我國基本醫(yī)療保險綜合監(jiān)管業(yè)務外包的運作機制研究.pdf

1、我國社會醫(yī)療保險體制改革始于1994年，1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立，2003年新型農村合作醫(yī)療開始試點推廣，2007年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度開始推行。經過十多年的不懈努力，我國全民醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，目前已基本實現醫(yī)療保險全民覆蓋。2014年末城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶累計結存分別為6732億元和3913億元，待遇享受人次19.3億。隨著我國的醫(yī)?；鹨?guī)模不斷壯大、參保人數不斷增加，對社保經辦部門的管理能力、

2、管理水平提出了更高要求。為了深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進社會主義市場經濟的可持續(xù)發(fā)展，需要進一步提高基本醫(yī)療保險服務質量和管理效率，完善社保經辦部門監(jiān)管體制機制。
　　我國社保制度覆蓋面不斷擴大，使得基本醫(yī)療保險綜合監(jiān)管工作更加重要。然而，社保部門人力不足和管理能力有限等問題成為了制約制度平穩(wěn)運行的短板，很難適應社保制度新的發(fā)展局面和要求。因此，能否借助于市場的力量，在維護社會醫(yī)療保險穩(wěn)定運行的框架之下，將基本醫(yī)療保險中工作任務

3、繁重、專業(yè)化程度高、重復頻率高的綜合監(jiān)管業(yè)務外包給具有合法資質的第三方市場主體運營，從而保證社會醫(yī)療保險制度高效、穩(wěn)定的運作成為了目前急需解決的問題?；谶@樣的考慮，本文試圖通過文獻研究法、深度訪談法、比較研究法等，在保證醫(yī)療服務質量的前提下，以社保部門加強醫(yī)療機構監(jiān)管、優(yōu)化醫(yī)療服務質量、控制醫(yī)療費用過快上漲為出發(fā)點，主要探索了在公共服務供給側變革的大背景下，基本醫(yī)療保險綜合監(jiān)管業(yè)務外包的必要性，并對成都市溫江區(qū)定點醫(yī)療機構巡查業(yè)務外包

4、進行具體的案例分析，深入探討了綜合監(jiān)管業(yè)務外包的主體選擇問題，找出商業(yè)保險公司和民辦非企業(yè)單位在實施監(jiān)管業(yè)務中存在的不足。之后結合美國、日本、英國等國第三方專業(yè)機構的監(jiān)管經驗，創(chuàng)新性地提出完善基本醫(yī)療保險綜合監(jiān)管業(yè)務外包運行機制及相關對策建議。
　　全文以提出問題、分析問題、解決問題的路徑為脈絡進行謀篇布局，共分為五部分:
　　第一章是導論。探討了國際、國內把包括公共醫(yī)療保險在內的公共服務委托給第三方中介機構運作的研究成果，

5、并對本文將要展開的研究內容、研究方法、創(chuàng)新點及不足之處等進行介紹。
　　第二章分析了我國社保部門監(jiān)管方面的現狀及創(chuàng)新監(jiān)管模式的必要性。研究發(fā)現社保部門當前工作中普遍存在編制內人力不足、醫(yī)療總費用增長過快、政策激勵機制不到位、違規(guī)行為頻發(fā)等問題。將基本醫(yī)療保險綜合監(jiān)管業(yè)務劃分為定點醫(yī)療機構的基礎性服務監(jiān)管、診療行為和服務質量的監(jiān)管，以及對被保險人的行為監(jiān)管三個部分，認為它們屬于難度不同且漸進的監(jiān)管業(yè)務，可根據需要分層逐步實施外包。在

6、“委托—代理”理論、第三方管理理論等理論的支撐下提出通過競爭方式擇優(yōu)評選獨立機構參與醫(yī)療保險事務，從而達到創(chuàng)新監(jiān)管方式、轉變社保部門服務職能，提高醫(yī)療保險制度的運作效率，有效維護好參保人利益的目的。同時，應不斷完善合作機制。
　　第三章主要分析了三個發(fā)達國家借助第三方機構的力量強化公共醫(yī)療衛(wèi)生服務體系監(jiān)管的具體案例，詳細梳理了三個國家在監(jiān)管業(yè)務委托外包方面的做法和經驗。研究發(fā)現，美國依托有近百年歷史的非營利組織——“雙藍”協(xié)會進行

7、中介服務，對公共醫(yī)療保險提供診療項目核查、費用單據審核等方面的監(jiān)督管理;英國在醫(yī)療服務購買過程中引入大型的商業(yè)保險公司提供可靠的支持服務;日本則成立專業(yè)的第三方票據審核、費用支付機構進行醫(yī)療服務監(jiān)管。三個國家的舉措共同之處在于，都是引入第三方機構參與醫(yī)療服務監(jiān)管，體現出社會參與的巨大能量。在此基礎上，筆者提出了對我國定點醫(yī)療機構綜合監(jiān)管外包運作有益的建議。
　　第四章分析了成都市溫江區(qū)社保定點醫(yī)療機構的巡查業(yè)務外包具體案例。研究認

8、為，市場機構進入公共醫(yī)療服務領域，雙方各取所需共謀發(fā)展，已成為政府和市場雙方互利互惠的良好選擇。然而同時，醫(yī)療服務市場本身所具有的復雜、專業(yè)、靈活、壟斷等特點使得監(jiān)管工作的開展無法一帆風順，以更宏觀地視角出發(fā)我們發(fā)現其中可能存在的幾點風險:醫(yī)學專業(yè)的壁壘使得談判成本增加、信息不對稱加大了監(jiān)管難度，以及在外包中可能出現選擇內部化等“權力尋租”的問題。
　　第五章是全文研究的歸宿和核心部分，本章針對巡查外包實踐存在的問題，借鑒國際經驗

9、，重點研究綜合監(jiān)管業(yè)務外包的模式選擇、績效評估體系設計以及相關對策。根據監(jiān)管業(yè)務的難度以及實施的可行性，分類別對監(jiān)管業(yè)務外包的實施路徑和外包主體選擇進行了探討，在分析民辦非企業(yè)單位在市場洪流中的薄弱地位之后，又討論了保險公司作為外包監(jiān)管主體的優(yōu)劣勢。研究提出，由政府引導成立獨立專業(yè)的民營機構負責監(jiān)管業(yè)務，在此基礎上設計對第三方機構考核辦法和相對應的績效評估體系，實現管辦分離。最后，提出了由政府如何引導民營機構參與綜合監(jiān)管、改革醫(yī)療付費方

10、式、規(guī)范服務外包流程、完善信息化系統(tǒng)、加強人才隊伍建設等主張，為我國基本醫(yī)療保險綜合監(jiān)管外包機制的完善提供有益的建議。
　　本文的創(chuàng)新之處在于:一是從成都市溫江區(qū)巡查業(yè)務外包這一創(chuàng)新性管理事務入手，結合美國、英國、日本等國醫(yī)保業(yè)務外包經驗，較為全面地探討了我國基本醫(yī)療保險綜合監(jiān)管業(yè)務外包工作的必要性及運作方式選擇。這方面的研究在國內仍較少。二是認為在我國非營利組織發(fā)育不良、保險公司風管能力不足的背景下，創(chuàng)新性地提出了由政府發(fā)揮引導