冠心病李春蘭

1、冠心病 李春蘭,主要內(nèi)容,冠脈血管的正常解剖和生理特點心肌缺血的病理生理和臨床表現(xiàn)冠狀動脈旁路移植術(shù)的適應癥及手術(shù)步驟冠心病治療術(shù)前準備及術(shù)后護理心梗并發(fā)癥和外科治療康復指導和隨訪冠心病的預防,冠脈血管的正常解剖和生理特點,左、右冠狀動脈是升主動脈的第一對分支。 左冠狀動脈為一短干，發(fā)自左主動脈竇，經(jīng)肺動脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3～5mm后，立即分

2、為前降支和回旋支。前降支沿前室間溝下行，繞過心尖切跡至心的膈面與右冠狀動脈的后降支相吻合。 沿途發(fā)出： 左圓錐支 鈍緣支 對角支,右冠狀動脈起自右主動脈竇，經(jīng)肺動脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點附近發(fā)出后降支。 沿途發(fā)出： 右圓錐支 與左圓錐支吻合。 銳緣支 后降支 與前降支相吻合。,分型 右優(yōu)勢型

3、 左優(yōu)勢型 均衡型右優(yōu)勢型:后降支是右冠狀動脈的終末支。,常見阻塞部位：前降支上1/3、右冠狀動脈、回旋支及左主干 阻塞 梗死 前降支 — 左室前壁、心尖部、室間隔 1/3 右冠狀動脈—右室膈面、室間隔后部 回旋支 —左室高側(cè)壁、左房 左主干 —左室廣泛梗死,冠狀動脈性心臟病,冠狀動脈性心臟病 指各種原因造成冠狀動脈

4、管腔狹窄，甚至完全閉塞，使冠狀動脈血流不同程度的減少，心肌血氧供需失衡而導致的心臟病。 發(fā)病危險因素 吸煙、高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖、體力活動過少、精神緊張，情緒激動、凝血功能異常、家族遺傳因素。,心肌缺血的病理生理和臨床表現(xiàn),心肌梗死病理生理1 心肌肥厚：是由于慢性長期缺氧引起的心肌代償性增生。2 心肌間質(zhì)纖維化：纖維組織增生所致3 心肌梗死：嚴重而持續(xù)的缺血、缺氧引起的局部壞死。,臨床診斷,1 癥狀 胸痛較

5、心絞痛時間長，休息或服硝酸甘油后無效，伴煩躁不安、出汗、瀕死感。若心肌廣泛壞死，心排出量急劇下降，出現(xiàn)低血壓、休克。2 體征 第一心音減弱，可伴有心律失常。3 心電圖 心肌缺血區(qū)：T波倒置；壞死區(qū)：ST段弓背上抬、病理性Q波。4 冠狀動脈造影 準確了解冠脈阻塞部位程度。5 血清酶檢查 心肌壞死，多種酶及其分解產(chǎn)物釋放入血。如肌酸激酶(CK)、肌酸脫氫酶（LDH）。,,,冠脈CT,冠脈造影,見光盤。,冠狀動脈搭橋手術(shù)指征

6、,1 心絞痛  ①穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無效，明顯影響勞動、生活能力。②不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療無效的。③心梗后心絞痛。  2 冠脈病變 ①左主干狹窄阻塞>50%。②左前降支近高位狹窄阻塞>50%, 不宜作經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形(PTCA)者。 ③三支或多支病變且有明顯癥狀者。 （冠狀動脈三支病變：前降支、回旋支 、右冠狀動脈這三條動脈都有≥50%的狹窄）

7、3 急性心梗: 心梗發(fā)生后6小時內(nèi)急診行“搭橋”。如超過6小時，則應在內(nèi)科治療1月后再手術(shù)。4 心肌梗死并發(fā)癥   5 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）失敗。,冠狀動脈旁路移植術(shù),冠狀動脈旁路移植術(shù) :是通過使用自己身體其它部位正常的動脈或靜脈血管給狹窄的冠狀動脈遠端供血，把從患者身上取下的一段正常血管，一端與升主動脈相連，另一端與冠狀動脈狹窄部位的遠端相連。常用的血管：大隱靜脈、胸廓內(nèi)動脈（乳內(nèi)動脈）、

8、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈。,乳內(nèi)動脈 優(yōu)點：可產(chǎn)生前列環(huán)素，具有擴血管、抗凝作用，遠期通暢率高；口徑與冠狀動脈相近，管腔內(nèi)血流速度快，無內(nèi)膜增生現(xiàn)象；僅有一個吻合口。缺點：長度、數(shù)目有限。 大隱靜脈 優(yōu)點：取材方便，長度充分，易于吻合。缺點：手術(shù)后阻塞率高。 橈動脈 優(yōu)點：遠期通暢率可能大于大隱靜脈，缺點：目前尚不確定。 （乳內(nèi)動脈：供血給 胸壁前、心包、膈、乳房）,手術(shù)方法,一 、病變探查二、 乳內(nèi)動脈-

9、冠脈搭橋術(shù)1乳內(nèi)動脈剝離2乳內(nèi)動脈與冠脈端吻合三、大隱靜脈-冠脈搭橋術(shù)1切取大隱靜脈2大隱靜脈-冠狀動脈吻合術(shù)3大隱靜脈-升主動脈吻合術(shù)(序貫橋：移植血管同時與兩個或兩個以上的狹窄遠端吻合),術(shù)前準備,1 術(shù)前健康教育 解除思想顧慮，取得術(shù)后配合。2了解病情 體溫、心率、血壓有無異常；女病人有無月經(jīng)來潮；皮膚有無感染灶；3 詢問病人過敏史，遵醫(yī)囑皮試。4 抽取血標本做血型、交叉配血試驗。5 備皮 6 輔

10、導病人練習深呼吸、有效咳嗽、床上排尿、排便。7 灌腸 術(shù)前晚8時給予1、2、3灌腸液灌腸或開塞露納肛。8 禁食、水,9 送病人去手術(shù)室前應做以下準備工作： 1）病人洗漱后取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、錢等物品，交給家屬保存。2）測術(shù)晨6點體溫、脈搏、呼吸，并記錄在體溫單上。3）病人排尿后，測體重并將結(jié)果登記在體溫單。4）遵醫(yī)囑注射麻醉藥及抗生素。5）備齊病人的病歷、X線片，交給接病人的手術(shù)室護士。,冠脈旁路移植

11、術(shù)后特殊問題,1 維持心率、心率穩(wěn)定 病因：心律失常：應激、煩躁、體溫、藥物、容量不足、心功能不全、電解質(zhì)紊亂 心跳驟停：血管橋內(nèi)血栓形成、冠脈痙攣、大量失血、急性心肌缺血、室顫、心包填塞、低心排、缺氧、血壓驟降、起搏器失靈 處理：尋找病因 ，對癥處理。,2 維持血壓穩(wěn)定 血壓過高使心肌耗氧量增加，血壓過低則心肌、腦、腎等器官供血不足。 術(shù)后高血壓原因：原發(fā)性高血壓、緊張、疼痛、寒戰(zhàn)、高碳酸血癥、低氧血癥。

12、 處理：給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑如地西泮（安定）、丙泊酚（異丙酚）；靜脈應用降壓藥物：硝酸甘油、硝普鈉、愛倍。,3 低心排的處理 病因:手術(shù)技術(shù)、血容量不足、電解質(zhì)紊亂； 處理：藥物治療；應用IABP；嚴密觀察神志、皮膚色澤、四肢溫度、脈搏、靜脈充盈情況及尿量。若四肢濕冷、粘膜蒼白、少尿，常提示組織灌注不足。 4 維持合適的氧分壓 預防：術(shù)前呼吸功能調(diào)整：禁止吸煙、腹式呼吸、有效咳嗽。 處理：調(diào)整呼吸機參數(shù)、適當限制入量、

13、利尿、肺部體療（叩背、深呼吸、吹瓶子）。,5 腦部并發(fā)癥（腦栓塞、精神癥狀）原因：腦栓塞：腦血管硬化；術(shù)中、術(shù)后腦灌注不足；升主動脈斑塊脫落。精神癥狀：體外循環(huán)長時間低灌注、精神高度緊張、對監(jiān)護室環(huán)境恐懼、心理負擔過重、麻醉藥物的影響。表現(xiàn)：腦栓塞： 蘇醒延遲、昏迷、意識障礙；精神癥狀：幻覺、恐懼、焦躁不安，不配合治療。預防和處理：避免應用影響情緒變化的麻醉及鎮(zhèn)靜藥物；術(shù)后維持血壓在正常上限。腦栓塞者及時應用脫水及腦細胞代謝藥物。

14、對精神異常者，做好解釋工作、給予鎮(zhèn)靜和抗焦慮藥物治療。,6 腎功能不全的防治原因：動脈硬化致腎動脈狹窄、術(shù)中術(shù)后腎灌注不足。預防和處理：維持較高的動脈收縮壓，確保腎血流灌注?？刂迫肓?、糾正電解質(zhì)紊亂、必要時血液透析。7 保持血糖穩(wěn)定 原因：應激性血糖升高、術(shù)前合并糖尿病 處理：控制葡萄糖的輸入，定時監(jiān)測血糖，隨時調(diào)整胰島素用量。控制飲食。,術(shù)后護理,1 心電圖 觀察有無ST弓背上抬、T波改變和心肌缺血，及早發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期心梗、

15、動脈痙攣及血運重建不完全等情況。維持合適的心律，降低心肌耗氧量，防止發(fā)生惡性心律失常。 2 血壓 持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。保持血壓平穩(wěn)。合并高血壓者，血壓控制不低于術(shù)前20~30mmHg。 3 CVP 6~12cmH2O,預防發(fā)生急性心包填塞。 4 引流管 觀察引流液的顏色、溫度、量，經(jīng)?；財D引流管，及時發(fā)現(xiàn)心包填塞。表現(xiàn)：胸腔引流液多，應用止血藥物后引流量突然減少、CVP升高、心率快、血壓低、尿少、煩躁不安、末

16、梢潮涼。確診后做好二次開胸止血準備。,5 準確記錄出入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 血鉀 3.5~5.5mmol/L，HCT 35%。 6 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 觀察神志、瞳孔對光反射、肌張力、雙側(cè)肢體活動情況。出現(xiàn)腦部并發(fā)癥時，充分供氧、保持安靜、減少搬動，遵醫(yī)囑應用脫水及腦細胞代謝藥物。 7 呼吸功能的維護 經(jīng)常聽診肺部呼吸音，注意有無肺不張，胸腔積液或氣胸；保持呼吸道通暢，加強體療；持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，定時查動

17、脈血氣，避免低氧血癥的發(fā)生；拔管后，鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸。,8 腎功能的維護 觀察尿量及尿色有無異常。定時監(jiān)測腎功，如血鉀、 Cr 、BUN、尿比重等。選擇腎毒性小的抗生素及其他藥物。9 體溫及末梢循環(huán) 術(shù)后早期積極復溫，注意保暖，體溫升至38.5℃以上時，采取降溫措施，如冰袋降溫、酒精擦浴、藥物降溫。 10 傷口的護理 早期觀察傷口有無出血、滲血。彈力繃帶包扎患肢，抬高15~30°，與對側(cè)比較，觀察患肢顏

18、色、溫度、張力等情況。間斷被動或主動活動患肢，安排患者盡早下床活動， 預防血栓形成。 胸部切口愈合慢—？。,11 飲食護理 拔除氣管插管后6小時可進食。先流食，半流食，再普食。進食前嚴格評估病人吞咽功能，防止誤吸。不能脫離呼吸機的病人，可鼻飼胃腸營養(yǎng)液，并同時給予靜脈高營養(yǎng)。保持大便通暢。12 心理護理 應用鎮(zhèn)痛泵或其他鎮(zhèn)痛藥物（如芬太尼），減輕疼痛；對于思想負擔較重的病人，注意觀察病人情緒變化，積極開導鼓勵病人；對產(chǎn)生精神癥狀

19、的病人，要給予更多的關心和愛護，各種操作盡量集中，動作輕柔并適當給予鎮(zhèn)靜藥物。病情允許時盡早安排與親人見面，使患者有安全感。,心梗并發(fā)癥及護理重點 1 室壁瘤：梗死后心室壁在心腔壓力下向外膨出，形成纖維瘢痕組織，其中缺少心肌纖維，室壁變薄。由于瘤樣室壁失去收縮力，左室射血分數(shù)減少，左心功能不全。 護理：心功能的維護和提高。通過維持合理的血壓水平，保證心臟供血達到供需平衡。心率控制在100次/分左右為宜 （代償性）。,2 室間隔穿

20、孔：穿孔后心肌收縮力明顯減退，心排出量急劇下降，心室水平左向右分流使病情急劇加重，常發(fā)生左心衰、心源性休克。 手術(shù)切除壞死心肌，修補缺損，同時行冠脈旁路移植術(shù)。 護理：應用正性肌力藥物（和主動脈球囊反搏泵）維持合適的心排出量和動脈灌注壓。,3 心室游離壁破裂 由于急性透壁心梗所致，有隨時破裂的危險。左室前壁最常見。表現(xiàn)為心包填塞、心源性休克。 護理：爭分奪秒搶救。靜脈輸入正性肌力藥物、備心包穿刺用物、送手術(shù)室。4

21、 二尖瓣反流 心肌缺血累及乳頭肌，導致乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，產(chǎn)生二尖瓣反流。心臟收縮期大量血液反流入左房，心臟舒張期，左室容量急劇增加，出現(xiàn)急性肺水腫。表現(xiàn)為：心率快、濕羅音、泡沫痰。 護理：經(jīng)常聽診心臟雜音，及時發(fā)現(xiàn)乳頭肌功能再次失調(diào)或斷裂。,IABP的護理,. 1 維持IABP 的有效觸發(fā) 煩躁、搬動等易致電極片脫落，造成IABP 終止啟動，因此，術(shù)后需確保電極片粘貼牢固，保證有效觸發(fā)。觀察壓力波形，記錄反搏壓，并觀察反

22、搏有效的指征：循環(huán)改善，皮膚及末梢色澤溫度等。 2氣囊導管的護理 絕對臥床，避免屈膝屈髖。取平臥位或床頭略抬高( < 30°) ，傳感器位置須與患者的腋中線水平。導管用寬膠布妥善固定于大腿，防止脫位、打折或扭曲，保持氣囊管道通暢。檢查氣囊內(nèi)有無血液，如有血液，表明氣囊已破損，應停止反搏。 3抗凝的護理 反搏過程中保持中心腔通暢，使用加壓袋進行肝素鹽水沖洗，1 次/ h ，每次10～15 s。監(jiān)測全血激活凝固時

23、間(ACT) 1次/2 h，調(diào)節(jié)肝素用量，維持ACT 150～180 s。持續(xù)泵入抗凝藥物，并觀察有無血管穿刺部位滲血、皮膚及牙齦、口腔黏膜出血、淤斑、血尿。,4 穿刺部位的護理 嚴格無菌操作，股動脈穿刺處皮膚每日給予碘伏消毒并更換敷料，同時觀察有無紅腫等感染征象，如有異常及時通知醫(yī)生。5 足背動脈的觀察 觀察下肢皮膚顏色、溫度、濕度，足背動脈搏動強弱，1 次/ h，必要時監(jiān)測血氧飽和度。與對側(cè)肢體比較，若蒼白、發(fā)涼，可用棉被保暖。

24、經(jīng)常按摩、被動活動雙下肢，防止靜脈血栓形成。6 撤機的護理 撤機指征：精神好，生命體征平穩(wěn)，肺無啰音，灌注好，尿量>30ml/h，停升壓藥后收縮壓>13.3Kpa，心率<100次/min，無惡性心律失常，四肢干暖。停肝素4～6h，ACT < 200 s，可拔除股動脈鞘管，壓迫20～30min，彈力繃帶加壓包扎12h，沙袋壓迫4～8 h，絕對臥床24h。當患者咳嗽、惡心、嘔吐時，立即壓迫局部，防止發(fā)生血腫。,康復

25、指導和隨訪,1 飲食： 在恢復期，低鹽、低脂、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，保持大便通暢。少量多餐，避免過飽 。  2 運動: 循序漸進，從散步開始，逐漸增加散步的時間和距離，以能夠耐受為準。3 環(huán)境：室內(nèi)空氣保持新鮮，預防上呼吸道感染，避免被動吸煙。4 保?。盒毓怯闲枰齻€月，在這期間內(nèi)， 避免做擴胸運動，如抱小孩、舉重。,5 口服藥:了解每一種藥物的名稱和外表、副作用；遵醫(yī)囑,按時服藥；未經(jīng)醫(yī)生準許，勿擅

26、自停用或加用藥物。常用藥：抗血小板藥，強心、利尿、擴血管藥 。6 控制情緒，保持心情舒暢。7復查:術(shù)后第1、3、6個月來院復查。調(diào)整藥物用量，并復查心臟彩超、胸片、心電圖及生化等 。出現(xiàn)任何不適，及時來醫(yī)院檢查治療。,冠心病的預防,1、積極防治高脂血癥：多食蛋白質(zhì)豐富、膽固醇少的食品，如瘦肉、禽肉、魚(帶魚除外)、蝦、豆類、豆制品、蔬菜、水果；少吃含飽和脂肪酸和膽固醇高的食品，如肥肉、奶制品、魚子、蛋黃、動物內(nèi)臟等。

27、60;2、控制高血壓：膳食中減鹽、加鈣、適當增加動物蛋白質(zhì)，是預防高血壓的重要措施之一。3、戒煙：吸煙能增加冠心病的發(fā)病率和死亡率。4、控制糖尿病：控制糖尿病，特別是積極控制1型糖尿病是預防冠心病的重要措施。,5、減肥。標準體重(公斤)=身高(厘米)-105。超過標準體重20%應減肥。 6、少量飲酒:過多飲酒是冠心病的易患因素，飲酒可以增加體重及收縮壓，減低左室功能及引起心律失常。少量飲酒可能通過凝血系統(tǒng)發(fā)揮防護作用。