預(yù)適應(yīng)抗缺血再灌注性心律失常的心臟保護(hù)作用及機(jī)制.pdf

1、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，多數(shù)發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上。AMI是心臟病中嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全的急危重癥，隨著經(jīng)濟(jì)實(shí)力、衛(wèi)生條件及社會(huì)整體發(fā)展的進(jìn)步，其發(fā)病率呈不斷攀升的趨勢(shì)。2008年，由衛(wèi)生部發(fā)布的第三次全國(guó)死因調(diào)查報(bào)告中指出，心臟病已躍居我國(guó)城市居民死因順位的第三位，在農(nóng)村中也高居第四位。流行病學(xué)資料顯示，在急性ST段抬高型

2、心肌梗死的死亡患者中，約50％于發(fā)病后1小時(shí)在院外死于致命性心律失常。近年來(lái)，急診經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，為迅速開(kāi)通閉塞的冠脈血管，挽救瀕臨壞死的心肌提供了一種行之有效的方法，極大的改善了AMI患者的預(yù)后。然而由缺血再灌注誘發(fā)的心肌再灌注損傷可導(dǎo)致多種心律失常，甚至包括致死性的惡性心律失常，這在一定程度抵消了部分患者的獲益。預(yù)適應(yīng)作為一種內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制日漸成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。金屬硫蛋白(Metallothio

3、nein，MT)是一類(lèi)可誘導(dǎo)的內(nèi)源性保護(hù)蛋白，具有清除自由基、抗氧化功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，預(yù)適應(yīng)能夠提高心肌組織MT含量，產(chǎn)生抗再灌注性心律失常的保護(hù)作用。QT離散度(QT dispersion，QTd)為同一張心電圖上不同導(dǎo)聯(lián)QT間期的最大值與最小值之差，其反應(yīng)了不同部位心室肌復(fù)極的不同步性和心肌的電不穩(wěn)定性。在行急診PCI的AMI患者中，預(yù)適應(yīng)能否影響MT的表達(dá)、改變QTd值，及其與再灌注性心律失常的相互關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。
　

4、　目的:本研究以急性心肌梗死后行急診PCI的患者模擬缺血/再灌注模型，以心梗前有無(wú)心絞痛發(fā)作為預(yù)適應(yīng)分組依據(jù)，應(yīng)用雙抗體夾心-ELISA法檢測(cè)血清MT含量，術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間檢查心電圖、測(cè)量QT離散度(QT dispersion，QTd)，通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀及中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)觀察心律失常發(fā)生情況，采用Curtis-Walker評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)室性心律失常進(jìn)行定量分析，從而探討金屬硫蛋白、QT離散度在缺血預(yù)適應(yīng)中對(duì)再灌注性心律失常的影響，為臨床防治提供

5、理論基礎(chǔ)。
　　方法:選擇2013年10月至2014年10月就診于河北省人民醫(yī)院心臟中心，符合《2010年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關(guān)于AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有急診PCI治療適應(yīng)癥，符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)的患者。
　　1、研究對(duì)象分組:根據(jù)病史，將入選患者分為預(yù)適應(yīng)組和對(duì)照組。預(yù)適應(yīng)組:AMI發(fā)生之前的3天內(nèi)曾有典型的心絞痛發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＜30分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油等藥物可緩解。對(duì)照組:AMI發(fā)

6、生前無(wú)心絞痛病史及心肌缺血的心電圖證據(jù)，既往無(wú)冠心病病史
　　2、手術(shù)過(guò)程:所有入選患者術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林腸溶片300mg、硫酸氫氯吡格雷片300mg嚼服。進(jìn)入導(dǎo)管室后常規(guī)消毒、鋪巾，1％利多卡因局麻下以改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈（或股動(dòng)脈），放置6F鞘管，常規(guī)鞘內(nèi)給予肝素2000單位，行左、右冠狀動(dòng)脈造影，明確冠脈病變及罪犯血管。向患者家屬交代病情，征得同意后行冠脈介入治療，植入支架前常規(guī)給予血栓抽吸導(dǎo)管抽吸、球

7、囊預(yù)擴(kuò)張，植入支架后常規(guī)給予球囊后擴(kuò)張，保證支架貼壁良好。術(shù)后所有患者常規(guī)進(jìn)入CCU監(jiān)護(hù)治療。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn):罪犯血管的殘余狹窄＜20％，術(shù)后血流達(dá)到TIMI3級(jí)，并且住院期間無(wú)死亡、再次急性心肌梗死、緊急冠脈搭橋等并發(fā)癥。
　　3、罪犯血管遠(yuǎn)端有血流灌注后，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)是否有再灌注性心律失常出現(xiàn)?；颊哌M(jìn)入CCU后立即連接心電監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)72小時(shí)行心電、血壓監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)床旁監(jiān)護(hù)儀及中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心律失常發(fā)生情況，可通過(guò)

8、中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)回顧分析心電圖動(dòng)態(tài)變化。采用Curtis-Walker評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行室性心律失常評(píng)分。
　　4、離散度QT測(cè)量:所有患者于急診PCI術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h、術(shù)后72h行心電圖檢查，以分規(guī)手工測(cè)量各導(dǎo)聯(lián)QT間期。QTd=QTmax-QTmin。
　　5、基線資料采集:采集所有入選患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病病史以及發(fā)病至血管開(kāi)通時(shí)間等資料。術(shù)前常規(guī)查急診九項(xiàng)，術(shù)中記錄冠脈造影結(jié)果、罪犯血管

9、位置，術(shù)前及術(shù)后3天動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白T。
　　6、所有患者于急診PCI術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48小時(shí)及術(shù)后72小時(shí)留取靜脈血5mL，離心取上清，按照說(shuō)明書(shū)采用雙抗體夾心-ELISA法檢測(cè)血清MT含量。
　　結(jié)果:
　　1、共入選患者42例，其中預(yù)適應(yīng)組22例，對(duì)照組20例，所有入選患者均符合手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)。
　　2、兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、高血壓病史、糖尿病病史、血鉀、心率、血壓、罪犯血

10、管、病變血管數(shù)量、肌鈣蛋白T峰值等基線資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　3、預(yù)適應(yīng)組再灌注性心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);預(yù)適應(yīng)組心律失常評(píng)分低于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　4、預(yù)適應(yīng)組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12h、術(shù)后24h的心電圖QTd值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而在術(shù)后48h、72h，兩組的心電圖QTd值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
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