腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)肝移植術(shù)后腸黏膜屏障保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)及臨床研究.pdf

1、目的：肝移植受體術(shù)前因長(zhǎng)期肝功能障礙，多數(shù)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。在施行肝移植手術(shù)中，不同時(shí)限的門靜脈阻斷可導(dǎo)致胃腸道淤血，腸絨毛缺血、缺氧，引起腸黏膜損傷。再灌注后，血中大量的氧自由基進(jìn)一步加重腸黏膜損傷。外科手術(shù)、創(chuàng)傷等打擊所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)改變，可加重腸道低灌注狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致腸腔細(xì)菌蔓延進(jìn)入血液循環(huán)。肝移植術(shù)后積極維護(hù)腸黏膜組織結(jié)構(gòu)，促進(jìn)腸道黏膜、胃腸道吸收功能早日恢復(fù)，減少腸道菌群易位和腸源性感染機(jī)會(huì)，對(duì)肝移植術(shù)后處于免疫抑制狀

2、態(tài)下的患者有重要意義。本研究的目的旨在通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究觀察和分析不同的營(yíng)養(yǎng)方式在保護(hù)肝移植術(shù)后腸黏膜屏障中的作用，探討肝移植術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)開始給予的最佳時(shí)間，以期為臨床合理選擇營(yíng)養(yǎng)方式及在恰當(dāng)時(shí)機(jī)提供EN以保護(hù)腸黏膜屏障、減少肝移植術(shù)后腸源性感染提供理論依據(jù)。 方法： 1．實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組：建立SD大鼠原位肝移植模型，設(shè)正常對(duì)照組和肝移植對(duì)照組，54只受體大鼠按營(yíng)養(yǎng)方式的不同隨機(jī)分為三組：A組(全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(T

3、PN)組)、B組(術(shù)后24h EN組)、C組(術(shù)后72h EN組)。A組在肝移植術(shù)后6h開始給予全合一營(yíng)養(yǎng)液；B組在肝移植術(shù)后24h開始給予EN；C組在肝移植術(shù)后72h開始給予EN，B、C組在給予EN前以TPN補(bǔ)充大鼠能量需求。分別于肝移植術(shù)后1d、3d、7d采集血液標(biāo)本，肝移植術(shù)后7d采集腸組織標(biāo)本。動(dòng)態(tài)濁度法檢測(cè)門靜脈血內(nèi)毒素，酶偶聯(lián)紫外分光光度法定量檢測(cè)血漿D-乳酸，光鏡和透射電鏡觀察腸黏膜組織形態(tài)學(xué)改變。 2．臨床資料及

4、分組：選擇2006年1月～2006年12月期間在第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院肝膽外科研究所住院行肝移植手術(shù)治療的30例肝病患者作為研究對(duì)象。按照營(yíng)養(yǎng)方式的不同隨機(jī)分為三個(gè)組：A組(TPN組)、B組(術(shù)后24h EN組)、C組(術(shù)后72h EN組)。A組在肝移植手術(shù)后6h即開始TPN；B組在肝移植術(shù)后24h開始給予EN；C組在肝移植術(shù)后72h開始給予EN。分別于肝移植術(shù)前、術(shù)后1d、3d、7d采集血液標(biāo)本，檢測(cè)血漿內(nèi)毒素、血漿D-乳酸及肝酶譜水平

5、，觀察并記錄胃腸道功能恢復(fù)情況、胃腸道不良反應(yīng)率、ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。 結(jié)果： 1．實(shí)驗(yàn)動(dòng)物組肝移植術(shù)后6h大鼠門靜脈血內(nèi)毒素和血漿D-乳酸水平迅速升高達(dá)峰值，并顯著高于正常對(duì)照組。隨著時(shí)間的推移，B組內(nèi)毒素和血漿D-乳酸水平迅速下降，術(shù)后3、7d顯著低于A組，P<0.05，7d時(shí)已與正常對(duì)照組無(wú)明顯差異。A組和C組在術(shù)后3d無(wú)顯著性差異，P>0.05，A組下降緩慢，至7d仍高于正常水平。B組和C組在術(shù)后第7

6、d內(nèi)毒素和血漿D-乳酸水平明顯低于A組，P<0.05。 HE染色光鏡放大100倍組織形態(tài)學(xué)觀察證實(shí)，術(shù)后7d，A組腸黏膜變薄、萎縮，絨毛間歇增大，絨毛縮短，部分絨毛缺失，失去正常結(jié)構(gòu)。B組腸黏膜結(jié)構(gòu)完整，絨毛上皮無(wú)缺損，絨毛細(xì)長(zhǎng)，排列整齊長(zhǎng)短較一致。C組大鼠小腸絨毛上皮細(xì)胞無(wú)壞死、脫落，絨毛僅有輕度水腫。 透射電鏡證實(shí)術(shù)后7d時(shí)，A組小腸黏膜微絨毛數(shù)目減少，出現(xiàn)缺失，部分胞內(nèi)線粒體腫脹、嵴斷裂、溶解，甚至空泡化。而B組小

7、腸黏膜微絨毛整齊，胞內(nèi)細(xì)胞器結(jié)構(gòu)正常。C組小腸黏膜上皮微絨毛整齊、略稀疏。 2．臨床病例組肝移植術(shù)后1d時(shí)，三組的血漿內(nèi)毒素和D-乳酸水平均顯著高于術(shù)前，各組之間無(wú)顯著性差異，P>0.05。隨著時(shí)間推移逐漸下降，但3d時(shí)B組血漿D-乳酸水平顯著低于其他兩組，內(nèi)毒素水平顯著低于A組，P<0.05，A組和C組無(wú)顯著性差異，P>0.05。B組和C組在術(shù)后第7d血漿內(nèi)毒素和D-乳酸水平顯著低于A組，P<0.05。 B組術(shù)后胃腸道

8、功能恢復(fù)情況較好，肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后開始排便時(shí)間、留置胃管時(shí)間均顯著低于A組和C組，P<0.05。術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間顯著低于A組，P<0.05。胃腸道不良反應(yīng)率、術(shù)后住院時(shí)間和肝酶譜三組無(wú)顯著性差異，P>0.05。 結(jié)論： 1．肝移植手術(shù)能引起受體腸黏膜通透性增加，腸黏膜屏障損害。 2．肝移植術(shù)后24h實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效保護(hù)腸黏膜屏障功能，維持小腸黏膜組織結(jié)構(gòu)。 3．肝移植術(shù)后24h開始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能