羊膜球囊在宮腔粘連電切術后的臨床應用及分子生物學評價.pdf

1、研究背景：
　　宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)是由于創(chuàng)傷、感染等原因導致內膜基底層受損后異常愈合，表現(xiàn)為子宮內膜纖維化及瘢痕化、內膜變薄及不同程度缺失、增生及分泌不足、子宮前后壁粘連、宮腔容積縮小甚至完全閉塞，不同性質和部位的粘連在臨床上引起閉經、月經過少、周期性下腹痛、不孕、習慣性流產等癥狀。文獻報道不孕患者IUA的發(fā)病率20％。隨著診療技術特別是宮腔鏡等檢查技術的發(fā)展，IUA的檢出率逐漸升高，其

2、中，育齡婦女占主要比例。
　　手術去除粘連是治療IUA的初始階段，宮腔鏡在婦科的應用為這一疾病診斷、治療及預后樹立了一個里程碑，可以更加微創(chuàng)、精準、更快、更簡單的切除粘連，給診斷、評估和預后改善快速提升到一個前所未有的高度。
　　宮腔粘連分離術僅僅是IUA綜合治療的開始，宮腔粘連的治療有較高的再粘率，因此，在宮腔形態(tài)恢復正常的解剖后，一方面，需要一些輔助措施來隔離手術創(chuàng)面以避免形成新的粘連，另一方面，需要促進內膜化的進程，使

3、得有功能的內膜完全覆蓋創(chuàng)面，可以起到自然的隔離創(chuàng)面防止再粘連的作用。但至今為止仍沒有找到一個理想的切實有效的方法。
　　隨著生物組織工程學的研究不斷深入，探索一種有生物活性的隔離裝置，形成宮腔屏障物，達到抑制粘連再發(fā)和促進內膜的愈合，減少裸露區(qū)面積，改善內膜上皮化的設想，研究表明，羊膜在眼科學、燒傷創(chuàng)面以及皮膚疾病以及手術相關的應用證實了其可以滿足我們對有生物活性的、可以幫助愈合的理想材料的要求。但其在宮腔粘連的臨床應用安全性及有

4、效性以及它是否對宮腔創(chuàng)傷環(huán)境有積極意義尚無報道。
　　宮腔粘連分離術后再粘連問題之所以一直是困擾臨床醫(yī)生及患者的難題，是因為其明確的發(fā)病機制不詳，研究表明IUA的病理過程與子宮內膜創(chuàng)傷后局部微環(huán)境各種活性因素異常導致了異常愈合有關，病理變化表現(xiàn)為血小板的異常聚集以及異常的炎癥反應。
　　ADAMs（a disintegrin and metalloproteinase解離素-金屬蛋白酶家族）是屬于金屬內肽酶類的一種鋅蛋白酶族

5、系的跨膜蛋白，其家族中ADAM15、ADAM17這兩種蛋白功能域包括了介導和增強炎癥反應，以及吸引和綁定更多的血小板，導致微血栓的形成，這兩種蛋白是否借由此機制參與宮腔粘連的形成尚無報道。
　　本研究擬探討羊膜球囊在宮腔粘連電切術中的臨床應用及分子生物學評價;第一部分對寧夏宮腔鏡診治中心2010-2012年宮腔粘連患者進行發(fā)病情況以及相關病因學、癥狀學的調查;第二部分探討羊膜球囊在TCRA（transcervical resect

6、ion宮腔粘連電切術）術后的臨床應用;第三部分探討解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17是否參與了宮腔粘連的病理形成，并且探討羊膜是否可改變宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中ADAM15、17表達。旨在為羊膜對宮腔粘連電切術后降低再粘連及促進子宮內膜上皮化的臨床應用提供理論依據，為宮腔粘連的治療提供新的思路和方法。
　　第一部分、寧夏宮腔鏡診斷中心2010-2012年宮腔粘連流行病學調查
　　研究目的：了解宮腔粘連疾病的發(fā)病情況、臨床特

7、征及相關病因學。
　　研究方法：
　　回顧性分析2010年1月-2012年10月寧夏宮腔鏡診治中心（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學心腦血管病醫(yī)院及寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院）行宮腔鏡檢查者共計6310人次。根據年齡分組，涉及月經模式及生育調查者分為絕經前組及絕經組;計算宮腔粘連發(fā)病率，記錄患者主要就診臨床癥狀，絕經前組患者記錄月經改變模式。分析可能的病因學。記錄宮腔鏡下粘連范圍、性質進行評分以及等級分度。
　　研究結果：

8、r>　　1.寧夏宮腔鏡診斷中心本次統(tǒng)計宮腔粘連發(fā)病率1.79％（宮腔粘連113例/檢查總例數(shù)6310例）。年齡組構成比:21-40歲69.03％(76/113)，60歲以上19.47％(22/113)，40-60歲組11.50％(13/113)。
　　2.患者就診的主要臨床癥狀:按照百分比依次為“經量減少”(46.02％)、“繼發(fā)不孕”(43.36％)、“周期性下腹痛”(32.74％)、“無癥狀超聲顯示宮腔異?；芈暋?16.81％

9、)、“繼發(fā)閉經”(26.55％)、“原發(fā)不孕”(12.39％)、“絕經后腹痛”(10.62％);86例絕經前患者月經模式的改變:“月經過少”(60.47％)、“閉經”(34.88％)、“正常月經”(4.65％)。
　　3.IUA等級分度:絕經組以輕度粘連(IUA-Ⅰ)百分比最高51.85％(14/27)，絕經前組中度粘連(IUA-Ⅱ)百分比最高46.51(40/86)。兩組IUA等級分布有統(tǒng)計學差異(U=758.000，P=0.0

10、00)。
　　4.病因學分析:與妊娠相關的病因占百分比為78.8％(89/113)，按百分比依次為:早孕胚胎停育清宮術(25.66％)、中晚孕產后清宮(18.58％)，早孕藥物流產清宮術（非胚胎停育治療性）(12.39％)、中晚孕產時清宮或手剝胎盤(11.5％)、早孕人工流產術（非胚胎停育治療性）(5.31％)及剖宮產(5.31％);足月產后發(fā)生IUA者共計35.39％;藥流組、胚胎停組育組、產后組IUA患者清宮間隔與IUA評分之

11、間Pearson相關分析:藥流組與產后組:r=0.150，P=0.608，藥流組與胚胎停組育組:r=0.079，P=0.789，產后組與胚胎停育組:r=-0.146，P=0.527。
　　結論：
　　1.宮腔粘連發(fā)病主要以21-40歲育齡期婦女為主。
　　2.絕經前組IUA患者的主要癥狀是“經量減少”、“繼發(fā)不孕”、“周期性下腹痛”、“繼發(fā)閉經”、“原發(fā)不孕”。月經模式的改變?yōu)樵陆涍^少以及閉經，一部分患者可表現(xiàn)為正常月

12、經;絕經后組患者以“無癥狀超聲顯示宮腔異常回聲”、“絕經后腹痛”為主要臨床特征;
　　3.IUA病因主要與妊娠相關。其中，宮腔胚物行清宮者:早孕胚胎停育患者清宮間隔越長，IUA評分越高，而產后及藥流后胚物殘留清宮間隔與IUA評分沒有相關性。
　　第二部分、羊膜球囊在宮腔粘連電切術后的臨床應用的研究
　　研究目的：研究羊膜在宮腔粘連電切術后放置于宮腔預防再粘連、促進宮腔內膜化的價值。
　　研究方法：
　　20

13、10年1月-2012年10月收治于寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學心腦血管病醫(yī)院，經宮腔鏡檢查確診為中重度宮腔粘連者、并擁有完整隨訪資料的共47例。按照隨機的基礎上人為平衡的原則分為:對照組;TCRA術后foley球囊組21例（術后向宮腔內置入foley尿管，球囊注水）;研究組:TCRA術后羊膜球囊組26例（用無菌制備好的新鮮羊膜包被于foley球囊后放置宮腔，球囊注水）。
　　1.行宮腔鏡下宮腔粘連電切術，記錄術中并發(fā)癥、出血量

14、、手術時間、膨宮液用量。
　　2.記錄術后發(fā)熱、術后過敏反應、盆腔不適感VAS(visual analoguescale視覺模擬評分法)評分、術后陰道流血時間、術后球囊脫落脫落情況、術后二周取球囊觀察陰道分泌物是否有異味、盆腔有無壓痛、月經恢復情況。
　　3.記錄術后一月宮腔鏡復查結果，對比宮腔深度的改善、宮腔粘連再發(fā)情況，宮腔內膜覆蓋滿意程度、羊膜殘留情況;March評分法對比手術前后宮腔IUA評分降低程度。
　　4

15、.隨訪術后一年內妊娠情況。
　　研究結果：
　　1.兩組患者的一般資料分析Foley球囊組及羊膜球囊組在年齡、IUA評分、主要臨床癥狀方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　2.兩組術中各項指標比較Foley球囊組與羊膜球囊組在手術時間、術中出血量、術中膨宮液吸收量、術中并發(fā)癥各指標之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）;
　　3.兩組術后兩周內臨床指標比較Foley球囊組與羊膜球囊組在術后發(fā)熱、球囊脫落率、術后陰道流

16、血時間、術后盆腔VAS評分各指標之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。
　　4.術后復查相關臨床指標比較4.1“宮腔深度的增加”以及“閉經復潮”方面，兩組較術前均有改善，組間無顯著性差異（P＞0.05）;“正常月經恢復”情況:羊膜球囊組80.8％(21/26)與foley球囊組52.4％(11/21)，兩組有統(tǒng)計學差異（t=4.309，P=0.038）;IUA評分降低情況:羊膜球囊組(4.02±0.3)與foley球囊組(2.51±0

17、.52)之間有統(tǒng)計學差異（t=4.118，P=0.009）;
　　4.2宮腔再粘連率:foley球囊組42.86％(9/21)，羊膜球囊組3.85％(1/26)，羊膜球囊組以輕度的膜狀粘連為主(X2=5.216，P=0.022)，兩組有統(tǒng)計學差異;內膜滿意程度:羊膜球囊組79.3％(23/26)與foley球囊組47.6％(10/21)兩組有統(tǒng)計學差異(X2=9.266，P=0.002).
　　5.術后一年內生殖預后隨訪情況

18、兩組總受孕率為25.5％(12/47)，其中，羊膜球囊組34.6％(9/26)，foley球囊組14.3％(3/21)，兩組間有統(tǒng)計學差異(X2=2.525，P=0.012);兩組在孕早期流產、足月產、產科并發(fā)癥及在妊狀態(tài)各生殖結果間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）;
　　結論：
　　1.羊膜在宮腔粘連連電切術后放置宮腔起到生物支架作用，在降低再粘連發(fā)生率、減輕再粘連等級、宮腔內膜化滿意程度方面有效。
　　2.羊膜對宮

19、腔粘連電切術后內膜化的優(yōu)勢是改善生殖預后的原因之一。
　　3.羊膜在臨床使用中安全有效。
　　第三部分、宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17表達及意義
　　研究目的：
　　1.探討宮腔粘連的分子生物學機制;
　　2.驗證羊膜對宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17表達的影響。
　　研究方法：
　　一、解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17在宮腔

20、粘連組織中的表達:寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學心腦血管病醫(yī)院就診的，經宮腔鏡診斷為宮腔粘連的68例患者（研究組），根據粘連程度分為輕度粘連(IUA-Ⅰ)28例，中度粘連(IUA-Ⅱ)22例，重度粘連(IUA-Ⅲ)18例.同期宮腔鏡檢查為正常宮腔的18例患者（對照組）被納入研究，westernblot和real-time PCR方法分別檢測研究組及對照組的粘連組織和子宮內膜中的ADAM15、17的蛋白及mRNA表達水平。
　　二

21、、羊膜對宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中解離素-金屬蛋白酶家成員ADAM15、17表達的影響:選擇第一部分研究中的中重度IUA患者行TCRA術26例，術后宮腔放置羊膜球囊于手術創(chuàng)面，一月后復查宮腔鏡并在初次手術取內膜位置再取組織及內膜，應用western blot和real-time PCR方法檢測其中的ADAM15、17的蛋白及mRNA表達水平，并與術前做對比性分析。
　　研究結果：
　　一、解離素-金屬蛋白酶家族成員ADAM15、17在

22、宮腔粘連組織中的表達
　　1、一般資料分析:患者及健康志愿者在年齡、體重參數(shù)之間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）;重度IUA患者的宮腔深度4.5±1.6cm，少于其他各組(輕度IUA7.2±1.0cm、中度IUA7.3±1.9cm、對照組7.0±0.7cm)，有統(tǒng)計學差異(F=17.793，P=0.000)。
　　2、ADAM15和ADAM17蛋白在IUA組織中的表達ADAM15蛋白表達:輕度IUA(2.11±0.17mg/ml

23、)、中度IUA(3.18±0.12mg/ml)、重度IUA(4.59±0.15 mg/ml)，均較對照組(0.96±0.22 mg/ml)表達升高，統(tǒng)計學具有顯著性差異（t重度-對照=65.19 P＜0.05;t中度-對照=41.81P＜0.05;t輕度-對照=22.78 P＜0.05）;組間相比:重度IUA組高于中度IUA組和輕度IUA組(t重度-中度=26.55 P＜0.05;t重度-輕度=49.14 P＜0.05)。
　　A

24、DAM17蛋白表達:輕度IUA(1.78±0.21mg/ml)、中度IUA(2.21±0.15mg/ml)、重度IUA(3.25±0.11mg/ml)，均較對照組(0.91±0.35 mg/ml)表達升高，統(tǒng)計學具有顯著性差異(t重度-對照=31.97 P＜0.05;t中度-對照=18.63P＜0.05;t輕度-對照=13.11 P＜0.05);組間相比:重度IUA組高于中度IUA組和輕度IUA組(t重度-中度=6.87 P＜0.05;

25、 t重度-輕度=22.16 P＜0.05)。
　　3、 ADAM15和ADAM17的蛋白在IUA組織中的轉錄水平ADAM15mRNA轉錄水平:輕度IUA(3.11±0.45 ug/ml)、中度IUA(6.21±0.35ug/ml)、重度IUA(11.21±0.45ug/ml)，均較對照組(0.56±0.13ug/ml)表達升高，統(tǒng)計學具有顯著性差異(t重度-對照=84.33 P＜0.05;t中度-對照=46.92 P＜0.05;t

26、輕度-對照=22.28 P＜0.05);組間相比:重度IUA組高于中度IUA組和輕度IUA組(t重度-中度=41.53 P＜0.05;t重度-輕度=70.16P＜0.05)。
　　ADAM17mRNA轉錄水平:輕度IUA(3.71±0.25 ug/ml)、中度IUA(5.27±0.22ug/ml)、重度IUA(8.47±0.18ug/ml)，均較對照組(0.49±0.11ug/ml)表達升高，統(tǒng)計學具有顯著性差異(t重度-對照=1

27、16.53 P＜0.05;t中度-對照=73.21 P＜0.05;t輕度-對照=51.88 P＜0.05);組間相比:重度IUA組高于中度IUA組和輕度IUA組(t重度-中度=49.01 P＜0.05;t重度-輕度=76.69P＜0.05)。
　　二、羊膜對宮腔創(chuàng)傷微環(huán)境中解離素-金屬蛋白酶家成員ADAM15、17表達的影響
　　1.羊膜對宮腔組織中ADAM15蛋白表達的影響:羊膜應用后，宮腔組織中ADAM15蛋白表達中度I

28、UA(2.11±0.13mg/ml)、重度IUA(2.46±0.35mg/ml)，與術前相比均下降，有統(tǒng)計學差異（t重度術前-術后=7.58 P＜0.01;t中度術前-術后=6.78 P＜0.01）。
　　2.羊膜對宮腔組織中ADAM17蛋白表達的影響:羊膜應用后，宮腔組織中ADAM17蛋白表達中度IUA(1.65±0.18mg/ml)、重度IUA(2.14±0.20mg/ml)，與術前相比均下降，有統(tǒng)計學差異（t重度術前-術后=

29、6.12 P＜0.01;t中度術前-術后=5.82 P＜0.01）。
　　3.羊膜對宮腔組織中ADAM15蛋白轉錄水平的影響:羊膜應用后，宮腔組織中ADAM15轉錄水平在中度IUA(2.95±0.12 ug/ml)、重度IUA(4.34±0.25 ug/ml)，與術前相比均下降，有統(tǒng)計學差異（t重度術前-術后=10.51P＜0.01; t中度術前-術后=9.31 P＜0.01)。
　　4.羊膜對宮腔組織中ADAM17蛋白轉錄

30、水平的影響:羊膜應用后，宮腔組織中ADAM17轉錄水平在中度IUA(2.47±0.22 ug/ml)、重度IUA(3.11±0.17 ug/ml)，與術前相比均下降，有統(tǒng)計學差異(t重度術前-術后=11.29P＜0.01; t中度術前-術后=9.55 P＜0.01)。
　　結論：
　　1.ADAM15和ADAM17蛋白在宮腔粘連組織中表達升高，參與了IUA的的病理形成過程，可能成為IUA治療及預后判斷的分子生物學因子。