不同潮氣量機(jī)械通氣對失血性和內(nèi)毒素休克兔多器官損傷的影響.pdf

1、機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(ventilator-associated lung injury，VALI)的發(fā)生。小潮氣量和大潮氣量MV比較可減輕對肺部的損傷，然而8-10ml/kg的潮氣量通氣就一定比6ml/kg對機(jī)體損傷更重嗎?對于需要MV的其它病人，尤其是可能發(fā)展至急性肺損傷(acute lung injmy，ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(acute respirator

2、y distresssyndrome，ARDS)乃至多器官功能障礙綜合征(multiple organ distress syn-drome，MODS)的疾病是否也有必要采用小潮氣量通氣? MV的ARDS病人多數(shù)死于MODS，MV引起MODS的機(jī)制還不清楚。細(xì)胞因子可能在MV和MODS的關(guān)系中發(fā)揮重要作用。在采用肺保護(hù)性通氣策略的同時，還應(yīng)該考慮到腎臟乃至全身器官的保護(hù)。目前國內(nèi)外對于這種更廣義的保護(hù)性機(jī)械通氣的研究還很少。

3、 休克是臨床常見的急危重癥，有發(fā)展至ALl/ARDS乃至MODS的可能，尤其是感染性休克可能性更大。然而休克復(fù)蘇過程中應(yīng)采用多大的潮氣量機(jī)械通氣還沒有定論。本研究以失血性和內(nèi)毒素休克為模型，研究兩種休克肺及肺外器官損傷的特點(diǎn)，研究炎癥因子在MV和MODS關(guān)系中的作用，探討休克復(fù)蘇早期機(jī)械通氣潮氣量的選擇。 48只兔隨機(jī)分為6組，每組8只：A組：失血性休克小潮氣量(4-6ml/kg)通氣組；B組：失血性休克中等潮氣量(8-10

4、ml/kg)通氣組；C組：失血性休克大潮氣量(12-15ml/kg)通氣組；D組：內(nèi)毒素休克小潮氣量(4-6ml/kg)通氣組；E組：內(nèi)毒素休克中等潮氣量(8-10ml/kg)通氣組；F組：內(nèi)毒素休克大潮氣量(12-15ml/kg)通氣組。休克及復(fù)蘇模型的建立：失血性休克及復(fù)蘇模型：經(jīng)動脈快速放血，使平均動脈壓為38-42mmHg，維持1小時，然后給予靜脈血液回輸，及輸注生理鹽水，維持動脈收縮壓在90-100mmHg，至動物處死前；內(nèi)毒

5、素休克及復(fù)蘇模型：內(nèi)毒素1mg/kg靜脈注射，速度0.1mg/min，使平均動脈壓為38-42mmHg維持1小時，后靜脈輸注生理鹽水及多巴胺，維持動脈收縮壓在90-100mmHg，至動物處死前。 休克時機(jī)械通氣Fi0221％，Vt8-10ml/kg，PEEPOcmH2O。復(fù)蘇時FiO240％，PEEPOcmH2O，R40次/分，按分組要求的潮氣量機(jī)械通氣2小時。 檢測復(fù)蘇及指定通氣設(shè)置機(jī)械通氣2小時后血流動力學(xué)、呼吸力學(xué)

6、、血?dú)夥治?、胃Phi；ELJSA法測定肺泡灌洗液及血液TNF-α、IL-6和IL-10水平；肺、腎、小腸病理HE染色光鏡下觀察及病理評分；TUNEL法檢測肺、腎、小腸的細(xì)胞凋亡水平；電鏡下肺、腎、小腸的病理觀察。 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件處理。 結(jié)果: 1.各組血壓、心率、補(bǔ)液量間無統(tǒng)計學(xué)差異，可以排除循環(huán)因素對結(jié)果的影響。失血性休克小、中、大潮氣量組分別有5、1、2只動物應(yīng)用多巴胺，小潮氣量組和其它兩組

7、比較有血流動力學(xué)不穩(wěn)定趨勢。內(nèi)毒素休克的所有動物都應(yīng)用多巴胺，各潮氣量組多巴胺用量無統(tǒng)計學(xué)差異。 2.氣道峰壓和平臺壓隨潮氣量增大明顯增加。大潮氣量組低位拐點(diǎn)高，肺順應(yīng)性低；中小潮氣量組的低位拐點(diǎn)和肺順應(yīng)性元統(tǒng)計學(xué)差異。兩種休克呼吸力學(xué)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異。失血性休克呼吸力學(xué)指標(biāo)和肺病理評分的相關(guān)性較高。 3.兩種休克血?dú)夥治鲋笜?biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異。血?dú)夥治鲋笜?biāo)和腎及小腸病理評分無明顯相關(guān)性。 4.各實驗組胃Phi無統(tǒng)計學(xué)

8、差異。胃Phi水平和血?dú)夥治鲋笜?biāo)無明顯相關(guān)性，和小腸病理評分負(fù)相關(guān)，和腎病理評分無明顯相關(guān)性。 5.失血性休克肺損傷以背側(cè)為重，重力依賴性較明顯，光鏡下以肺泡間隔增寬為主，電鏡下以Ⅱ型肺泡細(xì)胞板層小體電子密度降低為主；內(nèi)毒素休克肺損傷較失血性休克重，病變較彌漫，腹背側(cè)均有受累，光鏡下還伴有廣泛的肺泡內(nèi)滲出，電鏡下還表現(xiàn)有細(xì)胞間連接增寬。不同潮氣量間比較：潮氣量越小，肺損傷越輕；肺凋亡指數(shù)和病理評分不平行。 6.失血性休克

9、腎臟病理損傷程度比內(nèi)毒素休克重；間質(zhì)水腫較明顯，電鏡下腎小管上皮細(xì)胞線粒體破壞較明顯。大潮氣量組比中小潮氣量組腎損傷重，電鏡下腎小球基底膜增厚較明顯。中小潮氣量相比較：腎病理評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，失血性休克中等潮氣量組腎凋亡指數(shù)低于小潮氣量組，內(nèi)毒素休克中小潮氣量組腎凋亡指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。 7.內(nèi)毒素休克小腸病理損傷程度比失血性休克重，電鏡下細(xì)胞間連接損傷較明顯。大潮氣量組比中小潮氣量組損傷重，電鏡下纖毛損傷較明顯。中小潮氣量相比

10、較：小腸病理評分沒有統(tǒng)計學(xué)差異，失血性休克中等潮量組小腸凋亡指數(shù)有低于小潮氣量組趨勢，內(nèi)毒素休克中小潮氣量組小腸凋亡指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。 8.失血性休克不同潮氣量肺泡灌洗液TNF-α水平無統(tǒng)計學(xué)差異，而內(nèi)毒素休克肺泡灌洗液TNF-α水平卻隨潮氣量增大而明顯增加。兩種休克血TNF-α水平都隨潮氣量的增大而明顯增加，血TNF-α水平和小腸病理評分正相關(guān)。內(nèi)毒素休克肺泡灌洗液和血TNF-α水平都高于失血性休克。 9.兩種休克肺泡

11、灌洗液和血IL-6水平都隨潮氣量增大而增加，內(nèi)毒素休克高于失血性休克。肺泡灌洗液IL-6水平和肺損傷程度正相關(guān)，血IL-6水平和腎及小腸的損傷程度正相關(guān)。各實驗組肺泡灌洗液和血IL-1O的水平?jīng)]有統(tǒng)計學(xué)差異，肺泡灌洗液和血IL-10水平和肺、腎、小腸損傷之間都沒有明顯的相關(guān)性。 10.兩種休克肺泡灌洗液和血IL-6/IL-10比值都隨潮氣量增加而明顯增大，內(nèi)毒素休克高于失血性休克，肺泡灌洗液IL-6/IL-10比值和肺損傷正相關(guān)

12、，血IL-6/IL-10比值和腎及小腸損傷程度正相關(guān)。 結(jié)論： 1.失血性休克和內(nèi)毒素休克比較：呼吸力學(xué)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，失血性休克比內(nèi)毒素休克肺損傷較輕，腎損傷較重，小腸損傷較輕。 2.大潮氣量通氣肺、腎、小腸損傷都加重；失血性休克中等潮氣量和小潮氣量通氣比較：肺損傷有加重趨勢，腎和小腸病理評分無統(tǒng)計學(xué)差異，但腎凋亡指數(shù)低，小腸凋亡指數(shù)有減低趨勢；內(nèi)毒素休克中等潮氣量和小潮氣量通氣比較：肺損傷重，腎和

13、小腸病理評分和凋亡指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。 3.綜合各器官損傷情況，失血性休克采用8-1Oml/kg的潮氣量通氣較適合，內(nèi)毒素休克采用4-6ml/kg的潮氣量通氣較為合理。 4.機(jī)械通氣在內(nèi)毒素協(xié)同作用下刺激TNF-α表達(dá)增加。小腸可能是對TNF-α比較敏感的靶器官之一。血TNF-α水平不能全面評價多器官損傷情況。機(jī)械通氣和內(nèi)毒素都使IL-6生成增加。IL-6是器官損傷的重要標(biāo)志物之一。肺IL-6/IL-10比值和肺損傷程度正