血清IL-6、NSE及顱腦超聲對早產兒WMI的診斷價值以及GM-1對其的療效.pdf

1、[背景資料]
　　 由于產科技術和新生兒重癥監(jiān)護技術不斷提高，小胎齡早產兒成活率明顯提高，早產兒腦損傷發(fā)生率也隨之提高了。新生兒腦白質損傷(white matter injury，WMI)是早產兒常見的腦損傷形式，嚴重者可發(fā)展為腦室周圍白質軟化(periventricular leucumalacia,PVL)。
　　 早產兒腦損傷的發(fā)生與胎齡密切相關。胎齡越小，體重越低，腦損傷發(fā)生率越高。由于胎齡小的嬰兒腦血管發(fā)育不成

2、熟，在胎齡26～32周時，其生發(fā)基質區(qū)（好發(fā)部位）血管密度明顯高于白質區(qū)并且面積大于白質區(qū)，而生發(fā)基質區(qū)的血管常常為單層內皮，缺少平滑肌中彈力纖維的支持，故對血流沖擊的抵抗力較差，易發(fā)生破裂出血。隨著胎兒發(fā)育，生發(fā)基質區(qū)面積漸小，至36周時，才幾乎完全消失。
　　 早產兒好發(fā)WMI與腦缺血有關，腦血管結構發(fā)育的不成熟和腦血管自動調節(jié)功能受損是形成早產兒好發(fā)腦缺血的基礎。胎齡越小，特別是胎齡小于28周時，越容易導致早產兒發(fā)生新生兒

3、腦白質損傷。由于胎齡小的嬰兒腦血管發(fā)育不成熟，長穿支的側支發(fā)育不全，短支較少，長短支較少匯合，致使腦室周圍成為腦血流分布最少的部位，一旦全身血壓降低，這些部位最易受缺血性損傷，從而出現新生兒腦白質損傷。
　　 大腦動脈的短穿支供血給皮層下白質，大腦動脈的長穿支供血給腦室周圍深部白質。未成熟的早產兒，其腦室周圍動脈長穿支稀少，同時缺少側支循環(huán);而皮層下的大腦動脈短穿支尚未完全成熟，因而給白質區(qū)供血少，加重缺血引起的早產兒腦室周圍白

4、質軟化。大腦的靜脈呈扇形分布于腦室周圍白質，在腦室旁經生發(fā)基質區(qū)匯入終末靜脈。在靜脈壓增高時，導致白質區(qū)回流受阻，易發(fā)生靜脈充血、出血性梗死。特別是使用機械通氣的早產兒，靜脈壓增高時，可出現明顯的腦血流調節(jié)受損，血壓降低，腦血流減少，隨后出現血管的末梢及周邊區(qū)域的腦白質缺血，導致早產兒腦白質損傷的發(fā)生。胎齡達32周以后，隨著血管發(fā)育的日趨成熟，WMI的發(fā)生率也因而降低。
　　 因此，早產兒腦室周圍白質軟化的發(fā)生與腦室周圍的血管發(fā)

5、育情況有密切關系，胎齡越小，腦室周圍的血管發(fā)育越不成熟，發(fā)生早產兒腦室周圍白質軟化的可能性也越大。
　　 在早產兒的腦白質中存在3種類型的少突膠質細胞，分別為少突膠質細胞前體、不成熟少突膠質細胞以及成熟少突膠質細胞，后者主要構成髓鞘。在早產兒，特別是32周以前，腦白質中絕大部分為分化十分活躍的少突膠質細胞前體，而少突膠質細胞前體是早產兒腦室周圍白質軟化病變中十分關鍵的靶細胞。少突膠質細胞前體易于受到缺血、缺氧、感染等因素的損傷，

6、進而使腦組織受損。少突膠質細胞前體的損傷將使腦白質的髓鞘化受損，其后遺病理改變是缺乏髓鞘化，腦白質量的減少和腦室的增大，這是窒息早產兒好發(fā)早產兒腦室周圍白質軟化主要因素。研究發(fā)現圍產期的缺氧缺血性腦損傷還可引起神經節(jié)苷脂水平下降，神經節(jié)苷脂下降的程度與腦損傷程度相關。
　　 WMI常見受損部位為側腦室前角附近、半卵圓中心區(qū)域及側腦室后角三角區(qū)附近，這些部位的腦白質呈彌漫性損傷。
　　 國內外對于早產兒腦白質損傷還沒有明確

7、的治療手段。患兒的預后往往與早期診斷和干預相關。但是在臨床上，腦白質損傷早產兒往往缺乏明顯的特異性神經系統(tǒng)癥狀和體征，根據臨床表現很難早期診斷。顱腦超聲檢查操作簡單，無需搬動患兒，并能連續(xù)監(jiān)測新生兒病情變化，可成為早產兒腦損傷早期診斷、判斷其嚴重程度及估計預后的有效手段。白介素-6(interleukin-6，IL-6)是一種炎癥調節(jié)和免疫反應有關的多功能細胞因子，它主要由單核細胞、B細胞、T細胞、成纖維細胞和內皮細胞產生。在腦組織內主

8、要由星形膠質細胞和小膠質細胞產生。神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)是腦損傷的敏感性和特異性指標，它能反映腦損傷的嚴重程度，并且隨腦損傷程度加重而升高。本研究通過檢測腦白質損傷早產兒顱腦超聲變化情況以及血清IL-6、NSE的變化水平，以探討它們對早產兒腦白質損傷早期診斷的實用意義和應用前景。
　　 目前，藥物治療腦白質損傷的效果尚處于探索階段。而單唾液酸四己糖神經節(jié)苷脂(monosia

9、loteterahexosyl ganglioside，GM-1)是神經節(jié)系列神經節(jié)苷脂之一，在神經發(fā)生、生長及分化中起必不可少的作用。它能增加受損腦組織血流量，促進軸突生長，提高神經細胞存活率，調節(jié)突觸間的信號傳導，改善神經傳導速度，促進腦電活動的恢復，從而減低腦損傷后的繼發(fā)性神經毒性，增強神經營養(yǎng)活性，加強神經重構，促進腦損傷后的恢復，從而達到治療目的。本研究通過在常規(guī)治療基礎上對腦白質病變早產兒應用GM-1治療，并監(jiān)測血清IL-6

10、、NSE及用顱腦超聲觀察腦室周圍白質，探討GM-1療效。
　　 [目的]
　　 1.了解血清白細胞介素-6(IL-6)及神經元特異性烯醇化酶(NSE)的變化對早產兒腦白質損傷早期診斷的價值;
　　 2.探討顱腦超聲對早產兒腦白質損傷早期診斷和預后判斷的價值;
　　 3.探討GM-1對早產兒腦白質損傷的治療效果。
　　 [方法]
　　 1.分組方法:
　　 1.1.臨床資料:我院新生

11、兒科2011年1月至2011年10月收治住院的早產兒，共109例，男57名，女52名，胎齡30～37周，體重850～2600g。4例未能完成治療。最后完成實驗共105名，男54名，女51名。
　　 1.2.分組:
　　 1.2.1.分組方法:將胎齡小于37周的早產兒進行顱腦MRI檢查，未發(fā)現腦白質損傷的早產兒獨自納入對照組;發(fā)現腦白質損傷的早產兒采用隨機化方法（隨機數字表）隨機分為了觀察組和干預組。
　　 1.2

12、.2.對照組35例，胎齡小于37周，顱腦MRI未發(fā)現腦白質損傷的患兒。排除感染性疾病及神經系統(tǒng)發(fā)育異常者。
　　 1.2.3.觀察組35例，胎齡小于37周，顱腦MRI發(fā)現腦白質損傷的患兒（顱腦超聲灰度值增高）。排除感染性疾病及神經系統(tǒng)發(fā)育異常者。
　　 1.2.4.干預組35例，胎齡小于37周，顱腦MRI發(fā)現腦白質損傷的患兒（顱腦超聲灰度值增高）。排除感染性疾病及神經系統(tǒng)發(fā)育異常者。
　　 三組早產兒在樣本量、日

13、齡、胎齡、分娩方式、出生體重和性別組成上均無統(tǒng)計學差異(P＞0.01)。
　　 2.治療方法
　　 2.1.基礎治療:
　　 2.1.1.精心護理:
　　 ①合理給氧;②保暖;③科學喂養(yǎng);④嚴密監(jiān)測病情。
　　 2.1.2.三支持療法:
　　 ①維持良好的通氣、換氣功能，使血氣和PH值保持在正常范圍;②維持外周和各臟器足夠的血液灌流，使心率和血壓保持在正常范圍;③維持血糖在正常高值(5.0

14、mmol/L)，以保證神經細胞代謝所需。
　　 2.1.3.三對癥處理:
　　 ①控制驚厥;②降低顱內壓;③消除腦干癥狀。
　　 2.2.干預方式
　　 對照組不給予相關治療
　　 觀察組給予基礎治療
　　 干預組(GM-1治療組):在基礎治療基礎上，第一天起靜脈給予GM-(1)（施捷因，阿根廷TRB藥廠生產，規(guī)格20mg/2ml）20mg加入50g/L葡萄糖溶液20mL靜脈滴注，1次/d

15、，14天為1個療程。
　　 3.觀察方法
　　 3.1.標本采集:將三組早產兒分別于生后第1、7、14天早晨，由專人分別取股靜脈血2ml，室溫下放置1h，常溫2000r/min離心10min后分離血清，-80℃冷凍保存待測。
　　 3.2.標本檢測:IL-6和NSE的試劑盒由美國ADL公司生產。用多功能免疫熒光分析系統(tǒng)分析;均采用雙抗體夾心ELISA法測定，操作嚴格按說明書進行。
　　 3.3.顱腦超聲:

16、應用GEVOLUSON730EXPERT超聲檢測儀。采用顱腦超聲參數條件相同(扇形小突陣掃描探頭頻率為5～9mHz)，兩組患兒在生后1天、7天、14天進行檢查，取矢狀面掃描的側腦室中央部-后角層面圖像，白質回聲異常者視為異常。
　　 4.統(tǒng)計學方法
　　 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包建立數據庫。三組比較采用單向方差分析，方差不齊時，采用Welch法;兩兩比較采用LSD法，方差不齊時采用DunnettT3法。以α=0.0

17、1作為檢驗水準，P＜0.01差異有統(tǒng)計學意義。
　　 4例患兒因放棄治療失訪，未能完成試驗，直接剔除。
　　 [結果]
　　 1.基線資料:納入的早產兒在日齡、胎齡、分娩方式、體重和性別組成上差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.01)。
　　 2.觀察組及干預組生后第1天、7天及14天血清IL-6和NSE水平顯著高于對照組，顱腦超聲灰度顯著高于對照組。差異均有統(tǒng)計學意義;(P＜0.01)
　　 3.經治療

18、，干預組生后第7天、第14天，血清NSE、IL-6水平均顯著低于觀察組，顱腦超聲灰度顯著低于觀察組。差異均有統(tǒng)計學意義。(P＜0.01)。
　　 [結論]
　　 1.腦白質損傷早產兒血清IL-6和NSE的濃度明顯高于對照組。監(jiān)測早產兒血清中IL-6和NSE的水平，對腦白質損傷的診斷和治療效果的評價具有一定的臨床價值。
　　 2.顱腦超聲可作為早產兒腦白質損傷早期診斷和預后評估有力的依據。
　　 3.GM-