內鏡輔助下鎖孔手術入路至巖斜區(qū)的顯微解剖學研究.pdf

1、研究背景和目的： 巖斜區(qū)位于顱底，位置深在，關鍵結構眾多且毗鄰關系復雜。因而，巖斜區(qū)疾病的外科治療對于神經外科醫(yī)生而言依然是一個極具挑戰(zhàn)性的課題。經過幾十年的基礎與臨床的研究，業(yè)已發(fā)展出眾多的顱底外科入路，以期在盡可能去除病患的同時降低患者的死亡率。毋庸置疑的，治療巖斜區(qū)疾病手術入路的關鍵即要求在徹底顯露病變組織的同時，暴露與病變相關的神經及血管，尤其是神經血管常因病變的壓迫而移位或被纏繞其中?；谖⑶忠u的理念，近年來涌現(xiàn)出不同

2、的鎖孔入路，借鎖孔入路可達巖斜區(qū)。經過國內外諸多學者的不懈努力，已有不少成功運用的鎖孔入路，如顳下鎖孔入路、乙狀竇前迷路后鎖孔入路、遠外側髁后鎖孔入路成功顯露巖斜區(qū)結構的報道。經上述鎖孔入路，可成功手術切除巖斜區(qū)部分病變組織。鎖孔入路在避免了傳統(tǒng)入路常見的并發(fā)癥的同時，不需過度牽拉腦組織，損傷較小，因此，一時成為神經外科的首選術式。然后，由于手術顯微鏡只具有直視的功能，術者只能觀察物鏡軸線正前方的組織結構，隱蔽部位的結構在鏡下顯示不理想

3、，如無法顯露腦神經的全貌，尤其是對于腦干的腹側面，顯微鏡的顯示差強人意。此時，往往需要人為破壞正常的結構，從而影響后期功能的恢復。內鏡具有多重的觀察角度，可以為術野提供更為全面的顯露，尤其是對于位置深在的結構。因此，內鏡的使用有望解決手術顯微鏡在結構顯露方面的不足。 目前，有關各種鎖孔入路的解剖學研究并不鮮見。但對于同一鎖孔入路，不同作者的操作并不統(tǒng)一，從而導致基于此所獲得的內鏡解剖結果也不盡相同。而且，相關的研究過多關注于相關

4、數(shù)據(jù)的測量。雖然，詳盡的數(shù)據(jù)有助于手術的順利實施，但在實際操作過程中，術者不太可能進行測量各個結構之間的距離，也未必需要將所有結構統(tǒng)統(tǒng)顯露。更為重要的是，由于內鏡手術方法和放大倍數(shù)的改變，常致鏡下所見結構的位置和形態(tài)發(fā)生變化。而且，內鏡下缺乏立體感，沒有后視功能會增加手術的危險和并發(fā)癥的發(fā)生幾率。因此，對經不同鎖孔入路引入內鏡對巖斜區(qū)的結構的定位、各結構在不同觀察角度中位置是否變化，如何變化等問題更具實際意義?；谏鲜鏊悸?，在借鑒前人工

5、作的基礎上，筆者在成人頭部標本上模擬顳下鎖孔入路、乙狀竇前迷路后鎖孔入路、遠外側枕骨髁后入路，分別使用手術顯微鏡和內鏡對上述各鎖孔入路觀察巖斜區(qū)結構，從而比較內鏡的顯露范圍和手術顯微鏡的顯露的不同之處。本研究中，筆者著重探討各鎖孔入路內鏡解剖的關鍵操作步驟，如皮膚切口、骨窗形成和內鏡導入的途徑、內鏡下巖斜區(qū)結構的定位、內鏡下的操作要點等。筆者注意到，迄今尚未見到針對遠外側枕骨髁后入路所作的內鏡解剖學研究報道。筆者希望借助本研究能為臨床上

6、使用上述鎖孔入路進行內鏡下巖斜區(qū)的手術適用范圍及術中重要結構的保護措施提供解剖學基礎，為臨床實踐起到指導作用。 方法： 1.20例(40側)成年國人尸頭，經檢查無頭部的病患。常規(guī)使用福爾馬林固定，動脈灌注紅色乳膠，靜脈灌注藍色乳膠。 2.顳下鎖孔入路的模擬：外耳道前1.0cm長約5cm垂直皮膚切口，下界止于顴弓下緣。切開顳肌筋膜，顯露顳骨鱗部，制備一直徑為2.5cm的骨窗。 3.乙狀竇前迷路后入路的模擬：

7、采用耳后“C”形皮膚切口，上至耳廓袢上緣，下至耳屏切跡水平，耳后距耳廓袢約1cm；皮瓣切開后，輪廓化乳突及骨迷路，制備一大小3cm×4cm的骨窗。 4.遠外側枕骨髁后鎖孔入路的模擬：乳突后縱形“S”切口，長約7cm，上緣起自乳突中點后2cm，下界至C2水平。顯露并辨認枕項部各層肌肉，尋找椎動脈V3水平段，并保護之。顯微鏡觀察時，制備一直接約3cm的骨窗，內側至枕骨大孔外緣，外側至乙狀竇內緣，下界至枕骨髁后緣。內鏡解剖時，將骨窗直

8、徑縮小至2cm，其外側界自乙狀竇內緣后移。乙狀竇側瓣狀剪開硬腦膜。 5.手術顯微鏡觀察：經上述鎖孔入路，使用手術顯微鏡觀察巖斜區(qū)結構的顯露范圍，拍照記錄。 6.內鏡的觀察：經上述鎖孔入路，分別引入內鏡觀察巖斜區(qū)的解剖結構，拍照。 7.測量相關數(shù)據(jù)，統(tǒng)計軟件處理。 結果： 1.在顳下鎖孔入路中，手術顯微鏡下可見上巖斜區(qū)的大部分結構。包括部分中腦和腦橋、滑車神經、動眼神經、基底動脈和頸內動脈的床突上段

9、以及分支：大腦后動脈、大腦中動脈、小腦上動脈、后交通動脈、大腦前動脈。調整顯微鏡的觀察角度，尚可見乳頭體、垂體柄和視交叉等結構。 2.在顳下鎖孔入路中，除上述結構外，內鏡下還可觀察到雙側或單側三叉神經、展神經、面神經、前庭蝸神經、中間神經、內聽動脈、腳間窩、腦橋的腹側面等。此外，還可觀察到丘腦前穿動脈、脈絡叢前動脈與數(shù)目不等的穿支等。頸內動脈與動眼神經間的垂直距離為8.26±0.97mm；后交通動脈與小腦幕的距離為8.81±1.

10、56mm；脈絡叢前動脈與后交通動脈前支的垂直距離為5.57±0.90mm。 3.在乙狀竇前迷路后入路中，通過手術顯微鏡可觀察到三叉神經、面神經、前庭蝸神經、舌咽神經、迷走神經、副神經。此外，還可見腦橋的腹外側面，小腦下前動脈、巖上靜脈等?；嚿窠浺约澳X干腹側面等結構無法顯露。 4.磨除乙狀竇表面骨質的情況下，除上述結構外，內鏡下還可顯露展神經、滑車神經、腦干的腹側面結構、椎動脈、基底動脈、中間神經和內聽動脈等。

11、5.在乙狀竇前迷路后鎖孔入路中，骨窗開口前緣與內耳道口后唇的距離為14.2±2.70mm(8.50～17.56mm)。 6.椎動脈源自頸外動脈，在項部時，其走行于枕下三角內，其周圍纏繞豐富靜脈叢。C1神經走行于椎動脈和寰椎后弓之間。 7.在遠外側枕骨髁后鎖孔入路中，手術顯微鏡下，可見舌咽神經、迷走神經的根絲以及副神經的腦根和脊髓根，通過調整頭位和顯微鏡的角度，還可以觀察到面神經、前庭蝸神經、小腦下前動脈、小腦下后動脈、基

12、底動脈的起始段。 8.除上述結構外，內鏡下可以觀察到后組腦神經的出顱部位，包括頸靜脈孔和舌下神經管內口，此外，還可以顯露腦干腹側面的結構、椎動脈的末端。腦神經與血管間復雜毗鄰關系亦可得以顯示。 9.在遠外側枕骨髁后鎖孔入路中，骨窗外緣至頸靜脈內口的距離為17.29±2.80mm。 結論： 1.顳下鎖孔入路中皮膚切開時，操作應于顳淺筋膜和深筋膜之間進行，可有效保護面神經顳支和顳淺血管。 2.在內鏡的

13、輔助下，巖尖磨除不必作為顳下鎖孔入路手術的常規(guī)操作。 3.經顳下鎖孔的內鏡對上巖斜區(qū)結構范圍要優(yōu)于顯微鏡的顯露。 4.上巖斜區(qū)結構的內鏡下定位應多種定位標識聯(lián)合使用。在可能的情況下，應選擇骨性結構作為定位標識，如內耳道口。因骨性結構位置恒定，不會因病變的壓迫而移位。 5.腦內的外科間隙為經顳下鎖孔入路內鏡的導入提供了形態(tài)學基礎，術中應充分利用各外科間隙，以求上巖斜區(qū)結構的理想顯露。 6.乳突輪廓化中，要切

14、實保護乙狀竇。乙狀竇下緣的顯露有助于后期術野的暴露，但要注意高位頸靜脈球及寬大乙狀竇。 7.借助顳骨巖部磨除時的骨質變化以定位后骨半規(guī)管。 8.面神經、前庭蝸神經及內耳道口均可作為乙狀竇前迷路后鎖孔入路內鏡下觀察中巖斜區(qū)及周圍結構的定位標識。但腦神經會因占位性病變的壓迫而移位，而內耳道口為骨性結構，位置恒定，以其作為定位標識更具有優(yōu)勢。 9.相對于手術顯微鏡而言，內鏡對中巖斜區(qū)及周圍結構的顯露更為廣泛。

15、10.內鏡的使用，可縮小遠外側枕骨髁后鎖孔入路的骨窗。 11.在未磨除枕骨髁及頸靜脈結節(jié)的情況下，下巖斜區(qū)及周圍結構在內鏡下顯露良好，尤其是對于腦干的腹側面、腦神經的全貌。 12.副神經的脊髓根及頸靜脈孔內口均可以作為內鏡下經遠外側枕骨髁后鎖孔入路對下巖斜區(qū)結構的定位標識；因后者為骨性結構，位置恒定，以其作為定位標識，更加具有優(yōu)勢。 13.三種不同的鎖孔入路，內鏡的引入均可顯著改善術野的顯露。但內鏡的觀察角度不同

16、，可致結構間的關系發(fā)生變化。因此，術者要切實把握內鏡下的解剖學特點。 14.內鏡和手術顯微鏡各有優(yōu)缺點。臨床實踐中，應根據(jù)不同病變制定個性化治療方案，聯(lián)合使用內鏡和手術顯微鏡，取長補短，方可徹底切除病變組織。 主要創(chuàng)新點： 1.經顳下鎖孔入路導入內鏡觀察上巖斜區(qū)結構，應采取多個定位標識聯(lián)合的方法以避免因病變壓迫引起軟組織移位所導致的定位錯誤。 2.乙狀竇前迷路后入路中，應在輪廓化乳突時顯露乙狀竇下緣。此項

17、操作有助于后期術野的顯露；面前庭蝸神經及內耳道口均可以作為經乙狀竇前迷路后內鏡下定位中巖斜區(qū)及其周圍結構的標識。 3.內鏡的應用，可縮小遠外側枕骨髁后鎖孔入路的骨窗；遠外側枕骨髁后入路不必磨除枕骨髁，在此基礎上引入內鏡，還可避免磨除頸靜脈結節(jié)。一方面可簡化手術操作步驟，重要的是可減少手術后并發(fā)癥的發(fā)生；副神經脊髓根和頸靜脈孔內口均可以作為經遠外側枕骨髁后鎖孔入路內鏡下定位下巖斜區(qū)及其周圍結構的標志。 4.定位標識的選擇應