按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理ppt課件

1、1按等級醫(yī)院評審標準實施麻醉科管理2評審細則4.7.1實施麻醉醫(yī)師資格分級授權管理與規(guī)范有定期的能力評價與再授權機制4.7.2實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃方案，風險評估結果記錄在病歷中4.7.3履行麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇4.7.4執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程并認真記錄在病歷麻醉單中3評審細則4.7.5麻醉恢復室管理措施到位，實施規(guī)范全程監(jiān)測4.7.6建立術后慢性疼痛，癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療

2、，有效規(guī)范的執(zhí)行4.7.7建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理安全輸血4.7.8科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續(xù)改進44.7.1麻醉醫(yī)師資質授權，依法行醫(yī)依據(jù)麻醉醫(yī)師分級授權管理制度，對我科室麻醉醫(yī)師進行分級，授權，管理。對住院醫(yī)師，主

3、治醫(yī)師，副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師，依據(jù)各級別醫(yī)師的職責、權限和能力分級安排各級別的手術，并有定期的考核和再授權。對各種急診，擇期，高風險及新技術，新項目有嚴格的申請審批程序。有醫(yī)院醫(yī)務部及相關職能部門對我們的監(jiān)管監(jiān)管及反饋意見5674.7.2麻醉前風險評估，計劃制定由有資質的麻醉醫(yī)生對病人于麻醉前進行病情評估，有各項具體內容，并記錄于病歷中。對麻醉計劃、麻醉風險有討論記錄，有各種麻醉前準備工作的規(guī)定與流程；并嚴格認真按照計劃實施麻醉；遇到變

4、更麻醉方法時有具體的規(guī)定和流程，以確保麻醉安全又有效的進行?？剖屹|控小組每月匯總麻醉數(shù)量，分析麻醉質量總結經(jīng)驗，自我改進與完善醫(yī)院醫(yī)務部定期對我科醫(yī)療質量進行監(jiān)督并抽查，定期給予反饋意見，督促持續(xù)改進。84.7.3麻醉知情同意有麻醉前知情同意制度麻醉前由麻醉主管醫(yī)生向患者、近親屬或委托人以通俗易懂的方式向其闡述麻醉的方法，術中麻醉及術后鎮(zhèn)痛的風險及并發(fā)癥的相關問題的解釋，確?；颊呒凹覍賹χ橥鈨热莸某浞掷斫?，并100%簽字記錄在病歷中

5、。94.7.4實施手術安全核查，麻醉操作有手術安全核查制度及流程麻醉醫(yī)生對每一例病人認真參加手術安全核查，100%簽字并記錄在病歷中。麻醉單及相關記錄（總共7份）真實，準確，完整，符合規(guī)范的記錄，定期由科室負責人檢查并登記。麻醉過程中的意外及并發(fā)癥有處理的規(guī)范與流程，并對每位麻醉醫(yī)生進行培訓，預防措施落實到位。10附錄1手術安全核查流程11病人姓名：日期：科別：住院號：實施手術名稱：手術醫(yī)生簽名：麻醉醫(yī)師簽名：巡回護士簽名:124.7.

6、4實施手術安全核查，麻醉操作麻醉單及相關記錄【1.術前訪視記錄2.麻醉前知情同意書3.麻醉記錄單4.手術安全核查記錄5.術后72小時隨訪記錄6.術后鎮(zhèn)痛記錄7.手術物品清點記錄】（總共7份）真實，準確，完整，符合規(guī)范的記錄，定期由科室負責人檢查并登記。134.7.4實施手術安全核查，麻醉操作麻醉過程中的意外及并發(fā)癥有處理的規(guī)范與流程，并對每位麻醉醫(yī)生進行培訓，預防措施落實到位。對麻醉意外和并發(fā)癥有專題討論、記錄、分析及整改。主管部門有檢

7、查，反饋，總結，有改進措施14154.7.4實施手術安全核查，麻醉操作麻醉效果的評定：有規(guī)范的各類麻醉評級標準科室定期對麻醉效果資料進行分析，評價，總結且有改進措施麻醉效果優(yōu)良率高16照片174.7.5麻醉后復蘇室復蘇室配置：1、復蘇室床位配置4張，不低于與手術臺的1:3的比例2、復蘇室配主治醫(yī)以上麻醉醫(yī)生，護理人員能滿足臨床需要3、設備配置吸氧設備，無創(chuàng)血壓，血氧飽和度的監(jiān)護，電動和中央吸引裝置，心電除顫儀，轉運呼吸機，完全能滿足實際

8、臨床需要。4、各類搶救藥物配備齊全184.7.5麻醉后復蘇室管理措施：1，對復蘇室設備定期檢查維護，保證能正常使用2，對科室所有成員進行了包括復蘇室制度，設備的使用，復蘇室監(jiān)護記錄的填寫規(guī)范進行培訓并考核記錄在案。19204.7.5麻醉后復蘇室有復蘇室患者轉入轉出的標準與流程，在復蘇室內的監(jiān)測，出入時間，期間的處理及離室患者的轉運和交接均有真實、準確、100%完整記錄?？剖覍吞K室有定期的自查，問題的分析，整改的措施醫(yī)院主管部門有檢查、

9、反饋，有改進的措施。214.7.5麻醉后復蘇室照片22234.7.6鎮(zhèn)痛治療管理有麻醉術后鎮(zhèn)痛，慢性疼痛，癌痛鎮(zhèn)痛的治療管理規(guī)范與流程有麻醉科疼痛治療的工作制度鎮(zhèn)痛泵的使用流程術后鎮(zhèn)痛的流程定期對疼痛相關的治療及進展進行培訓考核醫(yī)院主管部門對鎮(zhèn)痛治療工作定期進行檢查，反饋，有改進措施。244.7.6鎮(zhèn)痛治療管理254.7.7輸血管理制度麻醉科術中用血制度，用血流程，與輸血科溝通流程術中輸血指征簡表開展自血輸血等輸血技術的管理規(guī)定回收式自

10、體輸血的技術操作規(guī)范及流程及相關培訓手術中用血的制度，流程。264.7.7輸血管理制度定時對術中用血療效及合理用血率進行評估，對術中輸血管理的質量定期進行總結，分析，整改。274.7.7輸血管理制度4.7.7輸血管理制度醫(yī)院主管部門對術中用血的規(guī)范有效使用有定期的監(jiān)管，檢查，反饋并給出整改意見。29304.7.8麻醉科質量控制管理科室成立質量與安全管理小組負科室的質量與安全管理，管理小組有明確的分工，有工作計劃和工作記錄。質控組定期對科

11、室成員進行包括：核心制度，科室規(guī)章制度，崗位職責，診療規(guī)范，臨床技術操作規(guī)范，麻醉不良事件上報制度，手術安全核查與風險評估制度，麻醉藥品管理制度等培訓，選用多種形式考核并記錄在案。醫(yī)院相關部門有監(jiān)管，檢查，反饋。314.7.8麻醉科質量控制管理考核形式324.7.8麻醉科質量控制管理建立麻醉質量管理數(shù)據(jù)庫定期對麻醉的工作量：各類麻醉例數(shù)，心肺復蘇例數(shù)，麻醉復蘇室例數(shù)，術后患者自控（PCA)；各類麻醉意外、誤吸等嚴重麻醉意外和并發(fā)癥的做出