造影劑用量與腎小球濾過率比值用于預測PCI術后造影劑腎病發(fā)生的臨床意義.pdf

1、造影劑腎病(Contrast-Induced N ephropathy，CIN)根據(jù)2011年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(European Society Of Urogenital Radiology，ESUR)定義，是指在排除其他可能引起急性腎功能損傷的危險因素下，以血管內應用造影劑后24-72h內發(fā)生的血清肌酐值(Serum Creatinine，sCr)較原來基礎濃度絕對值升高44.2μmol/L(0.5mg/ml)或百分數(shù)比值上升2

2、5％作為診斷標準。近年來，隨著冠心病(Coron-ary Heart Disease，CHD)發(fā)病率逐漸增高以及經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(Percutan-eous Coronary Intervention，PCI)適應癥的不斷擴展，使心血管PCI手術中含碘造影劑的使用日益廣泛，因此CIN發(fā)病率也不斷增加，是繼院內手術、低血壓之后引起急性腎功能損傷的第三大病因，并且占全部病例的12％。CIN已成為冠狀動脈介入治療后繼支架內再狹窄、血栓之后

3、的主要并發(fā)癥之一，嚴重影響患者術后的預后。對于基礎腎功能正常的患者，大部分造影劑所造成的腎損傷是可逆的，僅少部分人腎功能極度惡化、需要血液透析治療。有研究顯示，對于PCI術后的患者無慢性腎功能不仝和CIN時，1年的病死率是3％，合并慢性腎功能不全或CIN時，1年的病死率是7％-8％，合并慢性腎功能不全和CIN時，1年的病死率高達25％。
　　相關研究顯示，無任何危險因素的患者應用造影劑后CIN的發(fā)生率小于2％，而具有一個或多個危險

4、因素的患者應用造影劑后CIN的發(fā)生率可高達50％，目前國內外專家通常認為約為12％。國外文獻報道，PCI術后CIN的發(fā)病率一般在0％-24％之間，而且隨著合并危險因素的增多發(fā)病率更高。據(jù)資料報道，PCI術前基礎腎功能正常的患者CIN發(fā)病率在0％-5％之間，而術前腎功能不全的患者CIN發(fā)病率高達12％-27％。
　　CIN的發(fā)病機制目前尚未完全明確，可能與以下因素有關:造影劑進入血管內引起腎臟血流動力學變化、腎血流減少，造影劑的滲透

5、性利尿作用加重了腎髓質的缺血缺氧性損傷，血管活性物質變化，包括內皮素(Endothelin，ET)合成增加、一氧化氮(Nitrogen Oxide，NO)及前列腺素含量減少，氧自由基生成增多及再灌注障礙，造影劑對腎小管上皮細胞的直接毒性作用。CIN的危險因素主要包括:術前腎功能不全、糖尿病、造影劑種類及劑量、充血性心力衰竭(Ⅲ或Ⅳ級)、高齡、貧血、低血壓、主動脈球囊反搏、脫水及腎毒性藥物使用等因素。
　　當前臨床較常用的腎功能標志

6、物，主要包括sCr、胱抑素C(Cytatin C，CyC)兩種，肌酐主要由腎小球濾過排出體外，而不被腎小管重吸收且少量分泌。但sCr易受性別、年齡、肌肉、炎癥反應、飲食等因素影響。而CyC是近年來報道的反映早期腎功能損害的標志物，僅經(jīng)腎小球濾過而被清除，且無腎小管分泌。血中CyC濃度幾乎不受上述因素的影響，是一種反映腎小球濾過率變化的理想的內源性標志物。目前，根據(jù)sCr、CyC計算的腎小球濾過率(estimatedglomerular

7、filtration rate，eGFR)是臨床上較常用的評價腎功能的指標。
　　相關研究表明，術前基礎腎功能不全、造影劑(Contrast Media，CM)量是CIN發(fā)生的兩個重要危險因素。Dangas等在納入7230例PCI術后患者分析發(fā)現(xiàn)，術前eGFR＜60(ml/min/1.73m2)的患者CIN發(fā)生率19.2％要顯著高于腎功能正常CIN發(fā)生率13.1％。不同CM滲透壓對CIN發(fā)生也有影響，高滲性造影劑(high-osm

8、olar contrast media，HOCM)較等滲性造影劑(iso-osmolar contrastmedia，IOCM)或低滲性造影劑(low-osmolar contrast media，LOCM)對腎臟毒性更大、具有較高的CIN發(fā)生率。但對等滲性和低滲性造影劑在PCI術后CIN發(fā)生率仍存爭議。研究顯示，造影劑劑量與CIN發(fā)生呈顯著正相關，造影劑每增加100ml，則發(fā)生CIN危險性增加12％，當造影劑量大于260ml或300m

9、l時是CIN的危險因素。
　　關于CM/eGFR比值預測PCI術后CIN的研究現(xiàn)狀。早期相關研究提出PCI術最大造影劑用量(Maximum Acceptable Contrast Dose，MACD)為體重與sCr比值的5倍;但sCr并不能直接代表腎功能情況，如女性、低體重、高齡人群即使sCr在正常范圍，但其eGFR值可能已經(jīng)很低。因此，直接以sCr計算PCI患者的MACD準確性欠佳。因此，使用造影劑前，應結合患者年齡、性別、sC

10、r或CyC濃度等因素，以更準確的評估腎功能。而腎小球濾過(eGFR)是目前評估腎功能的較好標準，能更全面、準確的反映腎功能?；谝陨弦蛩?，我們可以通過將CM與eGFR相結合的方法，即CM/eGFR比值用于評估PCI最大造影劑用量、預測PCI術后CIN發(fā)生，同時得出有臨床意義的CM/eGFR臨界值。目前，國內外關于CM/eGFR比值預測PCI術后CIN發(fā)生、探索PCI術中個體化的MACD的臨床研究較少。
　　目的：
　　本文旨

11、在分析CM/eGFR比值預測PCI術后CIN發(fā)生的臨床價值，初步探討CM/eGFR比值用于評估不同基礎腎功能患者PCI術時造影劑用量范圍，進一步為臨床工作中提供更多的關于預防PCI術后CIN發(fā)生的循證醫(yī)學證據(jù)。
　　對象和方法：
　　3.1 研究對象:本研究為回顧性、連續(xù)性選自2014年5月-2015年10月在南方醫(yī)院心內科住院的CHD患者，所有患者在冠狀動脈造影(CoronayAngiography，CAG)后均行PCI術

12、。最終納入307例患者，根據(jù)術后是否發(fā)生CIN，分為CIN組(29例)、非CIN組(278例)。
　　3.2 納入標準:①患者均為冠心病，包括穩(wěn)定性心絞痛及急性冠脈綜合征(AcuteCoronary Syndrome，ACS);②包括擇期及急診PCI;③年齡不限;④術前、術后24-72h后均檢測sCr、CyC;⑤術后24h內均予水化治療（1-1.5 ml/kg.h）;⑥術前均使用他汀類藥物。
　　結果：
　　1.總體資

13、料
　　總體CIN發(fā)生率9.4％(29/307)?；颊咂骄挲g59.7±11.9歲(25-87歲)、年齡≥70歲20.8％(64例)，女性21.5％(66例)，平均體重67.6±11.2(Kg)，糖尿病41.7％（128例），高血壓62.2％（191例），ACS81.4％(250例)，圍手術期低血壓18.2％(58例)，術后IABP4.2％（13例），心功能≥Ⅲ級患者16.3％(50例)。
　　2.兩組基線資料對比
　

14、　本研究兩組患者在平均年齡、體重、圍手術期低血壓、術后IABP、利尿劑、術后水化量、心功能≥Ⅲ級、NT-proBNP濃度、造影劑用量、術前sCr及CyC濃度、eGFRMDRD、eGFRCyC以及CM/eGFRMDRD、CM/eGFRCyC比值等方面的具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。而兩組在性別比例、年齡≥75歲、病變類型(ACS)、糖尿病、高血壓、既往PCI史、ACEI/ARB、CCB使用、二甲雙胍使用等方面，無明顯統(tǒng)計學差異。

15、　　3.術后sCr、CyC較術前的對比
　　CIN組術前及術后24-48h、48-72h后sCr濃度為120.1±55.7、150.4±72.9、168.6±91.4(umol/L), CyC濃度為1.46±0.6、1.72±0.63、1.99±0.79(mg/L),統(tǒng)計顯示:術后48-72h后sCr、CyC較術前比較顯著升高。
　　非CIN組術前及術后24-48h、48-72h后sCr濃度91.4±35.9、87.3±33

16、.3、93.8±36.6(umol/L), CyC濃度為1.12±0.32、1.14±0.34、1.24±0.38(mg/L),統(tǒng)計顯示: sCr術前及術后均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。CyC術后48-72h后濃度較術前升高，但明顯低于較CIN組升高的幅度。因此，CIN患者術后sCr、CyC濃度變化均顯著高于非CIN患者。
　　4.不同基礎腎功能的CIN發(fā)生對比
　　根據(jù)術前eGFRMDRD與eGFRCyC的不同進行分組，

17、即eGFRMDRD分為≥90、60-90、≤60共3組，CIN發(fā)生率分別為3.2％、14％、38.5％，三組間任意兩組比較均具有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.005)。而eGFRCyC分為≥90、60-90、≤60共3組的CIN發(fā)生率分別為4.3％、5.6％、30.2％，其中eGFRCyC≤60組與eGFRCyC≥90組或60-90組比較均具有統(tǒng)計學差異(P＜0.001)，而eGFRCyC≥90組與60-90組之間比較無統(tǒng)計學差異。因此，患者

18、術前基礎腎功能越差、CIN發(fā)生率越高。
　　結論：
　　本研究PCI術后CIN發(fā)生率為9.4％。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，CM/eGFRMDRD與CM/eGFRCyC比值均是CIN發(fā)生的獨立危險因素。本研究顯示當CM/eGFRMDRD≥2.095或CM/eGFRCyC≥2.71時，其預測PCI術后CIN發(fā)生具有較高的靈敏度、特異度。因此，CM/eGFRMDRD或CM/eGFRCyC比值可作為目前臨床中評估PCI術