上胸段硬膜外麻醉對體外循環(huán)換瓣病人血流動力學和心功能的影響.pdf

1、目的： 1.對比觀察上胸段硬膜外復合全麻與單純全麻行體外循環(huán)換瓣手術病人圍術期血流動力學和心功能變化。 2.探討上胸段硬膜外麻醉的心臟保護作用及其原因和潛在的臨床效益，為臨床心血管麻醉提供更多的麻醉選擇。 方法： 選擇20例風濕性心臟病患者，均擬在體外循環(huán)下行擇期雙瓣置換術，分為全麻組(GA組，n=10)和上胸段硬膜外復合全麻組(GEA組，n=10)。GEA組病人于術前一天晚上，在T3-4間隙行硬膜外腔穿

2、刺置管保留。手術當天入室后在局麻下行左橈動脈穿刺置管和經右頸內靜脈穿刺放置Swan-Ganz導管。在GEA組硬膜外腔予首次劑量羅哌卡因有效，阻滯平面達T1-T6且血流動力學指標穩(wěn)定后，兩組均以咪達唑侖、丙泊酚、芬太尼、維庫溴胺行全麻誘導，以芬太尼和丙泊酚維持麻醉。術后GA組行病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛，GEA組行病人自控靜脈鎮(zhèn)痛。記錄兩組病人麻醉前(T0)、誘導插管后(T1)、劈胸骨時(T2)、轉流30分鐘(T3)、停機30分鐘(T4)、停機2

3、小時(T5)、停機4小時(T6)和停機24小時(T7)的HR和MAP，并通過Swan-Ganz導管監(jiān)測T0、T1、T4、T5、T6、T7的CVP、MPAP、PCWP以及CO的變化，并計算相應的CI、SVI、SVR和PVR值。分別測T0、T1、T3、T5、T6、T7的血漿皮質醇濃度和T0、T5、T6、T7的血漿cTn-I濃度。記錄兩組病人圍術期血管活性藥物(硝普鈉和多巴胺)的用量以及術后24小時內新發(fā)生的室性心律失常。記錄兩組病例的拔管時

4、間并對術后24小時的鎮(zhèn)痛情況進行VAS評分。 結果： 1.兩組在T0時的所有血流動力學參數之間均無統(tǒng)計學差異。GEA組HR在麻醉開始后均顯著低于GA組(T4、T5、T7;T1、T2、T6)，MAP在T1、T2、T3、T5、T6、17均明顯低于GA組。GEA組與GA組相比，MPAP在T5、T6、T7有顯著性差異，GEA組明顯高于GA組。GEA組PCWP在T6、T7明顯高于GA組。GEA組CO和CI在T6較GA組更高，SVI

5、在T5、T6、T7明顯高于GEA組。 2.兩組病人手術開始前的血漿皮質醇濃度無統(tǒng)計學差異(T0、T1)，且均從T3開始出現(xiàn)顯著升高；GEA組在T3、T5、T6、T7均明顯低于GEA組。兩組病人T0的血漿肌鈣蛋白I濃度無顯著性差異，且T6、T7時均高于T0；GEA組在T6、T7均明顯低于GA組。 3.兩組病人圍術期使用硝普鈉的總量GEA組明顯少于GA組，而多巴胺總量兩組間無顯著差別。在術后24小時內GA組觀察到三個病例發(fā)生

6、了新出現(xiàn)的可逆的室性心律失常，而在GEA組則沒有觀察到室性心律失常的發(fā)生。GEA組拔管時間明顯比GA組提前，兩組病人術后24小時的VAS鎮(zhèn)痛評分GEA組明顯低于GA組。 結論： 上胸段硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛通過降低術中和術后的應激反應能改善體外循環(huán)換瓣手術病人圍術期的血流動力學和心功能，對心臟有一定的保護作用，降低了術后心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。上胸段硬膜外復合全麻還縮短了術后拔管時間并加強了術后鎮(zhèn)痛。這些潛在的有益效應對心臟手術