適應癥選擇和臨床應用標準尚未達到統(tǒng)一，不同的手術方法的優(yōu)劣對比效果仍存在一定程度上的爭議，故目前針對功能性三尖瓣返流的患者，各種線性成形法、不同種類人工環(huán)成形環(huán)法仍在不同的臨床中

5、心應用，甚至同一中心不同醫(yī)生都會根據(jù)自身的經(jīng)驗做出不同的選擇。多年來，對于二尖瓣病變需要手術治療同期繼發(fā)三尖瓣返流的患者，三尖瓣返流達到何種病變程度需要同期行三尖瓣成形手術，采用什么成形方法才能達到最佳的三尖瓣成形效果的疑問，這一直是臨床心臟外科醫(yī)師面臨的困惑。
　　目的：本文通過繼發(fā)于風濕性二尖瓣病變的功能性三尖瓣返流患者實施人工二尖瓣置換同期分別應用彈性“C”形軟環(huán)和三維立體硬環(huán)兩種不同成形環(huán)進行三尖瓣成形術，并對該類患者的圍

6、術期指標和出院后隨訪期的心功能分級、三尖瓣返流程度、三尖瓣返流復發(fā)等數(shù)據(jù)進行收集、整理、分析，用統(tǒng)計學方法科學比較兩組患者相關指標，以求進一步明確隨訪期內(nèi)應用何種成形環(huán)患者心功能更好，三尖瓣返流程度更理想、三尖瓣返流復發(fā)率更低，即應用何種人工成形環(huán)的近中期效果更好。本研究結(jié)論以求能為以后臨床上對于風濕性二尖瓣病變繼發(fā)功能性三尖瓣返流的手術治療方案決策提供部分數(shù)據(jù)資料。
　　方法：本研究屬于回顧性研究。我們將2009年9月到2013

7、年12月在我院因風濕性心臟病接受二尖瓣置換同期利用人工瓣環(huán)行三尖瓣成形的患者106例分為2組，其中應用彈性“C”形軟環(huán)（Cosgrove-Edwards flexible band）46例（軟環(huán)組），應用立體硬環(huán)（Edwards MC3）60例（硬環(huán)組）。手術前對2組病人的基線資料進行對比，主要指標包括：心功能分級（NYHA）、二尖瓣病變程度，三尖瓣返流程度，三尖瓣瓣環(huán)大小，心腔直徑等。手術有關的數(shù)據(jù)資料也被收集并進行統(tǒng)計，具體包括：手

8、術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、ICU停留時間、呼吸機輔助時間、術后住院天數(shù)、人工機械二尖瓣型號、人工三尖瓣成形環(huán)型號等指標。術后一周，術后2-3個月，術后6-12個月，術后2-3年隨訪進行心功能評估，并進行超經(jīng)胸聲心動圖檢查，數(shù)據(jù)包括：三尖瓣返流程度，三尖瓣瓣環(huán)大小，右心室大小等指標。最終對所收集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。比較同一時段兩組數(shù)據(jù)以及同一組中不同時段數(shù)據(jù)有無顯著差別，進而得出結(jié)論。
　　研究納入人群：因風濕性二尖瓣病

9、變繼發(fā)功能性三尖瓣返流（中度以上返流）接受手術的患者。具體為以下條件：（1）2009年9月到2013年11月因風濕性二尖瓣病變繼發(fā)功能性三尖瓣返流（中度以上返流）接受人工機械二尖瓣置換同期行人工環(huán)三尖瓣成形手術的患者，包括同期行左房血栓清除術的患者；（2）三尖瓣返流為繼發(fā)性病變（功能性）病變；（3）中度以上三尖瓣返流，三尖瓣瓣環(huán)直徑大于35mm，經(jīng)胸心臟彩超檢查顯示肺動脈收縮壓大于40mmHg；（4）以上三個條件滿足兩個以上。研究排除人

10、群：三尖瓣返流為先天發(fā)育異?；蛟l(fā)性損害，如外傷、感染性心內(nèi)膜炎、自身免疫性疾病等。另外同期行主動脈瓣置換、冠脈搭橋、房顫射頻消融或先天性畸形矯治的患者也不納入研究統(tǒng)計。
　　超聲心動圖檢查方面盡可能要求同一檢查者在心尖四腔切面進行測量。三尖瓣返流程度分為5級。0級代表三尖瓣無返流，1級代表三尖瓣輕度返流，2級代表三尖瓣中度返流，3級代表三尖瓣中重度返流，4代表三尖瓣重度返流。
　　手術技術：患者手術均選擇胸骨正中切口，常規(guī)

11、腔靜脈插管升主動脈插管建立體外循環(huán)。手術由同一術者實施。升主動脈阻斷后經(jīng)右心房-房間隔切口顯露二尖瓣和三尖瓣。如果患者有左心房血栓予以徹底清除（鈍性剝離和負壓吸引），先行二尖瓣置換，之后關閉房間隔切口后行三尖瓣成形。心臟停跳下三尖瓣瓣環(huán)處置入“C”形彈性軟環(huán)（Cosgrove-Edwards flexible band）或MC3三維立體硬環(huán)（Edwards MC3 rigid ring）。軟環(huán)的患者應用2-0愛惜邦縫線帶墊片間斷褥式縫合

12、7-10針固定?？p合范圍為三尖瓣前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。硬環(huán)組患者應用2-0愛惜邦縫線帶墊片間斷褥式縫合9-11針固定?？p合范圍為三尖瓣前瓣環(huán)、后瓣環(huán)以及部分隔瓣環(huán)（隔前交界經(jīng)前、后瓣環(huán)到隔瓣環(huán)中點）。人工環(huán)測量在心臟停跳下進行。二尖瓣置換應用ON-X人工機械瓣膜。
　　術后常規(guī)予以藥物強心、利尿、補鉀、抗凝等治療，術后定期復診。納入本研究的患者一般在術后7天左右時在院行超聲心動圖檢查。之后的復查時間為術后3-6個月，術后6-12個月，術

13、后2-3年，收集相關數(shù)據(jù)。復查均在我院門診或病房進行，盡可能由同一個超聲醫(yī)師進行檢查、測量。
　　所有數(shù)據(jù)利用 SPSS17.0統(tǒng)計包進行數(shù)據(jù)分析。其中分類變量利用卡方χ2檢驗或Fisher’精確概率法統(tǒng)計；連續(xù)變量用均數(shù)±標準差表示，統(tǒng)計用t檢驗描述；三尖瓣返流復發(fā)比率用Kaplan-Meier生存曲線。和對數(shù)秩檢驗進行描述和統(tǒng)計。P＜0.05為顯著差別。
　　結(jié)果：1、心功能分級方面：兩組患者術后三尖瓣返流程度較術前有明

14、顯改善，有統(tǒng)計學差別，術后1周，術后2-3個月、術后6-12個月比較，兩組心功能比較無差別，但術后2-3年時比較，軟環(huán)組心功能分級（NYHA）高于硬環(huán)組，兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差別，即硬環(huán)組心功能改善方面更好。
　　2、隨訪期三尖瓣返流程度方面：兩組患者術后1周，術后2-3個月復查時三尖瓣返流程度兩組無顯著差別；但中期隨訪術后6-12個月，術后2-3年復查結(jié)果比較顯示軟環(huán)組三尖瓣返流程度明顯高于硬環(huán)組有22例。
　　3、三尖瓣返流