尿動力學檢查評估脊髓脊膜膨出修復手術(shù)時機對膀胱功能的影響.pdf

1、背景和目的:脊柱裂是最常見的出生缺陷之一。國家“七五”重點科技攻關(guān)課題全國神經(jīng)管缺陷的流行病學資料顯示,我國開放性脊柱裂發(fā)生率為8.5/萬活產(chǎn)兒。在所有開放性脊柱神經(jīng)管閉合不全病例中脊髓脊膜膨出(Meningomyelocele,MMC)占90％以上。幾乎所有MMC兒童都存在一定程度下尿路功能障礙,其病變程度取決于神經(jīng)損害的水平和病變程度。脊髓脊膜膨出常引起神經(jīng)性膀胱,膀胱括約肌功能障礙可導致上尿路損害,最終發(fā)生腎功能衰竭。泌尿系影像學

2、檢查能了解上尿路損害的現(xiàn)狀和程度,但不能了解上尿路擴張損害的下尿路原因,也不能為臨床預防治療上尿路擴張損害以及評估其預后和有效隨訪提供客觀依據(jù)。僅依據(jù)臨床癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)體檢和神經(jīng)系統(tǒng)影像學檢查對MMC患兒評估,不能準確了解神經(jīng)源性膀胱功能障礙特點。近年來隨著聯(lián)合監(jiān)測膀胱內(nèi)壓、腹壓、盆底肌電圖、尿流率、泌尿系影像技術(shù)的應(yīng)用和動態(tài)尿動力學儀器的出現(xiàn),使得能對神經(jīng)源性膀胱患兒進行更準確膀胱括約肌功能障礙診斷。目前認為小兒尿動力學檢查是評估MM

3、C患兒神經(jīng)源性膀胱功能障礙類型、預測上尿路損害和為評估手術(shù)療效提供依據(jù)的首選檢查。有選擇性應(yīng)用尿動力學參數(shù)可及時鑒別出存在上尿路損害風險MMC患兒。MMC患兒出生后進行神經(jīng)外科修復術(shù)時間及其對膀胱病理生理變化的影響及手術(shù)后膀胱功能恢復的效果有無不同目前還存在爭議。Gross RH報道如果出生后不早期進行手術(shù)修復閉合,多數(shù)會出現(xiàn)并發(fā)癥或很快死去,因此,美國多數(shù)患兒在48小時內(nèi)進行手術(shù)修復閉合。其它國家的多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)因手術(shù)條件設(shè)備和經(jīng)驗等問

4、題使MMC患兒進行手術(shù)修復時間存在較大差異。也有學者認為部分MMC患兒可終生不出現(xiàn)癥狀,而進行神經(jīng)外科修復閉合時可造成醫(yī)源性神經(jīng)損害,導致其中部分出現(xiàn)繼發(fā)性脊髓拴系,主張在患兒出現(xiàn)尿動力學異?；蚺R床癥狀時再進行神經(jīng)外科修復閉合。盡管MMC患兒出生后立即進行修復閉合逐漸被接受,但是應(yīng)用尿動力學檢查評估其晚期修復閉合對下尿路功能障礙影響目前還未見文獻報道。
　　本研究目的是擬應(yīng)用尿動力學檢查評估脊髓脊膜膨出患兒神經(jīng)外科修復術(shù)時機對其術(shù)

5、后膀胱病理生理變化影響及神經(jīng)性膀胱預后的影響,為該類患兒神經(jīng)外科修復術(shù)治療的時機選擇、療效評估和尿動力學隨訪提供客觀依據(jù)。本文所應(yīng)用的術(shù)語與1998年國際兒童尿控協(xié)會制定的第一個兒童下尿路功能障礙術(shù)語定義和標準以及2006年制定的第二個兒童下尿路功能障礙術(shù)語的定義和標準相一致。
　　資料與方法:1.臨床資料收集1999年~2004年鄭州市兒童醫(yī)院施行神經(jīng)外科修復術(shù)并在3歲時成功進行泌尿系統(tǒng)和尿動力學隨訪的97例患兒(男55例,女4

6、2例)的臨床資料進行回顧性分析。依據(jù)進行神經(jīng)外科修復閉合時間分為手術(shù)Ⅰ組(出生后6月內(nèi)手術(shù)組)和手術(shù)Ⅱ組(出生6月后手術(shù))。手術(shù)Ⅰ組包括67例MMC患兒,依據(jù)其神經(jīng)外科修復閉合時間分為1月內(nèi)手術(shù)組(手術(shù)A組)和1月后手術(shù)組(手術(shù)B組)。手術(shù)A組包括MMC患兒43例,其中男25例,女18例;脊髓脊膜膨出病變位于頸椎1例,胸椎1例,腰椎20例,骶椎3例和腰骶椎18例;進行神經(jīng)外科修復閉合時間平均為7±6天(1~30天)。手術(shù)B組包括MMC患

7、兒24例,其中男15例,女9例;脊髓脊膜膨出病變位于胸椎1例,腰椎10例,骶椎4例和腰骶椎9例;進行神經(jīng)外科修復閉合時間平均為3±1月(1~6月)。手術(shù)Ⅱ組包括MMC患兒30例,其中男15例,女15例,脊髓脊膜膨出病變位于頸椎2例,胸椎1例,腰椎20例,骶椎2例和腰骶椎5例;進行神經(jīng)外科修復閉合時間平均為11±3月(6~30月)。
　　2.隨訪資料
　　2.1.常規(guī)泌尿系統(tǒng)檢查MMC患兒3歲時泌尿系統(tǒng)隨訪內(nèi)容主要包括病史,體

8、格檢查,尿液分析,尿液細菌培養(yǎng),血清肌酐測定,腎臟B超,膀胱尿道造影和MRI檢查。記錄是否存在上尿路損害(定義為存在腎積水和或膀胱輸尿管返流)、細菌性泌尿系感染(定義為最近1月內(nèi)出現(xiàn)尿細菌培養(yǎng)陽性伴有體溫≥38℃)和繼發(fā)性脊髓拴系(定義為因手術(shù)等后天原因牽拉脊髓圓錐而產(chǎn)生一系列膀胱尿道功能和下肢運動障礙,MRI示脊髓末端低于L3)。
　　2.2.尿動力學檢查使用丹麥Medtronic公司DUET Logic尿動力學儀,按照國際兒童

9、尿控協(xié)會和國際尿控協(xié)會推薦標準方法對3歲MMC患兒進行尿動力學檢查。患者首先進行自由尿流率測定,然后放置6F雙腔測壓管,抽取殘余尿量,采用表面電極,以10％年齡預期功能性膀胱容量的灌注速度向膀胱內(nèi)灌注室溫生理鹽水,直至患兒出現(xiàn)強烈尿意或漏尿后停止灌注。囑患兒排尿,記錄最大膀胱壓測定容量、逼尿肌漏尿點壓,計算出膀胱順應(yīng)性,并觀察是否存在逼尿肌活動低下。若在充盈末期未觀察到漏尿,用在最大膀胱壓測定容量時的逼尿肌壓力代替逼尿肌漏尿點壓。膀胱活

10、動低下包括逼尿肌活動低下或無收縮,前者是逼尿肌收縮強度降低或持續(xù)時間縮短,導致膀胱排空延長或正常時間段內(nèi)不能完全排空;后者指始終沒有逼尿肌主動收縮。
　　3.統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。統(tǒng)計方法包括兩隨機樣本t檢驗和χ~2檢驗等。取P<0.05為檢驗水準。
　　結(jié)果:1.手術(shù)Ⅰ組細菌性泌尿系感染、上尿路損害和繼發(fā)性脊髓拴系的發(fā)生率(分別為15％,19％和12％)均顯著低

11、于手術(shù)Ⅱ組發(fā)生率(分別為37％,50％和43％,P<0.05)。
　　2.手術(shù)Ⅰ組中的A組細菌性泌尿系感染、上尿路損害和繼發(fā)性脊髓拴系的發(fā)生率(分別為12％,14％和7％)與手術(shù)Ⅰ組中的B組細菌性泌尿系感染、上尿路損害和繼發(fā)性脊髓拴系發(fā)生率(21％,29％和21％)之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
　　3.手術(shù)Ⅰ組最大膀胱壓測定容量和膀胱順應(yīng)性顯著高于手術(shù)Ⅱ組(P<0.05),逼尿肌漏尿點壓和膀胱活動低下發(fā)生率顯著低

12、于手術(shù)Ⅱ組(P<0.05)。
　　4.手術(shù)A組最大膀胱壓測定容量和膀胱順應(yīng)性顯著高于手術(shù)B組(P<0.05),逼尿肌漏尿點壓和膀胱活動低下發(fā)生率顯著低于手術(shù)B組(P<0.05)。
　　結(jié)論:1.MMC患兒神經(jīng)外科修復閉合手術(shù)時間與其手術(shù)后膀胱病理生理變化、功能改善及預后之間關(guān)系密切,早期進行神經(jīng)外科修復術(shù)可相應(yīng)地減少膀胱功能障礙的發(fā)生,6月內(nèi)尤其是1月內(nèi)早期進行神經(jīng)外科修復閉合可獲得更滿意療效。
　　2.尿動力學檢查為