侵襲性肺部真菌感染影像學(xué)特征的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、【研究背景】
　　 真菌廣泛存在于自然界，許多真菌可直接或間接引起人類疾病，致病性真菌對(duì)人體呈條件性、機(jī)會(huì)性侵害。真菌病的發(fā)生和發(fā)展取決于三個(gè)方面，即真菌的特性和接觸的數(shù)量，宿主的免疫功能狀態(tài)，不同環(huán)境條件下真菌侵入機(jī)體的途徑。機(jī)體由吸入的方式感染真菌后，如果免疫功能健全，通過(guò)炎癥反應(yīng)和吞噬作用可以將病原菌抑制，臨床表現(xiàn)為氣管炎或支氣管炎癥狀；如果不能完全消滅，致病菌持續(xù)存在將引起機(jī)體遲緩變態(tài)反應(yīng)，表現(xiàn)為哮喘癥狀；如果免疫功能低

2、下則發(fā)生侵襲性肺真菌病，或因全身性真菌播散而致命。隨著器官移植的廣泛開(kāi)展，腫瘤放化療技術(shù)和免疫抑制劑的普遍應(yīng)用，以及獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)的日益增多，侵襲性真菌感染特別是侵襲性肺部真菌感染(Invasive Pulmonary FungalInfections，IPFI)的發(fā)病率逐年上升，已成為近年來(lái)的研究重點(diǎn)。侵襲性真菌病大多發(fā)生在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者,

3、預(yù)后差,病死率高。早期發(fā)現(xiàn)和確診肺部真菌感染尤其是IPFI，以便行及時(shí)有效的抗真菌治療，是治療肺部真菌感染和降低其死亡率的關(guān)鍵。
　　 隨著影像學(xué)科的發(fā)展，特別是薄層螺旋CT 成像技術(shù)的不斷革新，清晰地顯示肺部的精細(xì)結(jié)構(gòu)和微觀病理變化已成為可能。用影像學(xué)手段早期發(fā)現(xiàn)和確診肺真菌感染是當(dāng)前該領(lǐng)域內(nèi)研究的重要課題。由于受到患者免疫狀態(tài)，侵入病原體的種類、數(shù)量、感染途徑差異的影響，肺部真菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)十分復(fù)雜，目前所發(fā)現(xiàn)的對(duì)IPF

4、I 診斷有實(shí)用價(jià)值的特征性征象不多。因此，本課題從臨床病例回顧性分析與動(dòng)物模型建立后病程動(dòng)態(tài)觀察兩個(gè)方面對(duì)IPFI 影像學(xué)表現(xiàn)的特征性、發(fā)生機(jī)制及演變規(guī)律進(jìn)行全面的研究與探討，旨在從多方面提高對(duì)IPFI的影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，提高早期診斷準(zhǔn)確率。
　　 第一部分侵襲性肺部真菌感染影像學(xué)特征的臨床回顧性研究【目的】
　　 探討不同病原菌引起的侵襲性肺部真菌感染影像學(xué)表現(xiàn)的特征，為該病的早期診斷提供依據(jù)。
　　 【材料和

5、方法】
　　 1患者資料：搜集長(zhǎng)征醫(yī)院及復(fù)旦大學(xué)附屬上海公共衛(wèi)生臨床中心2006年10月至2010年10月間確診或臨床診斷侵襲性肺部真菌感染患者的臨床資料及影像學(xué)資料。
　　 2患者納入標(biāo)準(zhǔn)：IPFI的診斷需符合2006年中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)頒布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》(草案)。
　　 3患者排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)EORTC/IFICG及MSG 2008年聯(lián)合頒布的侵襲性真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂

6、條例將肺孢子蟲(chóng)肺炎排除IPFI 之外；（2）真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染患者；（3）同時(shí)合并其他病原體感染的患者（細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、結(jié)核等）；（4）無(wú)肺部CT 檢查資料的患者。
　　 4 CT 檢查方法：搜集確診肺部感染患者胸部CT 檢查資料，胸部CT 掃描的機(jī)型包括Somatom Sensation 16 排螺旋CT、TOSHIBA Acquilion 16 排螺旋CT及GELightSpeed VCT 6

7、4 排螺旋CT，全肺常規(guī)曝光劑量螺旋掃描,重建層厚分別為7mm 或5mm。
　　 5 CT 圖像分析：由2 位高年資胸部放射診斷專業(yè)醫(yī)師分別閱片，對(duì)患者確診前及最接近確診時(shí)間的胸部CT 圖像資料進(jìn)行分析，意見(jiàn)不一致時(shí)，協(xié)商后達(dá)成一致意見(jiàn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括主要病變的性質(zhì)，大小，形態(tài)，分布，內(nèi)部結(jié)構(gòu)，外周表現(xiàn)。
　　 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS16.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，絕對(duì)數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，相對(duì)數(shù)采用率、比表示，組間比

8、較用χ
　　 2 或Fisher 確切概率法分析。
　　 【結(jié)論】
　　 1、IPFI 主要累及免疫抑制患者，以多發(fā)結(jié)節(jié)、實(shí)變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)的CT表現(xiàn)，結(jié)節(jié)常分布于肺外周帶，實(shí)變常位于下肺。
　　 2、不同免疫狀態(tài)下IPFI的CT表現(xiàn)存在差異，AIDS患者結(jié)節(jié)灶中易形成空洞，非AIDS免疫抑制者的結(jié)節(jié)周?chē)壮霈F(xiàn)暈征；實(shí)變?cè)诿庖咭种苹颊咧幸远喟l(fā)病灶多見(jiàn)，在免疫正常者以單發(fā)病灶多見(jiàn)。
　　 3、肺隱球菌病以

9、單純性病變多見(jiàn)，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)為其最主要的CT 征象，其中，聚集型分布、支氣管充氣征為區(qū)別于其他IPFI 結(jié)節(jié)的主要特征性表現(xiàn)。
　　 4、不同免疫狀態(tài)下肺隱球菌病的結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在差異，AIDS患者伴發(fā)空洞多見(jiàn)，免疫正常者伴發(fā)支氣管充氣征多見(jiàn)。
　　 5、IPA/CNPA及肺念珠菌病以混合性病變多見(jiàn)，并以多發(fā)結(jié)節(jié)合并實(shí)變?yōu)橹饕腃T 征象，多發(fā)結(jié)節(jié)常散在分布于多個(gè)肺葉。
　　 6、結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成是IPA/CNP

10、A與肺念珠菌病相鑒別的重要征象，并以空氣半月征為特征性表現(xiàn)形式；出現(xiàn)胸膜為基底的楔形實(shí)變影是IPA/CNPA 區(qū)別于肺隱球菌病的重要征象。
　　 第二部分肺念珠菌病急性期影像學(xué)演變規(guī)律的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究【目的】
　　 通過(guò)建立動(dòng)物模型探討不同免疫狀態(tài)及感染途徑下肺白念珠菌病急性期CT表現(xiàn)與病理學(xué)改變的關(guān)系。
　　 【材料和方法】
　　 1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與材料：新西蘭大白兔40只，白念珠菌ATCC10235 標(biāo)準(zhǔn)株。

11、
　　 2 動(dòng)物模型建立方法：新西蘭大白兔40只編為1-40號(hào)并隨機(jī)分為4組（A,B,C,D組)，每組10只。實(shí)驗(yàn)第1～5天，A、B組每日耳緣靜脈注射阿糖胞苷440mg/m2，6天后隔日注射維持低免疫狀態(tài)；于實(shí)驗(yàn)第1、6天分別做血常規(guī)比較。第4天起所有（A,B,C,D組）均給予萬(wàn)古霉素15 mg/kg、頭孢他定150mg/kg 靜脈注射，每日1次；
　　 慶大霉素5 mg/kg 靜脈注射，隔日1次。菌種復(fù)蘇后于接種當(dāng)天(

12、第6天)制備白念珠菌菌懸液，濃度為5.0×108cfu/ml。每只兔的接種劑量為0.2 ml菌懸液，用1ml 一次性無(wú)菌注射器吸取，A、C組采用經(jīng)皮氣管穿刺法接種，B、D組采用耳緣靜脈注射接種，于接種后第1，3，7天經(jīng)耳緣靜脈抽取血液樣本行血培養(yǎng)檢查。
　　 3 動(dòng)物模型判定：所有兔從接種當(dāng)天開(kāi)始動(dòng)態(tài)觀察14 d，接種當(dāng)天于接種前對(duì)所有兔行胸部CT 掃描排除有病變兔，接種后隔日1次CT 掃描觀察病變進(jìn)展。于第14天處死所有兔，所

13、有處死兔及14日內(nèi)自然死亡兔尸解取肺標(biāo)本，取可疑病變組織置于沙氏固體培養(yǎng)基上行真菌培養(yǎng)；另取兩側(cè)肺可疑病變組織標(biāo)本（參照CT 掃描結(jié)果）行H-E 染色及PAS 染色，觀察鏡下病理變化。同樣方法取肝、腎、脾標(biāo)本行真菌培養(yǎng)。
　　 判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）真菌培養(yǎng)后鏡下鑒定為白念珠菌；（2）觀察期內(nèi)兔胸部CT 掃描發(fā)現(xiàn)病灶；（3）病理標(biāo)本H-E 染色鏡下發(fā)現(xiàn)肺組織炎性病變，和/或PAS 染色發(fā)現(xiàn)念珠菌假菌絲及孢子。滿足（1）者視為接種成功，

14、以上3 條皆成立者視為兔肺白念珠菌病模型建立成功，（1）成立而（2）和（3）不同時(shí)成立者視為白念珠菌肺部定植狀態(tài)(潛伏感染)。
　　 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS16.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，絕對(duì)數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，相對(duì)數(shù)采用率、比表示，組間比較用χ
　　 2 或Fisher 確切概率法分析。
　　 結(jié)論】
　　 1、通過(guò)氣道及靜脈接種兩種途徑能成功建立原發(fā)性及繼發(fā)性肺念珠菌病動(dòng)物模型，肺念珠菌病的發(fā)生率

15、與宿主免疫狀態(tài)相關(guān)，而與感染途徑無(wú)關(guān),兩種感染途徑均易導(dǎo)致多系統(tǒng)病變，但血行途徑發(fā)生的感染病程進(jìn)展更迅速。
　　 2、兔肺念珠菌病的CT表現(xiàn)以彌漫性，混合型病變?yōu)橹?，急性期有兩個(gè)發(fā)病高峰，第一個(gè)表現(xiàn)為實(shí)變及GGO，于接種后2-4天出現(xiàn)；第二個(gè)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)合并GGO，于接種一周后出現(xiàn)。
　　 3、氣道接種組兔肺念珠菌病結(jié)節(jié)的發(fā)生率顯著高于靜脈接種組，而實(shí)變、GGO的發(fā)生率在兩組間無(wú)顯著性差異。
　　 4、肺念珠菌病有