醫(yī)院安全管理

1、哪些因素會影響醫(yī)療風險？哪些因素會影響醫(yī)患關系？哪些因素會影響醫(yī)療糾紛的發(fā)生與否？什么樣的糾紛屬于醫(yī)療事故？如何減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生？,思考題,醫(yī)療風險,醫(yī)療活動的不確定性醫(yī)務人員的失誤患者不配合醫(yī)學技術發(fā)展所限患者的心理狀況,醫(yī)患關系,病人的權利和義務醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的權利和義務醫(yī)患關系技術性關系主動被動型引導合作型共同參與型非技術性關系,病人的權利,病人的權利指病人應該行使的權利和享受的利益。

2、衛(wèi)生部主張醫(yī)患關系是一種特殊的民事關系醫(yī)患關系中病人處于脆弱和依賴的特殊關系醫(yī)生在行醫(yī)過程中可能了解病人的隱私病人的求醫(yī)行為隱含著對醫(yī)生的信任消費者權益保護法主要挑戰(zhàn)以營利為目的的經(jīng)營者與消費者之間的關系，而公立醫(yī)療機構是非營利機構，醫(yī)患關系不應全盤適用“消法”我國的憲法、民法規(guī)定了作為公民的病人的基本權利，而產(chǎn)品質量法和“消法”規(guī)定了作為產(chǎn)品使用者和消費者的病人的權利，有關醫(yī)療方面的法規(guī)和規(guī)章規(guī)定了病人的特定權利。,病人的

3、基本權利,健康權和醫(yī)療權任何病人都享有醫(yī)療權利病人享有的醫(yī)療權應該是平等的公正的病人有獲得尊重人的醫(yī)療服務的權利病人有權監(jiān)督自己醫(yī)療權利的實現(xiàn)病人有權拒絕治療和拒絕參與醫(yī)療試驗病人擁有要求節(jié)省醫(yī)療費用并了解費用花費情況的權利,自主權自愿決定和行動決定是基于對各種可選方案的成熟思考和評價決定是經(jīng)過的理智的分析，不是一時感情沖動是具有行為能力的病人作出的決定自主權不是絕對的－與其他權利、或與其他人的甚至社會的利益發(fā)生沖

4、突知情同意權是病人自主權的延伸和實現(xiàn)基礎保密權保護個人隱私醫(yī)務人員保守或暫時保守病情,法律權利,生命健康權肖像權名譽權隱私權,醫(yī)療糾紛,發(fā)生在醫(yī)患雙方之間因患者對醫(yī)務人員或醫(yī)療機構的醫(yī)療服務不滿意而與醫(yī)方發(fā)生的爭執(zhí)，其特征是醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果的認定有分歧，分歧的焦點是對醫(yī)療后果產(chǎn)生的原因、性質和危害性的認識差距醫(yī)療糾紛是醫(yī)患糾紛的一部分,主體為醫(yī)患雙方 客體為患者的人身權主要是生命權或健康權 糾紛急端的焦點往往在于

5、不良后果產(chǎn)生的原因 存在于診療護理過程中,醫(yī)療糾紛增加原因,患者法律意識增強醫(yī)務人員醫(yī)德、態(tài)度問題醫(yī)務人員失職醫(yī)務人員的技術水平意外：技術的局限不被患者及家屬理解社會改革矛盾的集中宣泄口之一患者及家屬另有所求,醫(yī)療糾紛,醫(yī)療過失糾紛：醫(yī)療事故,非醫(yī)療過失糾紛,,醫(yī)療意外,醫(yī)療并發(fā)癥,疾病自然轉歸,醫(yī)學技術局限：不確定性,,醫(yī)療事故,本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部

6、門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。,判定醫(yī)療事故應具備的基本要素,在取得資格的醫(yī)療場所內、醫(yī)務人員醫(yī)療行為存在違反規(guī)定（醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)）的情況存在過失，但不是故意存在人身損害，并與過失有因果關系,除外情況,（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的； （二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學

7、技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的。,醫(yī)療事故分級,一級：造成患者死亡、重度殘疾的二級：中度殘疾、器官組織損傷嚴重導致嚴重功能障礙的三級：輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的四級：造成患者明顯人身損害的其他后果的,新改變,三種選擇打醫(yī)療事故官司復印病歷資料舉證責任倒置醫(yī)學會組織鑒定取消責任和技

8、術事故的區(qū)分取消醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯區(qū)分單獨增設精神賠償,舉證責任倒置后，醫(yī)院要就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯方面提出證據(jù)，患者要就侵權行為和損害后果提出證據(jù)。也就是說，舉證責任倒置后，醫(yī)院要向法院提供兩個要件的證據(jù)，而患者也要向法院提供一定的證據(jù)，證明自己確實在那家醫(yī)院就診或手術過，而醫(yī)院對自己權益造成了損害。,,,,,醫(yī)療事故技術鑒定,首次鑒定和再次鑒定專家?guī)斓慕㈣b定的提起鑒定的受理不受理情形：

9、當事人一方直接向醫(yī)學會提出鑒定申請的；醫(yī)療事故爭議涉及多個醫(yī)療機構，其中一所醫(yī)療機構所在地的醫(yī)學會已經(jīng)受理的；醫(yī)療事故爭議已經(jīng)人民法院調解達成協(xié)議或判決的；當事人已向人民法院提起民事訴訟的（司法機關委托的除外）；非法行醫(yī)造成患者身體健康損害的；衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。中止鑒定情形當事人未按規(guī)定提交有關醫(yī)療事故技術鑒定材料的；提供的材料不真實的；拒絕繳納鑒定費的；衛(wèi)生部規(guī)定的其他情形。,鑒定程序雙方當事人在規(guī)定的時間內

10、分別陳述意見和理由。陳述順序先患方，后醫(yī)療機構；專家鑒定組成員根據(jù)需要可以提問，當事人應當如實回答。必要時，可以對患者進行現(xiàn)場醫(yī)學檢查；雙方當事人退場專家鑒定組對雙方當事人提供的書面材料、陳述及答辯等進行討論經(jīng)合議，根據(jù)半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見形成鑒定結論。,醫(yī)療事故技術鑒定書應當包括下列主要內容：  （一）雙方當事人的基本情況及要求；  （二）當事人提交的材料和醫(yī)學會的調查材料； 

11、（三）對鑒定過程的說明；  （四）醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)；  （五）醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系；  （六）醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度；  （七）醫(yī)療事故等級；  （八）對醫(yī)療事故患者的醫(yī)療護理醫(yī)學建議。,賠償,影響因素事故等級醫(yī)療過失行為在損害后果中的責任程度損害后果與患者原有

12、疾病之間的關系賠償項目醫(yī)療費誤工費住院伙食補助陪護費殘疾生活補助費殘疾用具費喪葬費被撫養(yǎng)人生活費交通費住宿費精神損害撫慰金,醫(yī)療事故分級,一、一級醫(yī)療事故    系指造成患者死亡、重度殘疾。   （一）一級甲等醫(yī)療事故：死亡。   （二）一級乙等醫(yī)療事故：重要器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，存在特殊醫(yī)療依賴，生活完全不

13、能自理。例如造成患者下列情形之一的：1、植物人狀態(tài)；2、極重度智能障礙；3、臨床判定不能恢復的昏迷；4、臨床判定自主呼吸功能完全喪失，不能恢復，靠呼吸機維持;5、四肢癱，肌力0級，臨床判定不能恢復。,二、二級醫(yī)療事故   系指造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙。  （一）二級甲等醫(yī)療事故：器官缺失或功能完全喪失，其他器官不能代償，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。

14、60; （二）二級乙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴重缺損、嚴重畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活大部分不能自理。   （三）二級丙等醫(yī)療事故：存在器官缺失、嚴重缺損、明顯畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在特殊醫(yī)療依賴，或生活部分不能自理。  （四）二級丁等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有嚴重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。,三、三級醫(yī)療事故&#

15、160;   系指造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙。   （一）三級甲等醫(yī)療事故：存在器官缺失、大部分缺損、畸形情形之一，有較重功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。   （二）三級乙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有中度功能障礙，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。   （三）三級丙等醫(yī)療事故：器官大部分缺損或畸形，有輕度功能障礙

16、，可能存在一般醫(yī)療依賴，生活能自理。   （四）三級丁等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。     （五）三級戊等醫(yī)療事故：器官部分缺損或畸形，有輕微功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理。,四、四級醫(yī)療事故    系指造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療事故。例如造成患者下列情形之一的：1、雙側輕度不完全性面癱，無功能

17、障礙；2、面部輕度色素沉著或脫失；3、一側眼瞼有明顯缺損或外翻；4、拔除健康恒牙；5、器械或異物誤入呼吸道或消化道，需全麻后內窺鏡下取出；6、口周及顏面軟組織輕度損傷；7、非解剖變異等因素，拔除上頜后牙時牙根或異物進入上頜竇需手術取出；8、組織、器官輕度損傷，行修補術后無功能障礙；9、一拇指末節(jié)1/2缺損；10、一手除拇指、食指外，有兩指近側指間關節(jié)無功能；11、一足拇趾末節(jié)缺失；12、軟組織內異物滯留；13、體

18、腔遺留異物已包裹，無需手術取出，無功能障礙；14、局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%；15、剖宮產(chǎn)術引起胎兒損傷；16、產(chǎn)后胎盤殘留引起大出血，無其他并發(fā)癥。一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級,對醫(yī)方的影響,積極的消極的,醫(yī)療安全醫(yī)學技術的發(fā)展使得安全問題上升病人在醫(yī)院醫(yī)療過程中，凡是由于醫(yī)療系統(tǒng)的低能狀態(tài)或醫(yī)療管理過失等原因而給病人造成允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的障礙、缺陷或死

19、亡，均屬醫(yī)療不安全是相對的概念：不同時期、不同的主客觀條件醫(yī)療安全的意義：是優(yōu)質醫(yī)療服務的基礎是患者選擇醫(yī)院的重要標準是保障病人權利得到實現(xiàn)的重要條件,案例一,患者×××，女，21歲，未婚。因右下腹疼痛4個小時急診入院。體驗：心率為108次/分，律齊，血壓90/80mmHg，腹平軟，下腹壓痛，以右下腹為甚。在征得患者家屬同意后，立即按“急性闌尾炎”安排手術”。術中見闌尾正常，右側輸卵管妊娠破裂出血

20、，乃行結扎止血術。術后追詢患者月史，已停經(jīng)40余天患者情緒焦慮不安，再三要求醫(yī)生為其宮外孕保密。醫(yī)務有喘行心理疏導的同時，對其母親作了有保留的陳述，家屬認為并非闌尾而進行手術選擇，這是誤診誤治，醫(yī)生的行為應承擔責任，要求賠償,任何一種手術治療，都會給病人帶來某些損傷和痛苦，因此，選擇手術治療必須遵循有關的倫理原則。早在30年代，我國震旦大學醫(yī)學教授寧國賓，在《醫(yī)業(yè)倫理學》一書曾提出選擇手術的3個必要條件：“（甲）非必要時不施手術；（乙）

21、無希望時不施手術；（丙）病人不承諾時不施手術?！边@些倫理原則在今天仍然適用。本案例急性闌尾炎收治入院，根據(jù)體片迅速手術，雖然是宮外孕的誤診，但“手術選擇”是正確的、合乎道德的，在當時 情況下，這種選擇是最理想的、最現(xiàn)實、最有希望的治療方法。而且這一手術并非可作不作，選擇手術治療解除了患者的痛苦，甚至是保全了患者的生命。選擇手術治療的倫理條件還有一具術式選擇和知情同意問題。一切手術治療都應從病人利益出發(fā)，作多方面的考慮，權衡處弊，選擇最

22、優(yōu)化原則。盡管是誤診決定手術，術中見右側輸卵管妖娠存裂出血，果斷迅即結扎止血，在治療原則的和倫理原則上都不存在缺陷，而且符合道德要求，不隱瞞誤診，不推卸責任，敢于隨后冒風險，積極救治患者。當然從醫(yī)德規(guī)范上講，每個醫(yī)務人員都應鉆研醫(yī)術、精益求精，在觀察、診斷、處理時，要有十分嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和高度負責的精神，做到細致周密，一絲不茍，精心診治，盡量避免差錯發(fā)生，提高醫(yī)療報務質量。,案例二,被告人張××，農(nóng)民成份，文盲，由某

23、地農(nóng)村流竄至×市無照行醫(yī)，并收待業(yè)人員黃××為徒，專以“正骨”為業(yè)，吹噓其有“神丹”“妙藥”，專治大醫(yī)院治不好的病，“醫(yī)院治壞了七百多人，而經(jīng)我們治療的無一不好”。 經(jīng)人介紹，患者王××請被告人張××、黃××為其治療雙下肢各關節(jié)和脊柱強直性類風濕性類節(jié)炎病。被告人經(jīng)過“檢查”滿口答應說：“一定為青年患者解痛苦”，于是開始給患者王×

24、進行手術。術前曾有人勸阻，“強行彎曲關節(jié)分發(fā)生血管和神經(jīng)的斷裂，有大出血的危險！”被告人和其徒弟黃××拒絕勸告，再吹噓有把握，并立字據(jù)為憑。患者見其如此“堅決”，想必有高超醫(yī)術。 手術開始，為患者正骨左腿膝關節(jié)，髂并節(jié)，被告張××認為徒弟黃××勁大，指揮黃××直接參與手術，認為這樣可以讓徒北從實踐中學點兒真本事，該張××指令黃&#

25、215;×采取極其野蠻的暴力方法，將患者膝、髖兩關節(jié)生硬搬折，還說什么“如果搬、折、拽不能使關節(jié)活開的話，在必地的情況下還可以用斧子砸”。被告人張××、黃××仍不住手，被告黃××還用自己的肩膀扛著患者的左下肢用力向上抬，目的是將患者的髖關節(jié)也“活開”，又聽到多次“嗄吱”、“嗄叭”的響聲。此時患者只有微弱的聲音在呻吟，被告張××還用毛巾堵信患者的口，

26、示意不要泄了“元氣”，患者的姐姐給予拒絕，堅決表示就此為止，不要再動第二條腿了。被告張××非常不滿，但又轉而改口，說什么“決不能讓患者再受二茬罪”。“術后患者面色蒼白、呼吸困難，經(jīng)請西醫(yī)大夫搶救亦未能奏效，2小時后患者呼吸、心跳停止。,案例三,1984年2月8日，某醫(yī)院五官科病房住院患者即將出院，在病房門口，因病房茶爐意外脹裂被蒸汽水燙傷，左上下肢燙傷面積達7 %。經(jīng)治療創(chuàng)面愈合，癍痕植皮成活。出院前醫(yī)院進行了技術及

27、功能鑒定，意見是出院后1—2個月適應后，可恢復原工作。醫(yī)院對此事故，在處理時未向上級有關部門報告，又未與病員單位協(xié)商，而自行與被燙傷者本人達成協(xié)議，將被燙傷者的愛人由外市調來醫(yī)院工作，并在經(jīng)濟上付出8000余元，但仍未結案，燙傷者繼續(xù)到處上訪，糾纏各級部門，要求調換工作，其單位未接受。,上訴人劉進梅、李光線（以下簡稱"上訴人"）系夫妻，1988年上訴人生育一個失聰?shù)呐⒗罾?。在取得生育第二胎的指標時，為了避免再生育

28、聾兒，上訴人于1995年12月到我國婦科遺傳醫(yī)學方面的權威機構中國醫(yī)學科學院協(xié)和醫(yī)院（以下簡稱"協(xié)和醫(yī)院"）遺傳門診診療，首診醫(yī)師孫教授是本專業(yè)最具權威的專家。協(xié)和醫(yī)院在對兩原告進行了血染色體、血弓形體病毒等多項檢查，結果均正常的情況下，建議"可以妊娠"；妊娠后，上訴人多次到協(xié)和醫(yī)院檢查，并要求測胎兒聽力，均被告知正常。上訴人于1996年11月生下雙胞胎，經(jīng)診斷均患有先天性神經(jīng)性耳聾。為此上訴人和

29、協(xié)和醫(yī)院發(fā)生爭議?！　”本┦袞|城區(qū)醫(yī)療事故鑒定委員會對此進行醫(yī)療事故鑒定， 于1997年12月26日做出鑒定結論：本醫(yī)案不屬醫(yī)療事故。上訴人對此鑒定結論不服。1998年6月11日，北京市醫(yī)療事故鑒定委員會做出鑒定結論為：本例不屬于醫(yī)療事故。但醫(yī)院對神經(jīng)性耳聾的遺傳因素重視不夠，對可能發(fā)生的風險性未向孕婦及家屬作明確交待，故對此二胎女嬰所患神經(jīng)性耳聾給病人及其家庭增加的精神和經(jīng)濟上的負擔負有一定責任?！　?998年8月5日，上訴人向北

30、京市東城區(qū)法院起訴賠償，要求協(xié)和醫(yī)院賠償上訴人醫(yī)療費、精神損失費、語言訓練費等共計人民幣103萬余元并承擔本案的訴訟費用。 　　協(xié)和醫(yī)院辯稱，協(xié)和醫(yī)院按照咨詢門診的職責范圍和要求對上訴人進行咨詢，履行了醫(yī)生的職責；告知了上訴人生育聾兒的風險；并對劉進梅作了血染色體等多項檢查。導致上訴人生育第二胎的原因是上訴人自己的決定。因此，協(xié)和醫(yī)院對上訴人生育"患有先天性神經(jīng)性耳聾"的二胎女嬰不承擔任何責任。 　　北京市東城區(qū)

31、人民法院經(jīng)審理此案認為：根據(jù)我國目前醫(yī)療水平，對先天性神經(jīng)性耳聾在產(chǎn)前尚缺乏可靠的診斷方法，不能進行確切產(chǎn)前預測。協(xié)和醫(yī)院在劉進梅多次就診咨詢過程中，雖對劉進梅做了多項生理檢查，檢查結果未發(fā)現(xiàn)異常，但仍應明確告知有生育殘疾兒的風險，其首診醫(yī)師簡單作出"可以妊娠"的診斷是欠妥的，本醫(yī)案雖不屬醫(yī)療事故，但對上訴人因生育第二胎（雙胎）"先天性神經(jīng)性耳聾"女嬰而造成的精神和經(jīng)濟負擔負有一定責任。因此，協(xié)和

32、醫(yī)院給付上訴人一定的經(jīng)濟補償是應當?shù)?。法院同時認為，導致劉進梅生育第二胎先天性神經(jīng)性耳聾女嬰的原因，不是由于協(xié)和醫(yī)院產(chǎn)科遺傳病門診產(chǎn)前咨詢直接造成的，故不支持上訴人要求賠償其醫(yī)療費、精神損失費、鑒定費、交通費等損失共計103萬余元的訴訟請求。協(xié)和醫(yī)院同意補償上訴人人民幣5萬元，本院準許。據(jù)此，判決如下： 　　協(xié)和醫(yī)院于本判決生效后十日內給付上訴人人民幣5萬元整，駁回上訴人其他訴訟請求。,醫(yī)療事故防范,認識醫(yī)療糾紛和事故的危害性加強對