基于模型的電子病歷結構化模板構建方法.pdf

1、電子病歷是醫(yī)療機構對門診、住院患者進行臨床診療和健康指導干預的數(shù)字化醫(yī)療服務記錄,包含居民個人歷次就診過程中產生和記錄的完整、詳細的臨床信息。電子病歷信息的共享可以有效地提高病歷信息的可獲得性,使醫(yī)生隨時隨地掌握病人的準確信息,減少醫(yī)療差錯,提高醫(yī)療質量,降低醫(yī)療費用。另外,共享的電子病歷能夠提高臨床信息收集和統(tǒng)計分析的可行性和準確性,推動醫(yī)學科研的進展。電子病歷記錄信息的結構化和代碼化,是實現(xiàn)患者信息傳輸、共享及語義互操作的基礎。

2、r>　　本研究的目的是通過收集整理醫(yī)院業(yè)務信息采集表單內容,確定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務基本文檔,并對文檔進行分解,提煉可重用的結構化文檔段及條目;結合我國醫(yī)院臨床業(yè)務的實際內容,采用雙層建模方法,構建電子病歷通用信息模型,確定電子病歷的信息范圍及信息架構;以臨床信息模型對通用信息模型中的概念進行特例化約束,構建電子病歷結構化模板,規(guī)范醫(yī)療信息的采集,實現(xiàn)醫(yī)療信息的結構化。通過臨床信息模型中臨床概念的術語系統(tǒng)綁定,實現(xiàn)結構化臨床信息的代碼化。信息模

3、型及模板的構建可以為我國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)提供指導,為病歷信息的規(guī)范化錄入及數(shù)據(jù)的有效利用奠定基礎。
　　本研究參照國家病歷書寫規(guī)范、診斷學及內科學理論知識,根據(jù)醫(yī)院病歷信息采集現(xiàn)狀,收集整理病歷信息采集表單,并按照內容進行分類匯總,形成電子病歷基本文檔集。參照HL7CDA及其應用模板的結構化方法,分別將各文檔依次分解為若干文檔段及條目等構件。參照openEHR電子病歷參考模型,確定電子病歷的信息范圍及組成架構,構建電子病歷通

4、用信息模型,定義模型的類及其屬性,并與上述結構化文檔的內容建立對應關系。應用臨床信息模型對通用信息模型進行約束和實例化,形成實際應用的模板,實現(xiàn)結構化電子病歷信息的代碼化。
　　本研究的主要結果包括:
　　1.收集、整理電子病歷信息,形成基本文檔集,提煉出構成文檔的部分文檔段和條目。通過對收集的醫(yī)院業(yè)務信息采集表單進行對比、分析和整理,確定了綜合醫(yī)院日常醫(yī)療活動所需的基本文檔101個。對其中的信息進行梳理和歸納,結合病歷書寫

5、規(guī)范及診斷學、內科學理論,參照HL7CDA結構化方法,對文檔分別進行逐級分解,并提煉出了可重用的結構化文檔段63個,條目60個,構建了電子病歷臨床文檔的結構模型。
　　2.根據(jù)臨床信息的類別特征,構建電子病歷規(guī)范的通用信息模型,為電子病歷文檔結構模型的語義奠定基礎。信息模型包含管理和醫(yī)療兩個大類。管理類描述文檔本身,如文檔的標識、分類,文檔作者、患者及涉及到的醫(yī)療服務提供者等信息;醫(yī)療類描述文檔的主要臨床信息,包括醫(yī)學觀察、評估、

6、指導和治療四個子類。其中,醫(yī)學觀察分為主要健康問題及健康史、體征及體格檢查、實驗室檢查及輔助檢查;評估分為診斷、風險評估和質量評價;指導包括診療計劃和建議;治療包括用藥、手術/操作和其它治療。信息模型的類與結構模型中的段或條目在內容上具有對應關系。
　　3.以冠心病患者入院記錄文檔為例,結合實際需要選擇相應的文檔段及條目,搭建結構化記錄模板。根據(jù)入院記錄文檔中文檔段和條目在信息模型中所屬的類,選擇對應的臨床信息模型對其進行具體的規(guī)

7、范化表達,包括對條目中的臨床信息進行結構化表示并賦予標準術語代碼。以一份冠心病入院記錄病歷為應用實例,對模板進行錄入驗證,展示模板錄入內容的XML樣式表及XML語句。
　　本研究的主要結論包括:
　　1.病歷中包含的臨床文檔可通過逐步分解,形成更小的組成單元,如文檔段、文檔條目。以這些基本單元為對象對電子病歷信息進行標準化,再通過標準化單元的重用構建規(guī)范化臨床文檔,可滿足臨床業(yè)務活動中各類文檔的標準化表達需求,也使電子病歷的

8、標準化工作具備高效性和可持續(xù)性。
　　2.構建電子病歷通用信息模型,可為電子病歷文檔及其組成構件提供語義標準化的方向和基礎,使文檔結構獨立于文檔的語義。在系統(tǒng)建設層面,維持信息的穩(wěn)定性,而在臨床信息的表達層面,保留知識的靈活性。基于相同信息模型開發(fā)的電子病歷系統(tǒng)都具有相同的信息范圍及信息架構,便于不同系統(tǒng)間對信息的理解及互聯(lián)互通;基于不同專業(yè)需要設定的臨床信息模型,充分體現(xiàn)臨床信息的多樣性。
　　3.電子病歷文檔的整理及文檔

9、構件的提煉需要信息技術專家和臨床專業(yè)人員的充分協(xié)作。醫(yī)療文檔結構化、代碼化的必要性、可行性及合理性都需要上述兩方面的知識。本研究提煉出的文檔段和條目,只能完成部分文檔的搭建,且合理性有待驗證。另外,電子病歷標準化所需的大量臨床信息模型或原型,需要醫(yī)學專業(yè)人員長期系統(tǒng)的參與,才能逐步建立并形成體系。本研究只采用了部分已有的原型。
　　本研究針對電子病歷內容共享及語義互操作需求,探索了通過構建雙層模型規(guī)范化臨床信息表達的過程和方法,為