血糖波動與ICU危重患者血清炎癥因子水平及病情預后的相關性研究.pdf

1、背景與目的
　　 由于應激的關系，ICU 危重患者入院時普遍存在血糖升高現象，而高血糖又會加重危重患者心、腦、腎等重要器官功能的損傷，使病情進一步惡化。應激過程中的高炎癥因子血癥可能是引起患者血糖升高的原因之一，它和由其引起的高血糖狀態(tài)相互促進，共同影響患者的預后。高血糖對機體組織器官的損害主要通過兩種方式體現，一是持續(xù)性血糖升高，二是較大的血糖變異度，即血糖波動幅度。近年來的基礎和臨床研究表明[1，2]，血糖波動可作為糖尿病慢

2、性并發(fā)癥的另一重要的獨立影響因素。而關于血糖波動對ICU 危重患者炎癥因子和預后的影響目前尚缺乏系統(tǒng)性臨床觀察。本文通過對58例新入ICU危重患者進行72 h 動態(tài)血糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring system，CGMS）計算平均血糖波動幅度（mean amplitude of glucose excursions, MAGE），檢測患者血清中TNF-α（tumor necrosis factor,

3、TNF-α）、CRP（C-reactive protein, CRP）及IL-6（interleukin-6, IL-6）等炎癥因子水平，并對患者的預后指標進行分析，以探討危重患者血糖波動與炎癥細胞因子和患者預后的關系，為臨床治療提供依據。
　　 方法
　　 一、對象選擇及分組
　　 選擇2010年1月至2011年1月入住我院ICU病房，急性生理學及慢性健康狀況評估Ⅱ（Acute Physiology and C

4、hronic Health Evaluation Ⅱ， APACHE Ⅱ）評分＞10分，符合應激性高血糖診斷并且糖化血紅蛋白為4％～6％的非糖尿病危重患者，共60例，失訪2例，余58例，男性36例，女性22例，平均年齡（55.3±8.9）歲，其中腦出血14例，顱腦外傷13例，感染性疾病11例，腫瘤手術后9例，嚴重創(chuàng)傷7例，心肺復蘇后4例。入選患者入院12 h內佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitorin

5、g system, CGMS）監(jiān)測患者平均血糖波動幅度(mean amplitude of glucose excursions， MAGE)，測定空腹血清CRP、TNF-α和IL-6水平，整體分析MAGE與炎癥因子水平變化及APACHE II評分的關系；追蹤觀察28天預后。分組：（1）按患者入院24 h內最差血清指標值的APACHE Ⅱ7評分分為：A組11～19分（27例）；B組20～25分（21例）；C組＞25分（10例）。同時選擇

6、門診健康體檢者20例，男性11例，女性9例，平均年齡（53.8±4.6）歲，作為正常對照組。比較MAGE與APACHE II評分的關系。
　　 治療方法：入選患者采用0.9％氯化鈉注射液來代替葡萄糖注射液，如遇不能替代的特殊患者，可在葡萄糖補液中成比例加入胰島素（4～6 g葡萄糖加入1U胰島素）治療。同時給予營養(yǎng)支持治療，通過靜脈或腸內營養(yǎng)的方式提供適當的熱量和蛋白質以維持機體細胞能量需要。對嚴重應激患者為避免影響血糖再度升高給

7、予相對低熱量營養(yǎng)支持。并根據病情需要在血糖持續(xù)大于10mmol/L時，啟動胰島素降糖治療。另外，如果遇到特殊患者，必須應用明顯影響血糖的藥物從而對血糖波動可能產生較大影響的，不入選研究。
　　 二、檢測項目及方法
　　 1．APACHE Ⅱ評分
　　 應用APACHE Ⅱ評分軟件將患者入住ICU后第1個24 h內12 項參數的最差值自動計算出APACHE Ⅱ的總評分。
　　 2．平均血糖波動幅度測定

8、>　　 采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS，美國Medtronic MiniMed 公司）給患者連續(xù)佩戴72 h后，通過專用軟件下載動態(tài)血糖監(jiān)測圖譜進行數據分析。以第一個連續(xù)完整的24 h動態(tài)圖譜為主要計算依據計算平均血糖波動幅度（Mean Amplitude of Glycemic Excursions, MAGE），因危重患者在最初入院24h內接受醫(yī)源性干預相對較少，故所得MAGE 數值更貼近患者自身血糖水平。
　　 3．血清

9、TNF-α和IL-6水平測定
　　 采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定，試劑盒購自美國RB 公司。
　　 4．血清CRP水平測定
　　 采用比濁法完成。
　　 5．統(tǒng)計學方法
　　 所有檢測數據采用x±s表示，應用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，P<0.05表示有統(tǒng)計學意義；指標之間相關性采用Pearson相關；單因素分析采用t檢驗和卡方檢驗；多因素分析采用多元線性回歸分析、Logist

10、ic回歸分析。
　　 結果
　　 （1）58例危重患者入院24 h MAGE和血清CRP、TNF-α及IL-6水平較正常值均明顯升高，與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；且MAGE與血清CRP、TNF-α及IL-6水平呈正相關；APACHE Ⅱ評分越高，MAGE、血清CRP、TNF-α及IL-6水平越高。
　　 （2）Pearson 相關分析顯示危重患者入院24 h內MAGE與炎癥因子CRP、TNF

11、-α、IL-6及APACHERⅡ評分顯著相關（r分別為0.622，0.505，0.509，0.597；P＜0.01）。
　　 （3）多元線性回歸分析結果顯示，MAGE和IL-6對ICU 病例APACHERⅡ評分的影響作用較大（P＜0.05）。
　　 （4）死亡與存活病例比較結果顯示，死亡病例入院MAGE及APACHE Ⅱ評分均明顯高于存活病例（P＜0.01）。Logistic 回歸分析結果顯示：MAGE 可影響患者預后，

12、其OR=4.401（95％CI：2.185～6.618，P<0.05）。
　　 結論
　　 （1）危重患者入院24 h內血糖波動（MAGE）及血清炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6水平較正常值均顯著升高，且MAGE與血清炎癥因子水平呈正相關。
　　 （2）危重患者入院24 h內MAGE與APACHERⅡ評分顯著相關。
　　 （3）MAGE、IL-6及性別對危重患者APACHERⅡ評分的影響作用較大。