vap和ppi之間的關系的爭議

1、VAP和PPI之間的關系,審批號：122.330,022 有效期：2015/07/07,“僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考”,PPI增加VAP風險,PPI是否會增加VAP風險?,Laheij RJ, et al. JAMA 2004; 292(16):1955-60.,現(xiàn)有的證據(jù)確切發(fā)現(xiàn)長期應用PPI與社區(qū)獲得性肺炎(CAP)存在顯著相關性,一項病例對照研究共包括364,683例患者，病史隨訪超過1年，其中發(fā)生肺炎患者5551例。旨在分

2、析抑酸治療與社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風險的關系,CAP發(fā)生率 (100人-年),Gulmez SE, et al. Arch Intern Med 2007; 167(9):950-5.,PPI治療起始階段與社區(qū)獲得性肺炎相關性更高,一項病例對照研究包括7642例第一出院診斷為CAP的患者，同時選取34,176例對照患者，分析PPI等抑酸治療與社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病風險的關系,PPl與VAP的潛在相關性成為ICU醫(yī)生關注的對象,Vakil N.

3、Am J Gastroenterol 2009; 104 Suppl 2:S17-20.,細菌生長與胃酸分泌過度抑制有關,P<0.0001,P<0.05,Thorens J, et al. Gut 1996; 39(1):54-59.,一項前瞻性、雙盲、隨機對照研究入組47例潰瘍門診患者，隨機給予奧美拉唑20mg或西咪替丁800mg治療4周，比較奧美拉唑和西咪替丁治療后胃和十二指腸細菌過度生長的患者比例,VAP患者下呼吸道病

4、原體與胃液分離菌有很高的同源性,一項研究對9例ICU機械通氣患者的來源菌株行PFGE分析，旨在用分子流行病學方法探究VAP各種感染途徑在其發(fā)病機制中的作用,與相應下呼吸道分離菌株為同一PFGE型例數(shù) (n),郭偉等.國際呼吸雜志 2011; 31 (13): 1010-3.,抑酸治療與院內(nèi)獲得性肺炎風險,Herzig SJ, et al. JAMA 2009; 301(20):2120-2128.,美國波士頓 Beth Israel D

5、eaconess醫(yī)療中心的一項大樣本前瞻性研究入組63878例患者，52%患者給予抑酸藥物治療，包括PPI或H2RA，其余患者未使用抑酸藥。評估院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率,抑酸治療為ICU患者發(fā)生VAP的主要因素之一,國內(nèi)一項回顧性研究包括86例ICU機械通氣患者，同樣分析了VAP的危險因素,賀志文等.醫(yī)學臨床研究 2010; 27(4): 636-8.,P=0.026,多變量分析顯示：男性、昏迷、慢性阻塞性肺疾病、使用抗酸劑、VAP前嚴重原

6、發(fā)性疾病、其他部位感染等因素增加ICU患者的VAP風險,Xie DS, et al. J Hosp Infect 2011; 78(4):284-288.,,PPI治療為卒中患者VAP發(fā)生的重要潛在因素,Kasuya Y, et al. J Crit Care 2011; 26(3):273-9.,P=0.030,一項回顧性研究包括111例ICU機械通氣的卒中患者，旨在分析VAP的發(fā)生率及其危險因素,PPI較H2RA的院內(nèi)獲得性肺炎風險

7、,OR=6.695%CI 2.9-14.9,Miano TA, et al. Chest 2009; 136(2):440-447.,一項回顧性研究入組接受泮托拉唑(n=377)或雷尼替丁(n=457)治療的心胸外科手術后應激性潰瘍患者，評估泮托拉唑較雷尼替丁是否會增加院內(nèi)獲得性肺炎的風險,PPI較硫糖鋁的VAP發(fā)生風險,Khorvash F, et al. Adv Biomed Res 2014; 3:52.,P<0.001,

8、一項隨機對照研究入組148例ICU機械通氣患者，隨機給予硫糖鋁或泮托拉唑預防應激性潰瘍。比較兩組呼吸機相關性肺炎發(fā)生率,H2RA較硫糖鋁的VAP發(fā)生風險,Huang J, et al. Crit Care 2010;14(5):R194.,一項薈萃分析共納入10項RCT(2092例ICU機械通氣患者)，旨在比較H2RA和硫糖鋁對機械通氣患者應激性潰瘍的預防作用。結果顯示，即使選擇H2RA作為抑酸治療，也較硫糖鋁具有更高的VAP發(fā)生風險,

9、PPI不增加VAP風險,PPI是否會增加VAP風險?,既往使用PPI未增加院內(nèi)獲得性肺炎風險,Beaulieu M, et al. J Crit Care 2008; 23(4):513-518.,一項回顧性隊列研究入組787例ICU患者，評估既往使用胃酸抑制劑是否會增加醫(yī)院獲得性肺炎風險,*P<0.05 **P<0.01,PPI未明顯增加院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率,P>0.34,Kantorova I, et al. H

10、epatogastroenterology 2004; 51(57):757-761.,一項單中心、隨機、安慰劑對照研究入組287例大手術后應激性上消化道出血高危患者，隨機給予奧美拉唑40mg，i.v. qd(n=72)、法莫替丁40mg bid(n=71)、硫糖鋁1g/6h(n=69)或安慰劑(n=75)。比較三種預防方案的療效和并發(fā)癥,對于兒科ICU患者，PPI同樣未明顯增加VAP發(fā)生率,Yildizdas D, et al. J

11、Crit Care 2002; 17(4):240-5.,另一項前瞻性隨機對照研究入組160例兒科ICU患者，隨機分為口服硫糖鋁與靜滴或口服雷尼替丁、奧美拉唑，及不接受抑酸治療四組。比較各組治療效果及VAP發(fā)生風險,P =.963,在預防應激性潰瘍方面，PPI和H2RA都不會增加院內(nèi)獲得性肺炎的風險,Mallow S, et al. Curr Surg 2004; 61(5):452-8.,P=0.87,一項隨機對照研究入組80例重癥創(chuàng)

12、傷患者，隨機給予奧美拉唑(n=40)與法莫替丁(n=40)預防應激性潰瘍。比較兩組治療效果及院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生風險,在預防應激性潰瘍方面，PPI和H2RA都不會增加院內(nèi)獲得性肺炎的風險,Conrad SA, et al. Crit Care Med 2005; 33(4):760-5.,P=0.61,另一項隨機對照研究入組359例ICU機械通氣患者，隨機口服奧美拉唑與靜推西咪替丁預防應激性潰瘍。比較兩組治療效果及院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生風險,

13、PPI不僅顯著降低消化道出血的發(fā)生率，且院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)生率也較H2RA更低,P < 0.05,Levy MJ, et al. Dig Dis Sci 1997; 42(6):1255-9.,一項前瞻性隨機臨床研究共入組67例患者，隨機分為接受奧美拉唑(n=32)，與西米尼替丁(n=35)治療，評估奧美拉唑與西咪替丁的療效，及兩者是否會增加院內(nèi)獲得性肺炎的風險,P > 0.05,抑酸治療不是ICU患者VAP發(fā)生的危險因素,國

14、內(nèi)一項回顧性研究包括83例ICU機械通氣患者，分析了VAP的危險因素,李瓊等.中國感染控制雜志 2007; 6(4): 269-270.,P=0.786,薈萃分析顯示PPI治療不增加VAP發(fā)生風險,Sultan N, et al. Can J Gastroenterol 2008; 22(9):761-6.,一項薈萃分析納入7項研究(共2586例患者) 旨在分析PPI與呼吸道感染的關聯(lián)性，其中僅一項大劑量埃索美拉唑(40 mg)研究顯示

15、出呼吸道感染的發(fā)生率顯著高于對照組。綜合分析后的結果顯示PPI治療不增加VAP發(fā)生風險,VAP風險 Vs. 胃腸道出血風險,VAP風險 Vs. 胃腸道出血風險,現(xiàn)有的臨床研究尚無法提供可權衡VAP風險與胃腸道出血風險的治療策略,Kahn JM, et al. Intensive Care Med 2006; 32(8):1151-8. Epub 2006 Jun 21.,一項決策分析研究通過建立決策樹，探究使用H2RA降低胃腸道出血風險

16、與不增加VAP風險間的權衡點,VAP風險 Vs. 胃腸道出血風險,VAP死亡率與疾病負荷高,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 中華內(nèi)科雜志 2013; 52(6):524-542.,VAP導致死亡風險增加27%,Melsen WG, et al. Crit Care Med 2009; 37(10):2709-2718.,,BAL: 支氣管肺泡灌洗; PSB: 防污染樣本毛刷; PTC: 插入伸縮導管; ARDS: 急性呼吸窘迫綜合征,VAP持

17、續(xù)時間越長，死亡率越高,Song X, et al. Clin Respir J 2013.,這項研究入組329例機械通氣時間≥48小時的內(nèi)科ICU和外科ICU患者,VAP顯著增加機械通氣時間和ICU留治時間,P<0.0001,P<0.0001,P<0.0001,Kollef MH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(3):250-256.,一項大型匹配隊列研究

18、入組88689例接受機械通氣≥2天的ICU患者，根據(jù)人口統(tǒng)計學、管理數(shù)據(jù)、疾病嚴重程度傾向分數(shù)匹配非VAP對照者,VAP導致醫(yī)療費用顯著增加,Kollef MH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(3):250-256.,一項大型匹配隊列研究入組88689例接受機械通氣≥2天的ICU患者，根據(jù)人口統(tǒng)計學、管理數(shù)據(jù)、疾病嚴重程度傾向分數(shù)匹配無VAP對照者,VAP風險 Vs. 胃腸道

19、出血風險,ICU重癥患者應激性潰瘍發(fā)生率高,Krag M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57(7):835-47.,出現(xiàn)顯著臨床出血癥狀的患者死亡率高達50%,Zeitoun A, et al. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2011; 2(4):27-35.,危重患者應激性潰瘍發(fā)生率高，需抑酸治療干預,Krag M, et al. Acta Ana

20、esthesiol Scand 2013; 57(7):835-47.,一項薈萃分析總結了多篇隨機對照臨床研究，結果顯示未接受抑酸治療干預的危重患者，應激性潰瘍發(fā)生率較高,PPI用于重癥患者應激性潰瘍防治：利弊權衡的治療選擇,迄今已有的研究均不能說明ICU內(nèi)重癥患者應用PPI會增加發(fā)生VAP的風險ICU內(nèi)重癥患者應用PPI與H2RA預防消化道出血的研究發(fā)現(xiàn)，PPI顯著降低了消化道出血風險，且VAP發(fā)生率低,黃偉等. 中國呼吸與危重監(jiān)

21、護雜志 2009; 8(6):599-602.,由于ICU內(nèi)重癥患者應激性潰瘍的普遍性，同時消化道大出血的高致死性，抑酸劑的應用應該重在強調(diào)根據(jù)疾病和患者的特點，優(yōu)先考慮抑酸劑對消化道潰瘍的治療效果，而不必顧慮藥物潛在的致VAP作用從藥物的具體選擇上，PPI類藥物是重癥患者的首選,指南推薦：對有多種消化道出血高危因素的機械通氣患者，預防應激性潰瘍可使患者明顯獲益,中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中華內(nèi)科雜志 2013; 52(6):524-5