消渴病（2型糖尿?。┲嗅t(yī)臨床路徑

1、<p>　　消渴?。? 型糖尿病）中醫(yī)基本診療路徑</p><p><b>　?。ㄗ≡?試行）</b></p><p>　　一、消渴?。?型糖尿病）中醫(yī)基本診療路徑標準住院流程</p><p><b>　?。ㄒ唬┻m用對象</b></p><p>　　第一診斷為消渴病（TCD 編碼：BNV0

2、60）（2型糖尿病ICD-10編碼：E11.900）,進行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。</p><p><b>　?。ǘ┰\斷依據(jù)</b></p><p>　　【中醫(yī)診斷】：參照國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥治療糖尿病臨床研究指導原則》（2002年版）以及中華中醫(yī)藥學會《糖尿病中醫(yī)防治指南》（2007年版），《中醫(yī)內科學》（上?？茖W技術出版社 2006年8月第1版）。&l

3、t;/p><p>　　1.口渴多飲、多食易饑、尿頻量多、形體消瘦或尿有甜味等具有特征性的臨床癥狀，是診斷消渴病的主要依據(jù)。</p><p>　　2.有的患者“三多”癥狀不著，但若于中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，以及病久并發(fā)眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風、雀目、瘡癰等病證者，應考慮消渴可能。</p><p>　　3.由于本病的發(fā)生與稟賦不足有較為密切的關系，故消渴病的家族史可

4、供診斷參考。</p><p>　　【西醫(yī)診斷】：根據(jù)《WHO 1999年糖尿病診斷標準》，《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》（中華醫(yī)學會糖尿病學分會）</p><p>　　1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿病:</p><p>　　（1）任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl

5、)；</p><p>　?。?）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖≥7.0mmol/L (126mg/dl)；</p><p>　?。?）75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)。</p><p>　　2.無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查確診。</p><p><b>　　進入路徑標準</

6、b></p><p>　　1.第一診斷必須符合消渴?。═CD 編碼：BNV060）和2型糖尿?。↖CD-10 編碼：E11.900）。</p><p>　　2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導致的血糖升高。</p><p>　　3.符合消渴（2型糖尿?。┰\斷標準，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。</p><p>　

7、　4.當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入本路徑。</p><p><b>　?。ㄋ模┲委熢瓌t</b></p><p>　　1.控制血糖，使其盡量達到或接近中國2型糖尿病的控制目標。</p><p>　　2.篩查血管（大血管、微血管）及其他慢性并發(fā)癥。</p><

8、p>　　3.進行糖尿病知識教育，使患者掌握出院后自我管理的方法。</p><p>　　4.全方位干預糖尿病危險因素。</p><p>　　糖尿病患者的控制目標</p><p>　?。ㄎ澹┲委煼桨傅倪x擇及依據(jù)</p><p><b>　　1.中醫(yī)辨證論治</b></p><p>　　參照“國家

9、中醫(yī)藥管理局《中藥新藥治療糖尿病臨床研究指導原則》”和中華中醫(yī)藥學會《糖尿病中醫(yī)防治指指南》（2007 年），《中醫(yī)內科學》（上?？茖W技術出版社2006年8月第1版）。</p><p>　?。?）中醫(yī)治療主要證型：</p><p><b>　　①陰虛熱盛型</b></p><p>　　主癥：口渴喜飲、多食易饑、尿赤便秘</p>&

10、lt;p>　　次癥：咽干口燥、心煩畏熱，形體消瘦</p><p>　　舌脈：舌紅，苔黃、脈滑數(shù)或弦數(shù)</p><p><b>　　治法：清熱養(yǎng)陰生津</b></p><p>　　選方：消渴方合白虎加人參湯。生地、天花粉、黃連，人參、粳米、甘草、生石膏、知母。</p><p>　　加減：熱傷肺陰可取二冬湯：天冬、麥冬

11、、天花粉、黃芩、知母、人參、荷葉、甘草；腸燥津枯，大便不通，舌紅少津，苔黃燥可用增液承氣湯：生地、玄參、麥冬、大黃、芒硝。</p><p><b>　　②腎陰虧虛型</b></p><p>　　主癥：口干口渴，少寐多夢，小便頻數(shù)量多，大便干，腰膝酸軟，五心煩熱。</p><p>　　次癥：口干唇燥，形體虛弱；</p><p&

12、gt;　　舌脈：舌紅赤，少苔，脈沉細數(shù)。</p><p><b>　　治法：補腎養(yǎng)陰。</b></p><p>　　選方：六味地黃湯或知柏地黃湯《景岳全書》)加減。知母、黃柏、生地、山萸肉、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉。</p><p>　　加減：失眠甚加夜交藤、炒棗仁；火熱重加黃連、烏梅；大便秘結加玄參、當歸。</p><p&g

13、t;<b>　?、蹪駸崂⑿?lt;/b></p><p>　　主癥：胸脘腹脹、或食后飽滿、頭身困重。</p><p>　　次癥：體形肥胖、心胸煩悶、四肢倦怠、小便黃赤、大便不爽。</p><p>　　舌脈：舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。</p><p>　　治法：健脾、化濕、清熱。</p><p>　　選方：七

14、味白術散加味。太子參、白術、茯苓、葛根、木香、藿香、甘草、黃連、梔子等。</p><p><b>　?、軞怅巸商撔?lt;/b></p><p>　　主癥：咽干口燥、倦怠乏力、多汗多尿。</p><p>　　次癥：形體消瘦、五心煩熱、心悸失眠、尿赤便秘或大便不實。</p><p>　　舌脈：舌紅少津、苔薄或花剝、脈細數(shù)無力或細

15、弦。</p><p><b>　　治法：益氣養(yǎng)陰。</b></p><p>　　選方：玉液湯(《醫(yī)學衷中參西錄》) 加減。黃芪、 山藥、 知母、 五味子、 葛根、天花粉、 雞內金等；</p><p>　　加減：氣陰兩虛顯著者：生脈散合六味地黃丸；氣陰兩虛，津枯熱結者：生脈散《醫(yī)學啟源》)合增液湯(《溫病條辨》)加減。人參、生地、五味子、麥冬、玄

16、參。</p><p>　　⑤陰陽兩虛、血淤水停型</p><p>　　主癥：神疲乏力、咽干口燥、腰膝酸冷、手足畏寒、夜尿頻多。</p><p>　　次癥：頭暈眼花、心悸失眠、自汗易感、氣短懶言、顏面肢體浮腫、尿多濁沫、或小便少、男子陽痿、女子性欲淡漠、大便不調。</p><p>　　舌脈：舌體胖大、邊有齒痕、脈沉細無力。</p>

17、<p><b>　　治法：補腎溫陽。</b></p><p>　　選方：金匱腎氣丸（《金匱要略》方）。熟地、山茱萸、淮山、茯苓、丹皮、澤瀉、肉桂、附子；</p><p>　　加減：陽虛不顯著者：去附子、肉桂；兼血瘀水停者：真武湯合桃紅四物湯。附子、茯苓、赤芍、白術、生姜、桃仁、紅花、當歸、熟地、川芎。</p><p><b&g

18、t;　　（2）兼證治療</b></p><p><b>　?、偌骛鲎C</b></p><p>　　主癥：肢體麻木或疼痛，胸悶刺痛，或中風偏癱，語言澀，或眼底出血，或下肢紫暗，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋暴露，苔薄白，脈弦澀。</p><p><b>　　治法：活血化瘀。</b></p><p

19、>　　方藥：桃紅四物湯《醫(yī)宗金鑒》)加減，以眼底或腎臟絡脈病變?yōu)橹髡?，合抵當湯《傷寒論?加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、生地、白芍、酒大黃、水蛭。</p><p><b>　?、诩嫣底C</b></p><p>　　主癥：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。</p><p><b&

20、gt;　　治法：行氣化痰。</b></p><p>　　方藥：二陳湯《太平惠民和劑局方》)加減。半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜、大棗。</p><p><b>　?、奂鏉褡C</b></p><p>　　主癥：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，大便溏泄或黏滯不爽，小便不利，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。&

21、lt;/p><p><b>　　治法：燥濕健脾。</b></p><p>　　方藥：平胃散《太平惠民和劑局方》)加減。蒼術、厚樸、陳皮、甘草、茯苓。</p><p><b>　?、芗鏉嶙C</b></p><p>　　主癥：腹部肥胖，實驗室檢查血脂或血尿酸升高，拇趾關節(jié)腫痛或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑

22、。</p><p><b>　　治法：消膏降濁。</b></p><p>　　方藥：消膏降濁方（驗方）。紅曲、五谷蟲、生山楂、西紅花、荷葉、絞股藍、威靈仙。</p><p>　?。?）其他中成藥。辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。（參照《國家基本藥物處方集》2012年版基層部分和《江西省基本藥物增補目錄》2013年版）。</p><

23、;p><b>　　（4）中藥外治法</b></p><p>　?、僦兴幯疮煼ǎ焊鶕?jù)病情需要辨證選擇。</p><p>　?、谥兴幯ㄎ环筚N：可根據(jù)辨證選用相應中藥研末加工雙足心貼敷或敷臍。</p><p>　　2.非藥物療法：根據(jù)病情需要選擇。</p><p>　　（1）膳食與藥膳調配：可基于中醫(yī)食物性味理論，進行

24、藥膳飲食治療。</p><p>　　（2）運動療法：運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化。</p><p>　?。?）針灸療法：可根據(jù)病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療等。</p><p>　　3.西醫(yī)治療方案的選擇</p><p>　　根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》（中華醫(yī)學會糖尿病學分會）等。</p&g

25、t;<p>　　（1）一般治療：糖尿病宣教，心理治療，運動治療，飲食控制，監(jiān)測血糖?；颊邔μ悄虿≈R的了解程度是治療成功的關鍵。控制總熱量和體重，飲食均衡，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質比例合理。根據(jù)患者自身身體狀況選擇適當?shù)倪\動強度、運動方式和運動時間。</p><p><b>　?。?）藥物治療</b></p><p>　?、倩请孱悾褐饕ㄟ^刺激胰

26、島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平而降低血糖。用于2型糖尿病有一定胰島素分泌功能且肝腎功能正常的患者。常用藥物為格列美脲、格列齊特（普通片或緩釋片）、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。選擇時注意藥物副作用。</p><p>　　②二甲雙胍：作為2型糖尿病的一線用藥，如無不耐受或禁忌癥可貫穿治療始終，主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖。</p><p>　

27、?、郐?葡萄糖苷酶抑制劑：通過抑制腸道α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。常用藥物為阿卡波糖、伏格列波糖。</p><p>　?、芊腔请孱愐葝u素促泌劑：主要通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖。其特點為口服吸收快,30min后即有促胰島素分泌反應。常用藥物有瑞格列奈、那格列奈。</p><p>　?、菀葝u素增敏劑：通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。

28、可增強胰島素對骨骼肌、肝臟、脂肪組織的作用而直接減輕胰島素抵抗。常用藥物有吡格列酮、羅格列酮。</p><p>　?、轉PP-4抑制劑：通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國內上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀。</p><p><b&

29、gt;　?、咭葝u素治療</b></p><p>　　作用機制為補充體內胰島素不足。通常所用的胰島素包括動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。動物及人胰島素應于餐前30min皮下注射。初始劑量一般按每公斤體重每天0.2-0.4單位給予,依據(jù)治療后血糖情況進行劑量或方案的調整。</p><p>　　適應癥：2型糖尿病胰島功能差，飲食運動及口服藥不能使代謝控制達標者；2型糖尿病應激狀態(tài)

30、時（如大手術、嚴重外傷、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩時；2型糖尿病有嚴重心、眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥；2型糖尿病合并急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、高滲綜合征；禁忌使用口服藥。</p><p><b>　?。?）其他治療</b></p><p>　　控制血壓、血脂，改善循環(huán)治療。</p><p>　?。藴首≡喝諡椤?4天</p

31、><p>　?。ㄆ撸┳≡浩陂g檢查項目</p><p><b>　　1.必檢項目：</b></p><p>　?。?）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；</p><p>　　（2）全天毛細血管血糖譜（空腹、三餐后2小時，必要時三餐前、三餐后2小時 、睡前，或加測0點、3AM等）；</p><p>　

32、?。?）肝腎功能、血脂、電解質；</p><p>　?。?）糖化血紅蛋白（HbA1c）或/和糖化血清蛋白（果糖胺）；</p><p>　?。?）口服糖耐量試驗（診斷用）；</p><p>　　（6）心電圖、腹部B超；</p><p>　?。?）測量身高、體重、血壓、腰圍、BMI等指標。</p><p>　　2.有條件時

33、，可進行以下并發(fā)癥相關檢查：尿白蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超、胸片等。</p><p><b>　?。ò耍┏鲈簶藴?lt;/b></p><p>　　1.病情穩(wěn)定，主要癥狀改善。</p><p>　　2.血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定，且無低血糖事件發(fā)生。</p><p>　

34、　3.形成具有中醫(yī)特色的個體化的治療和預防方案。</p><p>　　（九）有無變異及原因分析</p><p>　　1.治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)急性或嚴重并發(fā)癥時，退出本路徑。</p><p>　　2.伴有增加控制血糖難度的合并癥，需要延長住院時間，增加住院費用，按相應路徑進行。</p><p>　　3.合并有心血管疾病、內分泌疾病等其

35、他系統(tǒng)疾病者，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加。</p><p>　　4.出現(xiàn)嚴重的慢性并發(fā)癥(腎病，眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、足?。?，或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。</p><p>　　5.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。</p><p>　　二、2型糖尿病門診基本診療路徑雙向轉診流程</p>

36、<p>　　輕中度2型糖尿病，有條件的基層醫(yī)療機構可進行藥物調整，使其血糖控制達標。如病情需要應及時轉診至二級或三級醫(yī)院，也可轉診至有協(xié)作關系的上級醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）。上級醫(yī)療機構經(jīng)處理穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的患者再轉至相應的基層醫(yī)療機構。試點期間上級醫(yī)院應與基層試點醫(yī)療機構建立穩(wěn)定的協(xié)作關系。 </p><p>　　（一）向上級醫(yī)院轉診指征</p><p>　　如遇下列情況基層醫(yī)療機構應考

37、慮向上級醫(yī)療機構轉診：</p><p>　　1.基層醫(yī)療機構無?？漆t(yī)師，對糖尿病患者的教育、管理不能進行合理指導，或對降糖藥物的使用缺乏經(jīng)驗。</p><p>　　2.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。</p><p>　　3.兒童和年輕人(年齡<25歲)糖尿病患者。</p><p>　　4.妊娠和哺乳期婦女血糖異常者。</p

38、><p>　　5.基層醫(yī)療機構缺乏對糖尿病慢性并發(fā)癥檢查條件，而患者需要進行糖尿病慢性并發(fā)癥篩查時。</p><p>　　6.新診斷2型糖尿病患者，癥狀較重，空腹血糖大于13.9mmol/L,或隨機血糖大于16.67mmol/L。</p><p>　　7.糖尿病胰島功能和分型檢查。</p><p>　　8.使用2-3種口服藥至最大劑量，血糖仍不能

39、控制達標者，或出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應難以處理者。</p><p>　　9.在降糖藥調整過程中反復出現(xiàn)低血糖者，血糖波動較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。</p><p>　　10.患者有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷或嚴重的慢性并發(fā)癥，基層醫(yī)療機構無條件處理時。</p><p>　　11.醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情況或疾病時。&

40、lt;/p><p>　　12.明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應由專科醫(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行評估。</p><p>　　（二）安全轉診方法、步驟</p><p>　　1.輕中度2型糖尿病或雖血糖較高，但患者一般情況較好可直接由基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院聯(lián)系轉診；</p><p>　　2.反復出現(xiàn)低血糖者應在糾正低血糖后，由基層醫(yī)療機構

41、與上級醫(yī)院聯(lián)系好床位后向上級醫(yī)院轉診行藥物調整；</p><p>　　3.有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒或高滲性昏迷患者，應由基層醫(yī)療機構緊急聯(lián)系上級醫(yī)院做好搶救準備，在靜脈輸液和小劑量胰島素點滴過程中由醫(yī)護人員護送轉診。</p><p>　?。ㄈ┺D回基層醫(yī)療機構診治</p><p>　　上級醫(yī)療機構經(jīng)處理穩(wěn)定或相對穩(wěn)定的患者下轉至基層醫(yī)療機構，可沿用原治療方案，

42、根據(jù)血糖監(jiān)測情況適當調整藥物劑量，使血糖維持穩(wěn)定達標。血糖穩(wěn)定后，可酌情選用國家基本藥物（2012年版）或江西省增補基本藥物目錄（2013年版）中的降糖藥物，替代原治療藥物，繼續(xù)控制血糖穩(wěn)定。</p><p><b>　　附表：</b></p><p>　　常用降糖藥（不包括胰島素）</p><p>　　注：上述各類口服藥可單用或聯(lián)合應用，并可

43、與胰島素合用。注意同類藥物不要同用，藥物劑量視血糖監(jiān)測結果調整。</p><p>　　常用胰島素及其作用特點</p><p>　　三、消渴?。?型糖尿?。┲嗅t(yī)住院基本診療路徑表單</p><p>　　適用對象:第一診斷消渴?。? 型糖尿病）（TCD 編碼：BNV060、ICD-10 編碼：E11.900）</p><p>　　患者姓名: