對側后縱裂經大腦鐮經楔前葉入路治療側腦室三角區(qū)腫瘤的解剖和臨床應用研究.pdf

1、本文從以下兩個方面展開討論：
　　第一部 分側腦室三角區(qū)的手術入路相關解剖學研究
　　目的:通過解剖學研究，了解側腦室三角區(qū)及其毗鄰區(qū)域的解剖結構與各種手術入路進入側腦室三角區(qū)的手術路徑，探索頂枕部注入上矢狀竇橋靜脈的分布規(guī)律，尋找在頂枕葉內側面可以作為經縱裂入路解剖標志的結構，并比較各種至側腦室三角區(qū)的經縱裂入路在暴露范圍上的區(qū)別，為臨床設計、選擇和改良手術入路提供解剖學依據(jù)。
　　方法:(1)取5具福爾馬林固定、乳

2、膠灌注的國人頭顱標本進行局部解剖研究，了解側腦室三角區(qū)及其鄰近結構的解剖，觀察各入路進入側腦室三角區(qū)的手術路徑。
　　(2)取福爾馬林固定、乳膠灌注動靜脈血管的國人頭顱標本5具，開顱并保留人字縫作為測量標志，觀察后囟點（人字縫和矢狀縫的交點）前后橋靜脈的分布情況，總結頂枕部橋靜脈在后囟點前、后的分布規(guī)律。
　　(3)取5具福爾馬林固定、乳膠灌注的國人頭顱標本，開顱、取腦后觀察頂枕葉內側面的溝回結構，著重觀察距狀溝、頂枕溝、頂

3、下溝、楔前葉、扣帶回峽部等結構。
　　(4)取福爾馬林固定、乳膠灌注的國人頭顱標本5具，導航輔助下模擬同側和對側的經胼胝體、經扣帶回、經楔前葉入路共6種手術入路的手術路徑，以導航棒模擬手術視線，以導航棒與正中矢狀面所成的角度代表手術入路在外側方向的暴露范圍，記錄、計算各入路在外側方向的暴露范圍，并相互比較。
　　結果:(1)側腦室三角區(qū)位于大腦半球深處，周圍許多重要結構，如胼胝體、基底節(jié)、島葉等，與之關系密切，可通過外側經皮

4、質入路和內側經縱裂入路進入側腦室三角區(qū)。
　　(2)后囟點和竇匯之間的距離s平均45.8±3.1mm，沒有橋靜脈于后囟點和竇匯之間注入上矢狀竇。在后囟點前方距離為s的范圍內注入上矢狀竇的橋靜脈，平均每個標本左側有1.4±0.5條，右側1.6±0.5條，雙側共3.0±0.6條；橋靜脈注入上矢狀竇處距后囟點的距離，左側平均34.0±8.8mm，右側平均30.5±10.2mm，雙側平均32.1±9.7mm;在所有標本中，后囟點前方第一條

5、注入上矢狀竇的橋靜脈注入處距后囟點的距離，左側平均29.6±6.0mm，右側平均25.5±9.5mm，左右兩側后囟點前方第一條注入上矢狀竇的橋靜脈注入處距后囟的距離平均21.9±7.0mm。
　　(3)在頂枕葉內側面，距狀溝后段平均長度為32.9±2.7mm，頂枕溝平均長度為37.2±1.8mm。頂枕溝與距狀溝相交，將距狀溝分為前、后兩段。項下溝的數(shù)量、位置、形態(tài)有很大變異，不足以作為術中楔前葉和扣帶回峽部分界的解剖標
　　

6、結論:CITT入路在保護視輻射、增加暴露范圍、減少腦組織牽拉等方面存在明顯優(yōu)勢，是治療側腦室三角區(qū)腫瘤一種安全、有效的方法。通過內鏡清除殘余腫瘤或血凝塊，輔助顯微鏡切除，有助于提高手術療效;全內鏡下CITT手術是可行、有效的治療手段。側腦室三角區(qū)腦膜瘤復發(fā)后有一定的惡變傾向。在CITT入路中使用患側抬高的俯臥體位，有利于減少牽拉和增加暴露范圍。神經導航，特別是融合了MRV的多模態(tài)導航，有利于保護靜脈竇等正常組織、減少并發(fā)癥、提高治療效果

7、。
　　(4)6種手術入路的外側方向暴露角度分別為:同側經胼胝體入路13.0±3.7°，同側經扣帶回入路24.8±5.8°，同側經楔前葉入路38.5±5.9°，對側經胼胝體入路31.4±3.4°，對側經扣帶回入路43.2±5.3°，對側經楔前葉入路57.0±6.6°。在同側入路中，暴露范圍經胼胝體入路＜經扣帶回入路＜經楔前葉入路;對側入路與同側入路相同，暴露范圍經胼胝體入路＜經扣帶回入路＜經楔前葉入路。在切開腦組織位置相同的同側和

8、對側入路中，暴露范圍同側入路＜對側入路。所有比較結果均具有統(tǒng)計學差異。
　　第二部分 對側經縱裂經大腦鐮經楔前葉入路治療側腦室三角區(qū)腫瘤的臨床應用研究
　　目的:回顧性分析運用對側經縱裂經大腦鐮經楔前葉(CITT)入路治療側腦室三角區(qū)腫瘤的臨床資料，探討此入路的有效性和安全性。
　　方法:本研究收集2011年4月至2013年4月，復旦大學附屬中山醫(yī)院神經外科（9例）及寧波大學醫(yī)學院附屬鄞州醫(yī)院神經外科（1例）通過CIT

9、T入路手術治療的10例側腦室三角區(qū)腫瘤的病人資料，并分析治療結果、并發(fā)癥以及技術要點。
　　結果:(1)病人資料:10例病人中，男性4例，女性6例，年齡38～73歲，平均52歲;腫瘤左、右側各5例，腫瘤長徑2.8～6cm，平均4.3cm。其中，2例病人為經頂葉入路切除良性腦膜瘤后的復發(fā)者。癥狀以頭痛頭暈(80％)和肢體乏力(40％)為主，陽性體征包括視野缺損（查體粗測存在視野缺損30％、視野計機測存在視野缺損100％）和肌力下降(

10、20％)。
　　(2)手術結果:9例為內鏡輔助顯微鏡下切除，1例為完全內鏡下切除;9例全切，1例次全切，全切率90％，無死亡患者。癥狀緩解率100％，6例(60％)視野情況保持不變，4例(40％)視野較術前改善。組織病理學檢查示腦膜瘤7例（其中WHOI級5例，Ⅲ級2例），海綿狀血管瘤1例，脈絡叢乳頭狀癌1例，轉移性粘液性腺癌1例;2例間變型腦膜瘤（WHOⅢ級）為良性腦膜瘤全切術后復發(fā)病例。
　　(3)隨訪結果:隨訪時間3～2

11、6月，平均13.2月。6例良性腫瘤全切后無腫瘤復發(fā)。2例間變型腦膜瘤中1例于術后1年出現(xiàn)了對側天幕和頂枕葉凸面的腫瘤播散，另1例隨訪至今未見復發(fā)與播散。1例轉移性腺癌病人，術后9個月再次出現(xiàn)同側側腦室下角的強化結節(jié)，伴同側側腦室下角擴大，再次行全腦放療。1例脈絡叢乳頭狀癌病人術后隨訪6個月未見復發(fā)。
　　結論:(1)側腦室三角區(qū)位于大腦深處，周圍許多重要結構與之關系密切，可通過多種多樣的手術入路進入側腦室三角區(qū)。(2)頂枕部注入上