感染性休克致急性腎損傷的血流動力學及機制研究.pdf

1、目的:
　　 探討全身血流動力學和腎臟血流動力學在感染性休克所致急性腎損傷(Acutekidney injury,AKI)的作用及內(nèi)皮細胞在其中的作用機制。
　　 方法:
　　 本研究共分三個部分。
　　 第一部分,先回顧性分析2009年1月-2011年1月北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學科(intensive care unit,ICU)確診感染性休克并且行血流動力學監(jiān)測的患者86例,按行血流動力學監(jiān)測后24小時C

2、VP分成兩組,低CVP組41例,中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)≤10mmHg,高CVP組45例,CVP＞10 mmHg,記錄血流動力學監(jiān)測開始時(即刻)及第24小時的血流動力學資料、乳酸(Lac)、Scv02、APACHEⅡ評分、Scr、AKI的發(fā)生率和病死率、ICU(intensive care unit)的生存狀況和診斷后第28天生存狀況等,觀察CVP對AKI發(fā)生率及其預后的影響。
　　

3、 第二部分、將24只健康新西蘭兔,隨機分為4組,對照組(Control)、內(nèi)毒素休克低CVP(low central venous pressure,LCVP)組、內(nèi)毒素休克高CVP(high centralvenous pressure,HCVP)組和內(nèi)毒素休克法舒地爾干預劑(fasudil,F)組各6只；予動物放置中心靜脈導管和脈搏指示持續(xù)心排血量(Pulse indicator continuouscardiac output,P

4、iCCO)監(jiān)測動脈導管行血流動力學監(jiān)測。以靜脈注射內(nèi)毒素(Lipopolysaccharide,LPS)法制作感染性休克模型,干預劑組于-1h泵入干預劑法舒地爾溶液,實驗中通過調(diào)節(jié)呼吸機呼氣末正壓(positive end expirmorypressure,PEEP)使HCVP組CVP高于LCVP組及其它組3mmHg,各組維持平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)≥80mmHg和上腔靜脈血氧飽和度(oxygen

5、Saturation of central venous blood,ScvO2)≥70％；以超聲監(jiān)測左腎上級葉間動脈的阻力指數(shù)(risistive index,RI)和搏動指數(shù)(pulsatility index,PI)；留取血尿標本檢測血氣、腎臟相關生化指標；實驗結束時留取腎臟石蠟標本行蘇木素-伊紅(Hematoxylin—eosin,HE)染色；研究不同血流動力學狀態(tài)對內(nèi)毒素休克兔腎臟的影響
　　 。第三部分、實驗結束時留

6、取四組動物血標本,檢測凝血酶原活性,并采用流式細胞技術檢測血中內(nèi)皮微粒的濃度；留取腎臟石蠟標本行Masson染色和Rho相關激酶(Rho—associated coiled—coil containing protein kinase,ROCK)Ⅰ、Ⅱ免疫組化染色,探討內(nèi)皮細胞在感染性休克所致AKI中的作用及機制。
　　 結果:
　　 第一部分:低CVP組中有21例患者發(fā)生AKI(51.2％),高CVP組中有34例患者發(fā)

7、生AKI(75.6％),高CVP組的AKI發(fā)生率明顯高于低CVP組；低CVP組中有9例患者在ICU死亡(22.0％),高CVP組中有20例患者在ICU死亡(44.4％),低CVP組中有12例患者在28天內(nèi)死亡(29.3％),高CVP組中有21例患者28天內(nèi)死亡(46.7％)。
　　 第二部分:HCVP組在造成內(nèi)毒素休克后各時間點CVP均高于其他組,P＜0.05；各組之間比較全心舒張末期容積指數(shù)(Global end diasto

8、lic volumeindex,GEDVI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(Intrathoracic blood volume index,ITBVI)、心排指數(shù)(Cardiac index,CI)、血管外肺水指數(shù)(Extravascular lung waterindex,EVLWI)、心率(heart rate,HR)、MAP、全身血管阻力指數(shù)(Systemic vascularresistance index,SVRI)比較差異無統(tǒng)計學意義

9、；RI與SVRI無相關性；在0小時,F組RI、PI與對照組、LCVP組和HCVP相比差異顯著,p＜0.05；在第3小時,LCVP組、HCVP組和F組砌、PI與對照組相比差異顯著,p＜0.05；第3小時和第6小時LCVP組和HCVP組RI、PI組內(nèi)比較均高于0小時,p＜0.05；第6小時,F組RI、PI低于0小時p＜0.05；LCVP組和HCVP組血肌酐(creatinine,Cr)、尿素氮(Blood urea nitrogen,BUN

10、)濃度和尿N-乙酰-β-D-氨基葡糖苷酶(N-acetyl-β-d-glucosaminidase,NAG)活性高于對照組,p＜0.05；HCVP組血胱抑素(Cystatin-C,Cys-C)濃度高于LCVP組,p＜0.01；F組血Cys—C濃度低于HCVP組和LCVP組,p＜0.01:HCVP組第3小時、第6小時實驗組乳酸(Lactate,Lac)高于對照組,堿剩余(Base excess,BE)低于對照組,第6小時HCVP組Lac高

11、于LCVP組,BE低于LCVP組,p＜0.05；實驗組腎間質有白細胞浸潤,沒有見到急性腎小管壞死(Acute tubular necrosis,ATN)。
　　 第三部分、LCVP組和HCVP組凝血酶活性均低于對照組,p＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義；F組的凝血酶活性高于LCVP組,p＜0.05；LCVP組和HCVP組CD62E+的內(nèi)皮微粒(endothelialmicroparticles,EMPs)濃度高于對照組,p＜0.01

12、；LCVP組CD62E+EMPs濃度低于HCVP組,p＜0.01；LCVP組和HCVP組可見腎小管上皮細胞和腎小球內(nèi)皮細胞ROCKⅠ、Ⅱ表達增加,HCVP組表達更多,且還可見腎小球內(nèi)皮疏松層增厚；F組ROCKⅠ、Ⅱ表達減少,3h的PI與CD62E+EMPs濃度呈線性正相關,在第8小時兔血中Cys-C濃度與凝血酶原活性呈直線負相關,CD62E+EMPs濃度與Cys-C濃度呈直線正相關,CD62E+EMPs濃度與凝血酶原活性呈直線負相關。<

13、br>　　 結論:
　　 1、CVP升高增加感染性休克所致AKI發(fā)病率和病死率；
　　 2.降低CVP可減輕AKI嚴重度；
　　 3.PEEP通過升高CVP導致腎損傷；
　　 4.CVP升高與內(nèi)皮損傷有關；
　　 5.RI與PI的升高與AKI有關；
　　 6.感染性休克致AKI可以腎小球損傷為主；
　　 7.感染性休克時ROCKⅠ、Ⅱ在腎小球和腎小管都有表達；
　　 8.