TME相關男性直腸周圍筋膜和盆自主神經的解剖學研究.pdf

1、本研究利用固定尸體的局部解剖學觀察，活體的腹腔鏡觀察，以及對活體和尸體的計算機斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等影像學觀察手段，試圖闡明包括直腸系膜在內的男性直腸周圍筋膜和盆自主神經的解剖結構，及其相互關系。 第一部分直腸周圍筋膜的解剖學研究 目的：闡明TME相關直腸周圍筋膜的層次、間隙和結構的解剖學特點。 結論: 1.直腸周圍筋膜層次以直腸為中心的環(huán)形分布 直腸周圍筋膜以直腸為圓心呈環(huán)形分

2、布模式。①最內層盆筋膜臟層，包括后外側的盆筋膜臟層(直腸固有筋膜)和前面的Denonvilliers筋膜后葉。②中間層神經筋膜層，包括后外側的神經筋膜層和前面的Denonvilliers筋膜前葉。③最外層盆筋膜壁層，包括后外側的骶前筋膜、和前面的精囊、前列腺包膜。 2.直腸周圍筋膜間隙的環(huán)形分布 直腸周圍筋膜間隙的環(huán)行分布為：①中央的，位于直腸系膜和神經筋膜層之間的直腸后間隙，向兩側延續(xù)為下腹下叢與直腸系膜之間，在前面延

3、續(xù)為Denonvilliers筋膜兩葉之間的間隙。②外周的，位于神經筋膜層和骶前筋膜之間的骶前間隙，向兩側延續(xù)為下腹下叢與盆側壁之間的間隙，在前面延續(xù)為Denonvilliers筋膜前葉前面的精囊后隙。 3.直腸后間隙及其在直腸側面和前面的延伸是TME的最佳外科平面 兼顧TME和PANP的理想外科平面是直腸后間隙及其在直腸側面和前面的延伸，即直腸后面在直腸后間隙，直腸側面在IHP和直腸系膜之間，直腸前面在Denonvil

4、liers筋膜兩葉之間。另外，直腸后分離平面被直腸骶骨筋膜分為近側的直腸后間隙和遠側的骶前間隙。 第二部分盆自主神經的解剖學研究 目的：闡明TME相關男性盆自主神經的局部解剖學特點。 結論:不同手術階段盆自主神經可能損傷的部位和PANP對策。 1.結扎IMA留AAP左干：AAP左干在結扎IMA時容易損傷。對策是：①在IMA起點處的無神經“天窗”結扎血管；②在向左側游離乙狀結腸系膜時，緊貼IMA后表面，使解

5、剖平面位于IMA和神經纖維之間。 2.直腸后分離——保留SHP和HN：①SHP緊貼骶岬前表面，手術操作應遠離骶岬。②確保外科平面位于直腸后間隙，確保HN位于術野后方；③靠近直腸系膜并在中線側分離；④腹下神經和輸尿管可互為標志。 3.直腸側面分離——保留IHP和PSN：①過度牽引直腸系膜容易導致局部解剖結構變形，誤傷IHP或者PSN。②確保在IHP內側的直腸后間隙處理LRL，并緊貼直腸系膜進行解剖。③沿著MRA清除淋巴結時

6、，應特別注意血管周圍的細小PSN。 4.直腸前分離——保留NVB：①確保外科平面位于Denonvilliers筋膜兩葉之間，避免損傷前葉內部的NVB。②操作宜靠近中線側進行，遠離外側的NVB。③切斷IHP的直腸前支要緊貼Denonvilliers筋膜后葉操作。 第三部分腹腔鏡下的解剖學研究 目的：觀察直腸周圍筋膜和盆自主神經的活體表現，比較與固定尸體標本的差異。尋找恰當的解剖學標志，為腹腔鏡全直腸系膜切除術(LT

7、ME)提供理論指導。 結論: 1.活體狀態(tài)的解剖表現與固定尸體存在共同點和差異 (1)直腸系膜具有光澤的表面，其下段背面呈現出典型的“雙球征”。神經筋膜層緊貼直腸系膜后面。 (2)直腸后間隙內組織的疏松-稍致密-疏松現象，是粘著筋膜的跡象。 (3)切斷RSF，分離平面實際上已經離開直腸后間隙，進入骶前間隙。 (4)LRL在外觀上具有一定的厚度，盆側壁有神經纖維出入。 (5)MRA很

8、難在活體狀態(tài)下看到，可能存在于處LRL時的出血部位。 (6)如果手術嚴格遵循TME和PANP原則，很難看見盆自主神經。 (7)Denonvilliers筋膜前、后葉外觀分別與神經筋膜層和直腸系膜類似，外科平面應位于此筋膜兩葉之間。 2.LTME中的解剖學標志 黃白交界線是結腸外側分離的標志。主動脈分杈是確定IMA起點和“開窗”的標志。直腸后間隙的標志是擁有光亮表面和“雙球征”外觀的直腸系膜。直腸上動脈和腹

9、下神經偶可作為標志。 第四部分影像學研究 目的：觀察直腸周圍筋膜和盆自主神經的影像學表現，驗證尸體和活體解剖學觀察的結果。為影像學腫瘤TNM分期和手術方案評估提供理論依據。 結論:MRI能清晰顯示TME的許多重要解剖結構，尤其是直腸系膜、神經筋膜層、Denonvilliers筋膜和下腹下叢等等，在明確腫瘤TNM分期、評估手術方案方面具有臨床價值。連續(xù)的CT橫斷面掃描能夠從整體上顯示直腸系膜的形態(tài)和毗鄰解剖結構的演

10、變，為外科醫(yī)生了解直腸系膜周圍結構創(chuàng)造條件。 第五部分LTME中輸尿管保護相關應用解剖 目的：通過解剖觀察和統計，尋找避免輸尿管損傷的解剖學依據。 結論：①LTME各階段手術操作必須與左輸尿管保持安全距離。這一距離在IMA起點部位和乙狀結腸系膜根部位分別是(33.76±10.90)mm和(18.26±6.70)mm。②在直腸側面分離時，在保證腫瘤學安全的情況下，應盡量緊貼直腸系膜而遠離盆側壁。③避免在盆側壁盲目電