重型顱腦外傷患者術中低血壓危險因素和對預后影響的分析.pdf

1、目的：
　　 重型顱腦外傷（severetraumaticbraininjury，sTBI）是引起45歲以下患者死亡的主要原因之一，其預后與原發(fā)腦損傷程度、低血壓和低血氧等導致的繼發(fā)性顱腦損傷等因素有關，尤以后者危害巨大，可直接增加死亡率和致殘率，故控制繼發(fā)顱腦損傷為sTBI治療的重點。其中低血壓是重型顱腦外傷患者預后不良指標，術中低血壓（intraoperativehypotension，IH）是其中重要的一種類型，其危險因素

2、，以及與預后的關系尚無明確結論。本文將采用回顧性病例對照研究，分析sTBI患者術中低血壓的危險因素和對預后的影響。分為三部分:①研究設計和患者資料;②重型顱腦外傷術中低血壓的危險因素分析;③重型顱腦外傷患者術中低血壓對預后的影響
　　 方法：
　　 第一部分:回顧性分析2008年1月至2012年9月，江蘇大學附屬醫(yī)院神經外科出院的18歲以上sTBI急診開顱患者出院病歷，共175例。統(tǒng)計患者性別、年齡、術前Glasgow昏

3、迷分級(GCS)評分、瞳孔、術前收縮壓、甘露醇使用情況、過度通氣、麻醉誘導方法、有無梯度降低顱壓。預后指標包括術后1個月內死亡率、存活者ICU時間、出院時Glasgow結果分級(Glasgowoutcomescale，GOS)。以患者有無IH為分組依據，分析兩組間性別、年齡、術前Glasgow昏迷分級(GCS)評分、瞳孔、收縮壓、甘露醇使用情況、過度通氣、麻醉誘導方法等基線指標的差別。第二部分:統(tǒng)計患者性別，年齡、術前Glasgow昏迷

4、分級(GCS)評分、瞳孔、術前收縮壓、甘露醇使用情況、過度通氣、麻醉誘導方法、有無梯度降低顱壓等9項指標。以患者有無IH為分組依據，進行單因素分析，再用二元logistic回歸分析確定IH的獨立危險因素。第三部分:以重型顱腦外傷患者術后1個月內死亡率，存活者ICU時間、出院時GOS為觀察指標，分析性別、年齡、診斷、術前GCS評分、瞳孔、血壓、甘露醇使用、術中麻醉誘導、過度通氣、低血壓、控制性升壓、梯度降低顱壓對預后的影響。用X2檢驗、t

5、檢驗、秩和檢驗分析組間各自變量差異性，再用二元logistic回歸分析各具有差異性自變量是否為預后獨立影響因素。
　　 結果：
　　 第一部分:符合入選標準的患者共175例，男性136例，女性39例。年齡平均值為47.5歲（18～84歲）。主要診斷包括:原發(fā)性腦損傷中，腦挫裂傷97例(55.4％)，彌漫性軸索損傷和腦干損傷2例(1.1％)。繼發(fā)性腦損傷中，硬膜下血腫123例(70.3％)，硬膜外血腫51例(29.1％)。

6、發(fā)生術中低血壓50例(28.6％)，未發(fā)生低血壓125例(71.4％)。術后一月內死亡41例(23.2％)，134例存活超過1月。存活者術中低血壓組ICU時間7.03±6.97天，無低血壓組ICU時間存活患者出院時GOS評分1～3分44例(32.8％)，4～5分90例(67.2％)。有IH和無IH組中，基線資料比較發(fā)現術前GCS評分、術前收縮壓、瞳孔變化等指標有統(tǒng)計學差異。第二部分:單因素分析發(fā)現與IH相關的危險因素包括:術前較低的GC

7、S評分(P=0.006)、術前較低的收縮壓(P=0.023)、術前瞳孔變化(P=0.040)。logistic回歸分析發(fā)現術前收縮壓有統(tǒng)計學差異(P=0.007，OR=1.019)，術前收縮壓越低，術中發(fā)生低血壓可能性越大，而術前GCS評分、瞳孔變化無統(tǒng)計學差異。第三部分:術中低血壓與術后一個月死亡率及存活者ICU時間相關，與出院GOS評分無顯著相關。有術中低血壓發(fā)生的患者，術后一個月死亡的可能性增大，術后住ICU時間可能延長。然而，在

8、與其它影響因素，如瞳孔、術前GCS等因素共同分析時，術中低血壓并未達到統(tǒng)計學差異的標準，提示術中低血壓并非術后一個月死亡率及ICU時間的獨立相關因素。
　　 結論：
　　 ①重型顱腦外傷術中低血壓危險因素包括術前低GCS評分、低血壓、瞳孔改變，其中術前收縮壓為IH的獨立影響因素，術前收縮壓越低，術中發(fā)生低血壓風險越大。②重型顱腦損傷患者中術中低血壓對預后的影響分析提示:與死亡率有一定的相關性，有IH組死亡率升高，但并非獨