膝關(guān)節(jié)組成結(jié)構(gòu)的臨床解剖學(xué)研究.pdf

1、1.脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端和髕骨旋轉(zhuǎn)關(guān)系的臨床解剖學(xué)研究 目的：通過對(duì)膝關(guān)節(jié)軸位MRI片上的測(cè)量，1)量化正常膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)股骨上髁橫軸(femoralepicondylaraxis，F(xiàn)E)、股骨髁后緣軸線(posteriorfemoralaxis，PF)、脛骨髁后緣軸線(posteriortibialaxis，PT)、髕骨軸(patellaraxis，PAT)之間的關(guān)系。2)確定在脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線中起定位作用的脛骨墊短軸與髕韌帶(p

2、atellarligament，PL)相交的位置。 材料與方法：于MRI工作站的計(jì)算機(jī)平臺(tái)上，在膝關(guān)節(jié)軸位MRI片上建立以下軸線：股骨上髁橫軸(FE)、股骨髁后緣軸線(PF)、脛骨髁后緣軸線(PT)、髕骨橫軸(PAT)、髕韌帶軸(PL)。脛骨髁后緣軸線(PT)由脛骨平臺(tái)后方內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)表面的連線形成，于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨以遠(yuǎn)8mm的層面上獲得。在同一層面建立髕韌帶橫軸(PL)，它是由髕韌帶內(nèi)外側(cè)緣連線形成。在顯示股骨髁面積最大的層

3、面上建立股骨上髁橫軸(FE)，它是通過股骨內(nèi)、外上髁中心的連線。在同一層面可獲得股骨髁后緣軸線(PF)，它是由股骨內(nèi)、外上髁后方的骨皮質(zhì)表面的連線形成。髕骨橫軸(PAT)是在髕骨長(zhǎng)軸方向上，1/2髕骨的位置，由髕骨內(nèi)、外側(cè)透明軟骨邊緣的連線形成。測(cè)量上述四軸(PAT、FE、PF和PT)與髕韌帶橫軸(PL)間的夾角及相互間的夾角，用直線回歸評(píng)定四軸之間的相關(guān)程度，并計(jì)算相關(guān)系數(shù)r和確定系數(shù)R2。 為了確定TKA術(shù)中脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位

4、的合適位置，首先拍攝Howmedica公司的假體脛骨墊模板(該假體為對(duì)稱型設(shè)計(jì)，脛骨模板有6個(gè)型號(hào))，制成模板圖片后，在工作站上成比例縮放和轉(zhuǎn)動(dòng)，使其長(zhǎng)軸沿FE軸和PT軸分別安放，模板短軸(平分長(zhǎng)軸寬度的垂線)前方與髕韌帶各區(qū)相交點(diǎn)的分布數(shù)據(jù)可用作評(píng)價(jià)脛骨假體相對(duì)髕韌帶旋轉(zhuǎn)的量化指標(biāo)。記錄模板短軸前方與髕韌帶的交點(diǎn)位置，用配對(duì)t檢驗(yàn)比較交點(diǎn)位置的差異。 結(jié)果：1)旋轉(zhuǎn)軸間的相關(guān)性：FE軸和PAT軸明顯相關(guān)(r2=0.70)，PA

5、T軸相對(duì)FE軸平均外旋1.8°(SD=3.6°)。FE軸和PF軸明顯相關(guān)(r2=0.79)，F(xiàn)E軸相對(duì)PF軸平均外旋6.1°(SD=3.0°)。PF軸相對(duì)PT軸平均外旋4.1°(SD=4.8°)。FE軸相對(duì)PT軸平均外旋10.2°(SD=5.4°)，r2=0.27。PAT軸相對(duì)PT軸平均外旋12.9°(SD=6.3°)，r2=0.29。2)脛骨假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)線：以FE軸作為旋轉(zhuǎn)參照安放脛骨墊模板，65％的病例脛骨墊模板短軸前方與髕韌帶相交

6、點(diǎn)處于合適的位置，5％內(nèi)旋，30％外旋。而以PT軸作為旋轉(zhuǎn)參照安放脛骨墊模板，35％的病例位置合適，55％的病例內(nèi)旋，10％過度內(nèi)旋。脛骨墊模板短軸與FE軸垂直對(duì)線(長(zhǎng)軸沿FE軸)安放，脛骨墊模板短軸的前方與髕韌帶相交于髕韌帶中點(diǎn)附近處，從髕韌帶內(nèi)緣測(cè)量，相交點(diǎn)平均位于韌帶寬度的40.2％處(SD=12.6，變化范圍10％-60％)。模板短軸與PT軸垂直對(duì)線(長(zhǎng)軸沿PT軸)安放，則模板短軸前方與髕韌帶相交，交點(diǎn)位置平均位于髕韌帶寬度的1

7、1.9％處(SD=9.9，變化范圍-15％-35％)。交點(diǎn)位置的平均值有顯著性差異(P＜0.001)。 2通過本實(shí)驗(yàn)，我們推斷FE軸也可作為脛骨假體對(duì)線的參與髕骨軸(P照物，但是手術(shù)時(shí)以FE軸作為脛骨假體的參照物不方便，建議間接利用髕韌帶寬度的內(nèi)1/3中點(diǎn)與髕韌帶全寬的中點(diǎn)之間(髕韌帶全長(zhǎng)的內(nèi)17％～50％)位置作為脛骨假體定位的參照點(diǎn)。 2.膝關(guān)節(jié)手術(shù)中腓總神經(jīng)安全區(qū)的臨床解剖學(xué)研究 目的：通過對(duì)腓總神經(jīng)

8、和其分支與周圍組織的解剖測(cè)量，定量分析腓總神經(jīng)與標(biāo)志物的關(guān)系，為臨床提供膝關(guān)節(jié)周圍腓總神經(jīng)的手術(shù)安全區(qū)，以防止腓總神經(jīng)及分支的損傷。 材料與方法：在20具尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本上，采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路顯露脛骨、腓骨近端和脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)(Gerdy's結(jié)節(jié))，自股骨外側(cè)髁向遠(yuǎn)端分離出腓總神經(jīng)，在腓骨頸處小心分離，防止神經(jīng)在腓骨長(zhǎng)肌入肌點(diǎn)及穿筋膜處的扭曲而影響測(cè)量數(shù)據(jù)。顯露腓深神經(jīng)和腓淺神經(jīng)至進(jìn)入小腿前、外側(cè)筋膜室處及垂直于脛骨方向穿行于前側(cè)筋

9、膜室的前返支。以Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)為標(biāo)志點(diǎn)分別測(cè)量：(1)Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)與腓骨頭后方交點(diǎn)的距離(R1)；(2)Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓淺神經(jīng)起始部的距離(R2);(3)Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)前返支臨近脛骨處的距離(R3)。另以Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)與腓骨頭后方交點(diǎn)連線為零度線，分別測(cè)量零度線與Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓淺神經(jīng)起始部連線之間的夾角(角A)和零度線與Gerdy's結(jié)節(jié)最

10、高點(diǎn)至腓總神經(jīng)前返支臨近脛骨皮質(zhì)處連線的夾角(角B)。 結(jié)果：Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)與腓骨頭后方交點(diǎn)處的距離(R1)為(45.0±1.5)mm，Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓淺神經(jīng)起始部的距離(R2)為(45.3±2.0)mm,Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)前返支臨近脛骨處的距離(R3)為(45.0±15)mm。這樣，即可認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)前外側(cè)，腓總神經(jīng)及其分支走行是一個(gè)圓弧軌跡。圓弧的中心即Gerdy's結(jié)節(jié)，圓弧軌

11、跡半徑為45mm。以Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)在腓骨頭后方處的連線為0°線，0°線與Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓淺神經(jīng)起始部連線之間的夾角(角A)是33°±2.r，與Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)前返支臨近脛骨處連線之間的夾角(角B)是97°±2.3°。以Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以Gerdy's結(jié)節(jié)最高點(diǎn)至腓總神經(jīng)在腓骨頭后方處的連線為0°線，半徑為45mm，開始旋轉(zhuǎn)。旋至33°時(shí)，可標(biāo)記出腓淺神經(jīng)的起始部。余下旋

12、轉(zhuǎn)的弧線至97°且臨近脛骨時(shí)即腓總神經(jīng)前返支的走行軌跡。 3.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)中切取自體胭繩肌肌腱的安全范圍及角度的臨床解剖學(xué)研究目的：探討膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下切取胭繩肌肌腱的安全區(qū)和安全角度，為臨床手術(shù)時(shí)提供資料，以避免隱神經(jīng)及分支的損傷。 材料與方法：以15具國(guó)人尸體為研究對(duì)象，其中14具為1年左右防腐標(biāo)本，1具為新鮮標(biāo)本。全部為成年男性，無關(guān)節(jié)畸形、腫瘤及骨折。模擬關(guān)節(jié)鏡手術(shù)體位，取膝關(guān)節(jié)屈曲位，在膝關(guān)

13、節(jié)上下各15cm作橫行及膝正中縱行切口，向兩側(cè)旗形翻開后。分離出隱神經(jīng)及髕下神經(jīng)、髕韌帶內(nèi)緣、髕骨下極和髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)的止點(diǎn)。以髕韌帶內(nèi)緣在髕骨下極水平處定為點(diǎn)B、以髕韌帶內(nèi)緣在脛骨結(jié)節(jié)的止點(diǎn)處定為下標(biāo)志點(diǎn)A、以髕韌帶內(nèi)緣在髕骨下極水平處和髕韌帶內(nèi)緣在脛骨結(jié)節(jié)的止點(diǎn)處連線的中點(diǎn)(點(diǎn)A和點(diǎn)B的中點(diǎn))定為上標(biāo)志點(diǎn)C，測(cè)量下標(biāo)志點(diǎn)A至隱神經(jīng)的距離M1、下標(biāo)志點(diǎn)A至髕下神經(jīng)的距離M2；測(cè)量上標(biāo)志點(diǎn)C至隱神經(jīng)的距離N1和上標(biāo)志點(diǎn)C至髕下神經(jīng)的距

14、離N2。規(guī)定兩條神經(jīng)的安全點(diǎn)在A點(diǎn)和C點(diǎn)水平為：M1的安全點(diǎn)是由平均距離減去2倍的標(biāo)準(zhǔn)差，M2的安全點(diǎn)是由平均距離加上2倍的標(biāo)準(zhǔn)差；N1的安全點(diǎn)是由平均距離減去2倍的標(biāo)準(zhǔn)差，N2的安全點(diǎn)是由平均距離加上2倍的標(biāo)準(zhǔn)差。安全區(qū)內(nèi)神經(jīng)走行的角度是通過反三角函數(shù)的正切值推算得出的，其正切值為AB/2的平均值與(M1-M2)-(N1-N2)比值。 結(jié)果：對(duì)于左膝，A點(diǎn)水平線上的安全點(diǎn)為M1的安全點(diǎn)5.89cm和M2的安全點(diǎn)3.44cm。因

15、此，在左膝直線A上為避免損傷隱神經(jīng)，切口位置必須在A點(diǎn)內(nèi)側(cè)5.89cm以內(nèi)，同時(shí)為避免損傷髕下神經(jīng)切口位置必須在髕內(nèi)側(cè)3.44cm以外，所以在A點(diǎn)水平線上切口位置必須在A點(diǎn)內(nèi)側(cè)3.44-5.89cm之間。C點(diǎn)水平線上安全點(diǎn)為N1的安全點(diǎn)6.61cm和N2的安全點(diǎn)6.71cm。在左膝直線C上為避免損傷隱神經(jīng)，切口位置必須在C點(diǎn)內(nèi)側(cè)6.61cm以內(nèi)，同時(shí)為避免損傷髕下神經(jīng)切口位置必須又在髕內(nèi)側(cè)6.71cm以外。因此，在C點(diǎn)不存在一個(gè)既不損傷

16、隱神經(jīng)又不損傷髕下神經(jīng)的手術(shù)切口。 對(duì)于右膝，A點(diǎn)水平線上的安全點(diǎn)為M1的安全點(diǎn)5.90cm和M2的安全點(diǎn)3.35cm。因此，在左膝直線A上為避免損傷隱神經(jīng)，切口位置必須在A點(diǎn)內(nèi)側(cè)5.90cm以內(nèi)，同時(shí)為避免損傷髕下神經(jīng)切口位置必須在髕內(nèi)側(cè)3.35cm以外，所以在A點(diǎn)水平線上切口位置必須在A點(diǎn)內(nèi)側(cè)3.35-5.90cm之間。C點(diǎn)水平線上安全點(diǎn)為N1的安全點(diǎn)6.58cm和N2的安全點(diǎn)6.63cm。在左膝直線C上為避免損傷隱神經(jīng)，切