長(zhǎng)效ACEI制劑對(duì)高血壓合并腔隙性腦梗塞患者腦血管反應(yīng)性的影響.pdf

1、目的：腦血管反應(yīng)性是指在各種影響血管運(yùn)動(dòng)的因素作用下，腦血管可以舒張或收縮的能力。因?yàn)楸３帜X灌注壓相對(duì)恒定是預(yù)防腦卒中的先決條件。CVR受損是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。評(píng)價(jià)腦血管反應(yīng)性，對(duì)卒中的早期預(yù)警，指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療，評(píng)估卒中患者預(yù)后均有積極作用。
　　 在生理情況下，系統(tǒng)血壓波動(dòng)時(shí)，通過(guò)血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力能相對(duì)保持血流穩(wěn)定。在病理情況下，嚴(yán)重的動(dòng)脈閉塞性病變的患者存在腦反應(yīng)性的下降或者說(shuō)自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的衰竭，從而導(dǎo)致低灌注

2、，已在許多研究中得到共識(shí)，更高的血壓能保證腦血流。但在腔隙性腦梗塞的患者中相應(yīng)的研究很少。對(duì)小血管病變的患者而言，維持多高的血壓水平以保證其腦灌注量尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
　　 作為高血壓治療一線藥物，ACEI在卒中預(yù)防中的作用不斷被證實(shí)。有關(guān)ACE抑制劑與卒中一級(jí)預(yù)防的4項(xiàng)研究均證實(shí)，ACE抑制劑通過(guò)影響動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制，如穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞功能，增強(qiáng)內(nèi)源性纖維蛋白溶解，減少氧化及抑制增生和炎癥反應(yīng)等作用，達(dá)到有效預(yù)防卒中

3、的目的。而且，ACEI對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的這種作用并非完全依賴(lài)于其降壓作用。
　　 HOPE，SCAT，SECURE等多個(gè)試驗(yàn)也進(jìn)一步證實(shí)，ACEI所具有的改善內(nèi)皮功能、血管靶器官的保護(hù)以及對(duì)腦血流的改善作用均獨(dú)立于其降壓作用之外。而且，有關(guān)ACEI抑制劑與卒中二級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)研究-PROGRESS試驗(yàn)結(jié)論問(wèn)世以來(lái)，更進(jìn)一步確定了ACEI在卒中預(yù)防中的地位。
　　 鑒于ACEI所獨(dú)有的抑制RAS系統(tǒng)，激活KKS系統(tǒng)，進(jìn)而抑制血

4、管緊張素Ⅱ的作用，結(jié)合以往有關(guān)ACEI與腦血流動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)論，有理由認(rèn)為ACEI藥物具有改善腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力、進(jìn)而改善腦血流儲(chǔ)備，在降壓同時(shí)保證腦灌注量的穩(wěn)定。而且，這一作用通過(guò)PROGRESS試驗(yàn)的亞組分析得到證實(shí)。
　　 基于此，設(shè)計(jì)本課題，研究伴有高血壓病的腔隙性腦梗塞患者是否同樣具有血管調(diào)節(jié)能力的變化。并通過(guò)ACEI類(lèi)藥物干預(yù)，觀察ACEI類(lèi)藥物對(duì)血管反應(yīng)性的影響，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其對(duì)血管調(diào)節(jié)能力的作用是否依賴(lài)其降

5、壓效果。
　　 方法：
　　 1、研究對(duì)象
　　 收集2008年1月～2008年12月在本院就診的腔隙性腦梗塞患者作為研究對(duì)象。所有入組患者均通過(guò)頭顱CT/MRI證實(shí)為大腦中動(dòng)脈區(qū)域的腔隙性腦梗塞患者，并通過(guò)體檢、既往史明確高血壓病的診斷。為排除卒中急性期對(duì)血壓的影響，所有被研究患者均于病后2周入組，并結(jié)合TCD和/或MRA、排除大動(dòng)脈粥樣硬化性血栓及腦栓塞患者。而年齡、性別匹配的無(wú)腦梗塞的單純高血壓病患者作為對(duì)

6、照組。研究組、對(duì)照組患者入組前基礎(chǔ)血壓水平無(wú)顯著差別。
　　 所有被研究患者常規(guī)記錄年齡、性別、高血壓、糖尿病等人口構(gòu)成資料。監(jiān)測(cè)并記錄貝那普利干預(yù)治療前后患者平均動(dòng)脈壓水平及雙側(cè)大腦中動(dòng)脈的平均血流速度值和BHI值。
　　 入組標(biāo)準(zhǔn)：
　　 1）經(jīng)TOAST分類(lèi)明確診斷為伴有高血壓的腔隙性腦梗塞患者；
　　 2）腔隙性腦梗塞病程>2周；
　　 3）口服ACEI降壓藥的患者經(jīng)過(guò)2周洗脫期后。

7、>　　 排除標(biāo)準(zhǔn)：
　　 1）對(duì)ACEI制劑不能耐受或?qū)儆贏CEI禁忌癥患者；
　　 2）血管炎、血管畸形等其他非動(dòng)脈硬化引起的梗死患者及不伴HT的各種腔隙性腦梗塞患者。
　　 3）顳窗不良；
　　 4）嚴(yán)重的心肺疾病，肝腎功能衰竭患者，意識(shí)障礙，癡呆不能配合檢查的患者；
　　 2、血壓測(cè)量方法：被測(cè)者安靜休息15分鐘以上，取平臥位，測(cè)量血壓。記錄平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。
　　

8、 3、研究方法：
　　 所有研究組患者選擇長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑貝那普利進(jìn)行降壓治療。所有入組患者的血壓控制在140/90 mmHg水平以下，依此調(diào)節(jié)用藥劑量，盡量不合并用藥，以減少合并用藥的干預(yù)作用。如降壓效果不滿(mǎn)意可增加藥物劑量，總療程3個(gè)月。
　　 血管反應(yīng)性的TCD監(jiān)測(cè)方法：
　　 CO2反應(yīng)性檢測(cè)方法：受試者平臥位，待其雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度恢復(fù)并平穩(wěn)后，囑其正常吸氣后屏住呼吸，記錄屏氣前后雙側(cè)大腦

9、中動(dòng)脈血流速度曲線的變化和屏氣時(shí)間；待流速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)2～3min后，重復(fù)1次上述檢查，結(jié)果存儲(chǔ)于儀器硬盤(pán)并脫機(jī)分析。測(cè)量雙側(cè)的血流參數(shù)，包括最大流速、平均流速、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等，取兩次測(cè)量值的平均值。屏氣時(shí)間<30s者不納入試驗(yàn)。
　　 觀察指標(biāo)：
　　 以屏氣指數(shù)作為評(píng)價(jià)血管反應(yīng)性的指標(biāo)，BHI的計(jì)算方法。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：比較兩組患者貝那普利干預(yù)前后BHI及Vr的變化。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并行t檢驗(yàn)；

10、采用Pearson積差分析，分析被研究患者血管調(diào)節(jié)能力的影響因素。顯著性差異水準(zhǔn)為0.05。
　　 結(jié)果：
　　 1、入選病例的一般資料特征：
　　 滿(mǎn)足入選標(biāo)準(zhǔn)的被研究患者共75例。4例患者由于藥物不良作用-咳嗽退出試驗(yàn)，腦梗塞組失訪2例，高血壓組失訪1例。納入本研究的完整病例68例。
　　 其中，研究組患者31例，平均年齡63.32±8.39歲，其中男性25例，吸煙者16例，糖尿病者6例，高脂血癥14

11、例。
　　 單純高血壓病的對(duì)照組患者37例，平均年齡59.27±10.16歲。其中，男性30例，吸煙史20例，糖尿病患者6例，高脂血癥18例。
　　 兩組患者年齡，性別構(gòu)成比，其基本人口構(gòu)成情況無(wú)明顯差異。既往吸煙史，糖尿病史，高脂血癥病史比較，也無(wú)明顯差異。
　　 2、腦梗塞組試驗(yàn)者貝那普利干預(yù)前后平均動(dòng)脈壓的變化：
　　 貝那普利干預(yù)治療前平均動(dòng)脈壓水平為108.68±9.83mmHg，經(jīng)貝那普利干預(yù)

12、3個(gè)月后，平均動(dòng)脈壓水平為98.10±7.20mmHg。經(jīng)配對(duì)T檢驗(yàn)，平均動(dòng)脈壓水平有顯著下降。
　　 3、高血壓組試驗(yàn)者貝那普利干預(yù)前后血壓水平的變化：
　　 貝那普利于預(yù)治療前平均動(dòng)脈壓水平為107.30±8.74mmHg，經(jīng)貝那普利干預(yù)治療3個(gè)月后，平均動(dòng)脈壓水平降為93.30±10.67 mmHg。經(jīng)配對(duì)T檢驗(yàn)，與治療前比較，有顯著下降。
　　 4、腔隙性腦梗塞組試驗(yàn)者貝那普利干預(yù)治療前后MCA Vm：<

13、br>　　 研究組患者干預(yù)治療前左、右側(cè)MCA Vm分別為52.29±14.98（cm/s），49.39±11.28（cm/s），經(jīng)過(guò)3個(gè)月藥物干預(yù)治療，左右側(cè)MCA Vm分別為52.52±13.19（cm/s）、50.39±11.44（cm/s）。分別比較左右兩側(cè)MCA治療前、后Vm，沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著，由于，當(dāng)血管直徑衡定不變時(shí)，血流速度代表血流量。由此說(shuō)明，ACEI類(lèi)降壓藥物在降壓同時(shí)不影響腔隙性腦梗塞患者的腦血流改變。

14、>　　 5、高血壓組試驗(yàn)者貝那普利干預(yù)治療前后MCA Vm：
　　 對(duì)照組干預(yù)前左右側(cè)MCA Vm分別為54.11±10.52cm/s，54.49±10.16 cm/s，經(jīng)過(guò)3個(gè)月藥物干預(yù)后，左右側(cè)MCA Vm分別為54.05±10.40 cm/s，54.16±9.52 cm/s。分別比較左右兩側(cè)MCA治療前、后Vm，沒(méi)有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著。說(shuō)明ACEI類(lèi)降壓藥物在降壓的同時(shí)不影響高血壓試驗(yàn)者的腦血流改變。
　　 6、兩

15、組藥物干預(yù)前后血管反應(yīng)性變化的比較：
　　 腦梗塞組干預(yù)前左右兩側(cè)BHI值分別為：1.24±0.31，1.25±0.34；3個(gè)月干預(yù)后：左右兩側(cè)BHI值分別為：1.454±0.33，1.47±0.32；兩側(cè)分別行前后值的配對(duì)T檢驗(yàn)，有顯著性差異。說(shuō)明ACEI類(lèi)降壓藥物能顯著改善腦梗塞組的BHI值，腦梗塞組的腦血管反應(yīng)性得到改善。
　　 高血壓組干預(yù)前左右兩側(cè)BHT值分別為：1.404±0.30，1.41±0.27；3個(gè)月

16、干預(yù)后：左右兩側(cè)BHI值分別為：1.60±0.31，1.58±0.28；兩側(cè)分別行前后值的配對(duì)T檢驗(yàn)，有顯著性差異。說(shuō)明ACEI類(lèi)降壓藥物能顯著改善高血壓組的BHI值。ACEI類(lèi)降壓藥物改善了高血壓患者的血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力。
　　 7、研究組對(duì)照組患者血管反應(yīng)性變化的比較：
　　 比較兩組試驗(yàn)者治療前的BHI值，腦梗塞組較高血壓組降低。經(jīng)兩組T檢驗(yàn)，兩者有顯著性差異。說(shuō)明腔隙性腦梗塞患者較單純高血壓病患者，血管調(diào)節(jié)能力受損

17、更嚴(yán)重。
　　 8、伴或不伴腔隙性腦梗死的高血壓患者血管調(diào)節(jié)能力影響因素分析：
　　 通過(guò)Pearson積差分析，評(píng)價(jià)影響血管調(diào)節(jié)能力的因素。以BHI值作為因變量、以降壓治療前后血壓下降值作為自變量，通過(guò)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，腦梗塞組患者血壓下降與BHI改變無(wú)相關(guān)性；而高血壓組患者血壓下降值與BHI改變也無(wú)相關(guān)性。說(shuō)明ACEI類(lèi)降壓藥物能改善兩組試驗(yàn)者的BHI值，該改善存在降壓之外的作用。
　　 結(jié)論：