基于移動(dòng)護(hù)理理念下護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的建立與應(yīng)用.pdf

1、目的：
　　 以簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)為出發(fā)點(diǎn)，以臨床護(hù)理實(shí)踐為落腳點(diǎn)，構(gòu)建符合醫(yī)院特點(diǎn)及專(zhuān)科特色的護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)，為提高護(hù)理質(zhì)量、提高患者滿(mǎn)意度、真正落實(shí)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
　　 方法：
　　 1.護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的建立。本研究的對(duì)象為醫(yī)院病房護(hù)士所記錄的護(hù)理文書(shū)。采用便利抽樣法，選取一所醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地研究，該醫(yī)院為山東省內(nèi)教育部直屬?lài)?guó)家985院校附屬三級(jí)甲等醫(yī)院。從六個(gè)代表性病房中進(jìn)行護(hù)理文書(shū)的改革

2、，共涉及六個(gè)專(zhuān)業(yè)，即心內(nèi)，普外，婦產(chǎn)，兒科，ICU和呼吸。在病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的前提下，將護(hù)理文書(shū)設(shè)計(jì)成表格式，突出專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐，聽(tīng)取一線(xiàn)護(hù)士使用反饋，并多次修改完善，于2012年3月將表格式護(hù)理文書(shū)全院推廣，正式應(yīng)用于臨床。
　　 2.護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)的應(yīng)用。用表格式護(hù)理文書(shū)進(jìn)行記錄時(shí)，在每張病床的床尾懸掛A4紙張的板夾，根據(jù)患者病情選擇所需的表格，全部置入板夾內(nèi)，護(hù)士在巡視病房或在床邊進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，隨時(shí)記錄，進(jìn)行打“√”或

3、簡(jiǎn)明的文字記錄。打“√”代表已執(zhí)行，文字記錄根據(jù)各種表格的具體情況來(lái)完成。
　　 結(jié)果：
　　 共設(shè)計(jì)形成10個(gè)表格式護(hù)理記錄單。應(yīng)用表格式護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)，護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間減少，由同一名護(hù)士對(duì)同一位患者分別采用傳統(tǒng)的護(hù)理文書(shū)和表格式護(hù)理文書(shū)進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理記錄，在臨床實(shí)施6個(gè)月后，向100名護(hù)士、120名患者發(fā)放了調(diào)查問(wèn)卷，全部收回，均有效，回收率和有效率均為100％。研究結(jié)果顯示，兩種方法書(shū)寫(xiě)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.

4、01);患者及護(hù)士滿(mǎn)意度均提高;護(hù)理質(zhì)量提高。
　　 結(jié)論：
　　 標(biāo)準(zhǔn)化、表格化護(hù)理文書(shū)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程得以貫徹實(shí)施的必要保障。本研究過(guò)程科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范，對(duì)醫(yī)院病房護(hù)理文書(shū)進(jìn)行歸類(lèi)分析，構(gòu)建了符合臨床實(shí)際應(yīng)用的文書(shū)系統(tǒng)，得到了臨床一線(xiàn)護(hù)士和專(zhuān)家的認(rèn)可與肯定，為推動(dòng)和規(guī)范護(hù)理記錄語(yǔ)言的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化奠定了基礎(chǔ)。但目前護(hù)理文書(shū)的表格化仍有許多不足之處，還需在臨床工作中不斷總結(jié)和完善，揚(yáng)長(zhǎng)避短，規(guī)范使用，保證護(hù)理記錄內(nèi)容