和解分消湯治療急性腎損傷濕熱彌漫證的臨床研究.pdf

1、研究背景：
　　急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是臨床常見病，多合并其他臟器損傷，死亡率高。目前西醫(yī)治療只是限于祛除誘因、避免腎毒性藥物、監(jiān)測和改善血流動力學改變、對癥處理以及支持治療，必要時行腎臟替代治療。但是西醫(yī)治療并不能有效地改善急性腎損傷患者的腎功能，降低其死亡率。目前國內(nèi)中醫(yī)藥治療急性腎損傷以個例報道為主，臨床研究較少且缺乏符合循證醫(yī)學方法的證據(jù)。2000年以來，我科應用和解法延緩腎功能進展獲

2、得良好療效;2008年，我科率先對急性腎損傷的中醫(yī)證候要素及證型規(guī)律進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)急性腎損傷的標實證候以濕熱彌漫三焦為主。我科遂應用和解少陽通利三焦法治療急性腎損傷濕熱彌漫型患者，擬方和解分消湯（方以小柴胡湯合藿樸夏苓湯加減）。和解分消湯在改善患者臨床癥狀及腎功能指標方面取得一定成績。本研究通過應用和解分消湯干預急性腎損傷的自然進程，并對其遠期結(jié)局進行隨訪，以觀察和解分消湯在改善急性腎損傷患者臨床癥狀、恢復腎功能、提高生存率方面的療效。

3、
　　研究目的：
　　評估和解分消湯治療急性腎損傷濕熱彌漫型患者的臨床療效，及其對急性腎損傷患者遠期腎功能的影響。
　　研究方法：
　　1、研究對象
　　2012年2月至2014年2月兩年間中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院發(fā)生急性腎損傷的住院患者。
　　2、研究方法
　　采用單中心、前瞻性、平行對照研究。
　　3、病例選擇
　　3.1樣本量計算課題根據(jù)前期預試驗結(jié)果:試驗組有效率為75％，對

4、照組有效率為50％，α=0.05檢驗水準，把握度1-β=0.8，脫落率為15％，最終確定試驗組為70例，對照組70例，共140例。
　　3.2有明確的診斷、納入、排除標準。
　　對符合標準的病例進行篩選，對其中隨訪180天的77例患者進行中期研究，治療組35例，對照組42例。
　　4、干預方案
　　對照組:予祛除誘因、對癥治療及支持治療。
　　治療組:予祛除誘因、對癥治療及支持治療;并加用和解分消湯，每日一

5、劑，分兩次服，200ml/次，療程14天。
　　5、療效指標:入組與治療14天的腎功能指標（血肌酐、尿素氮、評估腎小球濾過率、尿酸、白蛋白），濕熱證積分和中醫(yī)證候積分;14/30/90/180天的腎功能恢復率、腎臟替代率、生存率和臨床終點事件（終末期腎臟病、維持血液透析和死亡）發(fā)生率。
　　6、統(tǒng)計方法
　　采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料采用均值±標準差表示;計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗;采

6、用配對t檢驗比較入組與治療14天后的指標;采用獨立樣本t檢驗比較治療組與對照組的組間療效差異。生存分析采用Kaplan-Meier分析;腎功能轉(zhuǎn)歸相關因素分析采用生存分析CoxRegression。P值＜0.05被認為差別有統(tǒng)計學意義。
　　研究結(jié)果
　　1.一般資料及基線對比
　　本研究共篩選82例患者，剔除5例，最終共納入77例，治療組35例，對照組42例。其中男性49例，女性28例，男女比例為1.75∶1。急性腎

7、損傷患者年齡最大者87歲，最小者13歲，平均年齡(58.01±19.992)歲。
　　急性腎損傷的病因包括感染（31例）、腎毒性藥物（36例）、有效血容量不足（20例）及腎靜脈血栓（2例）等，部分患者考慮為腎小球疾?。?6例）所致。急性腎損傷患者中，15例(19.48％)患者既往無任何基礎病?；A病中，慢性腎臟病占第一位(66.23％)，高血壓第二位(63.64％)，以下依次為為慢性心臟疾病、糖尿病、感染、腦梗塞、肺部疾患及腫瘤等

8、。急性腎損傷分期中，AKI1期48例(62.34％)，2期14例(18.18％)，3期15例(19.48％)。急性腎損傷的并發(fā)癥中，腎性貧血占第一位(48.05％)，鈣磷代謝紊亂第二位(46.75％)，以下依次為代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂和腎性高血壓。急性腎損傷的濕熱癥狀中，肢體困重(71.4％)、食少納呆(70.1％)出現(xiàn)的頻次較多，其次為脘腹脹滿(45.5％)、惡心(39.0％)、口中粘膩(32.5％)，嘔吐(15.6％)最少。急性腎

9、損傷濕熱患者的本虛證候以氣虛(49.35％)、氣陰兩虛(28.57％)為主，其后為陰虛、陽虛和陰陽兩虛;多數(shù)患者合并血瘀證(80.52％)。對照組、治療組兩組在年齡、性別、病因、基礎病、血肌酐、尿素氮、評估腎小球濾過率、尿酸、白蛋白、濕熱證候積分等入組指標的基線水平方面無明顯差異(p＞0.05)。
　　2治療14天后療效分析
　　2.1腎功能指標評價
　　治療14天后，對照組eGFR較治療前顯著上升，SCr、UA較治療

10、前顯著下降(p＜0.05);治療組eGFR較治療前顯著上升，SCr、BUN、UA均較治療前顯著下降(p＜0.05)。兩組治療后的指標（SCr、BUN、UA、eGFR、ALB等）無組間差異(P＞0.05);但是兩組肌酐下降的絕對值存在明顯差異(p＜0.05)。
　　2.2濕熱證積分評價
　　治療14天后，對照組、治療組兩組的濕熱證積分均較治療前有明顯改善(p＜0.05)，但兩組治療后的濕熱證積分并無組間差異(p＞0.05)，且

11、兩組的積分差亦無組間差異(p＞0.05)。治療組與對照組濕熱證積分的臨床有效率無明顯差異(p＞0.05)。表明對照組與治療組均可改善濕熱證積分，但無明顯區(qū)別。
　　2.3中醫(yī)證候積分評價
　　治療14天后，對照組、治療組兩組的中醫(yī)證候積分較治療前均有明顯差異(p＜0.05);兩組在治療前后均存在組間差異(p＜0.05);但是兩組的積分差存在明顯的組間差異(p＜0.05)。治療組與對照組中醫(yī)證候積分的臨床有效率存在明顯差異(p

12、＜0.05)。表明對照組與治療組均可改善中醫(yī)證候積分，但是治療組在改善急性腎損傷患者的中醫(yī)臨床證候方面更具備優(yōu)勢。
　　2.4臨床結(jié)局的評價
　　治療14天后，治療組12例(34.29％)腎功能完全恢復;35例(100％)患者全部存活，1例(2.86％)進入臨床終點，無腎臟替代者。對照組10例(23.8％)腎功能完全恢復;38例(90.48％)存活，6例(14.29％)進入臨床終點，4例(9.52％)腎臟替代。對照組與治療組

13、的腎功能完全恢復比率、生存率、臨床終點事件發(fā)生率以及腎臟替代率無明顯差異(p＞0.05)。
　　3隨訪結(jié)果
　　3.130天隨訪結(jié)果
　　治療后第一次隨訪時，治療組17例(48.57％)腎功能完全恢復;34例(97.14％)存活;1例(2.86％)進入臨床終點，無腎臟替代者。對照組8例(19.05％)腎功能完全恢復;33例(78.57％)存活;12例(28.57％)進入臨床終點，其中5例(11.9％)腎臟替代。對照組與

14、治療組的腎功能完全恢復比率、生存率、臨床終點事件發(fā)生率以及腎臟替代率組間比較開始出現(xiàn)明顯差異(p＜0.05)。表明兩組治療在30天時開始出現(xiàn)療效差異，治療組的腎功能完全恢復比率、生存率優(yōu)于對照組，臨床終點事件發(fā)生率以及腎臟替代率低于對照組。
　　3.290天隨訪結(jié)果
　　治療后第二次隨訪時，治療組23例(65.71％)腎功能完全恢復;33例(94.29％)存活;4例(11.43％)進入臨床終點，其中1例(2.86％)腎臟替代

15、。對照組12例(28.57％)腎功能完全恢復;31例(73.81％)存活;13例(30.95％)進入臨床終點，其中8例(19.05％)腎臟替代。對照組與治療組的腎功能完全恢復比率、生存率、臨床終點事件發(fā)生率以及腎臟替代率組間比較存在明顯差異(p＜0.05)。表明兩組治療在90天時仍存在療效差異，治療組的腎功能完全恢復比率、生存率仍優(yōu)于對照組，臨床終點事件發(fā)生率以及腎臟替代率仍低于對照組。
　　3.3180天隨訪結(jié)果
　　治療

16、后第三次隨訪時，治療組23例(65.71％)腎功能完全恢復;32例(94.29％)存活;5例(14.29％)進入臨床終點，其中2例(5.71％)腎臟替代。對照組12例(28.57％)腎功能完全恢復;31例(73.81％)存活;15例(35.71％)進入臨床終點，其中9例(21.43％)腎臟替代。對照組與治療組的腎功能完全恢復比率、生存率、臨床終點事件發(fā)生率組間比較存在明顯差異(p＜0.05);腎臟替代率組間差異消失(p＞0.05)。表明

17、治療在180天時，治療組的腎功能完全恢復比率、生存率優(yōu)于對照組，臨床終點事件發(fā)生率低于對照組，腎臟替代率無區(qū)別。
　　4、腎功能轉(zhuǎn)歸相關因素分析
　　以腎功能大部分恢復(脫離血液透析、回復至基線水平或血肌酐降低≥50％)為預后良好進行單一因素分析，腎功能的轉(zhuǎn)歸情況與是否應用和解分消湯、慢性腎臟病、高血壓、慢性心臟疾病、肺部疾患、合并感染、年齡以及入組時的中醫(yī)證候積分相關(P＜0.05)。多因素相關分析提示，在校正慢性腎臟病、

18、高血壓、慢性心臟疾病、肺部疾患、合并感染、年齡等因素后，應用和解分消湯是腎功能轉(zhuǎn)歸良好的影響因素，入組時的中醫(yī)證候積分則是腎功能轉(zhuǎn)歸不良的影響因素。
　　5、臨床終點事件發(fā)生率的相關分析
　　以是否發(fā)生臨床終點事件（ESRD、腎臟替代和死亡）為因變量，以年齡、組別、慢性腎臟病、腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性心臟疾病、腦梗塞、肺部疾患、合并感染、吸煙史、入組時是否血透、以及入組時的eGFR、BUN、SCr、UA、ALB、中醫(yī)癥狀積

19、分、是否合并血瘀等為自變量，建立Cox比例風險模型，結(jié)果僅有組別、慢性腎臟病、肺部疾患、合并感染、入組時的SCr和ALB是預后不良的影響因素。其中應用和解分消湯和ALB水平的升高是AKI預后良好的影響因素;慢性腎臟病、肺部疾患、感染和入組SCr為AKI預后不良的影響因素。
　　結(jié)論：
　　1.和解分消湯聯(lián)合基礎治療能更好的改善急性腎損傷濕熱彌漫型患者的臨床癥狀。
　　2.和解分消湯聯(lián)合基礎治療14天，療效差異從30天開