膿毒癥致多器官功能障礙綜合征預警指標的臨床研究.pdf

1、目的： 探討膿毒癥發(fā)展過程中外周血淋巴細胞及其亞群、血漿細胞色素C（Cyt-c）、淋巴細胞溶解液凋亡蛋白酶3（Caspase-3）、IL-6、IL-10、IL-6/IL-10、血小板計數(shù)（PC）和相關臨床評分與多器官功能障礙綜合征和死亡的相關性及其作為MODS和死亡預警指標的可行性。 方法： 1．選擇研究對象及分組根據(jù)2001年國際膿毒癥會議制定的關于膿毒癥診斷新標準制定入選標準，剔除入院時已發(fā)生或入院后3d內發(fā)

2、生MODS和符合其他排除標準的患者。對研究對象進行常規(guī)治療，觀察患者的病情發(fā)展變化及轉歸。根據(jù)膿毒癥患者的病情發(fā)展變化將研究對象分為兩個組：膿毒癥非MODS組、膿毒癥并發(fā)MODS組。所有入選患者隨訪28d，根據(jù)隨訪的結果分成死亡組和存活組。 2．觀察指標的測定①一周內每天進行一次APACHEⅡ和SOFA評分；②ELISA法測定入選對象入選第0、1、3、7d天外周血血漿中Cyt-c及淋巴細胞溶解液中Caspase-3的含量；③EL

3、ISA法測定入選對象第0、3d外周血血漿IL-6、IL-10濃度；④流式細胞儀測定入選對象第0、1、3、7d外周血淋巴細胞及其亞群的變化；⑤HEMACELLPlus全自動血細胞分析儀每日檢測入選對象血常規(guī)。 3．數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計學處理①比較MODS組與非MODS組之間，死亡組與生存組之間外周血淋巴細胞計數(shù)、T淋巴細胞計數(shù)、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、Cyt-c、Caspase-3、IL-6、IL-10、IL-6/IL-10和PC的差別

4、，分析其變化與病情輕重、預后的關系；②將入選對象上述檢測指標與APACHEⅡ、SOFA評分進行相關分析；③將所有檢測的指標單因素分析，有統(tǒng)計學意義者繪制預測預后的ROC曲線，評價其整體預測功能；單因素分析有統(tǒng)計學意義的預測指標確定最佳截斷點，用Youden指數(shù)（YI）進行綜合評價其預測準確度。 應用SPSS13．0統(tǒng)計軟件，所有數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗，相關分析

5、甩Pearson相關分析；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)、平均秩表示，采用非參數(shù)檢驗的獨立樣本檢驗，相關分析用Spearman秩相關分析。P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。 主要結果： 第一章、機體炎癥反應與MODS發(fā)生和臨床結局的關系。 1．膿毒癥MODS組第3d血漿IL-6濃度顯著高于膿毒癥非MODS組（P<0．05）；血漿IL-10濃度第0、3d兩組間比較無統(tǒng)計學差異；膿毒癥MODS組第3d血漿IL-10/IL

6、-6顯著低于膿毒癥非MODS組（P<0．05），第0d兩組間比較無統(tǒng)計學差異。第3天血漿IL-6濃度和血漿IL-10/IL-6均可預測7d內MODS的發(fā)生（P均<0．05）；單因素分析有統(tǒng)計學意義的預測指標確定最佳截斷點，用Youden指數(shù)（YI）進行綜合評價其預測準確度，YI分別為50．4％和40．7％，均高于SOFA評分31．4％，YIIL-6（50．4％）>YIAPACHEⅡ（41．4％），YIIL-10/IL-6（40．7％）<

7、YIAPACHⅡ（41．4％）。 2．以死亡或存活為分組標準，膿毒癥患者兩組之間血漿IL-6、IL-10含量、IL-6/IL-10比較，第0、3d比較差異無統(tǒng)計學意義；膿毒癥MODS組病死率顯著高于膿毒癥非MODS組（46．2％vs15．8％）；分別在MODS患者和非MODS患者中，各自死亡組和存活組間血漿IL-6濃度和IL-10/IL-6比較差異亦無統(tǒng)計學意義。 3．第3d血漿IL-6濃度與第4、7dSOFA評分呈顯著

8、正相關；第3d血漿IL-10/IL-6與第0、7dSOFA評分呈顯著負相關；兩者與APACHEⅡ評分無確定相關關系。 第二章、PC與MODS發(fā)生和臨床結局的關系。 1．膿毒癥MODS組PC第0～3d均顯著低于膿毒癥非MODS組（P均<0．05）；第0-3天PC均可預測7d內MODS的發(fā)生（P均<0．05），預測效能PC1d>PC3d>PC2d>PC0d，取最佳截斷點，YI從大到小依次為：PC0d62．5％、PC3d58．

9、3％、PC1d和PC2d52．1％、APACHEⅡ評分41．4％、SOFA評分31．4％。 2．膿毒癥MODS組病死率顯著高于膿毒癥非MODS組，在MODS患者中，死亡組PC低于存活組，但兩組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義，在非MODS患者中則沒有相應的變化趨勢，提示膿毒癥致MODS患者早期PC可能是28天死亡的預測因子之一，在膿毒癥非MODS患者中預測作用未能證實。 3．第3d血漿IL-6與第1、2、4-7dPC之間呈顯著負

10、相關（P均<0．05）；第3d血漿IL-10/IL-6與第6天PC呈顯著正相關（P<0．05）。 第三章、外周血淋巴細胞凋亡與MODS發(fā)生和臨床結局的關系。 1．膿毒癥MODS組第0、1、3d淋巴細胞計數(shù)、第0、3dT淋巴細胞計數(shù)和第0、3dCD4+T淋巴細胞計數(shù)均顯著低于膿毒癥非MODS組（P均<0．05）。 2．第0、1、3d淋巴細胞計數(shù)、第0、3dT。淋巴細胞計數(shù)、第0、3dCD4+T淋巴細胞計數(shù)和第0-3

11、dAPACHEⅡ評分、SOFA評分均可預測7天內MODS的發(fā)生（P均<0．05），預測效率：淋巴細胞計數(shù)0d>APACHEⅡ2d>APACHEⅡ3d>SOFA3d>APACHEⅡ0d>SOFA0d>SOFAld>T淋巴細胞計數(shù)0D>淋巴細胞計數(shù)1d>CD4+T淋巴細胞計數(shù)0d>SOFA2d>APACHEⅡ1d>淋巴細胞計數(shù)3d>CD4+T淋巴細胞計數(shù)3d>T淋巴細胞計數(shù)3d。 3．死亡組第0、1、3、7dCD4+T淋巴細胞計數(shù)均

12、顯著低于存活組（P均<0．05）；第0d血漿Cyt-c濃度、第0-7dAPACHEⅡ評分和第1-4、6、7dSOFA評分均顯著高于存活組（P均<0．05）。 4．第0、1d淋巴細胞計數(shù)，第0、1dT淋巴細胞計數(shù)和第0、1、7dCD4+T淋巴細胞計數(shù)、第0d血漿Cyt-c濃度和第0-7dAPACHEⅡ評分、第1-3dSOFA評分均可預測28d內生存情況（P均<0．05）。預測效率依次為：預測效率依次為：APACHEⅡ3d>APAC

13、HEⅡ2d>SOFA1d>淋巴細胞計數(shù)0d>APACHEⅡ1d>CD4+T淋巴細胞計數(shù)7d>APACHEⅡ7d>APACHEⅡ4d>APACHEⅡ6d>T淋巴細胞計數(shù)0d>SOFA2d>T淋巴細胞計數(shù)1d>SOFA3d>APACHEⅡ5d>血漿cyt-c濃度0d>CD4+T淋巴細胞計數(shù)1d>APACHEⅡ0d>CD4+T淋巴細胞計數(shù)0d>淋巴細胞計數(shù)1d。 5．血漿Cyt-c濃度（第0d）與T淋巴細胞/淋巴細胞比值（第0、1、3

14、、7d）呈顯著負相關（P均<0．05）。 6．第0天血漿Cyt-c濃度與第1天APACHEⅡ評分呈明顯正相關關系，外周血淋巴細胞、T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞計數(shù)與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈顯著負相關。 7．入選時即刻（0d）各有意義的預測指標確定最佳截斷點，用Youden指數(shù)（Ⅵ）進行綜合評價其預測準確度，對預測7d內MODS，YI從大到小依次為：PC62．5％、、T淋巴細胞計數(shù)53．6％、CD4+T淋巴細胞

15、計數(shù)53．2％、淋巴細胞計數(shù)51．5％、APACHEⅡ評分41．4％、SOFA評分31．4％；對預測28天內生存情況，YI從大到小依次為：淋巴細胞計數(shù)56．7％、T淋巴細胞計數(shù)53．3％、CD4+T淋巴細胞計數(shù)45．7％、APACHEⅡ評分43．6％、Cyt-c30％。 8．淋巴細胞Caspase-3活性在在死亡組和存活組、膿毒癥非MODS組和膿毒癥致MODS組之間差異無統(tǒng)計學意義，目前未能證實淋巴細胞裂解液中Caspase-3

16、活性可作為預測膿毒癥患者不良臨床結局的預警指標。 結論： 1．膿毒癥患者早期監(jiān)測血漿IL-6、IL-10和血小板計數(shù)對預警膿毒癥致MODS具有重要價值。 2．早期監(jiān)測膿毒癥患者外周血淋巴細胞及其亞群可以較準確地預警7天內MODS發(fā)生和28天生存情況。 3．血漿Cyt-c可以預警膿毒癥患者28天生存情況。 4．與APACHEⅡ評分、SOFA評分比較，外周血淋巴細胞及其亞群和PC預測效力和準確度較高而